check list cardioversion i.gallastegi[1]

11www.urgenciasdonostia.org Dr.I.Gallastegi 02/2011

CARDIOVERSION ELECTRICACARDIOVERSION ELECTRICA


CARDIOVERSION ELECTRICACARDIOVERSION ELECTRICA Procedimiento electivo o de urgencia usado Procedimiento electivo o de urgencia usado

para el tratamiento de diferentes para el tratamiento de diferentes taquiarritmias (TQA, Flutter, FA y TV taquiarritmias (TQA, Flutter, FA y TV sintomsintomtica)tica)

Tratamiento de elecciTratamiento de eleccin ante taquiarritmias n ante taquiarritmias que no responden a tratamientos que no responden a tratamientos farmacolfarmacolgicos o a maniobras vagales.gicos o a maniobras vagales.


CARDIOVERSION ELECTRICACARDIOVERSION ELECTRICA Se usa menos energSe usa menos energa que en la a que en la desfibrilaciondesfibrilacion y la y la

descarga es descarga es sincronizada con el pico de la sincronizada con el pico de la onda Ronda R::Con esto se consigue una DESPOLARIZACION Con esto se consigue una DESPOLARIZACION inmediata interrumpiendo los canales de reentrada inmediata interrumpiendo los canales de reentrada y permitiendo tomar el mando al NODO y permitiendo tomar el mando al NODO SINOAURICULAR.SINOAURICULAR.

NO sobre la onda TNO sobre la onda T--------------REPOLARIZACIONREPOLARIZACION------------Periodo refractarioPeriodo refractario-------------- FIBRILACION FIBRILACION VENTRICULAR.VENTRICULAR.


CARDIOVERSION ELECTRICACARDIOVERSION ELECTRICA

MonofMonofsicossicos: Corriente viaja en una direcci: Corriente viaja en una direccin n entre las palasentre las palas

BifBifsicossicos: Corriente viaja la mitad en una : Corriente viaja la mitad en una direccidireccin y la otra mitad en la otra.n y la otra mitad en la otra.


ALGUNASALGUNASCONSIDERACIONESCONSIDERACIONES


DESEQUILIBRIOS ELECTROLITICOS Y DESEQUILIBRIOS ELECTROLITICOS Y DESORDENES METABOLICOSDESORDENES METABOLICOS

Niveles bajos de potasio podrNiveles bajos de potasio podran ocasiones an ocasiones arritmias postcardioversion por lo que deberarritmias postcardioversion por lo que deberan an de ser corregidos.de ser corregidos.

No hay evidencia de que la administraciNo hay evidencia de que la administracin de n de magnesio afecte en el pronostico de la magnesio afecte en el pronostico de la cardioversion.cardioversion.


ENFERMEDAD DEL SENO Y ALTERACIONES ENFERMEDAD DEL SENO Y ALTERACIONES SEVERAS DE LA CONDUCTIVIDAD SEVERAS DE LA CONDUCTIVIDAD CARDIACACARDIACA

La aboliciLa abolicin de una FA por cardioversion, puede n de una FA por cardioversion, puede raramente ser sustituida por parada auricular y raramente ser sustituida por parada auricular y bradicardia extrema, requiriendo marcapasos bradicardia extrema, requiriendo marcapasos externo de urgencia.externo de urgencia.

Esto puede ser prevenido si existe historia previa Esto puede ser prevenido si existe historia previa de enfermedad del seno, con historia de de enfermedad del seno, con historia de sincopes. (marcapasos previa cardioversion seria sincopes. (marcapasos previa cardioversion seria mas apropiado)mas apropiado)


EMBARAZOEMBARAZO

La cardioversion durante el embarazo ha sido La cardioversion durante el embarazo ha sido demostrado que es segura.demostrado que es segura.

Con la descarga sincronizada con el EKG Con la descarga sincronizada con el EKG materno, el feto, si fuera posible tambimaterno, el feto, si fuera posible tambin n deberdebera ser monitorizado.a ser monitorizado.


