特別講演1〜2 - jcs-kinki−48− 第114回日本循環器学会近畿地方会...

特別講演１〜２

− 47 −

第 114 回　日本循環器学会近畿地方会　平成 24 年 12 月 15 日

（特別講演１）〈Special Lecture 1〉

Long-term outcomes of coronary drug-eluting stent with biodegradable and permanent polymer

　Junbo Ge, on behalf of EVOLUTIN investigators

　Department of Cardiology, Zhongshan Hospital, Fudan University

　Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Shanghai, China

BackgroundThe permanent polymers coated on the drug-eluting stent (DES) seem to play a central role in perpetuating local vascular inflammatory reaction and potentially inducing the occurrence of late and very late stent thrombosis. Based on this consideration, biodegradable polymer coatings have been used in some new generation DES, including the Excel stent (JW Medical System, Weihai, China),to improve long-term safety as well as efficacy of DES. The Excel stent is a sirolimus-eluting stent(SES) coated with a biodegradable polylactic acid (PLA) polymer. This study sought to investigate safety and efficacy of SES with biodegradable polymer as compared with SES with permanent polymer during one year follow up.MethodsWe undertook a multicentre, open-label, non-inferiority randomized study in 30 centers in China from December 2008 to September 2010. A total of 1909 patients with de novo coronary artery lesions were randomized to treatment with either SES with biodegradable polymer (EXCEL, JW Medical System Ltd, Weihai, China) (n=1239) or SES with permanent polymer (Cypher Select, Cordis Corporation, Miami Lakes, Florida, USA) (n=670).The primary endpoint was ischemia-driven target vessel failure (TVF) within 12 months, which was a composite of cardiac death, myocardial infarction, and ischemia-driven target vessel revascularization. The trial is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00825773.Results Clinical follow-up at 12 months was available in 96.2% patients. One case (0.08%) of subcute stent thrombosis occurred in the biodegradable polymer SES group. There was no significant statistic difference in the incidence of late stent thromboses in both groups (0.24% versus 0.60%, P=0.25). During 12 months follow up, SES with biodegradable polymer were non-inferior to SES with permanent polymer for the primary endpoint (0.81% versus 1.19%, p for noninferiority<0.05, p for superiority=0.41). Incidence of cardiac death (0.24% versus 0.30%, p for superiority=1.0), myocardial infarction (0.32% versus 0.60%, p=0.46), and clinically-indicated target vessel revascularization (0.24% versus 0.45%, p=0.43) were similar for both stent types. ConclusionThe one year outcomes of the present study demonstrate SES with biodegradable polymer is comparable to SES with permanent polymer in terms of clinical efficacy and safety.

− 48 −


（特別講演２）

症例で考える不整脈診療

　村川裕二

　（帝京大学医学部附属溝口病院第四内科　教授）

　不整脈の薬物治療においては，その効果をおおよそ予測しうるものもあれば，簡単には判断しにくい

ものがあります．発作性上室頻拍のように薬物治療の効果が比較的確実であり，対象数の小さな検討の

集積により治療の指針が確立されています．一方，重症の頻脈性心室不整脈薬や心房細動のように予後

改善が簡単に確認できないものでは大規模臨床試験が必要です．現在得られている不整脈の EBM の概

要は１．重症の心室性不整脈に対してアミオダロンとソタロール (d,l-sotalol) 以外の薬物は予後改善効

果に劣る．２．心筋梗塞後の心室期外収縮や非持続性心室頻拍を I 群薬で治療しても予後を改善させ得

ない．３．重症の心室性不整脈が確認された場合は，アミオダロンを含めたいかなる薬物治療よりも

ICD のほうがすぐれている．4．心房細動では洞調律維持を目的とした薬物治療が優れていることは確

認されていないということなどです．この程度の EBM なら，なんとかついていけますが，心機能や虚

血の有無で治療のメリットが異なることもあり，なにが何だか細かいところは覚えきれません．結局，

高齢者や器質的心疾患を有する症例では心筋保護的な薬物治療，高血圧の治療こそ長期的な予後改善に

有効です．今回は，日常診療でそれぞれの患者さんの不整脈をどう考え，どう治療していくか，薬物治

療を中心にお話しします．

English Session

− 51 −


〈Keynote〉

Cytokine-based cell therapy for patients with myocardial infarction (MAGIC-CELL program):

Past, present & future

　Hyo-Soo Kim, MD, PhD

　Professor, Department of Internal Medicine,

　Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

[PAST]Bone marrow stem cell transplantation has been shown to improve cardiac function in patients with myocardial infarction. But, cytokine-based stem cell therapy for patients with myocardial infarction would be a good alternative option than bone marrow stem cell therapy, because of its noninvasiveness and comparable efficacy. Since 2002, we carried out MAGIC-CELL randomized clinical trial where we tested the efficacy of intracoronary infusion of peripheral blood stem cells (PBSCs) mobilized with Granulocytes-Colony Stimulating Factor (G-CSF) to improve left ventricular function. After a series of RCT from MAGIC CELL-1 to -4, we observed this cytokine-based cell therapy showed mild but definite efficacy to improve LVEF by 5% in patients with AMI although not with OMI. In order to improve the efficacy, we started MAGIC CELL-5-Combicytokine trial where G-CSF and erythropoietin are used since early 2007.[PRESENT]G-CSF and erythropoietin are two cytokines that have been demonstrated to improve cardiac function and perfusion in myocardial infarction. G-CSF was initially evaluated as a stem cell mobilizer and EPO as a cytoprotective agent. However both cytokines have direct cytoprotective effects and stem cell mobilizing ability. Direct cytoprotective effects of both cytokines are commonly mediated by Jak-STAT pathway. In preclinical study, G-CSF and erythropoietin improved cardiac function and perfusion by angiomyogenesis and protection of cardiomyocytes in myocardial infarction. However, results from recent clinical trials did not support beneficial effects of cytokine therapy with G-CSF or erythropoietin alone in patients with myocardial infarction. In MAGIC CELL-5-Combicytokine trial employing novel strategies, combicytokine (G-CSF + darbepoetin) is more effective than G-CSF alone in mobilization of PBSCs with angiogenic potentials. Infusion of the mobilized peripheral blood stem cells by G-CSF with/without darbepoetin is effective for reducing infarct size and restoring regional wall motions in patients with acute myocardial infarction. And combicytokine treatment shows potentials to further improve efficacy of PBSC therapy with G-CSF, especially in poor risk patients. [FUTURE]As a future strategy, we searched for protein or chemical to enhance the therapeutic efficacy of the mobilized peripheral stem cells by G-CSF with or without erythropoietin. With these new priming agents for PBSC, we prepare to launch MAGIC-CELL-6-PRIMING trial in the near future.

− 52 −


〈English Session 1〉

Tc-99m Sestamibi Washout is a Useful Method to Assess Cardiac Mitochondrial Function and the

Increased Risk of a Failing Heart: A Translational Approach to Understand the

Metabolic State of the Heart

Takao Kato1), Tetsuo Shioi2), Akira Kawamoto2), Eisaku Nakane1), Shoichi Miyamoto1), Toshiaki Izumi1),

Tetsuya Haruna1), Moriaki Inoko1), Takeshi Kimura2), Ryuji Nohara1)

1) Cardiovascular Center, The Tazuke Kofukai Medical Research Institute, Kitano Hospital, Osaka

2) Department of Cardiovascular Medicine, Graduate School of Medicine, Kyoto University, Kyoto

Background: Since mitochondria play pivotal roles in heart failure (HF), assessing the mitochondrial

function has been thought to be important for the management of HF. The aim of the study is to

clarify the relationship between technetium-99m sestamibi (99mTc-MIBI) washout and mitochondrial

function in vivo and to assess whether increased 99mTc-MIBI washout (or decreased retention)

would occur in a rat model and patients with HF associated with the severity.

Methods and Results: The rats administered a mitochondrial uncoupler, Carbonyl cyanide

m-chlorophenylhydrazone (CCCP), showed a decrease in cardiac phosphocreatine and ATP and an

increase in 99mTc-MIBI washout on in vivo imaging. In ex vivo perfused hearts, CCCP decreased the

retention of 99mTc-MIBI in a dose-dependent manner, associated with a decreased mitochondrial

membrane potential. In a rat model of heart failure, the retention of 99mTc-MIBI was decreased,

negatively correlated with the heart weight (r = -0.86, n = 36, p<0.0001), and positively correlated

with fatty acid metabolism (r = 0.84, n = 36, p<0.0001). Finally, we assessed 33 patients with chronic

heart failure. The washout rate of 99mTc-MIBI was positively correlated with B-type natriuretic

peptide level (r=0.61, p=0.005).

Conclusions: 99mTc-MIBI washout is thought to be a useful method to assess the cardiac mitochondrial

function in an in vivo heart and was increased in HF, suggesting an association with cardiac

remodeling in HF.

− 53 −



The impact of mesenchymal stem cells transplantation on long-term prognosis in patients

with non-ischemic/ischemic cardiomyopathy

Takeshi Yagyu1, Hiroyuki Takahama1, Noritoshi Nagaya2, Kaori Doi1, Teruo Noguchi1, Masaharu

Ishihara1, Toshihisa Anzai1, Masafumi Kitakaze1, Hisao Ogawa1, Kenji Kangawa2, Satoshi Yasuda1

1) National Cerebral and Cardiovascular Center Hospital, Department of Cardiovascular Medicine,

Osaka

2) National Cerebral and Cardiovascular Center Research Institute, Osaka

Background: Despite advanced pharmacological and non-pharmacological therapies for patients with

cardiomyopathy, their prognosis has been limited. Since mesenchymal stem cells (MSCs) are

multipotent cells that can differentiate into cardiomyocytes and vascular endothelial cells, those

implantation into severely depressed myocardium may have beneficial effects in part via

myogenesis and angiogenesis. Therefore, the present study aimed to investigate the clinical impact

of intramyocardial MSCs implantation on long-term prognosis in patients with cardiomyopathy.

Methods: Eight patients with advanced heart failure even on maximal therapy (age;52±11[SD]years,

left ventricular ejection fraction (LVEF);25±7%, ischemic/non-ischemic cardiomyopathy;3/5) were

included in MSCs group and were compared with 54 patients of the control group that was

matched by age and cardiac function (age; 52±13 years, LVEF;22±7%).

Results: Although left ventricular diastolic dimension and % fractional shortening evaluated by

echocardiograph and serum brain natriuretic peptide (sBNP) did not significantly change 5 years

after MSCs implantation (-1.0±6.1mm, +1.3±4.6%, +8±182pg/ml), no patients died of cardiac

causes and 2 patients were re-hospitalized due to worsening HF during the median follow-up period

of 2166 days. Since, in the control group, major cardiac events including cardiac death/

transplantation (n=6) and worsening HF (n=20) occurred in 54 patients.

Conclusion: These findings indicate that MSCs implantation into depressed myocardium may have

prognostic impact in patients with ischemic and non-ischemic cardiomyopathy without reference to

improvement of cardiac function.

− 54 −



Evaluation of the Prospective Observation of Erythropoietin-administration for the Treatment of Acute Myocardial Infarction (EPO-AMI-II Study):

A Randomized Controlled Clinical Trial

Shuichiro Higo#1, Tetsuo Minamino#1, Ken Toba#2, Daisaku Nakatani#1, Shungo Hikoso#1

Masao Umegaki#3, Kouji Yamamoto#4, Yoshiki Sawa#5, Yoshifusa Aizawa#6, Issei Komuro#1

EPO-AMI-II study investigators

#1 Department of Cardiovascular Medicine, Osaka University Hospital

#2 First Department of Internal Medicine,Niigata University Medical and Dental Hospital

#3 Osaka University Graduate School of Medicine and Center for Translational Research, Osaka

University Hospital

#4 Department of Biomedical Statistics, Osaka University Hospital

#5 Department of Cardiovascular Surgery, Osaka University Hospital

#6 Tachikawa Medical Center

Purpose: The development of novel pharmaceutical interventions to improve the clinical outcomes of

patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) is an unmet medical need.

In animal models, a single intravenous administration of erythropoietin (EPO) during reperfusion

improves left ventricular (LV) function in the chronic stage. However, the results of recent proof-of-

concept trials using high-dose EPO in patients with STEMI are inconsistent. In our pilot study, low-

dose EPO after successful percutaneous coronary intervention (PCI) improved the LV ejection

fraction (EF) and did not trigger severe adverse clinical events in patients with STEMI. One

possible reason for this discrepancy is the dose of EPO used.

Study Design: We have started a double-blind, placebo-controlled, randomized, multicenter clinical

trial (EPO-AMI-II) to clarify the safety and efficacy of low-dose EPO in patients with STEMI.

STEMI patients who have a low LVEF (<50%) will be randomly assigned to intravenous

administration of placebo or EPO (6,000 or 12,000 IU) within 6 hours after successful PCI. The

primary endpoint is the difference in LVEF between the acute and chronic phases (6 months), as

measured by single-photon emission computed tomography. This study has been approved by the

Evaluation System of Investigational Medical Care.

Conclusions: EPO-AMI-II will clarify the safety and efficacy of low-dose EPO in STEMI patients with

LV dysfunction in a double-blind, placebo-controlled, multicenter study.

− 55 −



LEF-1 Has a Possible Important Role in ROCK1 Gene Regulation

Hidekazu Takeuchi1）

1） Takeuchi Gene Center Ltd.

Functional RNA has been recognized as an important factor in the gene regulatory networks (GRNs)

recently. Takemoto et al. reported that functional region N1 regulates Sox2 gene, which locates

14952bp down-stream from ATG starting codon of Sox2 gene and includes lymphoid enhancer factor

1 (LEF-1) binding sequence. LEF-1 acts as an architectural transcriptional factor of Wnt-response

gene transcription, which regulates cell cycle and growth relevant genes.

ROCK1 and ROCK2 are targets of the small GTP-binding protein. There is increasing evidence, which

demonstrates the association of RhoA/ROCK signaling with cardiovascular diseases. Presently, the

relation between LEF-1 and ROCK1 is unknown.

In this study, at first, we’ll show Sox2 gene has canonical binding sequence of LEF-1, -1987-CTTTGT,

which suggests Sox2 is regulated by LEF-1 and the binding site is -1987-CTT TGT. Briefly, Sox2 gene

has a structure, -1987-CTTTGT and 14952-GTTTGATCGGCTCTTTGAA in human genome, which is

associated with the Sox2 gene regulation by LEF-1.

Secondly, we identified a similar structure of Sox2 gene around ROCK1 gene in human genome.

ROCK1 gene has a similar structure, -2157-CTTTGT and 15586-GTTTGATTAGTTCTTTGAA,

which suggests that ROCK1 is regulated by LEF-1 and binding site is -2178-CTTTGT, and the region

including 15586-GTTTGATTAGTTCTTTGAA encodes a noncoding RNA, which modulates ROCK1

gene.

This article, based on comparative genomics, gives new data on the understanding of ROCK1

signaling associated with LEF-1.

一般演題

− 59 −


B 会場YIA セッション（1）B ─１　脳イベント予防の観点からの冠動脈バイパス法の検討：症例に応じた On/Off-Pump 選択と Pump 時間短縮の重要性（大阪大学大学院医学系研究科心臓血管外科）鎌田創吉・戸田宏一・宮川　繁・西　宏之・吉川泰司・福嶌五月・澤　芳樹

（OSCAR Study Group）　山内　孝

【目的】CABG 後脳イベント予防の観点からのOff-Pump の適応と On-Pump 選択時の脳イベント予防法を検討した．【対象と方法】OSCAR study Group で2009-2011年度に行った単独CABG1060症例（Off-Pump 選択：650例，On-Pump 選択：410例）における術後脳イベントの危険因子解析を行った．【結果】全症例中，術後脳イベントの危険因子は術中 On-pump へのConversion で，最適な On/Off-Pump 選択が行われていない結果となった．Off-Pump 選択症例における Conversion の危険因子は AMI，術前心原性ショック，５本以上の血行再建であった．またOn-Pump 選択症例において人工心肺時間３時間以上が術後脳イベントの危険因子として重要であった．【結語】術中 Conversion を回避する On/Off-pump 選択や Pump 時間の短縮によりさらなる脳イベント軽減が得られる可能性が示唆された．

B −2　DES 留置後における VLST 最も有用な画像動態的予測因子は何か―冠動脈造影，血管内視鏡，OCT による検討（大阪労災病院循環器内科）　森　直己・西野雅巳・井出本明子・加藤大志・石山絢野・大西裕之・坂谷彰哉・岡本直高・田中彰博・中村大輔・吉村貴裕・李　泰治・谷池正行・牧野信彦・加藤弘康・江神康之・習田　龍・田内　潤・山田義夫

（同　救急部）　森田久樹

【背景】DES 留置後の VLST は稀だが，致死的である．我々は DES 留置後 VLST8症例に対し，冠動脈造影，血管内視鏡，OCT を用い，VLST の最も有用な画像動態予測因子を検討した．【方法】2004年４月から2012年８月まで当院で経験した VLST 連続８症例（SES：５症例，PES：３症例）において，７症例で冠動脈造影，3症例で血管内視鏡，３症例で OCT を用いて DES 留置後6-8か月，18-20か月後に連続して画像動態的評価を施行した．【結果】７症例中３症例で冠動脈造影上 peri-stent contrast staining（PSS）を，３症例中１症例で血管内視鏡上 subclinical red thrombus を，３症例中１症例でOCT上Multiple Inter-strut Hollowを認めた．【考察】VLST の予測は困難であるが，冠動脈造影によるPSS が VLST の画像動態的予測因子として，最も低侵襲，かつ簡易的で有用な指標と考えられた．

B −3　無症候性破綻プラークの経過および狭窄度進行に寄与する因子に関する検討（大阪警察病院循環器内科）　和田春子・根本貴祥・柏瀬一路・平田明生・西尾まゆ・浅井光俊・松尾浩志・小林勇介・赤澤康裕・岡田真人・檜垣彰典・福並靖崇・杉原隆太・西本裕二・上田恭敬

【背景】急性冠症候群において責任病変以外の無症候性破綻プラークの経過についての報告は限られている．今回我々は無症候性破綻プラークの経過に関して検討した．【方法】2007年５月から2010年12月までの間に血管内視鏡で無症候性破綻プラークを認め，１年後に狭窄度を評価し得た急性冠症候群７例，安定狭心症26例で，無症候性破綻プラークについて後ろ向き検討した．【結果】病変部位の狭窄度は１年後の冠動脈造影時には32.2％から26.6% に有意に低下した．また，狭窄度改善群は非改善群と比べ，発症時および１年後の HDL-C 値は有意に高値であった．両群ともに心血管イベントの発症は認めなかった．【結語】無症候性破綻プラークの狭窄度は軽減することが多く，低 HDL-C 値が狭窄度進行に関与している可能性が示唆された．

B −4　ViewIT が有用であった一例（桜橋渡辺病院心臓血管センター循環器内科）織原良行・岡村篤徳・伊達基郎・永井宏幸・小澤牧人・中谷晋平・外海洋平・住吉晃典・東　晃平・岩倉克臣・藤井謙司

（桜橋渡辺病院放射線科）　川村克年

症例は71歳男性．狭心症の責任病変である左回旋枝の慢性完全閉塞性病変（CTO）に対して PCIを施行した．1st- ガイドワイヤ - は偽腔に迷入し，2nd- ガイドワイヤーを真腔に誘導するためにIVUS をこの偽腔に挿入し IVUS ガイド下のwiring を行った．先端からトランスデューサーまでの距離が短い Eagle Eye IVUS を用いたが，20MHz の画像かつ IVUS カテーテルプロファイルが大きいために真腔を明確に検出できなかった．20MHz の ViewIT IVUS に変更したところ，真腔を明確に検出でき，2nd- ガイドワイヤーを真腔に誘導することができた．本症例では血管径が2.5mm と小さく，偏移した小さな真腔の検出には先端からトランスデューサーまでの距離が長い欠点はあるが，カテーテルサイズが小さく40MHz の画像を得ることができる ViewIT が有用であったので報告する．

− 60 −


B −5　末梢保護デバイスがステントにスタックし，回収に難渋した一例（桜橋渡辺病院循環器内科）　東　晃平・岡村篤徳・伊達基郎・永井宏幸・小澤牧人・中谷晋平・外海洋平・住吉晃典・織原良行・岩倉克臣・藤井謙司

症例は80歳男性．虚血性心疾患を疑われ，MDCT で RCA に高度狭窄を認めた．CAG で，seg.2：75%, seg.3：90% の狭窄を認め PCI を施行した．左 radial より６Fr JR4.0（SH）guiding catheter を挿入し IVUS で確認し，末梢保護デバイス（PARACHUTE）を留置した．Seg.2にNobori（3.5*14）留置後，Stent balloon の抜去時に，PARACHUTE が抜けかけたため，回収を試みたが，ステントにスタックし，抜去できなかった．もう１本の guidewire を通過させ，スタック部位を小径バルーンで拡張し，抜去を試みたが回収不可能であったため，NC Quantum Apex（4.5*12）を使用しステントをさらに拡張し，抜去可能となった．ステント変形部位を PROMUS Element

（3.5*12）でカバーし，後拡張を行い手技を終了した．今回 PARACHUTE がスタックし，回収に難渋した症例を経験したので報告する．

B−6　大動脈腸骨動脈性疾患に対するS.M.A.R.Tステントの長期成績（関西労災病院循環器内科）　飯田卓馬・飯田　修・藤田雅史・渡部徹也・粟田政樹・岡本　慎・石原隆行・土肥智晴・佐藤　圭・南都清範・水上雪香・神田貴志・白記達也・石田良雄・上松正朗

【目的】大動脈腸骨動脈性疾患（AIOD: aortoiliac occlusive disease）に対する S.M.A.R.T ステント使用群と非使用群の成績を比較検討すること【方法】AIOD に対し EVT を行った2096患者，2601患肢を対象とした .S.M.A.R.T ステント使用 , 非使用の２群に対し propensity score matching 法を用いて背景因子を一致させ ,1次開存率と無再発生存率に関して検討した．【結果】５年の追跡で，S.M.A.R.T ステント使用群は非使用群に対し有意に１次開存率が高かった（85% vs. 74%，p ＜0.001）．無再発生存率に差はなかった（72% versus 72%, p=0.50）．【結論】AIOD に関し，S.M.A.R.T ステント使用群は非使用群に対し開存率で有意性を示した．

B −7　当院における線維筋性異型性の臨床的特徴と経皮的腎動脈形成術の中期成績（岸和田徳洲会病院循環器科）　藤原昌彦・横井良明・森岡信行・塩谷慎治・東森亮博・福田圭祐

背景：線維筋性異型性（FMD）は全身動脈に病変を有し非動脈硬化性・非炎症性の疾患である．我々がしばしば遭遇する病態であるが，本邦では十分に診断治療が行われていない事が多い．目的：FMD と診断した19例の血管病変およびPTRA を行った腎動脈 FMD15症例の中期成績を検討した．結果：主訴の60% は治療抵抗性高血圧であったが脳卒中・下肢跛行等が主訴の症例も40% 認めた．腎動脈病変は94% に認めたが頭頸部動脈病変は44%，下肢動脈にも22% 認めた．PTRAS の治療成績は概ね良好であり Patency も保たれていた．腎機能の悪化は認めなかった．結論：FMD の多くは他動脈疾患を合併しており全身動脈の評価が必要である．また PTRA の中期成績は良好である．その他海外の検討も含め報告する．

