内科カンファレンス

PGY2

比嘉　真理子

88歳　女性

主訴：食欲不振、摂食不良

現病歴：

○○島在住の方。

本年3月に右大腿骨転子部骨折し、手術。その後、他院に転院となり、○○島に戻られた。本年1月から食事量が低下しており、家族がどうにかあげている状態であった。手術後も摂食は進まず、転院後も同様であった。自宅に戻ったら回復すると考え、4月下旬に帰島。帰宅後も食欲は低下していたため、近医受診され、点滴治療を受けていた。しかし改善なく、当院紹介受診となった。

症例

食後にのどから前胸部にかけて不快感が増悪し、悪心、嘔吐もみられた。

経口摂取により不快感の増悪あり。

嚥下困難感、嚥下による疼痛なし。

便秘なし。血便なし。発熱なし。咳嗽、呼吸苦なし。

体重減少あり。

内服の変化なし。

現病歴

既往歴：

右大腿骨転子部骨折

（2013年手術）

腰椎圧迫骨折

骨粗鬆症

直腸癌

(1993年手術、ストマ造設)

腸閉塞

逆流性食道炎

アルツハイマー型認知症

 

 

生活歴：お酒：なしたばこ：なし

内服：①ドネペジル(5)2T/1

（AChE阻害薬）②カルフィーナ(0.25)3T/3　

（活性型ビタミンD3製剤）③アスパラCA(200)3T/3　（カルシウム製剤）④プロマック(75)2T/2（亜鉛含有胃粘膜保護剤）⑤マグミット(500)2T/2　⑥ランソプラゾール(15)1T/1（PPI）　

Vital  sign：BP  110/70mmHg、HR  60回/分、RR  18回/分

BT  36.5℃  、SpO2  99%（RA）

意識レベル：GCS  E4V5M6

眼：貧血なし、黄疸なし、瞳孔  3mm/3mm  対光反射あり

口：口腔内乾燥あり、総入れ歯

頸部：項部硬直なし

心：心音整、S１→S2→S3-S4-、雑音なし

肺：crackle-、wheeze-、rhochi-

腹部：平坦軟、腫瘤触知なし、圧痛なし、腸蠕動音亢進なし

左下腹部にストマあり

四肢：末梢冷感なし、下腿浮腫なし　

皮膚：乾燥著明

身体所見

* 鑑別  * 検査プラン  * 治療プラン

質問

•  空腹感を惹起する生理的刺激があるにも関わらず食物摂取に対する欲求が減少したり、消失すること。

•  身体的側面のみならず、精神的側面も強く影響する。

•  心身両面からの検討が必要？

食欲不振とは？

➠MEALS  ON  WHEELS

M：Medication

E：Emotional

A：Alcohol、Anorexia

L：Late  life  paranoia

S：Swallowing  problems

O：Oral  problems

N：Nosocomial  infections

       No  money

高齢者の食欲不振・体重減少の鑑別疾患

W：Wandering  dementiaH：Hyper/hypothyroidism              HyperglycemiaE：Enteral  problemsE：Eating  problemsL：Low  calorieS：Stones        Shopping  problems        Social  problems

※体の不自由なお年寄りなどに食事を宅配するサービス

* 悪性腫瘍* 感染症* 呼吸・循環疾患* 代謝疾患* 精神疾患* 嚥下機能障害* その他（胃潰瘍、胆石など）

一般的な「食欲不振」の鑑別診断

食欲不振の原因

悪性腫瘍

感染症

呼吸・循環器疾患

代謝

その他

中高年以上に限ると・・・

28%

20%13%11%

その他

鑑別 例 病歴 身体所見 検査

悪性腫瘍胃癌

大腸癌など体重減少黒色便

リンパ節直腸診

Hb、便潜血胃・大腸カメラ

感染症 糞線虫 虫卵

呼吸

循環障害

ＣＯＰＤ

慢性心不全

体重増加むくみ呼吸困難起坐呼吸

口すぼめ呼吸頸静脈圧上昇下腿浮腫

レントゲン

代謝疾患低Na、高Ca

甲状腺機能低下副腎不全

非特異的意識障害低血圧低血糖

Na    CaTSH

rapid  ACTH  test

精神疾患 うつ病、認知症 鬱、物忘れ なし MRI  など

嚥下障害 脳梗塞、PD 既往歴 麻痺、筋固縮 CT,  MRI  など

その他胃潰瘍胆石薬剤性

腹痛、嘔吐黒色便、薬剤歴

圧痛Murphy

検査 診断寄与率(%)

胸部レントゲン 41

生化学検査 2

便潜血検査 18

CBC 14

甲状腺機能検査 24

尿一般検査 3

上部消化管検査 12~44

大腸内視鏡検査 15

体重減少がある患者の評価における診断寄与率

Thompson MP. Unexplained weight loss in the ambulatory elderly. J Am Geriatr Soc. 1991 ;39:497-500

＃体重減少

＃喉頭から前胸部にかけての不快感

＃悪心、嘔吐

＃認知症

＃右大腿骨転子部骨折術後

＃ストーマ造設後(直腸癌手術後)