EQUIPAMIENTO Y FACILIDADESEQUIPAMIENTO Y FACILIDADES

Normalmente realizada Normalmente realizada en hospitales o adyacente en hospitales o adyacente a servicios de cardiologa servicios de cardiologa, a, para facilitar el acceso a para facilitar el acceso a una resucitaciuna resucitacin si fuera n si fuera preciso.preciso.

El desfibrilador deberEl desfibrilador debera de a de ser capaz de producir ser capaz de producir descargas tanto descargas tanto sincronizadas como sincronizadas como asincrasincrnicas: Palas o nicas: Palas o parches.parches.


EQUIPAMIENTO Y FACILIDADESEQUIPAMIENTO Y FACILIDADES

Si la Si la cardioversioncardioversion se realiza con parches se realiza con parches estos deberestos deberan de ser de al menos 8 an de ser de al menos 8 cmcmde dide dimetro.metro.

El equipamiento deberEl equipamiento debera de ser revisado a de ser revisado continuamentecontinuamente

La monitorizaciLa monitorizacin cardiaca n cardiaca asiasi como los como los medios para una RCP avanzada a nuestro medios para una RCP avanzada a nuestro alcance son OBLIGATORIOS.alcance son OBLIGATORIOS.


PREPARACION DEL PACIENTEPREPARACION DEL PACIENTE



CONSENTIMIENTO INFORMADO:CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Si las condiciones del paciente lo permiten Si las condiciones del paciente lo permiten deberdebera de darse una explicacia de darse una explicacin completa del n completa del procedimiento y se deberprocedimiento y se debera firmar un a firmar un consentimiento informado. consentimiento informado.



Mantener al paciente enMantener al paciente en AYUNASAYUNAS al menos al menos durante durante 6 horas6 horas previas al procedimiento, para previas al procedimiento, para prevenir la aspiraciprevenir la aspiracin durante la sedacin durante la sedacinn



OPTIMIZAR EL ESTADO DEL PACIENTEOPTIMIZAR EL ESTADO DEL PACIENTE Excepto en situaciones de urgencia el estado Excepto en situaciones de urgencia el estado

metabmetablico y lico y hemodinhemodinmicomico del paciente deberdel paciente debera de a de ser optimizado.ser optimizado.

Un manejo cuidadoso de la insuficiencia cardiaca, Un manejo cuidadoso de la insuficiencia cardiaca, aumentara las posibilidades de una cardioversion aumentara las posibilidades de una cardioversion efectiva.efectiva.

Esto incluye la correcciEsto incluye la correccin de cualquier alteracin de cualquier alteracin n electrolelectroltica o en el balance de gases astica o en el balance de gases as como la como la exclusiexclusin de toxicidad por drogas.(digoxina)n de toxicidad por drogas.(digoxina)



ANTICOAGULACION:ANTICOAGULACION: Donde exista riesgo (mayor riesgo) de Donde exista riesgo (mayor riesgo) de

tromboembolismo, como en FA crtromboembolismo, como en FA crnica, nos nica, nos aseguraremos de que los niveles de INR sean aseguraremos de que los niveles de INR sean correctos.correctos.(2(2--3 semanas antes y despu3 semanas antes y despus de la cardioversion. s de la cardioversion. Revisar 1 mes y al dRevisar 1 mes y al da siguiente.)No para nosotros.a siguiente.)No para nosotros.



PRETRATAMIENTO CON DROGAS:PRETRATAMIENTO CON DROGAS: Muchos pacientes estMuchos pacientes estn en tto con n en tto con

antiarrantiarrtmicos.tmicos.

El pretratamiento con Amiodarona puede El pretratamiento con Amiodarona puede aumentar el porcentaje de reversiaumentar el porcentaje de reversin asn as como como el mantenimiento del ritmo sinusal.el mantenimiento del ritmo sinusal.

El efecto de otros antiarrEl efecto de otros antiarrtmicos es variable. tmicos es variable.