B −8　左室補助人工心臓装着患者の術後歩行獲得経過（大阪大学医学部附属病院リハビリテーション部）　神田龍馬・鎌田理之

（大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学）神崎万智子・大谷朋仁・坂田泰史・小室一成

（大阪大学大学院医学系研究科心臓血管外科学）　戸田宏一・澤　芳樹

当院にて左室補助人工心臓（以下 LVAD）装着術を施行した患者において，術後歩行獲得までの経過を体外型と植込型で比較検討した．対象は2003年４月から2012年７月，LVAD 装着術後に理学療法を施行した62名（体外型35・植込型27名）において，術前評価項目と術後経過を後向きに調査した．LVAD 導入時の INTERMACS は，体外型が有意に重症であった（p ＜0.01）．脳血管障害は体外型40%，植込型7％に合併していた．500m歩行獲得に関しては，植込型93% が術後平均47.6日と，体外型（43%，平均85.3日）より良好であった（p ＜0.01，p ＜0.05）．以上より，植込型LVAD 装着症例において術後歩行獲得が良好な理由として，脳血管障害の低合併率に加えて，術前の心不全状態の関与が考えられた．

− 61 −


YIA セッション（2）B −9　補助人工心臓の適応を検討した周産期心筋症の検討（国立循環器病研究センター移植部）渡邉琢也・村田欣洋・稗田道成・佐藤琢真・瀬口　理・簗瀬正伸・秦　広樹・藤田知之・中谷武嗣

（国立循環器病研究センター周産期・婦人科部）神谷千津子

（国立循環器病研究センター臨床病理科）大郷恵子・池田善彦・植田初江

背景：周産期心筋症は心機能異常がなかった周産婦が心機能低下を来す疾患群で，カテプシン Dによりプロラクチンから分解された切断プロラクチンが一因として考えられている．高度心機能低下例における心機能回復予測は依然困難である．症例：35歳女性．第1子を妊娠，第38週に呼吸困難，左室駆出率10％と心機能低下を認めた．帝王切開術後にカテコラミン，IABP 挿入が行われ，当センターに転院搬送．カテプシン D，切断プロラクチンの著明な上昇を認め，抗プロラクチン薬を併用した．心筋生検にて心筋障害は軽度であり，第21病日に IABP を離脱，その後カテコラミンを終了した．心筋生検を再施行し，線維化の増悪および間質への炎症細胞浸潤を認めた．考察：高度心機能低下を来した周産期心筋症の心機能回復予測について文献的考察を含めて報告する．

B −10　 Macrocytosis（MCV ＞100）は心不全の予後の独立した規定因子である（奈良県立医科大学第１内科）　上田友哉・川上利香・菅原　裕・松本貴樹・添田恒有・竹田征治・川田啓之・上村史朗・斎藤能彦

これまでに Hemoglobin（Hb）が心不全患者の予後予測因子であることは報告されているが，Mean Corpuscular Volume（MCV）についての明らかな報告はない．そこで我々は急性心不全

（ADHF）患者における MCV の影響を検討した．ADHF のため2007年１月１日から2011年３月31日の間に当院に入院した479例（平均72.4歳）を対象とした予後調査を実施し，追跡可能であった458例（男性269例，女性189例）を解析対象とし，入院時の MCV の値により，Control 群（MCV≦100，n=400），Macro 群（MCV ＞100，n=58）の２群にわけた．全体で173例（37.8%）が死亡し，Macro 群で死亡率は明らかに高くなっていた（34.8% vs. 58.6%. P ＜0.001）．多変量解析においても，MCV ＞100は独立した予後予測因子であった．今回の結果から Hb に加え，MCVも心不全患者の予後予測因子であることが示唆された．

B −11　原発性肺高血圧症に合併した難治性右心不全に対してトルバプタンが著効した１例（関西医科大学第二内科）　山口眞由子・山本克浩・秦　亮嘉・野田哲平・吉岡　慶・藤田昌哲・上山敬直・朴　幸男・居原田善司・大谷　肇・塩島一朗

症例は80歳女性．2008年当院にて S-G カテーテル検査施行され，原発性肺高血圧症と診断され以後外来通院中であった．ボセンタン18.75mg プレミネント ® 配合錠１錠にて状態は安定していたが下腿浮腫・労作時の呼吸苦が出現したため，外来でフロセミドの追加投与を行った．しかし腎機能の悪化を認めるのみで改善は得られなかった．心不全コントロールに入院，トルバプタン15mgを開始した．電解質異常・腎機能障害の悪化を認めず，速やかに浮腫の改善・体重減少を認めた．外来でもトルバプタンを投与継続し，特に副作用を認めず経過している．今回，我々は原発性肺高血圧症に合併した難治性右心不全に対してトルバプタンが著効した1例を経験したので報告する．

B −12　左室流入路波形における E 波と A 波の重なりは重症心不全における簡便な CRT レスポンダーの予測指標となる（大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学）南口　仁・坂田泰史・大谷朋仁・溝手　勇・増田正晴・奥山裕司・中谷　敏・南都伸介・小室一成

（関西労災病院循環器科）　藤田雅史・渡部徹也・上松正朗

【目的】左室流入路波形における E 波と A 波の重なりが，重症心不全における簡便な CRT レスポンダーの予測指標となるかを検討した．【対象と方法】2施設で CRT 治療を施行した左室駆出率30% 未満の洞調律心不全連続27例（平均年齢60±14歳，男性21例）を対象とした．慢性期に左室収縮末期容積が15% 以上改善を認めた症例をレスポンダーと定義した．【結果】13例 (48%) がレスポンダーであった．E 波と A 波の重なり度のカットオフ値を1/2とした場合，1/2以上重なった症例は，1/2未満であった症例と比べ，レスポンダー率が有意に高く（80% vs. 29%; p=0.01），感度62%，特異度86% でレスポンダー予測が可能であった．【結語】左室流入路における E 波と A 波の重なりは，重症心不全における CRT レスポンダーの簡便な予測指標となりうる．

− 62 −


B −13　非僧帽弁疾患に付随した心房細動に対する肺静脈隔離術の遠隔成績と予後規定因子に関する検討（大阪大学大学院医学系研究科心臓血管外科）甲斐沼尚・戸田宏一・西　宏之・吉川泰司・福嶌五月・吉岡大輔・斎藤哲也・上野高義・倉谷　徹・澤　芳樹

（兵庫医科大学心臓血管外科）　光野正孝・宮本裕治

（Osaka Cardiovascular Research Group）谷口和博・高橋俊樹・正井崇史・門田　治・松江　一

【目的】非僧帽弁疾患に合併した心房細動（AF）に対する肺静脈隔離術（PVI）の成績を検討した．【方法】CABG または大動脈弁置換術に付随して PVI を施行した116例（発作性98，持続性16）を対象とした．

【成績】術前左心房径（LAD）は46±7 mm．AF 回避率は60%（平均観察期間41±25ヶ月）．経過観察中に生じたイベントは，心関連死亡が3例，脳卒中が17例，心不全が14例．ROC curve による解析では，術前 LAD ≧45mm が AF 再発を予測する cut-off 値であった．LAD ≧45mm の症例は，AF 回避率（91% vs. 42%, p ＜0.0001)，ならびにイベント回避率（5年）が低率であった（83±7% vs. 51±8%, p=0.007）．【結論】術前左心房径に応じた lesion set の設定が必要であり，左心房リモデリングが高度な症例に対してはfull maze 手術が必要である可能性が示唆された．

B −14　虚血性心筋症患者の ICD 作動予測における Tl 心筋血流シンチの有用性の検討（大阪警察病院循環器内科）　岡田真人・柏瀬一路・平田明生・西尾まゆ・浅井光俊・根本貴祥・松尾浩志・小林勇介・赤澤康裕・和田春子・檜垣彰典・福並靖崇・西本裕二・杉原隆太

【背景】ICM 患者の ICD 作動の要因の１つにscar-related VT が知られている．【目的】心筋血流シンチ（RI）は，虚血患者における心筋substrate を知る上で有用と思われる．RI が作動の予測因子となるか検討した．【方法】当院でICM に由来し ICD を植え込んだ患者の中で，RI施行歴のある43人を対象に，作動群と非作動群でRI 上のパラメーターに差があるかを検討した．

【結果】43人中８人で適切作動を認めた．作動直近の RI で Summed Stress Score（29.3 vs 20.1, p=0.005），Summed Rest Score（29.6 vs 20.6, p= 0 . 0 1 7），LVEDV（ml）（155 v s 2 1 3 , p=0.045），EF（％）（22.5 vs 32.4, p= 0.034）で有意差を認めた．UCG 上の EF，LVDd は有意差を認めなかった．【結語】ICM 患者の ICD 作動予測に RI は有用な可能性がある．

B −15　高齢まで無症状で経過した房室中隔欠損の一例（大阪市立大学医学部循環器病態内科学）片山　恒・松村嘉起・岩田真一・長谷川隆夫・江原省一・花谷彰久・島田健永・穂積健之・末廣茂文・葭山　稔

（大阪市立大学医学部循環器外科学）　尾藤康行・佐々木康之

症例は71歳男性．以前に心房中隔欠損と診断後，無症状であったため定期的な検査は受けていなかった．2012年１月頃より体重増加，全身倦怠感を認め，近医を受診しうっ血性心不全と診断された．症状は利尿剤投与によって軽快したが，手術適応と判断されて当院に紹介となり，術前精査目的で入院となった．心エコーにて心房中隔一次孔欠損と僧帽弁前尖に裂隙を認め，不完全型房室中隔欠損と診断した．また，僧帽弁裂隙からの中等度僧帽弁逆流と重症三尖弁逆流を認めた．心臓カテーテル検査では，肺血管抵抗60.78dyne/ 秒 /cm5，肺体血流比2.9であった．心臓血管外科にて一次孔パッチ閉鎖術，僧帽弁・三尖弁形成術が施行され，順調に経過し退院となった．高齢まで無症状で経過した房室中隔欠損の一例を経験したので，文献的考察と加えて報告する．

B −16　肺扁平上皮癌に対する放射線照射１年後に収縮性心膜炎を来たし急速な転帰を辿った一例（兵庫県立尼崎病院循環器内科）　清中崇司・宮本忠司・鷹津良樹

（同心臓血管外科）　藤原慶一・大野暢久・長門久雄・吉川英治・羽室　護

症例は50才台男性．肺扁平上皮癌に対する標準的な60Gy（2Gy ×30Fr）の放射線化学療法終了１年頃より労作時呼吸苦を自覚し左胸水・心嚢水貯留を認めた．胸水細胞診および PET にても悪性所見は認めなかったため，保存的に経過観察されていた．その後２カ月の経過で全身浮腫および呼吸困難感悪化し，心エコーにて心嚢内容物の増加を認め，収縮性心膜炎の疑いで紹介となり，エコー上の心膜肥厚と右心カテーテル検査にて dip and plateau を認め収縮性心膜炎と診断した．内科的な加療に反応せず，低心拍出及び右心不全による臓器障害を認めたため PCPS 補助下に緊急心膜切除術を施行するも，心不全軽快せず，最終的に穿孔性腹膜炎・多臓器不全のため永眠された．心不全を来たす放射線性収縮性心膜炎の頻度は稀であるため報告する．

− 63 −


心不全・弁膜症B −17　当院での ASV（オートセット CS）を使用した急性心不全治療の傾向について（市立福知山市民病院循環器内科）　西尾　学・角谷慶人・足立淳郎・阪本　貴

心原性肺水腫に対する CPAP は有益とされているが，ASV の急性心不全に対する効果については明らかではない．【方法】当院にて2009年３月～2012年３月に急性心不全に ASV（オートセット CS）を使用した30例を経過良好例，死亡例，挿管人工呼吸例に分類し特徴を検討した．【結果】平均 BNP は1493.35pg/dl，1カ月経過良好率73%，死亡率17%，挿管人工呼吸率10% であった．予後良好例は装着後 SPO2が上昇（平均82→97%）し時間尿量が増加（213ml/h）したが死亡例では上昇を認めなかった（81→84%, 14ml/h）．良好例の CRP は平均1.33mg/dl に対して挿管例では平均3.88mg/dl と上昇を認めた．【結論】重症心不全に ASV は安全，効果的に使用でき，挿管人工呼吸を回避できる．炎症の関与の鑑別が極めて重要であり，救急室での初期診断が的確であることが必要である．

B −18　Impedance cardiography による肺動脈楔入圧予測能の比較検討（大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学）谷口達典・大谷朋仁・竹田泰治・坂田泰史・小室一成

（大阪大学大学院医学系研究科先進心血管治療学）溝手勇

【背景】心不全における重症度の非侵襲的指標として血清バイオマーカー（BNP），組織ドプラー法（E/E’），胸郭内インピーダンス法（TFC）などが存在するが，これらによる侵襲的に計測された肺動脈楔入圧（PCWP）の予測能を比較検討した報告は少ない．【方法と結果】対象は2012年３月１日から2012年７月31日までに当院にて右心カテーテル検査を施行された心不全患者30例（年齢58±15歳，NYHA 2.2±0.8，EF 48.4±21.6％）．ROC 曲線を用いて検討したところ，PCWP ≧18mmHgの予測能はそれぞれBNP (AUC: 0.894)，E/E’（AUC：0.730），TFC（AUC：0.707）であった．【結論】従来の指標と同様に胸郭内インピーダンス法も肺鬱血の評価に有用であることが示された．

B −19　クリニカルシナリオ１および２の急性心不全における来院時 Proportional pulse pressure の有用性検討（大阪府済生会千里病院心臓血管センター循環器内科・千里救命救急センター）　川上将司・伊藤賀敏・上田暢彦・大山慶介・森田雅也・川田篤志・谷口雄亮・鶴岡　歩・柴田浩遵・夏川知輝・岡田健一郎・澤野宏隆・土井泰治・林　　亨

来院時血圧が保たれる急性心不全例であっても臓器低灌流のためカテコラミン投与が必要な例も散見される．我々は収縮期と拡張期血圧値から算出可能で，低心拍出量の指標である Proportional pulse pressure（PPP）とカテコラミン使用の関係を，当院における CS1，2の急性心不全連続51例について検討した．来院時 PPP によって均等に３群（各群 n=17）に分けたところ，来院時PPP が低いほど来院24時間以内のカテコラミン使用率が高い傾向にあった（PPP<0.42: 8/17, 47%, 0.42≦ PPP<0.51, 18%, PPP ≧0.51, 1/17, 6%, p=0.01）．血管拡張薬や利尿剤が治療の基本となる CS1や2においても，来院時 PPP 低値例はカコテラミン使用率が高く，注意が必要である．

B −20　脳梗塞急性期に大動脈弁狭窄症および僧帽弁閉鎖不全症に対して緊急手術を施行し救命しえた症例（医誠会病院循環器内科）　米満祐一・山田貴之・岡部真也・林　大樹・大島眞央

（医誠会病院心臓血管外科）　上能寛之・藤原祥司・村田紘崇

［症例］73歳女性［現病歴］平成24年７月21日に突然の左上下肢の麻痺が出現し当院救急搬送となる．［経過］頭部 MRI 上，右中大脳動脈領域の脳梗塞所見を認め脳外科にて入院加療を行った．入院時心臓超音波にて EF26％と AS（0.7cm2），moderateMRも認めたため循環器併診となった．第５病日に突然の Vf が出現したが自然停止した．再発予防に対してアミオダロンの投与を行い，Vf の抑制ができたが，再度 Vf Storm が出現し，PCPS 挿入とした．翌日 AS，MR に対して緊急で AVR，MAP 施行（遮断時間２時間）．術後脳梗塞の悪化や合併症も認めず経過良好である．［考察］脳梗塞急性期であるが，AS，MR に対して緊急手術を施行し救命しえた１症例を経験したため文献的考察を加え報告する．

− 64 −


B −21　老人性心アミロイドーシスを合併したlow-flow low gradient 大動脈弁狭窄症の一例（国立循環器病研究センター心臓血管内科）　今津美樹・長谷川拓也・舟田　晃・大原貴裕・神崎秀明・北風政史・安斉俊久

【症例】78歳女性．【現病歴】３年前より下腿浮腫，労作時呼吸困難出現し当院受診．心臓超音波検査では左室駆出率は保たれており左心室壁肥厚を認めた．また大動脈弁通過血流速度は2.8m/s，平均圧較差は17mmHg であったが大動脈弁の可動性低下を認め，大動脈弁弁口面積（連続の式）は 1.0cm2であった．心臓カテーテル検査，ドブタミン負荷検査を行い，大動脈弁狭窄の重症度は中等度と診断した．心筋生検を行ったところアミロイドの沈着を認め，免疫染色の結果から老人性心アミロイドーシスと診断した．【結語】Low-flow, low-gradient を呈した大動脈弁狭窄症において，老人性心アミロイドーシスを合併していた症例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する．

B −22　膠原病による大動脈弁退縮像を示した大動脈弁閉鎖不全症の２例（兵庫県立尼崎病院）　革島真奈・谷口良司・宮本忠司・大野暢久・稲住英明・井村慎志・四宮春輝・小林泰士・佐賀俊介・鯨　和人・小山智史・清中崇司・高橋由樹・福原　怜・吉谷和泰・当麻正直・佐藤幸人・鷹津良樹

症例は68歳女性．ANCA 関連性血管炎にて耳鼻咽喉科でステロイド加療中，急性心不全にて入院．心エコー上，大動脈弁尖（特に無冠尖）の肥厚退縮を伴う重度の大動脈閉鎖不全症を認め，内科的治療に奏功せず，準緊急的に大動脈弁置換術を施行した．もう一例は69歳女性．慢性関節リウマチにて近医でステロイド加療中，以前から認めていた大動脈弁閉鎖不全症による心不全増悪をきたし入院．心エコー上，大動脈弁尖（特に右冠尖）の強い肥厚退縮を認め大動脈弁置換術を施行した．大動脈弁閉鎖不全症をきたす疾患の関与としてこれまでにも自己免疫疾患の報告は認められている．今回私達は大動脈弁尖が高度に退縮肥厚し，外科的治療を必要とした症例を二例経験したので，今後弁膜症と自己免疫疾患の関与について検討していく必要があると考えられる．

B −23　 Ross 手術後に AR の再発を認めた一例（京都府立医科大学附属病院循環器内科）今井　鮎・小出正洋・山野哲弘・山野倫代・丸山尚樹・中村　猛・白石裕一・松室明義・沢田尚久・白山武司・松原弘明

症例は29歳の男性．16歳時に大動脈二尖弁によるsevere AR と診断され，Ross 手術が実施された．以後，無症状で経過していたものの，AR の再発と急速な左室拡大を認めたため，精査目的で入院となった．入院時の経胸壁心エコー図では，LVDd は68mm と左室拡大を認め，LVEF は54%と軽度の左室収縮能の低下を認めた．カラードップラーでは偏心性のジェットを伴う高度な AR を認め，経食道心エコー図により，AR は大動脈位に置換された自己肺動脈弁グラフトの弁尖逸脱によるものと判明した．胸部造影 CT では大動脈基部は最大径50mm まで拡大を認めた．このため，本症例に対し Bentall 手術が実施された．Ross 手術の長期成績や外来での経過観察における注意点など，一般論を交えて報告する．

心不全B −24　動静脈シャント造設後，うっ血性心不全を繰り返し発症した一例（大阪府立急性期・総合医療センター）山本泰士・山田貴久・森田　孝・古川善郎・岩崎祐介・川崎真佐登・菊池篤志・内藤　尚・藤本忠男・小津賢太郎・近藤匠巳・仙石薫子・河合　努・高橋怜嗣・福並正剛・安田慶明・林　晃正

62歳男性．糖尿病性腎症による末期腎不全にて透析導入目的に当院入院．透析導入時には心不全兆候は認めず，心エコー図でも正常心機能であった．透析導入後，第14病日にシャント造設術を施行．術後経過良好であったが，第20病日に誘因なく急性心不全を発症し , 人工呼吸管理を要した．心エコー図で左室壁運動異常を認めたが，冠動脈造影では有意狭窄を認めなかった．抜管後，除水量を調整するも，第33病日，再度肺うっ血の増強を認めた．臨床経過・心エコー図所見から，うっ血性心不全の原因は high flow shunt に伴う左室負荷上昇であると判断し，第40病日 shunt 縫縮術を施行した．その後，透析による心不全コントロールが可能となり，心機能も改善を認めた．文献的考察を加えて報告する．

− 65 −


B −25　急性膵炎に合併した心不全および著名な体液貯留にトルバプタンが奏効した１例（公立学校共済組合近畿中央病院循環器内科）二木克之・牧尾健史・平源善宗・大嶋有一・森本真史・和泉匡洋

（公立学校共済組合近畿中央病院総合診療科）高見　宏

（公立学校共済組合近畿中央病院消化器内科）三木貴夫

81歳女性．急性膵炎にて緊急入院．もともと慢性腎機能症が背景にあり，膵炎に対し大量補液に加療開始したところ，体液貯留およびうっ血が出現．フロセミド静注・カルペリチド・アルブミン製剤使用するも十分な利尿が得られず全身浮腫・胸腹水貯留・腎機能増悪さらに心不全徴候も出現した．第10病日にトルバプタン投与を開始したところ，第11病日には尿量の回復を認め，膵炎の治療を行いつつ徐々に体液貯留も改善し，経過とともに腎機能も改善を認めた．トルバプタン投与により透析を回避するとともに，急性膵炎に対する大量補液を行いつつ体液コントロールに成功した1例を経験したので報告する．

B −26　 Tolvaptan 併用投与により限外濾過を回避できた心不全と末期腎不全を合併する急性肺水腫の１例（川崎病院循環器内科）　竹内庸浩・高井研次・堀松徹雄・増田重樹・高田昌紀・藤田幸一・西堀祥晴・丸山貴生

症例は89歳女性．慢性心不全，２型糖尿病，慢性腎不全にて当院加療中であった．不安定狭心症による PCI 後の入院加療中に腎機能の悪化により乏尿状態となった．著明な全身浮腫，肺水腫のため高濃度酸素投与を必要とし，代謝性アシドーシスも出現した．限外濾過の適応と考えられたが高齢のため希望されなかった．Furosemide による利尿効果は乏しく，Tolvaptan 15mg/ 日を併用投与開始したところ，７日後に利尿がつき始めた．全身浮腫，肺水腫は改善し酸素投与を中止できた．Tolvaptan は新しい水利尿薬で，他の利尿剤で効果不十分な心不全における体液貯留に対して適応がある．重度の腎機能障害を有する患者では投与経験が少ない．Tolvaptan 併用投与により限外濾過を回避できた心不全と末期腎不全を合併する急性肺水腫の１例を経験したので報告する．

B −27　トルバプタンにより透析導入を回避できた末期腎不全の１例（大津赤十字病院循環器科）　原　正剛・松岡智広・陣内俊和・樋口博一・滝本善仁・稲垣宏一・森川　雅・小西　孝・廣瀬邦彦

