Chapter 6. The Integumentary System

피부계

• 피부는 가장 큰 신체 장기

• 체중의 15~20% 차지

• 3층으로 구성: 표피(epidermis), 진피(dermis), 피하조직(피하

조직)

• 주요기능: 외부손상이나 해로운 물질을 보호, 감각인지, 체액

균형에 기여, 체온 조절, 자외선 흡수, 비타민 D의 대사, 표피

지방의 합성

피부계

• 상피조직표피

• 결합조직진피

• 결합조직피부밑조직

피부의 층

바깥층, 가장 표층, 혈관X

각질층

투명층

과립층

바닥층(종자층)

표피(Epidermis)

질기고 유연한 탄련섬유, 두꺼움, 가시광선의 최대 흡수층, 최대 도달되는 층

진피는 표피를 지지하는 곳으로 혈관, 신경, 땀샘 등이 분포

표피의 바로 아랫부분의 유두진피와 그 아래에 존재하는 그물진피

기능: 감염조절, 체온조절, 감각정보 수용, 표피부속기 장소, 표피지지 및 영양공급

1) 유두층: 표피로 돌출, 지문을 이룸, 감각 수용기 분포(유두가많을수록 민감),

모세혈관망을 포함하고 있어 표피에 영양을 공급

2) 망상층(그물층): Langer 선을 형성(피부주름)

진피(Dermis)

랑게르선(Langer’s line)- 피부의 주름(진피의 그물층)

진피 아래층

성긴결합조직(loose connective tissue)과 지방조직으로 구성

피하조직의 역할-보온, 지지, 완충, 에너지 저장

근육과 근막은 피부 밑 조직 아래에 위치함

여성 및 어린이에게서 잘 발달, 복벽에 가장 풍부

피하조직(subcutaneus)

표피 각질층 세포의 각질화(keratin)층, 표면에서 탈락

투명층 광택이 나는 층으로 손, 발바닥에서 볼 수 있고, eleidin 이

라는 반유동성 물질로 채워져 있음

과립층 각질유리질상물질(keratohyalin)과립이 불규칙상으로 존재

종자층 극세포층: 각질화 세포를 보충

바닥층: 멜라닌 세포를 함유하여 피부색 결정

진피 유두층 지문, 장문, 족저문 형성

그물층 Langer’s Line(피부주름): 신체기능에 맞도록

피하조직 주로뼈막, 근막과 결합, 지방조직이 다량존재

1) 털

강한 탄력성을 가진 단백질이 각질화 된 것

입술, 손, 발바닥, 귀두, 소음순, 유두에는 존재하지 않음

털주머니의 경사된 쪽에는 기름샘과 털 세움근이 있음

기능: 체표의 보호, 체온의 보존, 촉각감지

종말털(terminal hair): 두껍고, 거칠고 색소가 많음, 두피, 눈썹

솜털(vellus hair): 태아 때부터 온몸에 나 있는 가늘고 부드러운 짧은 털

피부의 부속기관

2) 손톱, 발톱

손, 발등의 표피가 각질화 된 것

구조

몸통: 밖으로 노출되어 있는 부분, 반달(lunula)있음

뿌리: 피부 속에 묻혀있는 부분, 손상 시 손, 발톱 재생 불가능

바닥: 손.발톱 성장 및 재생에 관여하는 손발톱 바탕질(nail matrix)이 있음

피부의 부속기관

대부분 털주머니(hair follicle; 모낭)내에 존재(=털샘)

눈꺼풀의 눈꺼풀판샘은 털주머니와 관계없는 독립기름샘

손.발바닥을 제외한 전신에 분포

기름샘(sebaceous gland)