MARCAPASOS Y DAI:MARCAPASOS Y DAI:

Los dispositivos implantables modernos disponen de Los dispositivos implantables modernos disponen de circuitos que les protegen de las descargas scircuitos que les protegen de las descargas sbitas bitas externas, pero lo datos programados son susceptibles externas, pero lo datos programados son susceptibles de ser alteradosde ser alterados

La corriente puede ser conducida a travLa corriente puede ser conducida a travs del s del electrodo del marcapasos pudiendo producir daelectrodo del marcapasos pudiendo producir dao o endocardico, daendocardico, dao en la ventana del electrodo y o en la ventana del electrodo y perdida de captura.perdida de captura.



Necesaria la reprogramaciNecesaria la reprogramacin n postcardioversionpostcardioversion..

DeberDeber de utilizarse la menor energde utilizarse la menor energa posible a posible y cambiar la posiciy cambiar la posicin de las palas en relacin de las palas en relacin n a los dispositivos implantados, para minimizar a los dispositivos implantados, para minimizar la corriente entre las palas y el dispositivo.la corriente entre las palas y el dispositivo.



PREPARACION DEL PACIENTE: PREPARACION DEL PACIENTE: La La preparacion final del paciente deberpreparacion final del paciente debera de incluir:a de incluir: Asegurarse de disponer de Asegurarse de disponer de BUENA VIA IVBUENA VIA IV.. AFEITARAFEITAR al paciente con mucho pelo.al paciente con mucho pelo. MonitorizaciMonitorizacin cardiaca continua.n cardiaca continua. O2O2 al 100% al menos 5 minutos antes del al 100% al menos 5 minutos antes del

procedimientoprocedimiento Asegurarse de que la piel esta seca y libre de Asegurarse de que la piel esta seca y libre de

pomadas retirando a su vez los parches dpomadas retirando a su vez los parches drmicos rmicos (NTG).(NTG).


CHEQUEO DE PROCEDIMIENTOS PARA LA CHEQUEO DE PROCEDIMIENTOS PARA LA CARDIOVERSION ELECTRICA ELECTIVA:CARDIOVERSION ELECTRICA ELECTIVA:PRECARDIOVERSIONPRECARDIOVERSION..

Mantener en Mantener en ayunasayunas al paciente al menos 6 horas antes del procedimiento.al paciente al menos 6 horas antes del procedimiento. Revisar laRevisar la medicacimedicacinn relevante para la cardioversion:relevante para la cardioversion:

-- Digoxina por posible intoxicaciDigoxina por posible intoxicacin digitalica.n digitalica.--Anticoagulantes para asegurar correcta anticoagulacion.Anticoagulantes para asegurar correcta anticoagulacion.--DiurDiurticos por posibles alteraciones electrolticos por posibles alteraciones electrolticas (hipopotasemia).ticas (hipopotasemia).

Revisar los resultados de Revisar los resultados de analanalticatica: Digoxinemia, INR, K: Digoxinemia, INR, K Revisar que el Revisar que el consentimiento informadoconsentimiento informado este firmado.este firmado. Asegurarse de que el paciente tiene una Asegurarse de que el paciente tiene una vva IVa IV.. Asegurarse de que las drogas precisadas y el equipamiento, incluAsegurarse de que las drogas precisadas y el equipamiento, incluyendo un yendo un

marcapasos externo, para el soporte vital avanzado, este preparamarcapasos externo, para el soporte vital avanzado, este preparado.do. Aplicar los Aplicar los electrodoselectrodos del EKG, asegurdel EKG, asegurndose de que estndose de que estn alejados de las n alejados de las

posiciones de las palas.(posiciones de las palas.(pex y Esternal).pex y Esternal). Seleccionar la Seleccionar la derivaciderivacinn en la que se vean los QRS mas en la que se vean los QRS mas

positivos.(ampliar potencial, cambiar de derivacipositivos.(ampliar potencial, cambiar de derivacin)n) Retirar pomadas o parches de la piel( NTG)Retirar pomadas o parches de la piel( NTG) PulsioximetrPulsioximetra + O2 ventimask o gafas. Monitorizacia + O2 ventimask o gafas. Monitorizacin de TA.n de TA.