（大津赤十字病院腎臓内科）　牧石徹也

88才，男性．主訴は呼吸困難．末期腎不全の診断で保存的治療を近医にて受けていたが，呼吸困難感を自覚し近医受診．肺雑音が聴取され腎不全悪化が疑われたため当院に搬送された．両側下肺野にて湿性ラ音聴取，Cr 6.68mg/dL，胸部レントゲンにて両側胸水と肺血管陰影増強を認めた．カルペリチド 0.025μg/kg/ 分持続点滴を開始したが十分な利尿を得ることができず，フロセミドを経静脈的に連日投与したが効果はなかった．そこで，トルバプタン7.5mg/ 日の内服を投与したところ尿量が増加，肺うっ血は次第に改善し，第17病日には正常化した．血清クレアチニンはフロセミド投与に伴い最高7.91mg/dL まで上昇したが，トルバプタン投与後は徐々に低下し，退院時には6.26mg/dL まで改善した．

B −28　トルバプタン15mg 単回投与で大量利尿が得られた症例（和泉市立病院循環器内科）　藤田澄吾子・白井伸幸・長倉俊樹・村田恵理子・河瀬吉雄・西本正紀

（大阪市立大学大学院医学研究科循環器病態内科学）　杉岡憲一・葭山　稔

58歳男性．呼吸困難を主訴に当科を受診．多量の胸水貯留を認め，うっ血性心不全の診断で入院となった．カルペリチド持続投与およびフロセミド静脈投与で１日1500ml の利尿は得られたが，呼吸状態の改善が乏しく，第３病日カルペリチド併用下にトルバプタン15mg を投与した結果，内服後８時間で5400ml の大量利尿（9870ml/ 日）を認めた．内服直後に急性胃腸炎を発症し経口摂取が困難となったこともあり，血清 Na 値は159ｍ Eq/L まで上昇．しかし，5％ブドウ糖液を翌日までに約3500ml の補液で翌日には Na 値は補正され，呼吸状態，胸水貯留の改善を認めた．今回トルバプタン単回投与で大量利尿を呈したが，適切な治療にて重篤な状況を回避することができた一例を経験したので報告する．

− 66 −


B −29　当院にけるトルバプタン単回投与の検討（和泉市立病院循環器内科）　白井伸幸・藤田澄吾子・長倉俊樹・村田恵理子・河瀬吉雄・西本正紀

【目的】当院では通常の治療に抵抗性の心不全に対してトルバプタン単回（連日投与をしない）投与を行っている．トルバプタンの単回使用における効果や安全性について検討した．【対象と方法】対象はうっ血性心不全に対してトルバプタンを使用した33例（平均年齢80.9±9.3歳，男性18例）．入院後より通常の利尿剤による治療を行った後，主治医の判断でトルバプタンの投与を行い，投与前後でバイタルサイン，血中 ADH 値，電解質等各種生化学検査などを測定した．【結果】トルバプタン投与日の平均尿量は2597±1727ml であった．投与前後で，血中 Na，血清浸透圧は有意に上昇したが，CRE，ADH は有意な変化はなかった．【まとめ】うっ血性心不全に対してトルバプタン単回投与を行い尿量の増加を得ることができたが，重大な副作用は認めなかった．

B −30　高齢者心不全症例におけるトルバプタンの有用性・安全性の検討（星ヶ丘厚生年金病院循環器内科）　宮下洋平・杉本由文・佐竹主道・鷹野　譲

【目的】高齢心不全患者にトルバプタンが安全に使用できるか検討した．【対象と方法】トルバプタン内服開始時に80歳以上であった高齢心不全患者7例（平均年齢88.4±8.4歳，男：女＝2：5）．入院時内服していた利尿薬は継続したままで，トルバプタン7.5mg（90歳以上の女性2例は3.75mg）から内服を開始した．入院時とトルバプタン終了時の体重，浮腫，腎機能，血清電解質などを比較した．【結果】平均投薬日数は10.7±3.3日．全例心不全症状は軽減し，トルバプタン中止可能であった．体重は平均2.4±2.0kg 減少し，浮腫は全例で明らかに改善した．一方で血清 Na 値は著変なく腎機能の悪化も見られなかった．【考察】トルバプタンは高齢心不全症例にも比較的安全に使用出来る薬剤であると考えられる．

心膜・腫瘍（1）B −31　左房粘液種が発熱の原因と考えられた１例（姫路赤十字病院循環器内科）　武知かおる・藤尾栄起・湯本晃久・平見良一・橘　元見・向原直木

（ツカザキ病院心臓血管外科）　山田幸夫

症例は70歳女性．膠原病にて当院内科通院中．38度台の発熱が続き精査加療目的で入院．抗菌剤投与を行うも炎症所見改善なく，感染性心内膜炎疑いで当科紹介となった．心エコーでは左房内に粘液腫様の腫瘍を認めたが，感染生心内膜炎を疑うような疣贅や弁疾患を認めなかった．過去の文献より IL-6産生粘液種の報告あり，本症例でも IL-6高値を認めたため外科的に左房粘液腫摘出術を施行した．結果，IL-6の陰性化と解熱がみとめられた．左房粘液種が発熱の原因と考えられた貴重な症例を経験したので報告する．

B −32　黄色腫を合併した右心房原発悪性リンパ腫の一例（舞鶴共済病院心臓血管外科）　林田恭子・増田慎介・松下　努

（京都府立与謝の海病院　循環器科）　高田博輝

症例は67歳男性．呼吸苦，全身倦怠感，下肢浮腫を主訴に受診した．経胸壁心エコーで多量の心嚢液と右心房を占拠する腫瘍（5×3ｃｍ）を認めた．手術所見では，弾性軟で脆弱な暗赤色の腫瘤の上に，固い房状の黄色腫瘤が存在していた．病理組織学的所見では，黄色腫瘤内に泡沫細胞と炎症性細胞浸潤を認め，黄色腫を示唆した．赤色腫瘤には大型の異型リンパ球の増殖を認め，免疫染色でdiffuse large B-cell malignant lymphoma と確定診断し，rituximab 併用化学療法を開始した．１年６ヶ月の経過観察で再発を認めていない．以前より，リンパ腫等の造血器腫瘍と，正脂血症を呈する黄色腫の関連性は指摘されているが，本症例のように局所に併発するケースは文献例がなく，極めて稀な症例と考えられた．

− 67 −


B −33　心嚢内 chronic expanding hematomaの一例（北野病院心臓センター）　木村昌弘・和泉俊明・鄒　佳苗・森田雄介・飯田　淳・廣瀬紗也子・南野恵里・加藤貴雄・中根英策・宮本昌一・佐地嘉章・春名徹也・猪子森明・植山浩二・野原隆司

症例は74歳男性．15年前より微小変化型ネフローゼ症候群にて加療中，スクリーニングの心臓超音波にて右房・右室前面に心嚢内腫瘤を認めたため当科紹介．造影 CT にて腫瘤の直径は9cm，境界明瞭・辺縁整で内部に石灰化を伴い，MRI では腫瘤内部は T1および T2強調像で低信号と高信号が混在する不均一な像を呈していた．Ga シンチやFDG-PET は有意な集積を認めなかった．冠動脈造影にて冠動脈肺動脈瘻を認め，右心カテーテル検査にて腫瘤圧迫による肺動脈・右室収縮期圧較差（Δ33mmHg）を認めたため，瘻閉鎖術および腫瘤摘出術を施行．病理所見より，反応性の内皮細胞過形成を伴う chronic expanding hematomaと診断した．Chronic expaniding hematoma は稀であるが，増大傾向を示す心嚢内腫瘤の鑑別の一つであり，若干の文献的考察を加えて報告する．

B −34　大動脈弁輪に心臓腫瘤を認め大動脈弁置換術を施行した一例（独立行政法人国立病院機構大阪医療センター心臓血管外科）　木戸高志・高橋俊樹・須原　均・甲斐沼孟

患者は59歳男性，DM 腎不全にて３ヶ月前に HD導入．ASO に対する手術目的にて当科紹介となったが，UCG にて NCC 弁輪部に径10mm の可動性に富む腫瘤像と中等度 AS を認めた．感染の既往や所見は認めなかった．腫瘍疑い及び塞栓症発生の risk ありと判断し AVR の適応となった．冠動脈 CT にて RCA 完全閉塞を認め同時に CABG を行う予定とした．手術は，右腋窩動脈送血の on pump beating CABG 施行後，心停止下に上行大動脈中枢側を横切開した．NCC の弁輪に茎径5mm 程度の脆弱な細長い腫瘤を認め切除した．その断端に冷凍凝固＋電気メス焼灼を行った．肥厚した三尖と弁輪石灰化部分を切除，掻把しATSAP20mm 弁にて AVR を施行した．術後経過は良好で独歩退院した．病理的検索並びに文献的考察を加えて報告する．

B −35　開胸心筋生検で確定診断した心臓血管脂肪腫の１症例（尼崎中央病院循環器科）　武輪光彦・吉田純一・小松　誠・大江良子・児玉和久

（尼崎中央病院心臓血管外科）　小林靖彦（大阪大学医学部循環器内科）　今井敦子（おおはら内科循環器科クリニック）　大原知樹（大阪大学医学部心臓血管外科）　吉川　泰司・澤　芳樹

（榊原病院心臓血管外科）　坂口太一（尼崎中央病院画像診断部門）　中川隼士・鎌田照哲・梅崎大輔・西内孝一・宮地和明・田中　伸

【症例】60歳代 , 男性．【現病歴】40歳代で呼吸困難を主訴に近医へ入院．血性心嚢液を伴った心臓悪性腫瘍の疑いで，心嚢ドレナージ後退院 , 外来フォローされていた．しかし，２年後 , 通院は途絶えていた．60歳代になり，全身倦怠感のため当院当科受診，心電図，心エコー，心 CT で右冠動脈に血管増生を伴った腫瘍疑いの構造物を認めた．心 MRI，冠動脈造影を施行し，確定診断目的で開胸心筋生検を施行した．【まとめ】病理学的には心臓血管脂肪腫で，非常にまれな疾患であり，また，発症から未治療で十数年経過しているため文献的考察を含め，今回，報告する

B −36　上室性頻拍を伴う左房瘤に対して外科的介入をした一例（京都大学医学部附属病院循環器内科）川治徹真・太田千尋・今井逸雄・齋藤成達・土井孝浩・小笹寧子・尾野　亘・塩井哲雄・静田　聡・牧山　武・木村　剛

（京都大学医学部附属病院心臓血管外科）仲原隆弘・山崎和裕・南方謙二・坂田隆造

68歳男性．５年以上前より抗不整脈薬を内服しているにも関わらず，発作性心房細動や心房頻拍等の上室性不整脈が頻発．カテーテルアブレーションを施行目的に入院となったが，術前の CT・経食道心臓超音波検査にて内部に血栓様構造物を伴う左房瘤を認めた．左房瘤に伴う上室性頻拍は，瘤切除により改善することが期待されるため，今回心臓血管外科に左房瘤切除術を依頼した．左房瘤は比較的稀な疾患で，臨床症状としては血栓塞栓症や上室性不整脈等として現れてくることが多い．今回の経過に関して画像を交えて報告する．

− 68 −


心膜・腫瘍（２）B −37　IgG4関連疾患と考えられた収縮性心膜炎の一例（大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学）福島直樹・山田憲明・岩花東吾・神崎万智子・竹田泰治・大谷朋仁・坂田泰史・南都伸介・中谷　敏・小室一成

（大阪大学大学院医学系研究科外科学講座心臓血管外科学）　戸田宏一・澤　芳樹

72歳男性．2012年１月より労作時息切れを自覚し近医受診．心房細動と胸水貯留，下腿浮腫を認め，利尿薬内服が開始となった．血清 IgG が高値であり，多発性骨髄腫等の鑑別も必要であり精査を行ったところ，心臓超音波検査で心膜癒着サイン，胸部 CT で心膜の肥厚像を認めた．心臓カテーテル検査では両心室の同時圧測定でdip and plateauパターンを認め，収縮性心膜炎と診断した．開心術や放射線照射の既往はなく，結核性などを示唆する所見は認めず，収縮性心膜炎の原因は不明であった．内科的治療に抵抗性を示したため心膜剥離術を施行したところ，剥離心膜の病理組織でリンパ球，形質細胞の浸潤と繊維化を認め，IgG4陽性形質細胞の浸潤を認めた．収縮性心膜炎の原因として IgG4関連疾患が考えられた稀有な一例であり，文献的考察を加え報告する．

B −38　急性心膜炎の発症に抗 CCP 抗体陽性早期関節リウマチの関与が疑われた症例（高槻病院循環器内科）　安武秀記・清水木綿・高井重樹・村井直樹・中島健爾・高井栄治・清水洋志・高岡秀幸

症例は70歳男性．平成23年２月呼吸困難，胸部Xp でスリガラス影を認め人工呼吸器管理を要したがステロイドパルス療法が奏効，抗 CCP 抗体＞150U/ml であり早期関節リウマチを基礎疾患とした間質性肺炎が疑われた．以後プレドニン内服継続していたが漸減中であった．同年9月再度呼吸困難，胸部 Xp で両側胸水貯留，心拡大，心エコーで心尖部の壁運動低下を認め虚血性心疾患によるうっ血性心不全と診断し加療開始した．3週間経過後に胸痛出現し心電図の広範囲誘導でST 上昇，緊急冠動脈造影で #6の高度狭窄を認めACS を疑い同部位に PCI を施行した．しかしその後も CPK 上昇を認めず，ST 上昇遷延，心嚢液貯留を認め急性心膜炎と診断した．今症例では心膜炎の発症に抗 CCP 抗体陽性早期関節リウマチの関与が疑われたため文献的考察を加えて報告する．

B −39　冠攣縮から急性心筋梗塞を発症し，梗塞後心外膜炎・心タンポナーデを合併した一例（りんくう総合医療センター循環器内科）村木良輔・武田吉弘・大野壮史・竹上　薫・里神慶亮・堂上友紀・永井義幸

冠攣縮に起因した梗塞後心外膜炎・タンポナーデの報告は稀である．症例79歳男性．2007年労作性狭心症と診断，対角枝に薬剤溶出性ステント

（Paclitaxel-eluting stent：2.5×16mm) を留置．ステント留置3年後から，一部内服を自己休薬，2012年5月安静時前胸部絞扼感を主訴に救急受診．I, aVL, V2-6で ST 上昇を認め，緊急冠動脈造影検査の結果，対角枝の近位端に99% 狭窄を認めたが，硝酸イソソルビドの冠動脈注射にて容易に解除，冠攣縮性狭心症と診断．TnI 4.50ng/ml と上昇し，VSA に起因した STEMI と診断した．以後，血管拡張薬を投与，VSA 発作は寛解した．同時期より右側胸部痛，心膜摩擦音を認め，全誘導での ST 上昇，急速な心嚢液貯留を伴い，第17病日に心嚢穿刺を要する心タンポナーデに増悪したが，淡血性排液（420ml）後に軽快，退院された．

B −40　血液培養陰性で起因菌の特定が困難であった感染性心内膜炎の1例（大阪厚生年金病院循環器内科）　向井　隆・長谷川新治・小笠原延行・山平浩世・岡田昌子・三好美和・佐伯　一・中川雅美

（大阪厚生年金病院心臓血管外科）　笹子佳門・藤井弘通・髭　勝彰・青山孝信

症例は72歳男性．平成24年５月，頭痛を主訴に近医救急病院受診した際に血液検査で腎機能低下と炎症反応高値を指摘．その後も炎症反応高値であり熱波も持続したため，同年６月不明熱として前医に紹介され入院．血液培養は３週間行うも陰性であり，PR3-ANCA 高値と腎機能低下から血管炎症候群，ANCA 関連腎炎を疑われ，当院内科に腎生検目的にて転院となった．入院時収縮期雑音を指摘され，心エコー検査を行ったところ，大動脈弁に疣贅を認め，感染性心内膜炎が強く疑われた．可能性のある起炎菌を検索したところ，Bartonella henselae IgG 高値であり，これによる感染性心内膜炎と診断し，抗生剤加療の上，同年8月大動脈弁置換術を施行した．若干の文献的考察を加えて報告する．

− 69 −


B −41　急性心不全を呈した高齢感染性心内膜炎に対し急性期に外科手術を行い，奏功した一例（兵庫県立淡路病院内科）　竹重　遼・澤田隆弘・山本裕之・長澤圭典・寺下大輔・溝口泰司・水口貴雄・岡本　浩・松尾洋介・金　秀植・宝田　明・加堂哲治

（兵庫県立淡路病院外科）　中西祐介・吉岡勇気・森本喜久・杉本貴樹

症例は87歳女性．婦人科手術後，リンパ浮腫にて下肢蜂窩織炎を長年繰り返していた．今回も下肢蜂窩織炎を再発し，多剤抗生剤治療を行うも改善せず，心雑音を呈するため紹介となった．来院時，NYHA2度，心エコー上，僧帽弁後尖に疣贅を伴う弁瘤を形成し，同部より高度に逆流，EF48％，TRPG37mmHg であった．高齢であり待機的に手術を行う予定としていたが，同日夜間，急激に悪化し，NYHA4度となったため，翌日に緊急手術を施行した．後尖 P2は瘤状となり穿孔，弁輪は一部破壊されていた．弁輪を修復したのちに僧帽弁置換術を施行した．人工心肺時間171分，心停止時間125分で，術後は心不全も改善し経過良好である．高齢感染性心内膜炎の治療の選択には難渋することが多いが，今回，急性期に外科手術を行い走行した一例を経験したので報告する．

C 会場不整脈（1）C −1　ICD ポケット感染後の遺残 lead による菌血症から化膿性脊椎炎を発症し治療に難渋した１例（大阪赤十字病院心臓血管センター不整脈科）山内洋平・芝本　恵・内山幸司・牧田俊則

（大阪赤十字病院心臓血管センター循環器科）徳永元子・福地浩平・長央和也・伊藤晴康・林富士男・稲田　司・田中　昌

症例は80歳女性．平成19年陳旧性心筋梗塞，心室細動に対し ICD 植込み術施行．平成21年植込み部から S. aureus を検出し ICD 抜去を試みたがlead は癒着が強く断端が残存した．抗生剤投与で感染徴候はコントロールし得たため反対側に ICDを植え込んだ．平成23年腰痛を訴え，CT にて化膿性脊椎炎が判明，血液培養では MRSE が陽性であった．遺残 lead による菌血症と考えられたため，全システム抜去を余儀なくされた．整形外科よりエリスロマイシン（EM）投与が必須とされたが，腎不全の悪化を契機に高度徐脈が発言し救急搬送された．高 K 血症の補正により徐脈の改善を認め EM の継続投与が可能となった．遺残lead 感染から化膿性脊椎炎を来し全システム抜去後も治療に難渋した症例を経験したので報告する．

C ー2　ICD 植え込み時に high DFT を認めたFabry 病の一例（関西労災病院循環器内科）　神田貴史・渡部徹也・藤田雅史・粟田政樹・飯田　修・岡本　慎・石原隆行・土肥智晴・南都清範・水上雪香・飯田卓馬・白記達也・石田良雄・上松正朗

40歳代男性．10歳代に Fabry 病と診断．30歳代に酵素補充療法開始され，同時期に慢性腎不全にて維持透析導入．以降当院外来にて酵素補充療法を継続していた．平成24年１月蜂窩織炎にて入院．抗生剤治療にて改善し，一度退院となったが，同年４月当院外来受診時，待合室にて心肺停止となった．モニター上心室細動であり直ちに心肺蘇生が行われた．全身状態改善後，ICD 植え込みを行った．左前腕に内シャントがあり，右前胸部に植え込みを行った．しかし除細動試験にて40Jにても停止せず，体外式除細動器にて停止し得た，その後パルス幅の変更 , 極性の変更を行ったが，いずれも ICD では停止し得なかった．右前胸部での植え込みは困難と判断し，左前胸部へ植え込んだところ，25J の除細動１回で停止し得た .Fabry 病という希有な症例で high DFT を認め治療に難渋したため，報告する．

C −3　ICD 植え込み後，心房リード血管外離脱を認めた症例（大阪府立急性期・総合医療センター心臓内科）高橋怜嗣・山田貴久・森田　孝・古川善郎・岩崎祐介・川崎真佐登・菊池篤志・藤本忠男・内藤　尚・近藤匠巳・仙石薫子・山本泰士・小津賢太郎・河合　努・福並正剛

症例は82歳男性．平成11年に急性下壁心筋梗塞のため入院し，３枝病変で冠動脈バイパス術後外来に通院していた．平成23年８月心不全の為入院し，経過中持続性心室頻拍を認めた．カテーテル心筋焼灼術後，SJM 社製 ICD，FortifySTDR（心房リード Tendril52cm，心室リード Durata58cm）の植え込みを行った．平成24年3月に心房リード抵抗上昇を認め，胸部レントゲンで心房リードの血管外離脱を認めた．リード再留置術中所見ではgenerator は胸壁の固定部位で翻転しており，心房リードがポケットまで離脱していた．リードの固定が不十分であったことが原因と思われた．リードの macro-dislodgement の一型であるRatchet 症候群の一例を，文献的考察を含めて報告する．

− 70 −


C −4　CRTD の心外膜留置型左室リードがポケット入口部で本体と肋骨に圧迫されて断線したと推測された一例（大阪厚生年金病院循環器内科）　佐伯　一・三好美和・向井　隆・中川雅美・岡田昌子・山平浩世・小笠原延行・長谷川新治

症例は77歳女性．2003年，完全房室ブロックでペースメーカー植込み術後（RV ペーシング100%）．2011年５月，慢性心不全の増悪（HYHA:III，EF34%）に対して CRTD へのアップグレードを試みるも，冠静脈洞穿孔による心タンポナーデを合併したため，開胸下に止血し，LV リードは心外膜リードを左室側壁に留置した．その後，心不全症状改善（NYHAI）したが，2012年４月，ICD アラームあり受診．LV リード抵抗の上昇を認めたためリード断線を疑った．透視にて CRTD本体と第二肋骨に挟まれる部位でリードの断線を確認し，リードを修復した．リード断線した部位はポケット内への入口部でもあり，過剰なストレスがリードに及んだものと推測された．心外膜リードを併用する際に注意すべき症例として報告する．

C −5　心臓再同期療法への grade up の際，閉塞した鎖骨下静脈に対する側副血行路を通して左室リードを留置した一例（京都大学医学部附属病院循環器内科）八幡光彦・土井孝浩・静田　聡・川治徹真・西川隆介・矢野真理子・太田千尋・樋上裕起・守上裕子・宝蔵麗子・中井健太郎・田崎淳一・今井逸雄・齋藤成達・西山　慶・小笹寧子・牧山　武・尾野　亘・塩井哲雄・木村　剛

73歳男性．拡張型心筋症に対して2004年９月に通常型ペースメーカーから埋込型除細動器（ICD）に grade up し follow していたが，心機能低下の進行を認めたため，2012年7月電池消耗のタイミングで両室ペーシング機能付埋込型除細動器