대롱샘으로 인체에 약 500만 개가 있고 1일 700g의 땀을 분비

구분

에크린샘(eccrine gland): 전신의 피부에 분포하는 작은 땀샘, 체온

조절 가능

아포크린샘(apocrine gland): 바깥귀길, 겨드랑, 유두, 유륜, 음부,

항문 주위에 분포하는 큰 땀샘, 선의 속공간이 넓고 땀의 분비량이

적으며, 지방, 단백질 함유, 특유의 냄새가 남

단위면적당 손바닥에 수가 가장 많음

입술, 음경귀두, 고막에는 없음

땀샘

젖샘은 땀샘의 변형물

젖

큰 가슴근 위에 약 3~5cm돌출한 한 쌍의 반구상의 여성

육아기

2~6(7)번째 갈비뼈 높이에 있고, 사춘기 이후 급속히 발달

젖샘

피부계

피부병변

• 1차 병소

육안으로 구별 – 반점(macule), 구진(papule), 판(plaque), 결절(nodule),

종양(tumor), 두드러기(wheal), 수포(vesicle), 농포(pustule) 등

• 2차 병소

1차 병소에 변화가 발생 – 비늘(scale), 딱지(crust), 비후(thickening),

미란(erosion), 궤양(ulcer), 반흔(scar), 찰과상(excoriation), 위축(atrophy)

Scratching, rubbing, medication, natural disease progression,

processes of healing에 의해 생김

일차 병변 Primary Skin Lesion

일차피부병변

Macule Patch Papule Plaque

Nodule Wheal Tumor Pustule

Vesicle Bulla Cyst

일차피부병변

일차/이차 병변 Primary/Secondary Skin Lesion

일차/이차피부병변

일차/이차 병변 Primary/Secondary Skin Lesion

일차/이차피부병변

Burrow Telangiectasia Striae cutis

굴 모세혈관확장(증) 줄(선) 임신선

Petechiae, Purpura Ecchymosis Miliaria (Prickly Heat) 점상출혈, 자색반증 반(상)출혈, 얼룩출혈 땀띠

일차/이차피부병변

Cutaneous horn

피부뿔

Comedone Blackhead follicular plugs면포 면포

일차/이차피부병변

이차 병변 Secondary Skin Lesion

이차피부병변

표 17-3. 이차 병변 Secondary Skin Lesion

이차피부병변

Scale Crust Erosion

UlcerationFissure Excoriation

Lichenification

이차피부병변

피부 질환의 징후와 증상

• 소양증 – 가려움증

• 두드러기 – 피부의 혈관 반응

• 발진(홍반) – 얼굴, 체간, 겨드랑이 등에 흔하며 소양증 동반

• 수포 – 맑은 물이나 혈액 내용물이 피부의 체액함유 융기

• 피부건조증 - 가벼운 형태의 비늘증(ichthyosis) 또는 피부의

과도한 건조

• 비일반적인 점, 모반, 결절, 수포

• 부종이나 종창, 피부색소, 긴장도, 질감

노화와 피부

• 사춘기

호르몬 변화

모낭, 피부기름샘(sebaceous gland), 아포크린(apocrine

gland)과 에크린선(eccrine gland)의 성숙 자극

경미한 여드름, 발한과 체취, 주근깨, 색소모반이 흔히

발생

노화와 피부

• 피부 노화

내적 노화 – 노화과정 자체

광노화 혹은 외부적 노화(환경적 노화)

• 노화와 관련된 피부 변화

흰머리, 대머리, 여성의 과도한 안면부 모발

늘어진 피부, 혈관 변화(혈관벽의 탄력성 감소: 혈관종)

진피와 표피의 변성

주름 – 탄력섬유의 소실, 콜라겐의 약화, 표피하 지방층의 감소

흡연과 과도한 햇빛 노출

노화와 피부

흔한 피부질환

Common Skin Disorders

아토피성 피부염(Atopic dermatitis)

• 정의와 발생률

아토피성 – 알러지 질환과 관련된 세가지 질병균

천식, 알러지성 비염, 아토피성 피부염

만성 염증성 피부질환

습진의 가장 흔한 형태

생후 첫 1년 때 부터 발생하며, 10% 정도의 발생률

비염이나 천식이 발현하기 전에 나타남 – 초기 소견

아토피성 피부염(Atopic Dermatitis)