TECNICATECNICA El mayor numero de El mayor numero de xitos se consiguen con la xitos se consiguen con la

realizacirealizacin de una tn de una tcnica meticulosa.cnica meticulosa. ANESTESIA: Se usaran agentes anestANESTESIA: Se usaran agentes anestsicos de corta sicos de corta

duraciduracin.n. Diazepam( 5Diazepam( 5--20 20 mgmg)) Midazolam(2,5Midazolam(2,5--10 10 mgmg)) PropofolPropofol(1.2(1.2--1.5 1.5 mgmg//kg)kg)

GEL CONDUCTOR: Reduce la impedancia GEL CONDUCTOR: Reduce la impedancia transtoracicatranstoracica

(Los parches son mas convenientes y mas simples (Los parches son mas convenientes y mas simples que las palas con que las palas con gelgel). ). Si usamos palas miraremos si el gel esta bien Si usamos palas miraremos si el gel esta bien extendido y que no en exceso pudiendo producir un extendido y que no en exceso pudiendo producir un arco entre los electrodos.arco entre los electrodos.


TECNICATECNICA SINCRONIZACION: La descarga sincronizada se deberSINCRONIZACION: La descarga sincronizada se debera de a de

utilizar en todas las arritmias excepto en la FV y la TV rutilizar en todas las arritmias excepto en la FV y la TV rpida con pida con colapso hemodincolapso hemodinmica. mica.

Si la sincronizaciSi la sincronizacin no es buena ajustaremos la amplitud de los n no es buena ajustaremos la amplitud de los QRS o cambiaremos de derivaciQRS o cambiaremos de derivacin.n.

POSICIONES DE LAS PALAS: APEX( lPOSICIONES DE LAS PALAS: APEX( lnea nea medioaxilarmedioaxilar) Y ) Y ESTERNAL(ESTERNAL(izdaizda))En pacientes con marcapasos las posiciones de las palas En pacientes con marcapasos las posiciones de las palas deberdeberan de modificarse.an de modificarse.

ADMINISTRACION DE LA DESCARGA: Volver a asegurarse de la ADMINISTRACION DE LA DESCARGA: Volver a asegurarse de la sincronizacisincronizacin previamente a la descarga. n previamente a la descarga. El monitor deberEl monitor deber de registrar continuamente durante la de registrar continuamente durante la descarga para que la respuesta pueda ser analizada.descarga para que la respuesta pueda ser analizada.


CHEQUEO DE PROCEDIMIENTOS PARA LA CHEQUEO DE PROCEDIMIENTOS PARA LA CARDIOVERSION ELECTRICA ELECTIVA:CARDIOVERSION ELECTRICA ELECTIVA:PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO..

Aplicar las Aplicar las palas o parchespalas o parches sobre el pecho del paciente , asegursobre el pecho del paciente , asegurndose de ndose de que existe separacique existe separacin entre ellas.n entre ellas.

Encender la sincronizaciEncender la sincronizacin y asegurarse de que el n y asegurarse de que el 100% de los 100% de los complejos QRS estcomplejos QRS estn sincronizadosn sincronizados. Si no es as. Si no es as cambiar de derivacicambiar de derivacin n hasta que se cumpla.hasta que se cumpla.

Administrar Administrar sedacisedacinn con Midazolam o anestesia general de corta duracicon Midazolam o anestesia general de corta duracin n con propofol.con propofol.