（CRT-D）への grade up を予定した．鎖骨下静脈造影にて上大静脈との合流部において本幹の閉塞を認め，複数の側副血行路を確認した．その中の一つの側副血行路についてシースの挿入に成功し，最終的に同部位から左室リードを留置することができ，ジェネレーターも同側に植え込むことができた．鎖骨下静脈閉塞例に対し，側副血行路を利用することで同側へのジェネレーター留置，他のリードの再利用をすることができた症例を経験したため，若干の文献的考察を含めて報告する．

不整脈（2）C −6　肺動脈弁狭窄症術後に wide QRS 頻拍を呈し治療に難渋した１例（神戸市立医療センター中央市民病院）羽渓　健・小堀敦志・村井亮介・吉澤尚志・糀谷泰彦・井手裕也・岡田大司・佐々木康博・豊田俊彬・金　基泰・北井　豪・江原夏彦・木下　慎・加地修一郎・谷　知子・古川　裕

46歳女性．４歳時に肺動脈弁狭窄症に交連切開術を施行．2011年２月に心房頻拍（AT）による動悸を主訴に当院紹介受診．心臓電気生理検査（EPS）で右房後壁中部に AT 起源を同定し治療に成功．2011年10月に動悸とめまいを主訴に再受診．12誘導心電図で上方軸，左脚ブロック型で250bpm のwide QRS 頻拍を認め，持続性心室頻拍と診断し，電気的除細動で洞調律に復帰．EPS で持続性心室頻拍は誘発されなかったが，誘発された通常型心房粗動が変行伝導し，右軸偏位，左脚ブロック型で250bpm の wide QRS 頻拍となり，三尖弁輪下大静脈峡部にブロックラインを作成．2012年３月に2011年10月と同様の症状と心電図を認めた．EPSで臨床と一致する wide QRS 頻拍が誘発され，治療に成功．肺動脈弁狭窄症術後に wide QRS 頻拍を呈し治療に難渋した1例を経験したので報告する．

C −7　大動脈弁下起源の心室性期外収縮の２例（東宝塚さとう病院）　矢吹正典・東野順彦・大辻　悟・滝内　伸・生島雅士・長谷川勝之・浅野克明・安田徳基・樫山智一・宍倉大介

【症例１】64歳，女性．間質性肺炎の加療経過中にホルター心電図で40,000回 / 日の心室性期外収縮を確認された．右室流出路起源の心電図パターンを呈し，同不整脈に対してアブレーションを施行した．右室流出路，大動脈洞からのマッピングと焼灼にて期外収縮は消失せず，大動脈弁右冠尖下への焼灼にて消失した．【症例２】71歳，男性．薬剤抵抗性有症候性の心室性期外収縮にて，アブレーションを施行した．同様に，大動脈弁下への焼灼にて不整脈が消失した．【まとめ】大動脈弁下起源の心室性不整脈の2例を経験した．2例ともに不整脈消失までに広範囲のマッピングを必要とし，アブレーションに難渋した．術前12誘導心電図診断では，不整脈起源の術前推定が困難だった．大動脈弁下起源の期外収縮について解剖学的考察も交えて報告する．

− 71 −


C −8　Ensite NavX にて通常型心房粗動様のMacro Reentry が認められた開心術後左房 AT の１例（星ヶ丘厚生年金病院循環器内科）　宮下洋平・杉本由文・佐竹主道・鷹野　譲

（関西労災病院循環器科）　渡部徹也

症例は77歳女性．10年ほど前に他院にて左房粘液腫摘出術を受けている．最近，軽労作で動悸を自覚するとのことで受診した．既往歴や体表面心電図検査の結果から Incisional　AT を疑い電気生理検査・カテーテルアブレーションを施行した．心内心電図・３D マッピングの結果からは通常型心房粗動様の Macro Reentry が認められた．CTI を焼灼したものの頻拍は停止しなかったため，ブロッケンブロー法で左房にアプローチした．再度マッピングしたところ Peri-Mitral Atrial Flutter を認め，Mitral Isthmus を焼灼したところ頻拍は停止し洞調律化した．今回，左房粘液腫術後10年で左房 AT を発症した症例を経験したため若干の文献的考察を加えて報告する．

C −9　十年来の慢性心房細動を伴う心室頻拍，心停止例に肺静脈隔離による洞調律維持で心室頻拍の改善を認めた一例（関西医科大学付属枚方病院循環器内科）吉田　進・藤原敬太・井上雅之・村川紘介・横江洋之・岩坂潤二・元廣将之・塩島一朗

症例は38歳，女性．28歳時にバセドウ病にて近医で加療され現在甲状腺機能は正常化．その時より慢性心房細動となりβ遮断剤による rate controlを行っていた．心肺停止状態にて当院に救急搬送, 救急隊到着時心室細動で AED shock2回作動し心室細動は停止したが心房細動は持続していた．入院後，意識は清明となり原因精査を行った．心エコ−上，左室はび慢性壁運動低下を認めたが心臓MRI，心筋シンチ，心筋生検では有意な所見は認めなかった．入院中も心室性期外収縮，非持続性心室頻拍が頻発し植込型除細動器移植術を行った．DC ショックテストにて一時的に洞調律となり以後一過性心房細動となったが洞調律時に非持続性心室頻拍の減少を認めたため拡大肺静脈隔離術を行った．洞調律維持にて心室頻拍の改善を認めた一例を経験したので報告する．

C −10　心腔内除細動を要したカテーテルアブレーション後に一過性の心房ペーシング不全を認めた一症例（大阪労災病院循環器内科）　井手本明子・西野雅巳・加藤大志・石山絢野・大西裕之・坂谷彰哉・田中彰博・岡本直高・森　直己・李　泰治・吉村貴裕・中村大輔・谷池正行・牧野信彦・加藤弘康・江神康之・習田　龍・田内　潤・山田義夫

（大阪労災病院救急部）　森田久樹

症例は66歳女性．洞不全症候群に対するペースメーカー（DDDR）植込み術後の有症候性心房頻拍（AT）と心房細動（AF）に対し，2012年５月8日拡大肺静脈隔離術および AT（右房起源）アブレーション（ABL）を施行．ABL 中に AT から血行動態が破綻する心室頻拍を認めたため心腔内除細動（iDC 30J）を行い洞調律に復帰した．ABL 終了後は心房／心室リードの sensing/pacing 閾値，リード抵抗共に ABL 前と変化なかったが，術後約2時間後に突然の心房ペーシング不全を認めた．胸部 X 線ではリードの dislodge はなく，sensing 閾値，リード抵抗共に著変がないため経過観察としたところ翌日よりペーシング不全は徐々に改善し，術後３日目には心房ペーシング率は99.8% まで回復した．心腔内除細動を要した ABL 後に一過性の心房ペーシング不全を認めた一症例を報告する．

C −11　ステロイド治療により完全房室ブロックが改善した心臓サルコイドーシスの一例（国家公務員共済組合連合会枚方公済病院）山内亮子・黒住祐磨・仁木俊一郎・山本貴士・竹中琴重・竹中洋幸・春名克純・尾崎春信・北口勝司

症例は52歳女性．目前暗黒感を主訴に外来を受診．心電図にて心拍数30bpm の完全房室ブロックを認めたが，血行動態は安定していた．採血，胸部CT，造影 MRI，皮膚生検の結果から心臓サルコイドーシスによる完全房室ブロックと診断し，ステロイド治療を開始した．第1病日から第3病日までプリドール125mg/day 点滴，第4病日からプレドニン30mg/day に減量したところ，第8病日には完全に I 度房室ブロックに回復した．外来でステロイドを減量していき，維持量5mg/day を継続しているが，治療開始後約１年８ヶ月の間，再発はない．心臓サルコイドーシスにおけるステロイド治療による房室伝導改善効果について若干の文献的考察を含め報告する．

− 72 −


C −12　Global Thrombosis Test（GTT）を用いた新規抗凝固薬の薬効評価（神戸労災病院循環器内科）　乙井一典・井上信孝・羽溪　優・小澤　徹・堂本康治・岩田幸代・武居明日美・稲本真也・大西一男

（神戸学院大学　栄養学部）　山本順一郎

［目的］新規抗凝固薬（ダビガトラン）はモニタリング法が確立されていない．今回生体内での易血栓性を反映する Global Thrombosis Test

（GTT）を用いてダビガトランの薬効評価を行った．［方法］非弁膜症性心房細動でワーファリン投与中の患者（男性 =9, 女性 =7, 平均年齢 77.7±2.2歳）を対象に，ダビガトランへの切り替え前後で GTT 測定．ワーファリン投与中のプロトロンビン時間（PTINR）と GTT を比較し，GTTの血栓形成能（OT）を評価した．［結果］ワーファリン投与時の PTINR の平均は1.98±0.1，OT は572±38sec．一方ダビガトランの OT は722±39mec と有意に延長，ワーファリンに比べ出血リスクに注意が必要と考えられた．［結語］ダビガトラン投与で OT 延長を認め，GTT はダビガトランの特に出血リスクのモニタリング指標になりうる可能性が示唆された．

C −13　当院での出血性疾患症例における抗凝固療法適用の妥当性評価（市立豊中病院循環器科）　福岡秀忠・長浦貴史・高　陽子・築山真希・有田幸生・松本　悟・宮岡宏治・中川　理

【背景・目的】心房細動における抗凝固療法は，血栓塞栓症を予防する反面，出血リスクを増大させるため，適用の際はその妥当性について常に検討が必要とされる．そこで我々は，実際に抗凝固療法適用中に出血に至った症例について，その妥当性を評価し，実状について考察を行った．【対象】平成23年１月～12月の間で，出血性疾患にて当院に入院した全333症例のうち，心房細動に対してwarfarin が投与されていた21症例を対象とした．

【方法】CHADS2スコアと HAS-BLED スコアを採点し，血栓症と出血リスクの比較評価を行った．

【結果】いずれも比較的妥当な適用例であった．肝・腎機能障害や出血の既往，抗血小板剤の併用などの因子が併存する状況では，出血リスク優位となる可能性があるため，適用に注意が必要と考えられた．

不整脈（3）C −14　上大静脈を起源とする心房細動に対し上大静脈隔離後，上大静脈内の高頻度興奮が消失した一例（大阪府立急性期・総合医療センター）小津賢太郎・山田貴久・森田　孝・古川善郎・岩崎祐介・川崎真佐登・菊池篤志・内藤　尚・藤本忠男・近藤匠巳・仙石薫子・山本泰士・河合　努・高橋怜嗣・福並正剛

70歳代女性．2011年10月，薬剤抵抗性の発作性心房細動（AF）に対しカテーテルアブレーション（ABL）を施行した．両側肺静脈隔離のみ施行し終了した．しかし術後早期に再発し，やはり薬剤抵抗性であり2012年５月，２度目の AF に対する ABL を施行した．肺静脈心房間は左上と右上で再伝導しており，数回の通電にて隔離された．隔離後も AF は自然発症，自然停止を繰り返した．AF 発症前に再現性を持って上大静脈内からの高頻度興奮を認め，これがトリガーとなり AF が発症すると考えられた．上大静脈隔離と同時に洞調律となった．上大静脈内は隔離後しばらく AF が持続していたが自然停止した．隔離後は上大静脈内で頻回に認められていた高頻度興奮は全く認められなくなった．以後4ヶ月間心房細動の再発なく経過している．

C −15　アデノシン三リン酸投与で誘発される心房性期外収縮に対しての通電が有効であった発作性心房細動の一例（馬場記念病院循環器科）　中西弘毅・山下　啓・平山道彦・白井直哉

【症例】76歳，女性【主訴】動悸【現病歴】2012年３月頃から動悸症状が出現，ホルター心電図にて約１万拍の心房性期外収縮（PAC），および発作性心房細動（AF）を認めた．β遮断薬，Na チャンネル遮断薬の内服加療を行うも効果なく，薬剤抵抗性の AF と診断し，アブレーション目的に入院となった．肺静脈隔離術施行後，アデノシン三リン酸（ATP）投与したところ，右房後壁中隔下部に最早期部位を有する PAC から AF へ移行した．電気的除細動を行った後，再度 ATP を投与すると同じ現象が確認できた．同部位を焼灼したところ，firing が出現し，焼灼後 ATP 投与するも PAC および AF の出現は見られなかった．

【考察】本症例は肺静脈隔離後の ATP 投与により AF が誘発され，トリガーと考えられた PACへの焼灼が著効した症例である．多少の文献的考察を含めて報告する．

− 73 −


C −16　肥大型心筋症に合併した持続性心房細動に対しアブレーションし根治した一例（兵庫県立尼崎病院循環器内科）　鯨　和人・吉谷和泰・井村慎志・稲住英明・小林泰士・四宮春樹・佐賀俊介・革島真奈・小山智史・清中崇司・高橋由樹・福原　怜・谷口良司・当麻正直・宮本忠司・佐藤幸人・鷹津良樹

症例は69歳，女性．肥大型心筋症で近医かかりつけであった．2010年５月から心房細動が持続するようになった．電気的除細動を行いしばらくは洞調律を維持できたが，2011年10月には再度持続した．心不全になるため，カテーテルアブレーションを行い根治を目指すことにした．同年12月に施行予定であったが，術前の経食道心臓超音波検査で左房内血栓が判明し，延期した．2012年４月に再検し，血栓の消失を確認後，心房細動アブレーションを行った．しかし，早期再発を認めていたため，同年８月に再セッションを行った．複数の心房頻拍をアブレーションし，その後は洞調律を維持できている．リスクの高い心房細動に積極的にアプローチした非常に興味深い一例であるので，ここに報告する．

C −17　下部肺静脈共通幹を伴った発作性心房細動にカテーテルアブレーションを行った１例（大阪府済生会泉尾病院循環器内科）山本　聖・松井由美恵・吉長正博・秋田雄三・石戸隆裕・豊航太郎・堀谷啓太・唐川正洋

症例は62歳女性．2008年より動悸を自覚し，発作性心房細動を指摘，flecainide 内服を受けるも抵抗性であり，2012年３月にカテーテルアブレーションを行った．尚，術前に行った胸部造影 CTでは左右下肺静脈は共通幹となり，左房に開口していた．責任肺静脈は左上肺静脈であり，左上肺静脈，右上肺静脈，下部共通幹の順で肺静脈隔離を行った．その後に行った高頻度刺激にて上下肺静脈間を緩徐伝導路とするリエントリー性心房頻拍が誘発され，左右ともに上下肺静脈間を結ぶように線状焼灼を行った．その後は心房細動，心房頻拍は誘発不能となり，以後，抗不整脈剤は使用せずに再発は認めていない．左右下肺静脈が共通幹を呈している発作性心房細動にカテーテルアブレーションが有用であった貴重な1例を経験したので報告する．

C −18　non PV focus の上室性期外収縮（PAC）の同定に３次元マッピングシステムが有用であった１例（大阪医科大学）　岡本祐典・垣田　謙・野口智子・和田有希・寺本邦洋・宮村昌利・星賀正明・石坂信和

症例は50歳男性．これまで発作性心房細動（AF），心房粗動，PAC に対し複数回カテーテルアブレーション（CA）（拡大肺静脈隔離，三尖弁輪下大静脈間峡部）を施行されている．その後，同一波形の PAC からの AF/ 心房頻拍（AT）を反復性に認めるようになり，薬剤によるコントロールが不良であったため再度 CA を施行した．3次元マッピングシステム（ensiteTM）により右房下中隔から centrifugal に広がる PAC/AT が観察され，同部位の焼灼により PAC/AT は消失した．３次元マッピングガイド下に詳細な activation map を作成することで根治できた non PV focus の AF/AT の１例を経験したので報告する．

C −19　カテーテルアブレーションが有効であった upper loop reentry の１例（大阪府済生会泉尾病院循環器内科）山本　聖・松井由美恵・吉長正博・秋田雄三・石戸隆裕・豊航太郎・堀谷啓太・唐川正洋

症例は83歳男性．2011年８月に僧帽弁閉鎖不全症，発作性心房細動にて他院で僧帽弁置換術，外科的肺静脈隔離術を受けている．術後より心房頻拍が持続し，頻脈依存性心筋症となったため，2012年４月に心房頻拍に対してカテーテルアブレーションを行った．3D マッピングにて右房後壁の上大静脈側，下大静脈側の２カ所に瘢痕組織を認め，その間に存在する分界稜を緩徐伝導路とするupper loop reentry と診断した．２カ所の瘢痕組織をつなぐような形で線状焼灼を行い，通電中に頻拍は停止，その後，頻拍は誘発不能となった．以後，抗不整脈剤は使用せずに経過観察しているが，再発は認めていない．upper loop reentry に対してカテーテルアブレーションが有効であった１例を経験したので，報告する．

− 74 −


C −20　顕著な lower common pathway が示唆された両方向性房室結節回帰性頻拍症の一例（市立岸和田市民病院循環器内科）　塩路圭介・杉岡紗千子・河合喬文・門田　卓・三岡仁和・岩室あゆみ・上垣内敬・松田光雄

（近畿大学医学部付属病院循環器内科）栗田隆志

症例は21歳女性．動悸ため紹介受診．電気生理検査で房室結節における２種類の室房伝導パターン

（no jump）を認めた．高位右房2連発刺激（HRA-D）で非通常型房室結節回帰性頻拍（uncommon AVNRT）が誘発された．頻拍中の A 波の最早期部位を冠静脈洞入口部に認め，同部位の通電でuncommon AVNRT は誘発されなくなった．その後 HRA-D にて common AVNRT が誘発され，初回通電部位に近接した位置で遅伝導路（SP）の順行性伝導はブロックされた．初回通電で SPの逆行性が，その後の通電で順行性の伝導が消失したと考えた．右室刺激時の速伝導路と SP の室房伝導時間は2種類の頻拍時のそれと比して著明に延長しており，両伝導路に連結する顕著なlower common pathway が示唆された．顕著なlower common pathway と両方向性 AVNRT を認めた稀な一例を経験したので報告する．

C −21　右側中隔弁輪部副伝導路に対して三尖弁弁上に留置したマッピングカテを目印に弁下部から通電し成功した一例（市立岸和田市民病院循環器内科）　塩路圭介・杉岡紗千子・河合喬文・門田　卓・三岡仁和・岩室あゆみ・上垣内敬・松田光雄

（近畿大学医学部付属病院循環器内科）栗田隆志

症例は55歳男性．主訴動悸．長時間続く動悸のため当院紹介，心電図で narrow QRS tachycardia を認めた．電気生理検査では心房期外刺激で jump なしに PSVT が誘発され，心房興奮パターンは室房伝導と同一，右室心尖部から His 不応期単発刺激で再現性をもって PSVT が停止した．Para-Hisian pacing では房室回帰性頻拍（AVRT）パターンであった．A 波の最早期は His であり右室中隔弁輪部副伝導路による AVRT と診断した．副伝導路を介する室房伝導を mapping したところカテーテル操作により副伝導路は容易に消失（bump）した．また，副伝導路は正常伝導路に近接していた．房室ブロックの危険を回避するため，mapping カテはそのまま右室中隔弁上に留置し，上大静脈側からアブレーションカテーテルを弁下部に留置し，安全・確実に副伝導路を離断することができた．

C −22　胸郭変形を伴う流出路起源の非持続性心室頻拍に対し CartoSound を用いてアブレーションを行った一例（天理よろづ相談所病院循環器内科）大西尚昭・貝谷和昭・天野雅史・羽山友規子・中島誠子・田巻庸道・三宅　誠・近藤博和・田村俊寛・本岡眞琴・泉　知里・中川義久

（Zentralklinik Bad Berka）　花澤康司

動悸が主訴の72歳男性．幼少時の脊椎カリエスにより胸郭変形を認めている．発作時の12誘導心電図は下方軸左脚ブロック型の非持続性心室頻拍

（NSVT）で流出路起源と思われたが，移行帯はV2-V3から V3-V4のタイプへと変動し exit が左室から右室へと変動する頻拍が疑われた．しかし胸郭変形のため12誘導心電図のみでは正確な起源を診断は出来ないものと考え，リアルタイム画像が得られる CartoSound を用いる方針とした．まず右室流出路から起源を探すと，中隔前壁よりの部位での pace mapping にて容易に perfect match を得た．本症例の焼灼至適部位は冠動脈（LAD）よりわずかに3～5mm 程度の距離で CartoSound 上もLAD 近位部を視認可能であった．CartoSound を用いることで解剖学的な正確な位置を確認しながらNSVTアブレーションを行った一例を報告する．

末梢血管（1）C −23　人工血管置換術後右内腸骨動脈瘤に対して血管内治療にて治療し得た一例（関西労災病院循環器内科）土肥智晴・飯田　修・藤田雅史・渡部徹也・粟田政樹・岡本　慎・石原隆行・佐藤　圭・南都清範・水上雪香・飯田卓馬・神田貴史・白記達也・石田良雄・上松正朗

症例は74歳男性，腹部大動脈瘤に対する開腹術の既往がある．腹部 CT にて35mm の右内腸骨動脈瘤（IIA）を認めたため，当科紹介となった．開腹術後のため血管内治療にて修復しようとした．近位部ネックが短く，コイルのみでの修復は不可と考え，CIA から EIA にかけてステントグラフト（SG）を留置して血流遮断する方針とした．しかし，右 CIA 拡大，右脚が短小であったため，右脚から EIA にかけて Gore Excluder レッグ12×100mm を上下逆に留置する方針とした．まず計4本の流出血管を塞栓し，体外で12Fr シース内に上下逆に SG を留置し，これを体内の18Fr シース内に挿入，SG をこの中に留置した．その後18Fr シースから SG を留置した．最終造影にてエンドリークを認めなかった．開腹術後 IIA 瘤に対し，上下逆に SG を留置して治療し得た症例を経験したので報告する．

− 75 −


C −24 左浅大腿動脈から前脛骨動脈にかけてのびまん性完全閉塞病変をエコーガイド下で治療しえた CLI の１例（橘会東住吉森本病院）　藤田琢也・坂上祐司・松久英雄・多田洋平・石井　英・宮崎知奈美・金森徹三・中村泰浩・西田幸生・瓦林孝彦

症例は86歳女性．左踵部潰瘍で２ヶ月間近医往診していたが改善なく，疼痛悪化し当院紹介．下肢動脈エコーにて左浅大腿動脈（SFA）中央から長い閉塞病変を認め，末梢の膝窩動脈（POPA），前脛骨動脈（ATA）にも閉塞を認めた．エコーガイド下で早期の下肢動脈形成術（PTA）が必要と考えられ，翌日実施．左 SFA の病変に対しステント３本留置し，POPA と ATA の閉塞をエコーガイドで POBA で加療し退院．現在外来通院中で CLI は改善し疼痛も消失している．エコーガイドによる大腿動脈～膝下動脈の CLI へ PTAし得た症例を経験したので報告する．

C −25　ルーリッシュ症候群に対して末梢インターベンションにて治療した１例（医仁会武田総合病院）　武田真一・井上　豪・別府浩毅・佐々木良雄・渡邊千秋・白坂明広・土井哲也・垣尾匡史・橋本哲男・河合忠一