아토피성 피부염

• 원인, 위험인자, 병인

유전적, 물리적 환경, 피부장벽, 약물학적, 정신과적, 면역학적

요인의 복합적 작용

병리기전 – 즉시형과 세포성 면역반응 포함

자가알레르겐(autoallergens)에 의한 염즘매개물질의 분비

IgE에 의해 자가활성 T세포(autoreactive T cells)의

향염증 시토카인 (proinflammatory cytokines) 분비

아토피성 피부염

• 임상양상

영아기

급성피부염 – 붉고, 진물이 나며, 딱딱해지는 발진 형태

성장기

만성 피부염; 피부 건조, 두터워지며, 회갈색을 띔

관절 부위 발진 – 팔꿈치, 무릎, 목, 얼굴의 옆, 눈꺼풀, 손등, 발등

주요증상: 피부건조, 소양증

바이러스, 세균, 진균에 의한 이차감염 – 추가적 피부 변화 유발

아토피성 피부염

• 의학적 관리

명확한 완치 방법은 없지만 자연적으로 호전

90% 이상에서 적절한 관리로 조절 가능

과도한 피부 건조, 결손, 가려움, 긁음을 일으키는 염증 차단

• 개인 위생

• 피부보습, 자극원 회피

• 국소 약물, 전신적 약물

항생제, 항히스타민제, 전신적 부신피질호르몬제

접촉성 피부염(Contact Dermatitis)

• 원인, 위험인자, 병인, 임상양상

화학적, 기계적, 신체적 또는 생물학적 요소에 노출되어 발생한

급성 또는 만성 피부 염증

어떤 연령에서도 발생할 수 있는 가장 흔한 환경적 피부질환

물리치료사의 실리콘에 대한 알러지

접촉 1~2일 후에 소양증, 홍반(발적), 부종

국소에서 넓게 퍼짐(수포, 진물, 가피, 비늘)

노인들보다 젊은 사람에게 염증 반응 현저

습진과 피부염(Eczema and Dermatitis)

• 정의 및 개요

피부 표층의 염즘 – 자극, 알리지성 감작(지연성 과민반응), 유전

적 요인 등에 의함

알러지성 피부염, 지루성 피부염, 원형습진, 아토피성 피부염, 정

체성 피부염으로 표현

• 세가지 주요 단계

주변의 홍반 병소 위에 과도한 미란과 심한 장액성 삼출 또는 과

도한 소양성, 홍반성 구진과 수포를 특징

습진과 피부염(Eczema and Dermatitis)

• 발생률과 원인인자

노인에서 흔한 질환(다중약물에 의한 상호작용)

정상노화: 표피-진피 결합부 편평, 진피 소실로 인한 피부손상

단백질저하증, 정맥환류이상, 알레르기항원, 자극제 혹은 암질환

습진과 피부염(Eczema and Dermatitis)

정체성 피부염(Stasis Dermatitis)

건조하고, 얇은 피부, 정맥환류 이상으로 발생

주로 하지의 얕은 궤양(정맥류나 심부정맥혈전증 동반)

가려움증, 다리의 묵직함, 갈색 피부, 얕은 개방성 병변

습진과 피부염(Eczema and Dermatitis)

장미진 - Rosacea

중년기와 노년기에 나타나는 만성 피부 질환

장미진은 위장관 장애와 흔히 연관

임상적으로 뺨, 코, 턱에서 붉은 피부 증상; 장미 모양

피부감염(Skin infection)

세균감염(Bacterial infections)

포도알균과 사슬알균(연쇄알균)이 상처를 통해 피부안에서 감염

농가진(Impedigo)

연조직염(Cellulitis)

피부감염(Skin infection)

바이러스 감염(Viral infections)

대상포진(Herpes zoster): varicella-zoster virus (VZV)의 재활성

에 의해 초래되는 질환 (varicella는 일차적 감염)

피부감염(Skin infection)

바이러스 감염(Viral infections)

사마귀(Warts, verrucae): human papilloma viruses (HPVs)에 의

해 발생하는 피부와 주변 점막의 바이러스 감염

피부암

양성 종양(Benign Tumors)

• 지루 각화증 Seborrheic Keratosis=검버섯

기저세포의 유전적 양성증식 상태

호르몬 치료 혹은 염증성 피부증 후

가렵거나 통증은 없음

• 모반 Nevi(Moles)

멜라닌세포 응집 – 색소 혹은 비색소성 병소

악성 흑색종으로 전환 가능성 낮음

지속적인 자극에 의해서 변환 가능

피지샘모반(Nevus sebaceous)

전암성 상태(Precancerous Conditions)