Aplicar las palas del desfibrilador con firmeza asegurAplicar las palas del desfibrilador con firmeza asegurndonos de que no ndonos de que no queda ningqueda ningn hueco entre las palas y la pared torn hueco entre las palas y la pared torcicacica

Revisar SincronizaciRevisar Sincronizacinn de nuevo.de nuevo. Avisar y mantener a todo el personal alejado del paciente asAvisar y mantener a todo el personal alejado del paciente as como de la como de la

camilla.(recordar, la descarga no es inmediata como en la camilla.(recordar, la descarga no es inmediata como en la desfibrilaciondesfibrilacion)) Administrar una descargaAdministrar una descarga con la energcon la energa seleccionada.(inicial de 200 o a seleccionada.(inicial de 200 o

100J, dependiendo de mono o bif100J, dependiendo de mono o bifsico)sico) ComprobarComprobar la reversila reversin a ritmo sinusal y decidir si es preciso realizar n a ritmo sinusal y decidir si es preciso realizar

alguna descarga mas antes de que los efectos de medicacialguna descarga mas antes de que los efectos de medicacin desaparezcan.n desaparezcan. Si el retorno a la actividad auricular no se produce : ATROPINA.Si el retorno a la actividad auricular no se produce : ATROPINA. Si no Si no

responde se precisara de la utilizaciresponde se precisara de la utilizacin de un marcapasos externo.n de un marcapasos externo. Obtener una tira de ritmo previa durante y tras la cardioversionObtener una tira de ritmo previa durante y tras la cardioversion


POSTCARDIOVERSIONPOSTCARDIOVERSION

El paciente deberEl paciente deber de ser monitorizado al menos durante de ser monitorizado al menos durante 4 horas posteriores a la cardioversion.4 horas posteriores a la cardioversion.

Se deberSe deber mantener el oxigeno, y los signos vitales y la mantener el oxigeno, y los signos vitales y la vva aa area deberrea deber ser monitorizada hasta que el nivel de ser monitorizada hasta que el nivel de conciencia se recupere totalmente.conciencia se recupere totalmente.

Si se han realizado descargas repetidas, la Si se han realizado descargas repetidas, la administraciadministracin local de un corticoide suave sera efectiva n local de un corticoide suave sera efectiva para disminuir el eritema y el para disminuir el eritema y el disconfortdisconfort..


ENERGIAENERGIA

TQ ventriculares:200J(150 si TQ ventriculares:200J(150 si bifasicobifasico)) TQSV. 100JTQSV. 100J Aumentar de 50J en 50J.Aumentar de 50J en 50J. Es posible revertir TV con descargas de muy baja Es posible revertir TV con descargas de muy baja

energenerga en torno a 10a en torno a 10--20J.20J. TV sin pulso TV sin pulso desfibrilaciondesfibrilacion no sincronizada a 200J.no sincronizada a 200J. Si existe posibilidad de intoxicaciSi existe posibilidad de intoxicacin n digitalicadigitalica mitad de mitad de

energenerga.a. El flutter auricular podrEl flutter auricular podra responder a energa responder a energas menores, as menores,

pero al parecer intentos no exitosos con bajas energpero al parecer intentos no exitosos con bajas energas as en el flutter provocan FA.en el flutter provocan FA.

Si la descarga no es efectiva se utilizara mayor energSi la descarga no es efectiva se utilizara mayor energa, a, aumentando de 50J en 50J.aumentando de 50J en 50J.


CHEQUEO DE PROCEDIMIENTOS PARA LA CHEQUEO DE PROCEDIMIENTOS PARA LA CARDIOVERSION ELECTRICA ELECTIVA:CARDIOVERSION ELECTRICA ELECTIVA:POSTCARDIOVERSIONPOSTCARDIOVERSION

ConstantesConstantes,saturacion,saturacion de oxigeno inmediatamente de oxigeno inmediatamente despuesdespues del procedimiento del procedimiento asiasi como cada como cada 5 minutos5 minutoshasta la hasta la estabilizacionestabilizacion..

Colocar al paciente para asegurar Colocar al paciente para asegurar viavia aereaaerea.. Personal Personal sanitario(medicosanitario(medico o enfermera), o enfermera), permaneceranpermaneceran

con el paciente hasta que las constantes vitales, la con el paciente hasta que las constantes vitales, la saturacionsaturacion de oxigeno y el EKG sean estables, de oxigeno y el EKG sean estables, asiasi como como hasta que el paciente pueda hasta que el paciente pueda mantanermantaner su su viavia aereaaereapor si mismo.por si mismo.