ルーリッシュ症候群への血行再建術として，外科治療が一般的であるが，侵襲度のため困難なことも多い．末梢インターベンションにて代用することもある．症例は90歳女性．2011.1月から跛行症状が強く，20-30m の歩行も困難となり，4.18当科受診．両下肢末梢色調不良，冷感あり，両大腿動脈触れず．エコー，CT にてルーリッシュ症候群の診断．血管外科と検討し，末梢インターベンションを行う事となる．穿刺部位は両側総大腿動脈，左上腕動脈．両側とも0.018inchGW（treasure）と Ivus（VisionPV）をもちいて，retrograde よりワイヤー通過させた．前拡張後，自己拡張ステント挿入（Luminexx8.0-80mm，２本）し，後拡張し，良好な拡張と血流を得て手技終了した．症状は著明に改善し，慢性期の経過も良好である．

C −26　バージャー病バイパス術後の重傷下肢虚血に対して内科，外科ハイブリッド治療により改善した１例（兵庫県立淡路病院内科）　長澤圭典・澤田隆弘・山本裕之・竹重　遼・寺下大輔・溝口泰司・水口貴雄・岡本　浩・松尾洋介・金　秀植・宝田　明・加堂哲治

（兵庫県立淡路病院外科）　藤本　恒・中西祐介・吉岡勇気・森本喜久・杉本貴樹

症例は70代男性．20年前にバージャー病に対してSVG で両側 BKFP バイパス術後である．炎天下に外出後，左下肢の痛み，チアノーゼ認め来院．下肢動脈 CTA で，以前の病変に加え左総大腿動脈に閉塞を認めた．PG 製剤投与で症状改善し本人希望で3日後に自主退院．10日後，左下肢のチアノーゼ再発し血行再建を行った．造影上，新たに左総腸骨動脈分岐部から末梢にかけ閉塞を認めており，IVUS にて，左総大腿動脈から外腸骨動脈に大量の血栓，総大腿動脈内には石灰化を伴うプラークを認めた．深大腿動脈から総大腿動脈をバルーンで拡張．バルーンをそのまま拡張し末梢を保護し，外科的に腸骨動脈内の血栓を除去．術後造影で深大腿動脈まで，側副血管を介し下腿まで良好に造影されるのを確認．足尖の色調，疼痛とも改善し独歩退院となった．

C −27　膝下動脈単独病変による重症虚血肢に対する血管内治療の安全性と有効性（関西労災病院循環器内科）　岡本　慎・飯田　修・藤田雅史・渡部徹也・粟田政樹・石原隆行・土肥智晴・佐藤　圭・南都清範・水上雪香・飯田卓馬・神田貴史・白記達也・石田良雄・上松正朗

【背景】膝下動脈単独病変による重症虚血肢に対しては，バイパス術が第一選択とされてきたが，近年血管内治療の良好な成績が報告されている．しかし，本邦における報告は乏しい．【方法】2004年から2011年までに全国11施設にて膝下単独病変による重症虚血肢に対し，血管内治療を施行した245患者を対象とした．透析症例は除外し，安静時痛のみの症例も除外した．安全性として治療後30日以内の死亡と主要下肢事故を検討し，有効性として1年の切断無しでの生存を検討した．

【結果】男性は57％，平均年齢は74±11歳，糖尿病は74％であった．30日以内の死亡は1.3％，主要下肢事故は4.2％であった．1年の切断無しでの生存は72％であった．【結論】膝下単独病変による潰瘍壊疽合併の重症虚血肢に対するバルーン単独の血管内治療成績は良好であった．

− 76 −


C −28　当院における重症虚血肢 Rutherford 6に対する血管内治療成績の検討（関西労災病院循環器内科）　白記達也・飯田　修・藤田雅史・渡部徹也・粟田政樹・岡本　慎・石原隆行・土肥智晴・佐藤　圭・南都清範・水上雪香・飯田卓馬・神田貴史・石田良雄・上松正朗

【目的】近年重症虚血肢（CLI）症例に対する血管内治療（EVT）の有効性が報告されている．しかし，広範囲の潰瘍壊疽（R6）を合併した CLI 症例の患肢予後は不良である．今回 R6を合併した CLI症例に対する EVT 成績を評価した．【方法】単施設・後ろ向き試験で，2007年１月から2010年12月までに EVT を施行した R6を合併した CLI 連続43患者45患肢を対象とした．２年大切断回避率，大切断回避下生存率，主要下肢イベント回避率（大切断＋再 EVT）を検討した．【結果】平均年齢は69±12歳，男性は74％（32），糖尿病は79％（34），維持透析は56％（24）であった．平均観察期間は14±13か月であった．２年大切断回避率は74％，大切断回避下生存率は36％，主要下肢イベント回避率47％であった．【結論】R6を合併した CLI 症例に対するEVT成績は，許容されるものであった．

C −29　当院における Zilver バスキュラーステントの使用経験（近江八幡市立総合医療センター循環器内科）本山晋一郎・全　　完・山口真一郎・和田直敏・西　真宏・山本啓太・鬼界雅一・上林大輔・立川弘孝・槇　　系

【目的】2011年４月より使用可能となった Zilverステントの使用経験について検討する．【方法】当院で Zilve ステントを用いて治療した PAD 患者について検討した．【結果】75症例94病変に対し Zilver ステントを留置した．患者は平均年齢76.82±7.9歳であり併存疾患は糖尿病38例（51%），透析患者１例（1.3％）であった．病変部位は腸骨動脈領域が33例（35%）, 大腿動脈領域が58例

（61.5％）であった．狭窄病変が43例（43%）, 慢性完全閉塞が43例（43%）, 急性動脈閉塞が７例

（7.3％）であった．初期成功率は94/94例で100%，重篤な合併症は認めなかった．【結論】Zilve ステントは PAD 患者に安全に使用できるデバイスであると考えられた．

C −30　大腿膝窩動脈領域における Zilver stentの治療成績の検討（関西労災病院循環器内科）　南都清範・飯田　修・藤田雅史・渡部徹也・粟田政樹・岡本　慎・石原隆行・土肥智晴・佐藤　圭・水上雪香・飯田卓馬・白記達也・神田貴史・石田良雄・上松正朗

目的大腿膝窩動脈領域における Zilver stent の治療成績の検討方法対象は，2011年４月以降に当院で Zilver stent（Cook medical）を使用し大腿膝窩動脈領域に治療を行った下肢閉塞性動脈硬化症患者の中で，４ヶ月以上フォローアップを行えている66患者59患肢（間欠性跛行36%，重症虚血肢64%）とした．評価項目をステント一次開存率とし，KM 法にて検討した．結果平均観察期間は 248±94日であった．患者背景は，平均年齢71±10歳，男性66%，糖尿病63%，透析36%，Ruterford 分類4-6が35% であった．病変背景は，新規病変 88%，病変長 88±77mm，TASC C/D 27% であった．一次開存率は，６か月80%，８か月75% であった．結語 Zilver stent を使用した大腿膝窩動脈領域治療は妥当な成績であった．

不整脈（4）C −31　J 波増高後 VF に至った経緯を AED で記録出来た早期再分極症候群の１症例（大阪労災病院循環器内科）　加藤大志・西野雅巳・井手本明子・石山絢野・大西裕之・坂谷彰哉・田中彰博・岡本直高・森　直己・李　泰治・吉村貴裕・中村大輔・谷池正行・牧野信彦・加藤弘康・江神康之・習田　龍・田内　潤・山田義夫


38歳男性．生来健康であった．2012年５月 X 日朝６時（睡眠中），胸部違和感を自覚後覚醒し，その直後意識消失した．救急隊到着時のモニター心電図で心室細動を認めたため，AED 装着し除細動に成功し，当院救急搬送となった．来院時意識レベル III 群であったが，血行動態は安定し，VPC/VT/VF を認めなかった．体表面心電図波形にて下壁誘導に J 波を認めており，早期再分極症候群に伴う心室細動が疑われた．後日に施行したAED 波形解析では，除細動施行後に1.5mV に及ぶ巨大 J 波を認め再度心室細動に至り，その後時間経過と共に減高する J 波を認めた．入院後VF，J 波再増高を認めることなく経過し ICD 植込みとなった．J 波の興味深い経時的変化を認めた早期再分極症候群の症例を経験したので報告する．

− 77 −


C −32　ピルジカイニド負荷によってＪ点が顕在化した，心室細動蘇生後の一例（大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学）小西正三・南口　仁・増田正晴・大谷朋仁・坂田泰史・奥山裕司・南都伸介・小室一成

症例は65歳男性．突然死の家族歴は認めない．2012年６月午前，自宅で心室細動を発症し，近医に搬送された．冠動脈疾患は否定的で，精査加療目的に当院に転院となった．心電図は完全右脚ブロックを呈し，特発性心室細動と診断し，植込み型除細動器（ICD）植込み術を施行し，退院となった．しかし，退院翌朝に ICD の作動を２回認め，再入院となった．入院後も早朝を中心に，ICDの頻回作動が続いた．ピルジカイニド負荷試験にて下壁誘導でＪ点が上昇し，心室期外収縮多発から心室細動へと移行し，異型 Brugada 症候群と診断した．プロプラノロール及びキニジンの投与を開始したところ，心室細動の出現は認めず，軽快退院となった．ピルジカイニド負荷試験によって診断し得た異型 Brugada 症候群の一例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する．

C −33　若年男性で心室細動の原因が心室細動の原因が J 波症候群（J wave syndrome）と考えられた一例を報告する．（関西医科大学附属枚方病院循環器・腎・内分泌代謝内科）　藤原敬太・岩坂潤二・高橋朋子・元廣将之・神畠　宏・塩島一朗

30歳男性．生来著患なし．就寝中突然 CPA となった．救急隊到着時は PEA．当院搬入後 VF となり電気的除細動で自己心拍再開．神経学的回復なし．血液検査で白血球と心筋逸脱酵素が上昇．電解質は正常だった．偶然数日前に行われていた健診の心電図，II III aVf の QRS 終末に notch 様のJ 波がみられた．Brugada 様所見はなかった．20歳代での検診では心電図は施行されておらず，以前の心電図所見は不明だった．心エコー図では右室・左室ともに壁運動異常や拡大はなく，器質的疾患を示唆する所見はなかった．冠動脈造影では有意狭窄はなかった．意識の回復がないまま第13日目に敗血症のため死亡，病理解剖を行った．VF から CPA に至った J 波症候群と考え病理所見を併せて報告する．

C −34　家族性 Brugada 症候群の一例（大阪赤十字病院心臓血管センター循環器科）芝本　恵・牧田俊則・内山幸司・山内洋平・徳永元子・福地浩平・長央和也・伊藤晴康・林富士男・稲田　司・田中　昌

症例は20歳男性と53歳女性の母子．子は学童時より痙攣発作あり，他院でてんかんと診断され加療されていたが，発作を繰り返していた．2012年５月に自宅で失神あり他院に搬送，心室細動（Vf）が認められ CPR 施行．洞調律へ復帰した心電図で V1,V2で coved 型の ST 上昇を認め Brugada症候群として当院転院となり，ICD 植え込み術を施行した．家族歴の問診にて母親を初め母方に失神・痙攣歴のある血縁者が複数いることが発覚した．可能な範囲で心電図検査を施行したところ，母親も Brugada 型心電図であった．EPS を施行すると，Vf が誘発されたため ICD 植え込み術を施行した．その他の血縁者の心電図では ST 上昇はないものの高位肋間記録で右室伝導遅延を認め，現在遺伝子解析中である．家族性，特に女系の Brugada 症候群は稀であり，文献的考察を加えて報告する．

C −35　失神を契機に発見された先天性 QT 症候群の一例（関西労災病院循環器内科）　水上雪香・渡部徹也・藤田雅史・粟田政樹・飯田　修・岡本　慎・石原隆行・土肥智晴・南都清範・飯田卓馬・神田貴史・白記達也・石田良雄・上松正朗

60代女性，昨年の定期健診にて心室性期外収縮(PVC) を指摘されるも放置．平成24年５月失神を認め，MRI 等各種検査を施行されたが，特異所見なく帰宅となった．２日後再度失神をみとめ，当院緊急搬送となった．来院時，心拍数80bpm，洞調律，胸部誘導の V2-5にて陰性 T 波，QTc593msと延長を認めていた．モニター上 PVC が多発，非持続性心室頻拍も認めていた．入院後の冠動脈造影検査では有意狭窄を認めず，VT 誘発試験，Head up tilt 試験は陰性であった．心室性期外収縮はβ遮断薬投与により著明に抑制された．QT 延長症候群は心電図上，QT 間隔の延長と特異な多形性心室頻拍を呈し，失神や突然死の原因となる．当症例は心電図にて QT 延長がみとめられ，甥の突然死がありその葬儀前後に失神しており，原因として先天性 QT 症候群の可能性が考えられた．

− 78 −


C −36　心室細動蘇生後に早期再分極症候群と冠攣縮性狭心症を認めた２症例（済生会滋賀県病院循環器科）　立石周平・中村隆志・中原祥文・倉田博之・肌勢光芳・大野和則・山中亮悦・波東大地

【症例１】57歳男性，主訴は胸痛，心電図で V1～V5の ST 上昇を認め，来院後 VF となり，蘇生後の CAG では有意狭窄は認めなかった．状態安定後の心電図で早期再分極の所見を認め，Ach 負荷試験では両冠動脈にびまん性に冠攣縮を認めた．【症例２】40歳男性，主訴は心肺停止，AEDに記録された心電図で VF を認めた．蘇生後のCAG では有意狭窄は認めなかった．状態安定後の心電図で早期再分極の所見を認め，Ach 負荷試験で右冠動脈に冠攣縮を認めた．VF 蘇生例のVSA においては，VF の原因が VSA によるものかの診断は容易ではなく，また，早期再分極症候群と特発性 VF は関連があるとされる．今回，VF 蘇生後に早期再分極症候群と VSA を認めた2症例を経験したので若干の文献的考察とともに報告する．

C −37　心房ペーシングが著効した治療抵抗性electrical storm の一例（琵琶湖大橋病院循環器内科）　畔柳　彰・植野啓介・高橋由布子・浦岡真季・明石加都子・小椋英司

（京都府立医科大学付属病院循環器内科）白石裕一・白山武司・松原弘明

（京都府立与謝の海病院循環器内科）　川人浩之

症例は52歳男性，亜急性心筋梗塞と心不全で入院．翌日に冠動脈造影を施行，責任病変の左前下行枝にステントを留置した．翌週に残存狭窄病変の回旋枝にステントを留置した．手技終了直前に心室細動（Vf）を起こし除細動（DC）で洞調律に復帰した．明らかな造影遅延や側枝閉塞はなかった．同日夜間より electrical storm（ES）となりアミオダロン，リドカイン，鎮静等の治療を行うも Vf を繰り返し，その都度 DC を繰り返した．右脚ブロック型上方軸の単型性心室性期外収縮（PVC，連結期360ms）がトリガーとなり，RonT から Vf へ移行していた．右房を100bpm でペーシングすることで PVC は完全に抑制され，ペーシングレートを落とすと再びVfを起こした．後日ICDを植え込んだ．治療抵抗性の ES に対し，高頻度心房ペーシングが著効した一例を経験したので報告する．

C −38　心筋梗塞後の electrical storm に対し，PCPS および体外式ペーシングを用いることにより救命しえた１例（関西労災病院循環器内科）　渡部徹也・神田貴史・藤田雅史・粟田政樹・飯田　修・岡本　慎・石原隆行・土肥智晴・南都清範・水上雪香・飯田卓馬・白記達也・石田良雄・上松正朗

症例は70代女性．平成24年７月呼吸苦にて当院救急搬送となった．心電図で V1-3の QS パターン，心エコー図で前壁中隔から心尖部にかけての壁運動低下を認め心筋梗塞後の急性心不全と診断した．CAGにて#6 90%, #7 99%, #11 75%狭窄を認めた．#7の病変末梢の血流低下を認めたため，責任病変を #7と判断し，同部位に対し PCI を施行し IABPを留置した．その後肺うっ血は改善し，第４病日に IABP を抜去した．第５病日，electrical stormとなり，PCPS，IABP，一時ペーシングを挿入した．ペーシングレートを105bpm に設定したところ，Vf は消失した．第6病日，Vf の再発を認めなかったため PCPS を離脱した．その後 Vf は認めなかったものの，頻回の PVC および NSVT を認めたため，第29病日に心室性期外収縮に対するカテーテルアブレーションを施行し PVC は著減した．

末梢血管（2）C −39　洞不全症候群を合併した弾性線維性仮性黄色腫の１例（大阪医科大学循環器内科）　西田裕介・谷川　淳・武田義弘・星賀正明・石坂信和

（同　眼科）　石崎英介・池田恒彦（同　皮膚科）　米田雅子・黒川晃夫・森脇真一（同　病院病理部）　栗栖義賢・辻　　求

症例は70代男性．10歳頃から右内頚動脈と両側橈骨動脈の脈の弱さを自覚．1987年に左眼底出血，1989年に右眼底出血を発症，皮膚所見と眼底所見より弾性線維性仮性黄色腫（PXE）と診断された．労作時の下肢痛を認めていた．2012年４月から，めまい感を自覚．洞不全症候群の診断で当院入院となり，恒久的ペースメーカー植込み術を施行．CT および動脈造影による下肢動脈評価では両浅大腿動脈の閉塞と血管壁の強い石灰化を認めた．冠動脈造影では LAD に75％狭窄を認めた．PXEは全身の弾力線維が系統的に変性・石灰化をきたし，心血管系・眼・皮膚などに多彩な合併症を引き起こす疾患である．皮膚・眼所見から PXE と診断された25年後に洞不全症候群，冠動脈・下肢動脈硬化を認めた一例を報告する．

− 79 −


C −40　全身の動脈硬化性病変を有し特徴的な皮膚所見と生検結果から弾性線維性仮性黄色腫と診断し得た１例（近畿大学医学部循環器内科）　宮地佑希・諸岡花子・小夫家和宏・平野　豊・宮崎俊一

症例は60代男性．学童期から心雑音と不整脈を指摘されるも精査されていなかった．40歳時に意識消失にて搬送され閉塞を含む冠動脈病変を認め陳旧性心筋梗塞に伴う心室頻拍による意識消失と判断されていた．若年の心筋梗塞の原因は明らかではなく冠動脈瘤の存在から川崎病の関与が疑われていた．2012年８月初旬に労作時呼吸困難から当科受診となり，心エコーにて高度の僧帽弁逆流と低左心機能を認め入院となった．瘤を含む多枝冠動脈狭窄，両下肢動脈閉塞，脳梗塞，胃潰瘍よりの出血，網膜色素線条症の既往があり，頸部・腹部に黄色の粟粒種を認めることから皮膚生検を行い，弾性線維性仮性黄色腫と診断し得た．本症例はまれな遺伝子疾患であり各種臓器症状から発見される事もあり皮膚病変・眼底病変の有無に注意を払う必要がある．

C −41　両側経皮的腎動脈形成術により持続的血液濾過透析と静注降圧薬を離脱できた急性心不全の一例（国立循環器病研究センター心臓血管内科）知念大悟・足立太一・山根崇史・永井利幸・宮城唯良・浅海泰栄・小谷順一・坂本裕樹・中西道郎・野口輝夫・安斉俊久・清水　渉・安田　聡・後藤葉一・石原正治・安田　聡

（国立循環器病研究センター放射線科）三田祥寛・森田佳明・福田哲也

（国立循環器病研究センター高血圧腎臓内科）谷山　明・吉原史樹

症例は77歳男性．2007年より両側腎動脈狭窄を指摘され，治療抵抗性の高血圧と経時的な腎機能低下を認めていた．2012年６月に突然の呼吸困難が生じ，急性心不全の診断で入院した．血圧239mmHg と高値であり，静注薬による降圧を開始したが，血圧130mmHg で無尿となり，溢水による肺水腫も来たし，持続的血液濾過透析を開始した．降圧と腎血流確保の両立のため，入院第８病日に両側経皮的腎動脈形成術（PTRA）を施行した．施行3時間後から，100ml/ 時間の尿流出が続き，肺うっ血は改善した．血圧も改善し，PTRA 翌日には降圧薬静注も中止した．その後は心不全・血圧ともにコントロール良好で第23日病日に独歩で退院となった．両側腎動脈狭窄に対する PTRA により CHDF と静注降圧薬から離脱した急性心不全の一例を経験したので報告する．

C −42　両側腎動脈塞栓による腎前性急性腎不全に対し緊急で PTRA を施行し維持透析を回避できた一例（近江八幡市立総合医療センター循環器内科）和田直敏・全　　完・山口真一郎・本山晋一郎・西　真宏・山本啓太・鬼界雅一・上林大輔・立川弘孝・槇　　系

患者は66歳男性．梗塞後出血のため心原性脳塞栓に対する抗凝固療法を中止された後，胸痛を自覚した．造影 CT にて両側腎動脈起始部に大量の血栓を認めた．乏尿となり血清 Cr 値の上昇を認め両側腎動脈塞栓による腎前性急性腎不全と診断され，翌日当院紹介となった．CHDF に先立ち，緊急 PTRA を実施した．両側腎動脈は血栓性に完全に閉塞していた．左腎動脈に対してはExpressSD を2本留置し右腎動脈に対して Zilver stent を１本留置し末梢塞栓をきたすことなく血流が再開した．ICU で CHDF を行ったが４日目には離脱，約1カ月の間欠的血液透析で離脱し軽快退院となった．　緊急で PTRA を実施することにより維持透析を回避できた一例を経験した．

C −43　意識障害を伴う脳塞栓と同時発症したため診断に苦慮した急性上肢動脈閉塞の一例（済生会滋賀県病院循環器内科）　波東大地・肌勢光芳・山中亮悦・立石周平・大野和則・倉田博之・中原祥文・中村隆志

症例は75歳男性．意識障害にて当院に救急搬入され，頭部 MRI+MRA にて脳梗塞と診断した．来院時より血圧の左右差を認めたため造影 CT を施行したが急性大動脈解離は否定的であった．右上肢に冷感があったが，意識障害があり病歴を聴取することができないため経過観察していたところ，来院約２時間後に意識がやや回復するとともに右上肢痛を訴えた．緊急右上肢動脈造影にて右腋窩動脈に完全閉塞を認めたため血栓吸引療法とバルーン拡張を行い，血行再建に成功した．入院後に施行した経食道心エコーにて左房内に高度のもやもやエコーと左心耳内に血栓様の所見を認めたことから，心原性塞栓による血栓塞栓症が疑われた．今回，意識障害を伴う脳塞栓と同時発症したために診断に苦慮した急性上肢動脈閉塞の一例を経験したので報告する．

− 80 −


C −44　長時間経過後に救肢しえた下肢急性動脈閉塞の１例（近江八幡市立総合医療センター）本山晋一郎・全　　完・西　真宏・和田直敏・山本啓太・鬼界雅一・山口真一郎・上林大輔・立川弘孝・槙　　系