• 광선 각화증 Actinic Keratosis

태양 자외선에 수년동안 노출되어 발생하는 피부 질환

기저부는 밝거나 어두우며, 탄 것 같고, 핑크색이나 붉은 색을 보임

악성 변성과 이에 따른 전이의 위험

피부암의 50%정도가 광선각화증에서 시작

광선각화증(Actinic Keratosis)

전암성 상태(Precancerous Conditions)

• 보웬병 Bowen disease

피부나 점막의 어느 곳에서도 발생

지속적이며, 뚜렷한 경계를 지닌 갈색에서 적갈색 인설판

어릴 때 비소에 노출된 과거력

1) 개요

흑색종과 비흑색종(기저세포암 & 편평상피암)으로 구분

비흑색종이 전체 피부염이 90%로 더 많이 호발, 백인 더 호발

2) 원인

햇빛 노출

위험인자-가족력, 인종, 상처 및 화상부위

피부암(=악성 신생물(Malignant Neoplasms)

기저세포암(Basal cell carcinoma)

• 표피 내의 미분화 기저세포에서 기원

• 피부 이외에는 전이를 일으키지 않음 (심한 국소 손상)

• 위험인자: 지속적인 햇빛 노출, 면역억제(장기이식자, HIV), 유전적 취약성

• 임상양상: 진주 또는 상아 모양, 둥근 테두리를 지닌 피부 융기, 작은 혈관

(모세혈관 확장, telangiectasia)포함, 통증 없고 진행 속도가 느림

• 얼굴에 잘 발생, 눈꺼풀, 코 둘레

기저세포암(Basal cell carcinoma)

편평세포암(Squamous cell carcinoma)

• 백인들에서 두 번째로 흔한 피부암으로 귓바퀴, 얼굴, 입술과 입(90%), 손등 발생

• 표피의 케라틴 세포의 종양, 어두운 피부 사람들은 잘 발생하지 않음

• 위험인자 – 자외선 노출, 화상, 광선각화증과 Bowen 병과 같은 전암기 병소가 있는

경우, 비소를 함유한 제초제 흡입, 만성피부염증, 유전질환

• 임상양상 – 기저세포에 비해 경계가 명확하지 않음, 궤양, 편평한 적색부, 표피각질,

융기판, 결절의 형태

• 피부암 중 80% 이상에서 노년층 발명, 남성이 여성보다 호발, 머리와 목에서 발생

• 조기발견 시 예후 좋음

• 국소적으로 침윤적, 전이율이 높은 편

편평세포암(Squamous cell carcinoma)

악성흑생종(Malignant Melanoma)

• 멜라닌세포나 멜라닌색소를 합성하는 세포가 악성화됨

• 멜라닌 세포가 있는 곳에서 발생하나 피부에서 주로 발생

• 구강, 식도, 항문, 질, 수막 또는 눈에서 발생할 수 있음)

• 혈액을 통해 아주 빠르고 깊게 확산됨

• 사망빈도가 가장 높음

• 모든 암의 5% 정도 차지

• 원인과 위험인자(p227)

• 병인: 햇빛노출의 시간보다는 강도와 연관

• 임상소견: 햇빛 노출부위와 신체의 어는 곳에서도 발생

백인호발, 금발 호발, 화상노출, 항공기 조종사와 승무원

남자는 머리와 목, 여성은 다리에 호발

과도한 자외선 노출시 호발

70%이상에서 이전의 모반(Nevi, mole)에서 형성

악성흑생종(Malignant Melanoma)

조직학적 검사

피부암 진단단계(Clark 단계)

1단계 표피만 침범

2단계 진피까지 침범

3단계 대부분의 위쪽 진피 침범

4단계 아래쪽 진피까지 침범

5단계 피부 밑 조직

혈액검사, 방사선검사, 초음파 진단, CT, MRI등의 기기 사용

피부암의 진단

건선(Psoriasis)선(Psoriasis)

만성, 유전성, 재발하는 염증성, 비감염성 피부증

은색인설로 덮인 명확한 홍반성 판

유형: 판건선, 방울건선, 홍피성 건건, 농포성 건선

면역기능장애와 연관된 피부질환

홍반루프스(Lupus erythematosus)