Se realizara Se realizara EKG de 12 derivacionesEKG de 12 derivaciones PermanecerPermanecer monitorizadomonitorizado 4 horas tras 4 horas tras cardioversioncardioversion.. Se Se documentardocumentar las drogas administradas, los ajustes las drogas administradas, los ajustes

de la de la cardioversioncardioversion y el resultado del procedimiento.y el resultado del procedimiento.


PACIENTE SUSCEPTIBLE DE CARDIOVERSION PACIENTE SUSCEPTIBLE DE CARDIOVERSION CHECK CHECK LIST.LIST.OBSERVACIONOBSERVACION: Ritmo al ingreso:: Ritmo al ingreso:

SSI NOI NO

AYUNAS al menos 6 horasAYUNAS al menos 6 horas MEDICACION:MEDICACION:

DigoxinaDigoxina AnticoagulantesAnticoagulantes DiureticosDiureticos

Resultados ANALITICAResultados ANALITICA DigoxinaDigoxina en rangoen rango INR en rangoINR en rango Potasio normalPotasio normal


PACIENTE SUSCEPTIBLE DE CARDIOVERSION PACIENTE SUSCEPTIBLE DE CARDIOVERSION CHECK LIST. CHECK LIST. OBSERVACIONOBSERVACION

SI SI NO NO Consentimiento informadoConsentimiento informado EKG 12 derivacionesEKG 12 derivaciones ViaVia intravenosa de buena calidadintravenosa de buena calidad Revisados Revisados parches(NTGparches(NTG)) Electrodos bien situadosElectrodos bien situados Paciente Paciente rasurado(Sirasurado(Si preciso)preciso) Marcapasos o DAIMarcapasos o DAI


CARDIOVERSION. CHECK LIST. CARDIOVERSION. CHECK LIST. PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO..

SI NOSI NO

Check Check listlist observacionobservacion OKOK O2 100% al menos 5 minutosO2 100% al menos 5 minutos Marcapasos externo preparadoMarcapasos externo preparado MedicacionMedicacion preparada:preparada:

SedacionSedacion AnalgesiaAnalgesia AtropinaAtropina FlumazenilFlumazenil


PACIENTE SUSCEPTIBLE DE CARDIOVERSION PACIENTE SUSCEPTIBLE DE CARDIOVERSION CHECK LIST. CHECK LIST. PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO..

SI NOSI NO

GelGel SincronizacionSincronizacion conectadaconectada SelecciSeleccin de n de derivacionderivacion con QRS >con QRS > 100% QRS sincronizados100% QRS sincronizados Administrar Administrar sedacionsedacion EnergiaEnergia adecuadaadecuada SincronizacionSincronizacion correctacorrecta

DESCARGA previo aviso y retirada de personalDESCARGA previo aviso y retirada de personal


PACIENTE SUSCEPTIBLE DE CARDIOVERSION PACIENTE SUSCEPTIBLE DE CARDIOVERSION CHECK LIST. CHECK LIST. PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO..

Comprobar ritmo y decidir nueva descargaComprobar ritmo y decidir nueva descarga Atropina si precisaAtropina si precisa Marcapasos externo si no.Marcapasos externo si no.

Nivel de conciencia y estabilidad Nivel de conciencia y estabilidad hemodinamicahemodinamicarecuperados recuperados


CARDIOVERSION CHECK LIST. CARDIOVERSION CHECK LIST. POSTCARDIOVERSION:RitmoPOSTCARDIOVERSION:Ritmo de salida:de salida:

Constantes cada 5 minutosConstantes cada 5 minutos Paciente Paciente posicionposicion segurasegura Realizado EKG Realizado EKG postcardioversionpostcardioversion Drogas utilizadas:Drogas utilizadas:

.. .. ..

Numero de descargasNumero de descargas EnergiaEnergia MonitorizacionMonitorizacion 4 horas posteriores 4 horas posteriores

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urgencia dr

taquiarritmias n

historia previa

alteraciones enfermedad

direccin n

administracin de n

tv taquiarritmias tqa

marcapasos externo