症例は86歳女性．前日より左下腿以遠の冷感／色調不良があり，翌日足関節以遠が暗紫色調に悪化したため救急搬送された．造影 CT では総腸骨動脈起始部から閉塞し大腿以遠も描出不良で , 急性動脈閉塞と診断した．左総大腿動脈をカットダウンし，腸骨動脈領域に Fogarty 血栓除去＋ PTAを行い，次に大腿膝窩動脈領域に Fogarty 血栓除去を行った．いずれも大量の血栓が摘除しえた . 更に膝下動脈に PTA を追加し，前脛骨動脈１枝のみ末梢まで血流再開が確認され色調も改善したため終了 . 徐々に色調悪化し , 翌朝に前脛骨動脈も再閉塞しており３枝に PTA を追加３枝ともに良好な run　off が得られ色調も改善し保存的治療で救肢に成功した．発症後血行再建完了までに長時間経過していたにも関わらずハイブリッド治療で救肢し得た急性下肢動脈閉塞の症例を経験したため報告する．

肺C −45　慢性血栓閉塞性肺高血圧症に対し経皮的肺動脈バルーン拡張術が有効であった１例（市立堺病院循環器内科）　長澤　智・岡田知明・田口　護・井澤眞代・古川明日香・藤川純子・小原章敏・青木隆明・河本　巌

【症例】74歳男性【主訴】労作時呼吸困難【現病歴】入院７ヶ月前より労作時呼吸困難を自覚．増悪傾向を呈したために精査目的に当院紹介受診，入院となった．心エコーにて，左心不全所見を有さないにも関わらず，TR-PG 68mmHg と著明な肺高血圧所見を認めた．右心カテにて平均肺動脈圧47mmHg と著明な肺高血圧症を確認し，肺動脈造影にて左右動脈に血流途絶像を確認した．これらより，慢性血栓閉塞性肺高血圧症（CTEPH）と診断した．抗凝固療法・シルデナフィルを開始するも改善が乏しかったために，経皮的肺動脈バルーン拡張術（BPA）を施行した．これにより平均肺動脈圧は30mmHg 程度に改善を認め，退院に至った．【考察】内服治療にてコントロール困難な CTEPH の症例に対し，BPA が有効であった1例を経験した．文献的考察を加えて報告する．

C −46　経皮的肺動脈形成術（BPA）が奏功した慢性血栓塞栓性肺高血圧症の３例（京都第一赤十字病院救急科）　有原正泰（京都第一赤十字病院循環器内科）　橋本　翔・伊藤大輔・木村雅喜・横井宏和・松井朗裕・入江秀和・白石　淳・兵庫匡幸・島　孝友・河野義雄

慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）は予後不良の疾患として知られている．根治療法として肺動脈血栓内膜摘除術があるが，熟練した術者の不足や病変が末梢側に存在する場合には対応しきれないなど，すべての患者様がその恩恵を得られる状況とはいえない．近年，経皮的肺動脈形成術

（BPA）の有効性・安全性が報告されており，当科でも３症例に対して BPA を施行したので提示する．

C −47　肺動脈血栓内膜摘除術後残存肺高血圧を呈した患者に対しバルーン肺動脈拡張術が有効であった一例（国立循環器病研究センター）　辻　明宏・大郷　剛・高木弥栄美・出町　順・有田　祐・福満雅史・中西宣文

（国立循環器病研究センター放射線科）小野祐介・三田祥寛・杉山宗弘・福田哲也

患者は56歳女性．2009年１月中枢型の慢性肺血栓塞栓性肺高血圧症に対して肺動脈血栓内膜摘除術を受けた．術後も肺高血圧症は残存しワルファリンに加え肺血管拡張剤の内服も改善乏しく，右心不全増悪にて2012年４月当院入院．強心剤の持続点滴投与下カテーテル検査にて平均肺動脈圧 60mmHg 心係数 1.77L/min/m2 であり，重症肺高血圧症及び低心拍出量症候群と診断した．造影 CT では肺動脈中枢側に大量の壁在血栓を認めたが再開胸手術はリスク高く困難でありバルーン肺動脈拡張術を施行した．施行後肺動脈圧の低下，心拍出量の著明な改善を認め，強心剤中止後も右心不全再発なく経過している．肺動脈血栓内膜摘除術後残存肺高血圧持続症例に対して，バルーン肺動脈拡張術を施行し良好に改善した症例を経験したので報告する．

− 81 −


C −48　重症右心不全を伴った中枢型肺血栓塞栓性肺高血圧症患者に対してバルーン肺動脈拡張術を行い救命した一例（国立循環器病研究センター心臓血管内科）辻　明宏・大郷　剛・出町　順・高木弥栄美・中西宣文

（国立循環器病研究センター放射線科）小野祐介・三田祥寛・杉山宗弘・福田哲也

（大阪府立成人病センター循環器内科）塩山　渉

症例は60歳女性．1999年近医にて慢性肺血栓塞栓性肺高血圧症と診断され，ワルファリン投与開始となった．以後呼吸困難，全身浮腫増悪し加療目的にて2012年６月当院紹介入院となった．入院時NYHA ４度の右心不全で肝不全も合併し黄疸を認めていた．造影 CT 上は右主肺動脈に血栓像を認め，カテーテル検査にて平均肺動脈圧 38mmHg，右房圧 19mmHg，心係数 1.06L/min/m2と重症右心不全及び低心拍量症候群と診断した．強心剤投与を行ったが改善は乏しく肝不全の進行もあり血栓内膜摘除術は不可能と判断し，合計３回にわたりバルーン肺動脈拡張術（BPA）を施行した．施行後肺動脈圧の低下，心拍出量の著明な改善あり右心不全より離脱した．重症右心不全を伴う中枢型肺血栓塞栓性肺高血圧症患者に対して BPA にて救命できた一例を経験したので報告する．

C −49　慢性血栓塞栓性肺高血圧症に対する経皮的肺動脈形成術におけるプレッシャワイヤの有用性についての一考察（京都第一赤十字病院救急科）　有原正泰（京都第一赤十字病院循環器内科）　橋本　翔・伊藤大輔・木村雅喜・横井宏和・松井朗裕・入江秀和・白石　淳・兵庫匡幸・島　孝友・河野義雄

慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）は予後不良の疾患として知られる．特に，末梢型に対する根本治療は確立されておらず，肺動脈性肺高血圧症に対する薬物療法も試みられるものの効果は不十分である．経皮的肺動脈形成術（BPA）はCTEPH 患者さんにおいて有意な肺動脈圧低下の効果が報告されている．今回，BPA の際にプレッシャワイヤによる評価を併用したので，考察を加えてここに報告する．

C −50　Kartagener 症候群，全身性エリテマトーデスに肺高血圧症を合併した１症例（京都大学医学部附属病院内分泌代謝内科）森内健史・木下秀之・山田千夏・中尾一泰・南　丈也・桑原宏一郎・桑原佳宏・宇佐美覚・中川靖章・錦見俊雄・中尾一和

（京都大学 EBM 研究センター）　保野慎治・上嶋健治

症例は55歳女性．16歳時に内臓逆位，気管支拡張症，慢性副鼻腔炎を認め，Kartagener 症候群と診断された．53歳頃より両下腿の紫斑を認め，皮膚生検により Henoch-Schonlein 紫斑病と診断され，54歳時，左足・足指関節炎，リンパ球減少，抗核抗体陽性，抗 CL 抗体陽性を認め，SLE と診断された．55歳時に労作時息切れを自覚し，心エコー図検査にて肺高血圧症が疑われたことより，心臓カテーテル検査を施行され，肺動脈圧 41/15（26）mmHg, PCWP 10 mmHgと軽度肺高血圧を認めた．胸部 CT では下肺野に気腫性変化と気管支拡張を認め，呼吸機能検査にて閉塞性障害（%VC 82.7%, FEV1.0% 54.1%）を認めた．今回我々は，Kartagener 症候群，SLE に肺高血圧症を合併したまれな症例を経験し，若干の考察を加えて報告する．

C −51　著明な肺高血圧による急性心不全に対して低容量のエポプロステノールが著効した一例（医療法人明和病院循環器内科）　西山真知子・岡　克己・糸原佳名子・笠原洋一郎・中尾伸二

（医療法人明和病院腎・透析科）　深尾　亘・大植麻衣・豊田和寛

症例は60歳代男性で，平成24年5月頃より全身倦怠感，５月中旬頃より労作時呼吸困難，食欲低下を自覚し，５月31日安静時呼吸困難が出現し動けなくなった為，当院 ER に救急搬送された．胸部Xp で心拡大と両側透過性の低下，心エコー図検査にて右室による左室の高度な圧排像を認め，血液検査で腎不全を呈し，BNP は高値であった．胸部造影 CT では肺動脈に明らかな血栓像は認めなかった．右心カテーテル検査にて収縮期肺動脈圧90mmHg，肺血管抵抗490.42 dyne × sec ×cm5と著明な上昇を認め，肺高血圧症と診断．低用量のエポプロステノール単剤を直ちに開始し，収縮期肺動脈圧は速やかに改善，腎機能も正常範囲に戻り，心不全所見も改善に至った．

− 82 −


C −52　左心不全で発症した原発性マクログロブリン血症（WM）を伴った肺高血圧症の１例（市立岸和田市民病院）　河合喬文・松田光雄・杉岡紗千子・門田　卓・岩室あゆみ・三岡仁和・塩路圭介・上垣内敬

症例：47歳女性，主訴：労作時呼吸困難．元来WM で follow されていた．2011/11より息切れを認めた．症状徐々に進行認め，2012/3/26当院当科受診．心臓エコーにて EF:28％と左室壁運動低下，IVC の拡張，TR Δ PG：43であったため緊急入院となった．hANP の投与にて症状改善し，心カテ施行．PCWP：6CI：2.55であったが PA圧：60/30（40）と高値であった．左室生検も正常であった．左心不全は改善したが，左室壁運動低下あり，カルベジロール5mg 導入し5/12退院となった．6/17再度呼吸苦増悪のため再入院．左室壁運動は正常であったが，心臓エコー上 IVCの拡大，TR Δ PG：56と増加していた．肺高血圧症と考えられ，アンブリセンタン導入したところ自覚症状改善し，タダラフィル追加し7/21退院となった．左心不全で発症した WM を伴った肺高血圧症について報告する．

C −53　肺高血圧症を初発症状として診断された遺伝性出血性毛細血管拡張症（HHT）の一例（大阪大学医学部附属病院循環器内科）正木　豪・溝手　勇・竹田泰治・大谷朋仁・南都伸介・瀧原圭子・坂田泰史・小室一成

症例は77歳の女性．2008年に肺高血圧症を指摘され，精査目的で当院に紹介となった．左心不全は認めず，自己抗体は陰性であり，胸部 CT では肺疾患の指摘もなく，肺血流・換気シンチで有意な血流欠損なく，HIV やサルコイドーシスも除外され，特発性肺動脈性肺高血圧症と診断された．その後外来にて薬剤調整行われ，全身状態は安定していた．しかし，2011年頃より鼻出血を頻回に認めるようになり，2012年５月に腹部エコーで肝内シャントを指摘されたため，精査入院．肺内および頭蓋内には明らかなシャントを認めないが，鼻腔粘膜の毛細血管拡張，舌・口唇・右母指の血管腫様の皮疹も認めたため，診断基準に基づき，遺伝性出血性毛細血管拡張症（HHT）と診断した．肺高血圧症を初発症状とする HHT の一例を経験したため，若干の考察とともに報告する．

C −54　アルコール性肝硬変の経過中に発症した門脈肺高血圧症の一例（奈良県立奈良病院循環器内科）　中野知哉・上嶋運啓・横内　剛・鴨門大輔・金　仁毅・岡　宏保・吉本宗平・藤本隆富・丸山直樹・井上文隆

症例は54歳男性．平成14年頃よりアルコール性肝硬変で内服加療中．平成23年11月頃より全身倦怠感や労作時呼吸困難，ふらつきを自覚するようになり，平成24年２月29日に起立時の一過性意識消失発作を自覚したため当科を紹介受診．心エコー検査で右室の拡大，左室の圧排所見と著明な三尖弁逆流（推定肺動脈圧 :92mmHg）を認め，右心カテーテル検査で肺高血圧（83/38（57）mmHg）と肺血管抵抗の上昇（525dyn/sec/cm-5）を認めた．肺塞栓症や膠原病を示唆する所見なく，門脈圧の亢進（21mmHg）を認めたことから門脈肺高血圧症と診断した．在宅酸素療法とベラプロスト，シルデナフィルを開始し徐々に症状の改善と左室圧排像の改善を認めた．今回，アルコール性肝硬変の経過中に門脈肺高血圧症を発症した症例を経験したため，若干の文献的考察を加えて報告する．

D 会場学生・初期研修医セッション（1）D −1　腕頭動脈に限局した感染性動脈瘤の１例（京都大学医学部附属病院初期臨床研修センター）　田尻雄二朗

（京都大学大学院医学研究科循環器内科）田崎淳一・樋上裕起・今井逸雄・齋藤成達・木村　剛

（京都大学大学院医学研究科心臓血管外科）川東正英・丸井　晃・坂田隆造

症例は86才女性．糖尿病にて内服加療中で，６ヶ月前に発熱にて入院しており肺炎の診断にて抗生剤で軽快した．今回2012年３月にも発熱にて入院し CT にて急速に増大する腕頭動脈瘤をみとめ当院紹介となった．CT にて周囲組織の炎症像および心嚢液貯留を認めた．急速に増大する嚢状瘤であり，炎症反応を伴うことから感染性動脈瘤を疑った．血液培養を採取，サルモネラ菌陽性にて感染性動脈瘤と診断し，感染・血圧コントロールを行った後，待機的に外科手術を施行した．感染性大動脈瘤は破裂のリスクという緊急性と，感染に対する十分な抗菌治療の必要性という相反する側面を持ち，故に正確且つ早急な診断と治療が求められる．大動脈分枝における感染性動脈瘤は希であり，文献的考察を踏まえて報告する．

− 83 −


D −2　炎症性腹部瘤の二例─緊急手術を要した症例とステロイド著効例─（大阪市立総合医療センター循環器内科）赤松加奈子・柚木　佳・吉山智貴・田中千春・水谷一輝・伊東風童・伊藤　誠・阿部幸雄・中川英一郎・小松龍士・成子隆彦・伊藤　彰

症例１は71歳男性．約2週間持続する発熱と腰痛，しぶり腹を主訴に来院．著明な炎症所見の上昇と，造影 CT 検査における典型的なマントルサインにて炎症性腹部瘤と診断した．抗生剤治療を開始したが，入院第２病日に強い腹痛の症状が出現し，CT 検査にて瘤の拡大とサブイレウスの所見を認め同日緊急手術となった．症例２は63歳男性．入院３日前より持続する発熱と腹部膨満感を主訴に来院．炎症所見の上昇と，造影 CT 検査にて炎症性胸腹部瘤と診断した．抗生剤治療を開始したが発熱と炎症所見の改善を認めず，ステロイド治療を併用したところ解熱し約2週間の経過で炎症所見は陰性化した．炎症性腹部瘤は全大動脈瘤の中で比較的稀な疾患であるが，短期間に異なる経過をたどった炎症性腹部瘤の二例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する．

D −3　急速な拡大傾向を示した腹部大動脈瘤の一例（国家公務員共済組合連合会大手前病院心臓センター）　佐々木優・佐藤芙美・津田真希・竹之内響・福田弘毅・山田貴之・初岡慎一・新谷英夫

症例は64歳男性．突然腹痛，腰痛出現し，症状増悪のため１週間後他院へ救急搬送となり，解離性大動脈瘤と診断され当院紹介となった．来院時，発熱なく，炎症反応軽度上昇，血液培養陰性で，腎動脈下に径33mm の大動脈瘤を認めた．降圧にて一時疼痛改善，出血，虚血認めず，薬物療法選択も，疼痛訴え強く鎮痛薬にて経過観察した．第12病日 CT では大動脈径36mm と拡大傾向認めた．第20病日，突然意識変容を来す程の激しい腹痛，腰背部痛出現し，瘤径47mm と急速な拡大認め，緊急手術となった．術中採取の膿瘍より肺炎球菌検出，病理所見では中膜外層に解離及び強い炎症像認め，感染性大動脈瘤と診断した．発熱及び炎症反応軽度，血液培養陰性でも，特に急速な拡大傾向を示す場合には感染性大動脈瘤の可能性を考え対応する必要があると考えられた．

D −4　心房細動の精査中に偶然発見された未破裂バルサルバ洞動脈瘤の１例（松下記念病院循環器科）　牧野陽介・酒井千恵子・川崎達也・張本邦泰・山野倫代・三木茂行・神谷匡昭

症例は70歳代後半の男性．動悸を主訴に近医を受診し，心電図で心房細動を指摘された．精査加療目的で当科を紹介受診した．身体所見に異常はなく，来院時の心電図では正常洞調律に回復していた．胸部 X 線にも特記すべき異常はなかったが，心エコー図で右室内腔に突出する右バルサルバ洞から連続した異状構造物が判明した．両心室の壁運動は良好で，明らかな短絡疾患や有意な弁疾患は検出しなかった．3D 心臓 CT で右バルサルバ洞の拡大（20mm ×17mm）が明瞭に描出され，未破裂右バルサルバ洞動脈瘤と診断した．冠動脈に狭窄病変はなかったが，右室造影の右前斜位像で右室流出路が6.9mm まで狭窄していた．心臓血管外科を有する施設にコンサルトの上，慎重に外来で経過観察中である．若干の文献的考察を踏まえて報告する．

D −5　大動脈弁無冠尖（NCC）から左房（LA）への valsalva 洞破裂を認めた症例の心音の検討（京都府立医科大学附属病院循環器内科）傳　和眞・丸山尚樹・白石裕一・藤岡　歩・米良佳余子・内橋基樹・矢西賢次・内藤大督・中西直彦・赤壁佳樹・加藤　拓・谷口琢也・小出正洋・中村　猛・山野哲弘・松室明義・沢田尚久・白山武司・松原弘明

（京都府立医科大学附属病院心臓血管外科）土井　潔

（公立南丹病院循環器科）　計良夏哉

84歳，女性．Parkinson病で神経内科通院中だったが，初発心不全から右胸水貯留をみとめ，近医に入院．精査の心エコーで，大動脈弁無冠尖（NCC）から左房（LA）への valsalva 洞破裂を認め，心不全の原因と考えられた．内科治療では限界と考えられ，閉鎖術施行のため，当院心臓血管外科に転院となった．心音は，起坐呼吸のため座位での記録だが，S1減弱無し・S2亢進，S3・S4を聴取した．また，前胸部では AS 様の漸増漸減型の収縮期雑音（Levine 2/6）を聴取．背部では肩甲骨下端の高さの左右ともに著明な連続性雑音が聴取された．本症例は，通常の前胸部聴診では特定できない連続性雑音が側胸部から背部にかけて聴診できた．文献的に NCC-LA へのValsalva 洞動脈瘤は極めて稀とされており，心音を詳細に検討できた貴重な症例であるため報告とする．

− 84 −


D −6　短期間のうちに緊急手術を要する上行大動脈解離に進展した aortic intramural hematoma の一例（関西労災病院循環器内科）　明神悠太・粟田政樹・藤田雅史・渡部徹也・飯田　修・岡本　慎・石原隆行・土肥智晴・佐藤　圭・南都清範・水上雪香・飯田卓馬・神田貴史・白記達也・上松正朗

（関西労災病院核医学診断科）　石田良雄

症例は75歳女性．胸痛を主訴に当院搬送となった．上行大動脈に造影 CT では造影されないものの，単純 CT にて高吸収域を示す三日月様の領域を認めた．Aortic intramural hematoma（IMH）を疑い集中治療室に経過観察目的で入院とした．第４病日の CT 検査では著変を認めず，胸痛もなく経過していたため退院とした．しかしながら，退院１ヶ月後に再度胸痛が出現し，Stanford A 型大動脈解離を発症していたため緊急外科手術を余儀なくされた．本邦では偽腔閉鎖型と分類されるIMH に対しては，上行大動脈に病変が存在する場合に偽腔開存型解離と同様の治療方針とすべきか意見が分かれている．短期間にて緊急外科手術を要する事態に陥った本症例の経験を踏まえて若干の文献的考察も加えて発表する．

D −7　浅大腿動脈領域に対する薬物溶出性ステント留置後のステント血栓症症例（関西労災病院循環器内科）　石田　智・飯田　修・藤田雅史・渡部徹也・粟田政樹・岡本　慎・石原隆行・土肥智晴・佐藤　圭・南都清範・水上雪香・飯田卓馬・神田貴史・白記達也・石田良雄・上松正朗

【症例】67歳女性【主訴】間欠性跛行【危険因子】高血圧，糖尿病，慢性腎不全 ( 維持透析 )【現病歴】平成20年に右浅大腿動脈狭窄病変に対しステント治療を施行後，再狭窄を認めバルーン治療を施行し経過観察した．今回再々狭窄を認め，薬物溶出性ステント留置目的にて入院となった．【現症】右膝窩動脈は触知微弱，ABI は右0.76 【経過】入院後血管造影にて右浅大腿動脈再狭窄病変を認めた．Zilver-PTX (Cook medical) 6.0*120mm を３本留置し手技終了した．術後3日目に突然の下肢痛を発症し，血管造影で完全閉塞を認めた．血栓吸引及び血栓溶解療法にて再疎通に成功した．尚再治療時，術2ヵ月後にも血管内視鏡を施行し内膜被服状態を観察した．今回下肢に対する薬物溶出性ステント後のステント血栓症を経験したため考察を加え報告する．

D −8　重症虚血肢に対して，血管内治療が奏功した一例（大阪医科大学循環器内科）　金田一真・横山　芳・藤阪智弘・柴田兼作・谷川　淳・星賀正明・石坂信和

（大阪医科大学皮膚科）　穀内康人

慢性腎不全（腎移植後），冠動脈３枝病変の完全血行再建後の60代の男性．2011年末より下肢冷感を自覚，2012年６月初旬より左下肢疼痛が出現，その後増悪傾向となった．近医受診時に左第1趾に黒色変化を伴う皮膚潰瘍を認め，下肢閉塞性動脈硬化症の疑いで当科入院となった．入院時のABI は測定不可，末梢血好酸球数も正常で，潰瘍は動脈性と診断した．下肢動脈造影では，両側浅大腿動脈（SFA）近位部に高度狭窄，膝窩以下は前脛骨動脈のみ末梢まで血流を認めた．左SFAに対しステント留置術，右SFAに対しバルーン拡張術を施行，術後 ABI 右1.02左1.22と自覚症状の改善を認め，潰瘍の拡大なく足指切断を回避，退院となった．重症虚血肢は，患者の予後にかかわる重篤な状態であり，文献的考察を加えて報告する．

D −9　難治性深部静脈血栓症に対して，アンチトロンビン製剤投与下カテーテル治療が有用であった一例（関西医科大学第二内科）　中村　愛・前羽宏史・諏訪恵信・辻本悟史・妹尾　健・宮坂陽子・塩島一朗

