LOCALITATEA:

MEDIC TITULAR:

CENTRALIZATORUL ACTIVITATII CABINETULUI DE MEDICINA DE FAMILIE

TRIMESTRUL…….ANUL ………

EVIDENTA GRAVIDELOR (in cabinetele de medicina de familie)Total nou din care :

Specificare Ramase intrate in evid. Nou din care: Venite Scoase Ramase in evid.la in trim. rap. depistate cu risc Nou depist.dupa luna sarc. din alte din in evid.la

sfarsit. (col.03+08) (col.05+06+07) teritorii evidenta sf.trim. rap.trim. anter. I-III IV-V VI-IX (col.01+02-09)

A 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

TOTAL

URBAN

RURALNOTA :

GRAVIDE NOU DEPISTATE PE GRUPE DE VARSTATotal Grupa de vârstă a gravidei

gravide nou depistate Sub 15 ani 15-19 ani 20-24 ani 25-29 ani 30-34 ani 35-39 ani 40-44 ani 45-49 ani 50 ani şi pesteA 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Evidenta copiilor sub 3 ani cu malnutritie proteino-calorica (in cabinetul medicului de familie)Rd. Bolnavi noi din care: Decedati Ramasi in evidenta Copii alimentati la san

Specificare Total din care: Total din care: Total din care: La La0-3 ani sub 1 an 0-3 ani sub 1 an 0-3 ani sub 1 an 3 luni 6 luni

A B 01 02 03 04 05 06 07 08

TOTAL 01

URBAN 02

RURAL 03

CONSULTATIINumar CONSUTATII pe grupe de varsta si sex

TOTAL Sub 1 an 1-14 ani 15-64 ani 65 ani si peste

TOTAL

TRATAMENTENumar TRATAMENTE pe grupe de varsta si sex

TOTAL Sub 1 an 1-14 ani 15-64 ani 65 ani si peste

TOTAL

Semnatura medicului titular al cabinetului,L.S.

GRAVIDE SCOASE DIN EVIDENTA se considera gravidele care au iesit prin nastere, deces, avort sau cele care s-au transferat la alti medici de familie.

din care: persoane de sex feminin

TOTAL SUB 1 AN

din care: persoane de sex

feminin

TOTAL 1-14 ANI

din care: persoane

de sex feminin

TOTAL 15-64 ANI

din care: persoane

de sex feminin

TOTAL 65 ANI

SI PESTE

din care: persoane

de sex feminin

din care: persoane de sex feminin

TOTAL SUB 1 AN

din care: persoane de sex

feminin

TOTAL 1-14 ANI

din care: persoane

de sex feminin

TOTAL 15-64 ANI

din care: persoane

de sex feminin

TOTAL 65 ANI

SI PESTE

din care: persoane

de sex feminin