＃総入れ歯

 

Problem  list

＃体重減少

＃喉頭から前胸部にかけての不快感

＃悪心、嘔吐

＃認知症

r/o  上部消化管悪性腫瘍

r/o  上部消化管狭窄

r/o  下部消化管器質的病変

r/o  電解質異常

r/o  脳梗塞

r/o  甲状腺機能低下症

→上部消化管内視鏡、腹部CT

→頭部CT、採血（TSH）

Assessment/Plan

検査WBC        　  RBC          　　　  Hb                  Hct              　  Plt                　

6900        　395×104  12.2              38.7                              　26.6×104  

/μl  /μl  /dl  %                    /μl  

Na                        K  Cl                  Ca                  TP                  　　　　　　　　　　　　　　　　　　  Alb                BUN              Cre                AST  ALT                　　  　

155    2.9                110  9.4  6.2      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  2.8  17  0.9  31  16　　  　

mEq/l  mEq/l  mEq/l  mEq/l    g/dl      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　g/dl                mg/dl                mg/dl            U/l                U/l　　  　　　

 LDH  γ-­‐GTP          CK  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  CK-­‐MB  Amy                T-­‐Bill          BS                    CRP                TSH  Free-­‐T4

 256                8  118                                                　　　　　　　　　　　　　　　　　  13  117  0.4  93  0.92      0.7070.74

     IU/l                  IU/l  IU/l                                                    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  IU/l  IU/l  mg/dl      

μU/ml  ng/dl  

pH  pCO2  pO2  Lac  HCO3-­‐  

7.481  45.1  124.0  1.0  33.3  

【心電図】  

洞調律、心拍数  66回/分、軸正常、low  voltage、V4でST低下

【腹部エコー】    

胆嚢腫大なし、21mm×13mm大の胆石あり

肝・膵・脾は特に所見なし

3mm大の胆石あり、他は特記事項なし

【上部消化管内視鏡】

食道が外から拍動性に圧迫されている

食道裂肛ヘルニア、食道カンジダ、逆流性食道炎、萎縮性胃炎

【胸腹部単純造影CT】

下行大動脈が蛇行し、左側に屈曲　食道圧排

食道裂肛ヘルニア

胸部レントゲン

上部消化管内視鏡

【胸腹部単純・造影CT】  

・補液のみで電解質異常と脱水は改善。  ・食道カンジダに対して、抗真菌薬（イトリゾール20ml/day）投与した。  ・薬剤性も考慮し、抗アルツハイマー薬（コリンン作動薬）は減量した。  ・認知症とせん妄による食欲不振も考え、ジプレキサ等使用するも、食事摂取低下は改善しなかった。  ・経管栄養を始めると、全身状態改善するも、食事摂取は進まなかった。  ・本人は食欲はあると言っている。    

入院後経過

食道造影

診断    

Dysphagia  aortica  疑い    

r/o  アカラシア

* 大動脈の蛇行や大動脈瘤により外から圧迫されたために起こる嚥下障害  * 1932年にPapeが初めて言及した。加齢の結果拡大し蛇行大動脈瘤により外から圧迫されることによる嚥下障害  * 嚥下により部分的な食道の閉塞や食道左縁の扁平化、動脈拍動に同期したバリウムの拍動性の動き  

Dysphagia  aortica　概念・病態

* 高齢  * 女性  * 低身長  * 高血圧  * 亀背  

Dysphagia  aortica　リスク

* 嚥下障害（液体も）  * 体重減少

Dysphagia  aortica　症状

【胸部X線】大動脈弓の拡大、下行大動脈の拡張、蛇行  【CT】胸部大動脈の拡張  【内視鏡】外からの拍動性圧迫  　　　　　　下部食道の狭窄と、近位部食道の拡張

【バリウム造影】食道の部分的閉塞  　　　　　　　　　　動脈拍動に一致した拍動性の動き  【マノメトリー】心周期に一致した、限局した高圧帯

Dysphagia  aortica　検査

* 嚥下障害のない高齢者においても、レントゲンでの胸部大動脈の蛇行の所見はしばしばみられる。  * （狭窄のない）食道が正常の人での内視鏡での評価でも血管拍動はしばしばみられる。  * dysphagia  aorticaの患者でみられる特徴的なマノメトリー所見は正常の患者でもみられる。  * レントゲン所見や内視鏡所見など確定診断は議論されている。  

* 食道圧迫により神経が圧迫され動きが悪くなるとの考えもある。  　

* 神経圧迫により食道の蠕動の動きが悪くなり、subclinicalな食道圧迫が症候性になる可能性あり。  * 重症例では、ステント拡張術や、外科手術も考慮される。  

* 経口からは少量の水分や食事摂取にとどめ、胃瘻造設を行い、栄養補給することを選択せざるを得なかった…(T_T)  

入院後経過②

* 高齢者の食欲不振・・・　　様々な原因が考えられる。

     　　⇨問診ではMEALS  ON  WHEELSを！

* 小柄で亀背の女性では、

　　　　Dysphagia  aortica　も鑑別に?

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