（関西医科大学臨床検査科）　小宮山豊

22歳男性．主訴は意識消失．急性肺塞栓，左深部静脈血栓症と診断し，下大静脈フィルター留置，抗凝固療法を開始した．第4病日には肺塞栓は消失，肺動脈圧も正常化した．しかし第7病日に左下肢が腫脹，CT で下大静脈から膝下静脈にかけて静脈血栓の増大を指摘．下大静脈から左腸骨静脈血栓に対する血栓吸引とカテーテル的血栓溶解療法（CDT）により大腿腫脹は改善したが，易疲労感は持続した．その時点で血中アンチトロンビン活性が47% と低下しており，アンチトロンビン製剤投与下に膝下静脈より血栓吸引，CDT，バルーン拡張を行ったところ，膝上までの血流は改善，症状も消失し軽快退院となった．アンチトロンビン欠乏に対するアンチトロンビン製剤投与下のカテーテル的治療が有効であった一例を経験したので，文献的考察を踏まえて報告する．

− 85 −


学生・初期研修医セッション（2）D −10　未破裂冠動脈瘤を合併した冠動脈肺動脈瘻の1手術例（川崎病院循環器内科）　吉原永貴・高田昌紀・竹内庸浩・高井研次・堀松徹雄・増田重樹・藤田幸一・西堀祥晴・丸山貴生

症例は58歳女性．動悸，呼吸苦主訴に当院救急搬送．心拍数188/ 分の発作性上室性頻拍の所見を認め，抗不整脈薬を使用するも無効で，電気的除細動により頻拍は停止した．心エコ−図で大動脈近傍に異常血管を認め CAG を施行した．右冠動脈起始部から拡張した瘻血管を認め，右冠動脈近傍に1cm の嚢状動脈瘤を伴い，瘻血管は肺動脈前面に流入していた．また，左冠動脈起始部より拡張した瘻血管を認め，肺動脈基部へ流入していた．CAG 所見より，未破裂冠動脈瘤を合併した冠動脈肺動脈瘻と診断し，瘻孔閉鎖，冠動脈瘤切除術が施行された．切除した瘤の大きさは1×1cm で，病理組織所見では瘤壁は肥厚し，myxoid な変化を伴う内膜，薄い弾性線維で覆われていた．冠動脈肺動脈瘻に未破裂冠動脈瘤を合併するのはまれであるため文献的考察を加えて報告する．

D −11　3D 経食道心エコーにより評価し得たplatypnea orthodeoxia syndrome の一例（関西医科大学第二内科）　佐々木俊治・妹尾　健・辻本悟史・前羽宏史・宮坂陽子・村川紘介・神畠　宏・塩島一朗

症例は脳梗塞と卵円孔開存の既往がある74歳男性．食思不振と下痢を訴え近医で感染性腸炎と診断．しかし原因不明の低酸素血症を認めたため精査目的で当院転院となった．入院時酸素2L 下でSpO2 90% であったが，補液と仰臥位への体位変換で症状は徐々に改善．経胸壁心エコーでは明らかなシャントや心機能低下を認めず，胸部 CT でも肺疾患は否定されたが，上行大動脈蛇行による右心房圧排を認めた．経食道心エコー（TEE）では，仰臥位で明らかなシャント血流は認めないが，座位で卵円孔が開存し右左シャントが出現，同時に SpO2が低下したため platypnea orthodeoxia syndrome と診断．座位の3DTEE では，収縮期に左房側に大きく開口する卵円孔の形態が観察しえた．今回稀な症例を経験し若干の文献的考察を加え報告する．

D −12　先天性大動脈二尖弁に右冠動脈起始異常を合併した一症例（東大阪市立総合病院循環器内科）　大井　香・竹井義純・市川　稔・木島祥行

（国立病院機構大阪医療センター心臓血管外科）須原　均・高橋俊樹

（国立循環器病研究センター病院臨床病理科）池田善彦

51歳男性．2002年10月施行の健康診断で心電図異常を指摘され，当科受診．完全右脚ブロック，大動脈弁閉鎖不全症（AR）を指摘された．2010年９月 follow up 目的で心エコー施行したところ，AR3度，大動脈二尖弁，左室拡張末期径拡大

（66mm）また，大動脈弁輪の拡大も認めた．ARに対して手術となり，2012年２月術前冠動脈造影施行したところ，左起始の単冠動脈を認めた．2012年７月に大動脈弁置換（AVR）＋上行大動脈人工血管置換術を施行された．術後の経過良好にて2012年８月に退院した．先天性大動脈二尖弁に右冠動脈起始異常を伴う症例は稀であり，文献的考察をふまえて発表する．

D −13　当院において経皮的心房中隔欠損閉鎖術をおこなった ASD の１例（天理よろづ相談所病院循環器内科）長野広之・三宅　誠・田村俊寛・天野雅史・羽山友規子・大西尚昭・中島誠子・田巻庸道・近藤博和・本岡眞琴・貝谷和昭・泉　知里・中川義久

39歳女性．骨髄バンクにドナー登録しており，提供の機会を得たが，前検査で心房細動，Basedow病，および二次孔型の心房中隔欠損症（ASD）を指摘されたため当院を紹介受診．心エコー図上，２つの欠損孔と右心拡大を認め，治療適応ありと判断．当院で初めての Amplatzer 閉鎖栓を用いた経皮的閉鎖術の待機患者となった．2012年７月25日，全身麻酔下に同術を施行し，１つの閉鎖栓で大きい方の欠損孔を閉鎖した．小さい方の欠損孔は閉鎖栓の辺縁に位置し，いずれ自然に閉鎖すると予想した．術後は特に合併症無く，手術３日後に退院となった．

− 86 −


D −14　慢性肺塞栓症および再発性奇異性脳塞栓症を合併した本態性血小板血症の１例（国立病院機構神戸医療センター内科）山田裕一・三輪陽一

（同循環器科）　土岐啓己・冨澤宗樹・高野貴継・清水雅俊

症例は68歳女性．本態性血小板血症に対して２年前よりヒドロキシカルバミドで加療中．１年前と４か月前に他院で奇異性脳梗塞と診断され，肺塞栓の合併も指摘されていた．今回，左半身麻痺の増悪と呼吸困難が出現し当院を救急受診となった．新たな多発性脳梗塞像，腓骨静脈血栓，右房・右室拡大および約75mmHg の肺高血圧が認められた．卵円孔は左房側へ突出しスリット状の開存がみられた．CT では両側肺動脈末梢の造影欠損像，肺野の mosaic perfusion をきたしていた．本例は本態性血小板血症による向凝固状態であり，慢性肺塞栓症により卵円孔が開放しているため容易に奇異性脳梗塞を繰り返したものと考えられた．奇異性脳塞栓症における肺塞栓の同時合併は知られているが，慢性肺塞栓症の報告はまれである．

D −15　ワーファリン治療中に発症した頚椎硬膜外血腫の一例（市立伊丹病院循環器内科）　樫原優子・二井理恵・南坂朋子・村上智江・下山　寿

症例は67歳女性．慢性腎不全で維持透析中の患者で大動脈弁置換術後，ワーファリンとバイアスピリンを内服していた．2011年10月中旬，後頸部痛，全身倦怠感，両下肢の痺れを自覚し近医受診．溢水を疑われ緊急透析を行い帰宅した．その後，症状増悪したため，近医再受診．大動脈解離を疑い造影 CT 施行されたが有意な所見はみられなかった．翌日，両上下肢の麻痺が出現し，精査加療目的に当院紹介となった．MRI で第3,4頸椎に硬膜外血腫を認め，緊急血腫除去術・椎弓形成術を施行．術後，麻痺は改善し，全介助にて車椅子移乗可能な状態まで回復し退院．退院後もリハビリ継続し独歩可能となっている．ワーファリン治療中に頚椎硬膜外血腫を発症したが，血腫除去術により社会復帰できた症例を経験したので報告する．

D −16　CPR に伴う肝動脈損傷を来たし，選択的塞栓術にて救命し得た一症例（大阪警察病院循環器内科）　李　京美・岡田真人・柏瀬一路・平田明生・西尾まゆ・浅井光俊・根本貴祥・松尾浩志・赤澤康裕・小林勇介・和田春子・檜垣彰典・福並靖嵩・杉原隆太・西本裕二・上田恭敬

症例は75歳女性．糖尿病性腎症にて HD 導入後の患者．2012年７月，就寝中に突然の呼吸苦を自覚．救急要請し，搬送中に心肺停止となった．救急車内にて CPR 開始．特定行為施行し，当院へ搬送．病着時，PEA であった．ボスミン投与にて自己心拍再開．心源性からの心肺停止と判断し緊急心臓カテーテル検査施行するも明らかな ACS 病変は認められなかった．急性心不全による低酸素からの心肺停止と判断．CCU 入室し，集中治療開始するも同日，血圧低下及び著明な貧血の進行を認めた．出血源検索のため造影 CT 施行．右肝S6領域からの腹腔内出血が疑われたため腹部血管造影施行し選択的塞栓術にて止血を得た．術後，貧血の進行は認められず第30病日に転院となった．CPR に伴う肝動脈損傷を来たし，選択的塞栓術にて救命し得た症例を経験したため報告する．

学生・初期研修医セッション（3）D −17　代償性の過収縮では無い左室流出路狭窄を伴ったたこつぼ型心筋症の一例（大阪医科大学附属病院）　野原悠貴（医療法人仙養会北摂総合病院）　矢野雅浩・永松　航・山口　茂・森井　功・諏訪道博・木野昌也

75歳女性，発症数ヶ月前より精神的ストレスの既往あり．発症当日強い精神的ストレスを感じた後胸痛を認め当院受診．心電図は ST-T 異常，トロポニン T 陽性を認めた．冠動脈造影では有意狭窄なく，左室造影でたこつぼ型壁運動異常を認め，さらに大動脈−左室引き抜き圧測定では左室流出路に31mmHg の圧較差が見られた．当日の心エコーでは心室中隔基部肥大と同部の過収縮が原因と思われる左室流出路狭窄を認め，M モードで僧房弁収縮前期前方運動が見られた．左室壁運動改善後に薬物（DOB）負荷心エコーを実施し，左室流出路に有意な圧較差を認めた．たこつぼ心筋症の経過中に時に認められる左室流出路狭窄の成因として，中隔基部肥大による左室流出路圧較差の存在が関連していた可能性を示唆する結果と考えられ報告する．

− 87 −


D −18　ペースメーカー植え込み後にたこつぼ型心筋症を合併した一例（兵庫医科大学病院循環器内科）　井上義人・貴島秀行・小谷　健・峰　隆直・増山　理

症例は83歳女性．主訴は失神．H24年３月に失神，転倒し近医に救急搬送され，大腿骨転子部骨折の診断に対し手術目的にて入院．入院中に最大4.3秒の洞停止を認め当院に転院となった．入院時心電図は頻脈性心房細動，心エコーでは器質的異常は認めなかった．その後，洞不全症候群に対しペースメーカー植え込み術を施行した．術後4日目の午前11時頃に突然の意識レベルの低下を認め，ショック状態であった．冠動脈造影検査では冠動脈に有意狭窄は認めず．左室造影はたこつぼ様壁運動を認めたため，たこつぼ型心筋症と診断した．血行動態維持に IABP 要したが，その後状態は改善し軽快転院となった．今回，我々はペースメーカー植え込み後ショックで発症したたこつぼ型心筋症を経験したため報告する．

D −19　左室心筋の線維化が急速に進行した肥大型心筋症の１例（松下記念病院循環器科）　山端康之・川崎達也・酒井千恵子・張本邦泰・山野倫代・三木茂行・神谷匡昭

症例は70歳代後半の女性で，突然死や心筋症の家族歴はない．10年ほど前に心電図異常を指摘され，当科を紹介受診した．心エコー図で非対称性中隔肥大を認め，非閉塞性肥大型心筋症と診断した．以後，当科外来で内服加療を継続していた．時折，発作性心房細動が出現したが，血行動態は安定していた．しかし数ヵ月前から心房細動が持続するようになり，心不全症状も急速に悪化した．心エコー図で左室壁の菲薄化とびまん性の壁運動低下が判明した．１年前の心臓 MRI では，心室中隔を中心に線上のガドリニウム遅延造影を認めるのみであったが，今回は左室壁のほぼ全周に及ぶ高度の遅延造影を認めた．表在冠動脈に狭窄病変はなく，心筋炎や心サルコイドーシスも否定的であり，拡張相肥大型心筋症と診断した．若干の文献的考察を踏まえて報告する．

D −20　肥大型心筋症に合併した仮性心室瘤の一例（兵庫医科大学卒後臨床研修センター）曽山裕子

（兵庫医科大学内科学循環器内科）合田亜希子・真鍋恵理・大星真貴子・菅原政貴・福井美保・中坊亜由美・大塚美里・正木　充・廣谷信一・増山　理

（兵庫医科大学心臓血管外科）　良本政章・宮本裕治

78歳男性．１か月前から倦怠感・労作時息切れを自覚し受診した．発熱，心電図上2,3,aVF,V2～6の ST上昇，心エコーで心尖部肥大と心尖部心室瘤を認めた．心筋逸脱酵素の上昇は認めず，冠動脈ＣＴ上有意狭窄は認めなかった．心室瘤は21×13mm で内部に隔壁を伴い，隔壁に左室との交通口を認めた．第9病日に新たな心尖拍動の出現を認め，心エコーで心尖部瘤のサイズ拡大（32×42mm）を認めたことより，翌日緊急手術となった．病理所見にて瘤壁には心筋成分は存在せず，仮性瘤と考えられた．肥大型心筋症に合併した心室瘤は拡大傾向を認める場合には手術適応も考えられるが，仮性瘤形成や破裂の報告はほとんどない．心室瘤を合併した肥大型心筋症において，仮性瘤出現の可能性も考え注意深く経過をみることが重要であると考える．

D −21　81歳で不整脈源性右室心筋症と診断された一例（京都大学医学部附属病院循環器内科）薗　　誠・太田千尋・小笹寧子・静田　聡・牧山　武・木村　剛

不整脈源性右室心筋症（Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy：ARVC）とは，右室の拡大と壁運動異常を特徴とし，致死性不整脈を含む心室性不整脈や右心不全症状をきたす疾患である．若年発症の割合が多く家族歴が濃厚であり，発症には遺伝的要因が関与している．本例は約30年前から心室性不整脈による動悸を自覚されおり，当時は確定診断がつかなかったが，初回の右心不全症状を契機に入院精査が行われ，81歳にして初めて ARVC Task Force Criteria による確定診断がなされた症例である．長期生存し得たARVC における心電図・心臓超音波検査・心臓カテーテル検査の経時的な変化をたどることができたため報告する．

− 88 −


D −22　Adaptive Servo Ventilation（ASV）の急性効果として機能性僧帽弁逆流が改善した１例（大阪市立総合医療センター循環器内科）中濱賢治・伊東風童・吉山智貴・田中千春・水谷一輝・伊藤　誠・柚木　佳・阿部幸雄・中川英一郎・小松龍士・土師一夫・成子隆彦・伊藤　彰

症例は64歳男性．低心機能および高度機能性僧帽弁逆流（MR）があり，心不全加療目的に入院となった．入院当初に Adaptive Servo Ventilation (ASV) を施行したところ著明な自覚症状の改善が認められた．ASV による急性効果を検証するため，ASV の装着前後で心エコー図検査を行った．その結果，左室総駆出量は著変なかった（83ml vs. 81ml）が，MR の逆流量・逆流率は著明に減少し（48ml vs. 34ml, 58% vs. 41%），前向き駆出量は増加した（35ml vs. 48ml）．ASV による後負荷及び前負荷の軽減による効果であると推測した．ASV による左室前負荷・後負荷の軽減は高度の機能性 MR を伴う慢性心不全患者にとって有効である可能性が高い．

D −23　大量 ACE 阻害薬投与が奏功した重症心不全患者の一例（淀川キリスト教病院）　錦美文香・田中康史・片岡俊哉・松本大典・米田直人・高石博史・北川泰生

症例は41歳，男性である．2011年に他院で拡張型心筋症と診断された．2012年１月に心不全増悪で同院に入院加療され，退院後は外来加療をされていたが治療に難渋するため2012年６月に当院に紹介となった．入院後，カルペリタイド，ドブタミン，ミルリノンの持続静注などの標準治療を行ったが奏功しないため，ACE 阻害薬（エナラプリル）を第11病日より徐々に増量していき最終的に40mg/ 日まで増量した．その後，徐々に状態は改善し，血液検査上，BNP 値も低下した．約2ヶ月の長期入院にも関わらず，運動耐容能は低くなく，退院前の心肺運動負荷試験（CPX）ではPeakVO2/W は15.3ml/kg/min であった．今回，標準的な使用法とは異なった大量 ACE 阻害薬の投与が奏功した本例をご報告させていただきたい．

D −24　従来の利尿剤によりコントロール困難となった重度の拡張不全症例に対するトルバブタン投与の試み（公立学校共済組合近畿中央病院循環器内科）笹瀬謙太郎・和泉匡洋・平源善宗・二木克之・大嶋有一・森本真史

（公立学校共済組合近畿中央病院総合診療科）高見　宏

症例は50歳女性．21歳時，縦隔腫瘍（Hodgkin 病）に対し，摘出術＋放射線化学療法を受ける．2005年６月，心不全症状出現．同年9月，放射線被曝による収縮性心膜炎と診断され，心膜切除術を受けるも，拡張障害は残存．2007年10月，CAV block を認め，DDD pacemaker 留置．これまで，心不全増悪による入退院を繰り返している．次第に，ループ利尿剤・Ｋ保持性利尿剤・サイアザイド系利尿剤等では，心不全のコントロールが困難となり，著明な体液貯留を伴うようになる．体血圧が低かったが，トルバプタンを少量（3.75mg/日）から開始し，15mg/ 日まで漸増．十分な利尿を確保できるようになった．しかし，口渇感が強く，水分制限が容易ではなかった．教育的指導を行い，心不全症状・体液貯留の改善を認め，外泊可能となる．現在，退院の調整中である．

学生・初期研修医セッション（4）D −25　陳旧性心筋梗塞の加療中に完全房室ブロックが出現し MRI・PET-CT にて心サルコイドーシスと診断された１例（近畿大学医学部附属病院）　田中寛樹・安田昌和・八木英次郎・河村尚幸・中村　貴・岩永善高・宮崎俊一

【症例】78歳男性【現病歴】2007年より糖尿病，無症候性心筋虚血，後壁陳旧性心筋梗塞疑いで冠動脈形成術等の加療を受けていた．2010年に左内眼角周囲の紅斑にて皮膚科を受診し皮膚生検の結果皮膚サルコイドーシスと診断された．胸部 X線，単純 CT では胸部肺門部及び縦隔リンパ節に軽度腫大があるのみであった．2012年に呼吸困難感を主訴に救急搬送され完全房室ブロックと診断された．心サルコイドーシスを疑い MRI，PET-CT を施行した．造影 MRI にて遅延造影を前壁・後壁に認め，PET-CT にて基部前壁中隔，側壁及び，両側肺門縦隔に FDG の集積を認めたため心サルコイドーシスと診断しステロイド治療を行った．虚血性心疾患に完全房室ブロックを合併した症例で MRI，PET-CT が心サルコイドーシスの確定診断に有用であった症例を経験したため報告する．

− 89 −


D −26　サルコイドーシスが疑われたが診断にいたらなかった一例（大阪医科大学循環器内科）　高井朋聡・武田義弘・岡本祐典・寺崎文生・石坂信和

（大阪医科大学胸部外科）　森本大成（三島救命救急センター）　筈井　寛

症例は40代男性．以前より健康診断で３束ブロックを指摘されていた．2012年６月にふらつきと気分不良を主訴に近医を受診したところ，完全房室ブロックを指摘され紹介受診．一時的ペースメーカーを挿入され至急入院となった．冠動脈造影では有意狭窄認めなかった．左室造影では，全体的な収縮能は保たれているものの，心尖部に限局性の瘤状変化を認めた．心臓 MRI では側壁に T2強調高信号域を認め，また，心尖部瘤には遅延造影を認めた．心筋生検ではサルコイド結節を認めなかった．恒久的ペースメーカーの植込み後，退院となった．2006年に改訂されたサルコイドーシスの診断基準では組織所見を認めない場合の確定診断は困難なことが多い．サルコイドーシスが強く疑われたが，診断にいたらなかった一例を経験したので報告する．

D −27　ステロイド投与により伝導障害の改善を認めた心サルコイドーシスの１例（NTT 西日本大阪病院）　焦　裕之・西村晃一・石津宜丸・岡崎由典・西川永洋

症例は69歳女性．2010年１月より飛蚊症，眼圧上昇にて当院眼科及び，両側肺門部リンパ節腫脹，血清 ACE 活性上昇よりサルコイドーシス疑いにて内科で投薬なく経過観察中であった．2012年５月頃より労作時の息切れ，眼前暗黒感自覚し心電図異常精査の為当科紹介入院となった．安静時では１度房室ブロックも，運動負荷で２～3：1の高度房室ブロックにて呼吸困難感が出現した．心エコー図で軽度の心室中隔基部菲薄化があり，サルコイドーシスによる不整脈出現の可能性が高いと判断しステロイドの投与を開始した．投与３日目より PQ 間隔は短縮し，10日目の運動負荷試験では房室ブロックの出現は認めず，症状改善し退院となった．今回，ステロイド投与により伝導障害の改善を認め，ペースメーカ植え込みを回避できた心サルコイドーシスの一例を報告する．

D −28　出産後３ヶ月目に急性うっ血性心不全を呈した一例（関西労災病院循環器内科）　須永晃弘・世良英子・藤田雅史・渡部徹也・粟田政樹・飯田　修・岡本　慎・石原隆行・土肥智晴・佐藤　圭・南都清範・水上雪香・飯田卓馬・神田貴史・白記達也・石田良雄・上松正朗

症例は37歳女性．心疾患の既往歴はなく，2011年８月中旬に第2児を出産した．同年10月下旬に呼吸苦，発熱を認めたため，近医受診．心電図にてV2-4で ST 上昇認め，心筋梗塞，心筋炎疑いで当院搬送となった．来院時，胸部 X 線で両側肺うっ血，心エコー図で EF 25％，び慢性の左室壁運動低下認めた．冠動脈造影上，有意狭窄なく，心筋炎を示唆する所見は認めなかった．経時的採血検査でも心筋酵素の逸脱は認めなかった．分娩3ヶ月後であり，他の心疾患も否定的であったため，周産期心筋症と診断し，今回我々は急性心不全の治療を継続した．経過良好で第８病日集中治療室退室，第43病日退院となった．出産後３ヶ月目に急性うっ血性心不全を呈した一例を経験したので報告する．

D −29　急性心不全で発症した褐色細胞腫クリーゼの一例（府立急性期・総合医療センター）　瀬尾昌裕・内藤　尚・山田貴久・森田　孝・古川善郎・岩崎祐介・川崎真佐登・菊池篤志・藤本忠男・小津賢太郎・近藤匠巳・仙石薫子・山本泰士・河合　努・高橋怜嗣・福並正剛