연부조직의 만성 염증질환

표피홍반루프스(cutaneous lupus erythematosus): 피부를 침범

전신홍반루프스(systemic lupus erythematosus): 다양한 장기를 침

범하여 더 높은 유병률과 사망률

면역기능장애와 연관된 피부질환

정의

견딜 수 없는 수준의 과도한 열기 부하에 의해 조직 세포 및

조직 구조물이 온전한 형태를 잃고 파괴되어 기능이 없어진

상태

화상 Burn

원인

열탕화상: 뜨거운 액체, 수증기에 의한 화상, 2도 화상이 많음, 어

린이, 노인

화염화상: 화재사고나 가스 폭발에 의한 화상, 깊이가 깊은 화상

전기화상: 고전압의 전기에 노출되어 발생, 심각한 내부의 장기

손상 유발

화학화상: 산, 염기 그 외 독성물질에 의한 발생

접촉화상: 뜨거운 불판이나 도구, 장시간 햇빛 노출에 의한 화상

흡입화상: 화재에 의해 열을 흡입하여 발생, 높은 사망률

화상 Burn

화상 Burn

화상 Burn: 1도 화상

표피층에만 손상

통증, 발적, 부종, 열에 대한 민감성 증가

합병증이나 후유증 없이 나음

화상 Burn: 2도 화상

표피 전체와 다양한 범위의 진피손상

통증, 창백, 발적, 부종이 있는 피부, 수포 형성

신경말단의 손상과 함께 외부 노출로 인해 통증을 느낌

상피세포가 파괴되지 않아 치유가 가능

화상 Burn: 3도 화상

표피, 진피, 피하조직, 근육, 신경, 혈관 뼈 등의 손상

신경이 손상되어 통증 없음, 체온조절 안 됨

피부색은 하얗거나 발적이 있거나 검은색

환부 표면의 탈수로 인해 단백질이 변화되므로 상처부위 덮는 가피의 형성

상피 형성하는 조직의 파괴로 피부이식이 요구됨

화상 깊이(burn depth)

화상부위의 정도에 대한 평가

9의 법칙(Rule of Nine)

전체 신체면적의 비율(Percentage of total body surface area, TBSA)

주로 성인 환자의 화상면적을 측정하는 방법

몸의 피부면적을 9% 또는 그의 배수로 표현하는 방법

룬드와 브라우더 표(Lund and Browder chart)

소아에서부터 성인까지 신체발육에 따른 성장과 발달 등을 고려하여

화상면적을 결정하는 방법

인체분절에 대한 백분율을 변형하여 팔과 다리를 세분화하여 평가

화상부위의 정도에 대한 평가

화상 Burn

압박 궤양 Pressure Ulcers

압박 궤양 Pressure Ulcers

압박 궤양 Pressure Ulcers

압박 궤양 Pressure Ulcers

압박 궤양 Pressure Ulcers

의식이 없는 환자, 뇌신경이나 척수신경 손상 환자, 위중한 환자, 노인환자,

만성 질환을 앓고 있는 환자, 만성적으로 쇠약해 있는 환자, 침대에 누워 지

내는 환자 등 압박궤양이 발생하기 쉬운 환자에서 압박이 가해지는 부위를

잘 관찰하는 것이 중요

피부가 벌겋게 부어 오르거나 물집이 생기고 벗겨지거나 괴사된 피부가 있거

나 궤양이 있으면 압박궤양을 의심

압박궤양이 있는 부위에서 심한 냄새가 나거나 고름이 나올 경우 감염이 동

반 되었을 가능성

욕창의 진단 및 평가

Braden 척도: 6개 항목

감각인지 (sensory perception)

습기 (moisture)

활동 (activity)

움직임 (mobility)

영양상태 (nutrition)

마찰력과 전단력 (friction and shear)

각 하위 척도마다 1~4점의 점수를 부여한다. 총 점수의 범위는

6~23점이고 점수가 낮을 수록 압력궤양의 발생위험이 높다.

욕창의 평가도구

노턴위험평가 척도(Norton scale)

신체상태, 정신상태, 활동성, 가동성, 실금의 5개 하위척도로 구성

각 하위 척도마다 1~4점의 점수를 부여한다. 총점수의 범위는 5~20

점이고 점수가 낮을수록 욕창의 발생위험이 높다.