Assessment of the potential impact and cost‐effectiveness of self‐testing for HIV in low income countries

Valentina Cambiano, Deborah Ford, Travor Mabugu, Sue Napierala Mavedzenge, Alec Miners, Owen Mugurungi, Fumiyo Nakagawa, Paul Revill, Andrew Phillips

In press with Journal of Infectious Diseases

Question

Donors and stakeholders: Should investment be made to support product development, promotion and marketing of self‐

testing in low income countries?

Our aim: To evaluate whether the availability of self‐testing (ST), in addition to standard testing conducted by health care workers (“HCW‐

testing”) provides value.

Parameter Value SourceAccuracy of ST SE = 92%; SP = 99% FDA Approval Oraquick In‐

Home HIV testAccuracy of HCWT SE = 98%; SP = 100% Pant Pai et al., Lancet Inf

Dis 2012Increase in the rate of 1st and repeat test due to ST availability

20% ‐

Substitution of HCWT with ST

30% of repeat tests; 10% of 1st time tests

‐

Reduction in the % “resistant to testing”

From 5% to 2.5% ‐

Confirmatory HCWT following  positive ST

80% by 1 y from positive ST

Evidence on disclosure from Choko et al. CROI 2014

Linkage to care 60% by 1 year since diagnosis

Rosen et al., AIDS 2011

Main assumptions

Parameter Value SourceChange in sexual behaviour (SB) in those who are tested HIV+ by HCWT

with primary P: ‐13%, with casual P: ‐17% in the first 6 ms, ‐9% after

Kennedy et al. AIDS Behav 2012; Fonner et al. Cochrane 2012 

Change in SB in those tested HIV‐ by HCWT

No change Cremin et al. Aids Behavior 2010 

Change in SB after ST The same as HCWT ‐Disability weights WHO 4 event: 0.55; 

TB: 0.40;WHO 3 event: 0.22

Salomon et al. Lancet 2012

Cost HCWT (fully loaded) Neg $9; Pos $25

$10 in Eaton et al. Lancet Global Health (2014)

Cost of ST $3 ‐CD4 threshold for ART <500 cells/mm3 Zimbabwe MoH

Main assumptions on self‐testing

Summary of assumptions on testing if ST is not introduced

Assumed effect of introduction of self‐testing:impact on % tested in the last year and ever

50%

66%

79%

83%

28%

39%

50%

57%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Reference

Self‐testing

2011

2015

2035

% ever tested % tested for HIV in the last year

DHS data

Assumed effect of introduction of self‐testing:impact on % diagnosed, % on ART

85%

93%

93%

56%

69%

69%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Reference

Self‐testing

2015

2035

% diagnosed % on ART (of those HIV+)

Impact on total cost and sources of costs

ART cost (1st line: TDF+3TC+NEV)1: $ 116 Visit:  $ 20WHO4: $ 200 CD4 measurement:  $ 10WHO3: $ 20 negative HCW‐test: $ 9TB: $ 50 positive HCW‐test: $25Cotrimoxazole (per year): $ 5 self‐test:  $ 3

1 – Cost from MSF report 2013 increased by 20% to include supply chain costs;  consistency with Menzies et al PLOS One 2012;

Scenarios:

REFERENCE

SELF‐TESTING

HCWT

Overview of costs and health benefits

Zimbabwe estimated GDP:$500 http://www.indexmundi.com/zimbabwe/economy_profile.html 

‐80

‐60

‐40

‐20

0

20

Differen

ce in

 discoun

ted cost in

 US$

 millions over 2

0 Discounted DALYs averted over 20 years

No self‐testing

‐2000               0               2000            4000            6000            8000

Introduction of self‐testing

Overview of costs and health benefits – introduction of self‐testing vs NO self‐testing

Zimbabwe estimated GDP:$500 http://www.indexmundi.com/zimbabwe/economy_profile.html 

‐80

‐60

‐40

‐20

0

20

Differen

ce in

 discoun

ted cost in

 US$

 millions over 2

0 Discounted DALYs averted over 20 years

No self‐testing

‐2000               0               2000            4000            6000            8000

Introduction of self‐testing

2.6%    in cost

<0.005%    in DALYs

Sensitivity analysis ‐most cost‐effective optionsCost effectiveness threshold in 

US $Total 

discounted Δ in costs in US$ millions* 

Total discounted DALYs averted in thousands**(95% CI)0 500 1,000 5,000 10,000

Base case  (B) STS STS STS STS STS ‐75 (‐77; ‐73) 7 (1; 13)Cost of ST (B: US$3) = cost of negative HCWT (US$9)

RS RS RS RS RS 136 (134; 137) 7 (1; 13)

Sensitivity of ST = 0.55 (B: 0.92) STS STS STS STS RS ‐81 (‐84; ‐79) ‐11 (‐22; ‐1)Probability of diagnosis (HCWT) following a +ve ST = 0.37  (B: 0.8)

STS STS STS STS STS ‐87 (‐90; ‐84) 0.1 (‐11; 11)

Linkage to care following diagnosis for those who had a ST 0.4 by 1 year (B: 0.6)

STS STS STS RS RS ‐105 (‐112; ‐97) ‐19 (‐32; ‐6)

ART initiation at CD4<350 cells/mm3 (vs <350 cells/mm3 

without introduction of ST)

STS STS STS RS RS ‐69 (‐74; ‐64) ‐21 (‐40; ‐2)

No reduction in risk behaviour following a positive ST

STS STS STS STS STS ‐74 (‐77; ‐70) 19 (6; 33)

STS = self‐testing scenario; RS = reference scenario;

Sensitivity analysis ‐most cost‐effective optionsCost effectiveness threshold in US $ Total discounted 

Δ in costs in US$ millions

Total discounted 

DALYs averted in thousands*

0 500 1,000 5,000 10,000

Increase in rate of 1st test due to ST  (B: 20%)

2.5% STS STS STS STS STS ‐82 (‐85; ‐79) 10 (‐1; 20)7.5% STS STS STS STS STS ‐81 (‐85; ‐78) 13 (‐1; 26)

Increase in rate of repeat test due to ST (B: 20%)

2.5% STS STS STS STS STS ‐102 (‐105; ‐99) 4 (‐6; 14)7.5% STS STS STS STS STS ‐82 (‐86; ‐78) 13 (‐1; 26)

Substitution (B: 30% of repeat test, 10% 1st

test)

5% of repeat, 2% 1st test 

RS RS STS STS STS 38 (34; 41) 39 (20;57)

15% of repeat, 5% 1st test

STS STS STS STS STS ‐12 (‐17; ‐7) 22 (5; 39)

25% of repeat, 8% 1st test

STS STS STS STS STS ‐52 (‐57; ‐47) 20 (1; 39)

STS = self‐testing scenario; RS = reference scenario;

Conclusions

Given the characteristics of self‐testing specified in our base scenario, introduction of self‐testing is cost‐effective at any cost –effectiveness thresholds between $0 and $10,000. 

Introduction of ST will allow modest savings in healthcare costs of $75 million over 20 years in Zimbabwe, with a small (7,000) number of DALYs averted.  

If we assume a CET of $500 (similar to Zimbabwe GDP per capita in 2012), the US$75 million saving could be used to avert at least 150,000 DALYs by introduction of interventions with ICERs ≤ $500 per DALY averted. 

Conclusions

Considering a cost‐effectiveness threshold of $1,000 or below, the only circumstances in our univariate sensitivity analysis where self‐testing may not be cost‐effective are:• when the cost of the self‐test is the same as the cost of a 

negative HCW‐test ($9).• If the substitution is less than 1/3 of that assumed in the base 

scenario (~5% of repeat and ~2% of 1st test).

Conclusions

Considering a cost‐effectiveness threshold of $1,000 or below, the only circumstances in our univariate sensitivity analysis where self‐testing may not be cost‐effective are:• when the cost of the self‐test is the same as the cost of a 

negative HCW‐test ($9).• If the substitution is less than 1/3 of that assumed in the base 

scenario (~5% of repeat and ~2% of 1st test).

The parameters that we found were most influential in determining the cost‐effectiveness of introducing ST are:• Cost of ST• Linkage to care following self‐testing• Level of substitution of HCWT with self‐testing• Sensitivity of self‐testing

Considerations

• We investigated the introduction of HIV self‐testing in the context of Zimbabwe, it is plausible the benefit is even greater in settings with lower level of HIV testing and higher HIV prevalence in the populations not tested for HIV.

• The model is set up to evaluate the cost‐effectiveness of introduction of self‐testing in the general population and specific sub‐populations, but we need better data to give us a precise idea of DALYs actually averted and cost effectiveness.

Acknowledgements 

Andrew PhillipsDebbie FordFumiyo NakagawaPaul RevillAlec Miners

Supported by: Bill and Melinda Gates Foundation (Global Health Grant Number OPP1064862

Stefano BertozziMichael BorowitzCharlene BrownAugustine ChokoLiz CorbettCari Courtenay‐QuirkFrances CowanGeoff GarnettSue MavedzengeCheryl Johnson,Christine RousseauMickey Urdea