症例は52歳男性．急性心不全疑いで他院より転院．来院時，著明な血圧上昇，頻脈，呼吸苦を認めた．胸部レントゲンにて肺鬱血を認め，心エコーでもEF25% と心機能は著明に低下していた．BNP2209pg/ml と上昇していることからも急性心不全と診断した．心不全管理を開始するも，入院翌日より CK/AST/ALT/LDH/Cre などの著明な上昇を認め，体幹 CT にて左副腎上極に8×7cm 大の腫瘍を認めた．その後，ガリウムシンチにて同部位へのトレーサー集積や血中カテコラミン濃度上昇を認め，褐色細胞腫クリーゼと診断．α / βブロッカーを投与するとともに，人工呼吸管理や透析など集中治療管理を行った後，腫瘍摘出術を行った．術後心不全兆候なく経過良好にて退院．このような一例に若干の文献的考察を加えて報告する．

− 90 −


D −30　右室穿孔により死亡した biventricular apical ballooning syndrome の一例（関西医科大学第二内科）　仲井えり・前羽宏史・諏訪恵信・辻本悟史・宮坂陽子・塩島一朗

症例は84歳女性．主訴は意識消失発作．鬱血性心不全，肝腎障害により入院．心電図上，巨大陰性T 波を認め，心エコー検査では，両室心尖部にballooning を認めた．PDEIII 阻害剤，利尿剤投与には反応せず，入院２日目より CHDF を導入した．以後，経時的に改善し，入院14日目の時点では，肝腎機能，両室収縮能もほぼ正常化していたが，同日心室頻拍，心室細動を経て心停止に至った．心肺蘇生に反応することなく同日死亡．病理解剖では ACS を示唆する所見はなく，この時点で臨床経過も含め apical ballooning syndrome と診断．血性心嚢水を伴い，右室壁に5ｍｍの穿通孔を認めたため，死因はこれによる心タンポナーデと判定した．apical ballooning syndrome に伴う右室穿孔は非常に稀であるため，ここに若干の文献的考察を踏まえて報告する．

D −31　早期のステロイド治療が有効であった好酸球性心筋炎の１例（耳原総合病院循環器内科）　植田祐美子・石原昭三・松田圭市・田端志郎・具　滋樹・西田拓司・有馬生悟

症例は37歳，女性．入院２日前より嘔気，嘔吐が出現し近医受診し，精査加療目的で当院紹介受診した．心電図にて II,III,aVF,V4-6にて ST 上昇しており，心筋トロポニン T 陽性であった．心エコーにて左室壁運動低下（左室駆出率 53%）および心嚢液貯留，心筋浮腫像を認めたため，急性心筋炎疑いで入院となった．末梢血中の好酸球が上昇しており，好酸球性心筋炎を疑い第２病日に右室心内膜心筋生検施行，心筋内に好酸球の浸潤を認め急性好酸球性心筋炎と診断した．第３病日よりプレドニゾロン30mg 投与開始し，その後好酸球数，心エコー所見ともに改善が得られた．現在プレドニゾロン漸減しながら経過観察中である．今回，発症早期のステロイド投与により治療し得た好酸球性心筋炎を経験したので文献的考察を加えて報告する．

D −32　両心室ペースメーカ植込みにより短期間に Oscillatory　Ventilation の改善を認めた心アミロイドーシスの一例（京都府立医科大学附属病院循環器内科）中村雄一・丸山尚樹・白石裕一・藤岡　歩・米良佳余子・内橋基樹・矢西賢次・内藤大督・中西直彦・赤壁佳樹・加藤　拓・谷口琢也・小出正洋・中村　猛・山野哲弘・松室明義・沢田尚久・白山武司・松原弘明

68歳，男性．家族性トランスサイレチンアミロイドーシスによる心アミロイドーシスと診断．左脚ブロックを伴い，NYHA3の心不全となったため，両心室ペースメーカ（CRT）植込みを行った．植え込み前７ヶ月，植え込み後11日目での CPX では著明な oscillatory ventilation（OV）を認めたが，植え込み後42日目の CPX で OV の著明な改善を認めた．VE/VCO2 slope や minimum VE/VCO2の改善を認め換気応答の改善がみられた．心エコーでは，EDV 135 ml →90 ml，EF 38 % →45 % と改善認め，CRT の Responder であると考えられた．CRT により左室同期不全が改善，心拍出量改善したことが早期に OV 改善につながったと考えられた．心不全の予後不良因子である OV が術後短期間で改善を認め，CRT の効果，あるいは OV の原因を考察する上で貴重であることから報告する．

心筋炎・心筋症（1）D −33　奇異な左室菲薄化を呈した心ファブリー病の一例（京都大学医学部附属病院検査部）　米田智也・土井孝浩

（京都大学医学部附属病院循環器内科）牧山　武・徳重明央・木村　剛

症例は77歳女性．高血圧症，糖尿病にて通院中であり，特に心・腎疾患の家族歴はない．以前より心肥大を指摘されており，無症状であるが心臓超音波検査を施行したところ，著明な全周性左室壁肥厚，不均一で局所的な心筋の菲薄化（中隔中部，下壁の基部と中部，後壁の基部と中部）を認め，左室収縮能は保たれていた（EF 61%）．心エコー所見より，心ファブリー病，心サルコイドーシス，肥大型心筋症などが疑われたが，精査の結果，血漿α - ガラクトシダーゼ A 活性の著明な低下（0.7 nmoles/hr/ml）を認め，心ファブリー病と診断した．心ファブリー病は，典型的には心肥大，左室後壁基部の限局性菲薄化が生じるとされるが，本症例は，multifocal な左室菲薄化を呈しており，非典型的な心エコー所見を呈した心ファブリー病の一例として報告する．

− 91 −


D −34　若年にて左室肥大と腎不全を認め Fabry病と診断した一例（国立病院機構京都医療センター循環器科）益永信豊・小川　尚・濱谷康弘・山下侑吾・高林健介・鵜木　崇・石井　充・井口守丈・中島康代・小坂田元太・阿部　充・赤尾昌治

（同臨床研究センター展開医療研究部）和田啓道・長谷川浩二

症例31歳男性．原因不明の蛋白尿，腎機能障害を認め，平成23年11月より維持透析導入．平成24年１月に起坐呼吸を認め当科紹介受診．胸部レントゲンにて心拡大と肺うっ血を認めたため，心不全として入院となった．入院後は透析の dry weight 調整を行い心不全は改善した．入院後の心エコーにて左室壁厚が13mm と左室肥大を認めた．冠動脈造影で冠動脈に有意狭窄は認めず，心筋生検でも特異的な所見は認めなかったが，α -ガラクトシダーゼ活性を測定したところ0.006U/lと低値であり Fabry 病と診断した．左室肥大を伴う若年心不全で他臓器にも障害がみられた場合Fabry 病を疑うべきと考えられる教訓的な一例を経験したので，文献的考察を含めて報告する．

D −35　HOCM に対して永久ペースメーカー植込み術が著効した症例（生長会府中病院循環器科）　石川世良・野元陽太・則岡直樹・蒔田直記・西山裕善・白井たから・紙森公雄・柳　志郎

（生長会府中病院中央検査部）　太田剛弘（大阪市立大学循環器病態内科学）　葭山　稔

症例は75歳，女性．閉塞性肥大型心筋症（HOCM）で当院通院中．以前より意識消失発作を繰り返していたが，脳梗塞による片麻痺などあり保存治療中であった．平成24年3月3日にトイレで倒れているところを発見され，救急搬送となった．HOCMに脱水が加わった低拍出量症候群と診断，補液を中心に加療し意識状態は改善した．以前から洞徐脈を伴う洞機能不全症候群あり，頻回の失神に関与している可能性と，左室流出路狭窄の改善も期待して永久ペースメーカ（DDD）植込み術を施行した．術中に心エコーにて左室流出路狭窄に伴う圧較差が最も低下するように AVdelay を調節した結果，左室流出路狭窄は116mmmHg から22mmHgに低下し以後失神症状の再発は認めなくなった．今回 HOCM に対して永久ペースメーカ植込み術が著効した症例を経験したので，報告する．

D −36　肥大型心筋症における心内膜下虚血の診断：超音波組織性状とガドリニウム遅延像影の比較（松下記念病院循環器科）　川崎達也・酒井千恵子・張本邦泰・山野倫代・三木茂行・神谷匡昭

【背景】肥大型心筋症患者における心内膜下虚血の診断は容易ではない．【方法】非対称性中隔肥大を有する肥大型心筋症患者29例に運動負荷テトロフォスミン心筋シンチグラフィを行い，負荷後と安静時の内腔容積比から心内膜下虚血の有無を判断した．心エコー図における後方散乱信号の心周期的変動量と磁気共鳴像におけるガドリニウム遅延像影を用いて，中隔右室側と中隔左室側の心筋組織性状を評価した．【結果】後方散乱信号変動量の中隔右室／左室側は心内膜下虚血を認めた群で高値であった（p ＜0.05）．最適な分割値は1.0で，心内膜下虚血に対して感度80%，特異度71%であった．ガドリニウム遅延像影は心内膜下虚血と関連しなかった．【結語】超音波組織性状解析は肥大型心筋症患者における心内膜下虚血の検出に有用である．

D −37　閉塞性肥大型心筋症と初期診断されていた大動脈弁下狭窄症の１例（国立循環器病研究センター心臓血管内科）堤　　聡・神崎秀明・舟田　晃・長谷川拓也・北風政史・安斉俊久

症例は48歳女性．労作時胸部圧迫感があり，前医にて冠動脈造影で有意狭窄なく，左室流出路で約130mmHg の圧較差を認め，閉塞性肥大型心筋症と診断された．β -blocker が開始されたが，症状および圧較差に改善ないということで当院に紹介となった．心エコーにて左室肥大および左室流出路に最大速度6.1m/s（PG149mmHg）の加速血流が観察されたが，僧帽弁の収縮期前方運動SAM はなく，左室流出路に突出する膜様構造物を認め，大動脈弁下狭窄症（discrete type）と診断した．大動脈弁下狭窄による左室流出障害に関しては，外科的切除が第一選択である．今回我々は，閉塞性肥大型心筋症と初期診断されていた大動脈弁下狭窄症の治療方針決定に，心エコーおよび MRI が有用であった一例を経験した．

− 92 −


D −38　高度肥満症に拡張型心筋症を発症した１症例（京都大学医学部附属病院内分泌代謝内科）伊藤尚弘・木下秀之・宇佐美覚・錦見俊雄・中川靖章・日下部徹・山田千夏・中尾一泰・南　丈也・桑原佳宏・桑原宏一郎・中尾一和


症例は42歳男性．20歳より肥満，２ヶ月前より労作時息切れ，下肢浮腫を自覚し当院入院．身長176cm，体重158kg，BMI 51.1kg/m2，血圧 160/124mmHg，脈拍数 113/ 分．BNP 1139pg/ml と上昇し，心エコーにて高度のびまん性左室壁運動低下（Dd 72mm, EF 16%）を認め，冠動脈 CT では有意狭窄なく，拡張型心筋症によるうっ血性心不全と診断した．臍レベル断面でのCT にて内臓脂肪面積216.15cm2，75gOGTT では正常型であった．１日1400kcal・塩分6g の食事制限，利尿薬，ACE 阻害薬，β遮断薬，また睡眠時無呼吸に対し ASV による治療を開始した．治療開始後２ヶ月後の時点で体重108kg まで減少，心エコーにて Dd 62mm, EF 40% まで改善した．今回高度肥満症に拡張型心筋症を発症した1症例を経験し，ここに考察を含めて報告する．

D −39　左室流出路圧較差が認められたたこつぼ型心筋症患者の経過で，左室壁運動改善と圧較差消失が認められた症例（済生会泉尾病院）　堀谷啓太・秋田雄三・石戸隆裕・豊航太郎・山本　聖・松井由美恵・吉長正博・唐川正洋

既往歴に脳梗塞後遺症のある73歳女性．風呂場で倒れているところを発見され当院に救急搬送となった．前胸部誘導に ST 上昇が認められたため，緊急冠動脈造影を施行した．冠動脈に有意狭窄を認めず，左室造影で心基部の過収縮と心尖部の無収縮を認めた．以上より，たこつぼ型心筋症と診断した．左室から大動脈へのカテーテルの引き抜き圧で左室流出路に約 peak95mmHg の圧較差が認められた．心エコーでは左室 S 状中隔所見と，左室流出路での圧較差が認められた．左室壁運動は２週間の経過でほぼ正常化し，左室流出路圧較差も消失した．左室流出路に圧較差が認められた，たこつぼ型心筋症患者の経過中に左室壁運動改善と圧較差が消失した症例を経験したため，若干の文献的考察を加えて報告する．

D −40　たこつぼ心筋障害の亜急性期に心尖部肥厚を呈した一例（国立循環器病研究センター心臓血管内科）知念大悟・藤野雅史・熊坂礼音・浅海泰栄・荒川鉄雄・中西道郎・野口輝夫・安斉俊久・清水　渉・後藤葉一・石原正治・安田　聡

症例は68歳女性．僧帽弁狭窄症に対して僧帽弁置換術を施行し2012年６月に退院となった．退院1週間後に突然の呼吸困難が出現し，急性心不全の診断で入院となった．冠動脈造影で有意狭窄はなく，心尖部の ballooning を認め，たこつぼ心筋障害と診断した．発症９日目の心エコーで，来院時には認めなかった心尖部の壁肥厚とスペード型の左室内腔を認め，心尖部肥大型心筋症に類似した形態を呈していた．心臓 MRI 検査では，心尖部の T2強調画像での高信号と心筋肥厚を認め，1ヶ月後のフォローアップの心臓 MRI では T2強調画像での高信号はほぼ消失し，心尖部の肥厚も改善傾向であり，心筋浮腫により心尖部肥厚を呈していた可能性が示唆された．たこつぼ心筋障害の亜急性期に心尖部肥厚を呈した一例を経験したので報告する．

D −41　たこつぼ型心筋症を短期間に繰り返し著名なアシドーシスをきたした一例（大阪医科大学循環器内科）　和泉賢一・瀬能久代・宮村昌利・石坂信和

（大阪医科大学救急医療部）　西本泰久（高槻赤十字病院循環器科）　大中玄彦・大塚宏治

68歳女性．駆け足中に意識消失を認め近医へ救急搬送となる．収縮期血圧は80mmHg と低下し，動脈血ガスで pH 7.0と著明な代謝性アシドーシスであった．心電図で ST 上昇，心エコーで壁運動低下を認め急性心筋梗塞を疑い，IABP 挿入し心臓カテーテル検査を施行．冠動脈は正常だが，左室造影で心基部の過収縮と心尖部の壁運動低下を認め，たこつぼ型心筋症と診断．第2病日には血行動態安定し，その後壁運動も正常化したため第14病日に退院した．しかし退院8日後，再び駆け足中に意識消失を認め救急搬送．動脈血ガスでpH 7.0と著明な代謝性アシドーシスであった．再度の左室造影検査の結果，たこつぼ型心筋症と診断．本症例は，短期間に著明なアシドーシスを伴うたこつぼ型心筋症を２度繰り返しており，稀な例と思われる．文献的考察を加え発表する．

− 93 −


心筋炎・心筋症（2）D −42　当院におけるトラスツマブ投与後の心機能障害に関する検討（国立病院機構大阪医療センター循環器内科）三浦弘之・古川哲生・坂口大起・篠内和也・宮崎宏一・濱野　剛・小出雅雄・北田博一・安部晴彦・廣岡慶治・楠岡英雄・安村良男

（国立病院機構大阪医療センター外科）　増田慎三

（国立病院機構大阪医療センター臨床研究センター）　是恒之宏

【目的】トラスツマブ使用経過中に生じる心機能障害の頻度や臨床背景の検討．【方法】乳癌に対してトラスツマブを使用した136症例を検討した．トラスツマブ開始時の EF より15% 以上低下，またはEF が50％より低下した場合を心機能低下例と定義し，低下群と非低下群の，臨床背景（性別・年齢・高血圧と糖尿病の合併・アントラサイクリン系抗癌剤前投与），予後を検討した．【結果】平均観察期間は２年４ヶ月で，17例 (13%) に心機能低下を認め，そのうち３例で循環器科介入を要したが，急性心不全入院はなかった．２群間の臨床背景・予後に差は認めなかった．【結論】心機能低下群に特徴的な臨床背景は認められなかった．心機能低下群でも，トラスツマブ休薬などにより，重篤な心血管事故発生は稀であり，生命予後の低下も認められなかった．

D −43　慢性心房細動を合併する拡張相肥大型心筋症に対し，アブレーションと心臓再同期療法を施行した一例（京都大学医学部附属病院循環器内科）西川隆介・八幡光彦・土井孝浩・静田　聡・川治徹真・矢野真理子・太田千尋・樋上裕起・守上裕子・宝蔵麗子・中井健太郎・田崎淳一・今井逸雄・齋藤成達・西山　慶・小笹寧子・牧山　武・尾野　亘・塩井哲雄・木村　剛

54歳男性．12年来の慢性心房細動，拡張相肥大型心筋症に対し薬物療法にて加療も徐々に心不全悪化．BNP 1026.1pg/ml，EF 34%，QRS 幅 166msで CLBBB，NYHA ３であり心臓再同期療法

（CRT）の適応も，洞調律化による心不全改善を期待しまず心房細動に対するアブレーションを施行．術後心房細動が再発したが CRT-D 移植術でのショックテストにて洞調律となり，その後はアミオダロン含む薬物療法で洞調律が維持された．術後３ヶ月 follow では心房細動再発なく，NYHA ２，BNP 270.2pg/ml と経過良好であった．心房細動を合併する拡張相肥大型心筋症に対し，アブレーションにて洞調律化し CRT を施行することで心不全をコントロールした一例を経験したため文献的考察を含めて報告する．

D −44　PET を契機に診断に至った心サルコイドーシスの１例（市立福知山市民病院循環器内科）　角谷慶人・足立淳郎・阪本　貴・西尾　学

症例：71歳男性．2011年４月虚血性心疾患と完全房室ブロックに伴う心不全で入院，右冠動脈に対して PCI を実施した後，ペースメーカ植え込み術を施行した．その後の外来フォロー中に前壁中隔を中心とした左室壁運動低下が出現したが，CAG で新規病変は認めなかった．2012年４月より咳，呼吸苦が出現し，6月に COPD 急性増悪の診断で入院となった．悪性腫瘍の合併を疑ってPET を施行され，縦隔 / 肺門リンパ節，心筋に著明な FDG 集積を認めた．さらに，胸部 X 線 /CT での両側肺門リンパ節腫脹や，Ga シンチの所見などから心サルコイドーシスと診断した．本症例では冠動脈支配に一致しない左室局所壁運動異常を認めたが，ペースメーカ植え込み後で正確な評価が難しかった．心サルコイドーシス診断における PET の有用性を含め若干の文献的考察を加えて報告する．

D −45　Ga SPECT-CT を用いて病態評価を行った心サルコイドーシスの一例（一般財団法人住友病院）　牧野和香奈・宮脇昌美・正井久美子・巴山里木・光定伸浩・安賀裕二・上田浩靖・平岡久豊

70歳台女性．巨大腎腫瘍の加療目的で入院．術前CT で縦隔・肺門に多数のリンパ節腫大を認め担癌状態であることからリンパ節転移が疑われた．一方，心エコー検査では左室後下壁・前壁中隔の壁運動低下と心尖部の壁菲薄化を認め，心サルコイドーシスが否定できない所見であった．腎腫瘍摘出術を施行し，術後の病理所見にて腎細胞癌と診断．腎門部リンパ節にサルコイド様結節を認めるも癌転移の所見はなかった．術前の血清 ACE値は9U/L で Ga SPECT-CT での心臓への集積は明らかでなかった．約1年後 ACE が21U/L と上昇したため再度 Ga SPECT-CT を施行．心室中隔や後下壁に Ga の異常集積を認めた．Ga SPECT-CT を病態評価に用いた心サルコイドーシス症例について報告する．

− 94 −


D −46　心室性不整脈を契機に発見された心サルコイドーシスの一例（医療法人川崎病院）　高井研次・堀松徹雄・増田重樹・竹内庸浩・藤田幸一・高田昌紀・西堀祥晴・丸山貴生

（神戸大学医学部附属病院）　鈴木　敦・吉田明弘

症例は70代男性．背部痛，左肩痛の自覚とともに，意識消失発作も認めホルター心電図で PVC short run が確認されたため精査入院となった．心エコーでは全周性の壁運動低下と左室拡大を認め，冠動脈造影検査では有意狭窄を認めなかった．Etiology は判然としないものの慢性心不全に対する治療としてβ遮断薬，利尿剤の投与を開始した．NSVT の出現を認めアミオダロンを追加投与した．NYHA3の慢性心不全で，失神の既往があることから ICD 植込みの適応と考え近医へ転院となった．心筋生検では典型的な類上皮肉芽種は得られなかったが，Gd 造影 MRI 検査や81Tl 心筋シンチグラムなどから臨床的に心サルコイドーシスと診断された．多発する心室性期外収縮を契機に発見された心サルコイドーシスの一例を経験したので文献的考察を加えて報告する．

D −47　心肺停止にて搬送となり，冠攣縮性狭心症と心臓サルコイドーシスの合併と診断された１例（大阪府済生会千里病院心臓血管センター循環器内科）　上田暢彦・伊藤賀敏・森田雅也・谷口雄亮・川上将司・柴田浩遵・岡田健一郎・土井泰治・林　　亨

（国立循環器病研究センター心臓血管内科）野田　崇

症例は69歳女性．2012年某日心肺停止（初期波形は心室細動）で当院に救急搬送となった．来院後の緊急冠動脈造影では有意狭窄病変は見られなかった．その後，脳低温療法を含めた集学的治療により意識状態は完全回復した．心室細動の原因検索目的で諸検査を行った結果，冠攣縮性狭心症と診断した．心エコー上の壁運動低下が遷延していたため基礎心疾患の精査目的で遅延造影 MRIおよび FDG-PET を行い，最終的に臨床診断群による心臓サルコイドーシスと診断した．心室細動の原因は多岐にわたるが，心機能低下が遷延する症例においては虚血性心疾患のみならず，基礎心疾患の精査を入念に行うことが重要と考えられた．尚，冠攣縮性狭心症と心臓サルコイドーシスを合併した症例は稀で報告も少ないため，文献的考察を加えて報告する．

D −48　ミオパチーと心筋障害を合併したアミロイドーシスの一例（大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学）山田憲明・福島直樹・神崎万智子・南口　仁・溝手　勇・竹田泰治・大谷朋仁・坂田泰史・小室一成

症例は69歳，女性．2010年，脂質異常症に対してスタチン製剤が開始となったところ，脱力感を自覚するようになり，その後，上下肢の筋力低下の出現と CK の高値を認めたため，横紋筋融解症が疑われ同薬は中止となった．しかし，その後も症状は改善せず，CK・CK-MB の持続高値を認めたため，三角筋生検を含む各種検査が行われたが確定診断には至らなかった．2012年2月頃より労作時息切れを自覚するようになり，心臓超音波検査で左室の求心性肥大と収縮能の低下を認めたため，当科に紹介となった．心筋生検を行ったところ，アミロイド蛋白の沈着を認め，心アミロイドーシスと診断した．ミオパチーを初発症状とし，最終的に心筋生検で診断し得たアミロイドーシスの一例を経験したので，文献的考察を加えて報告する．

D −49　ミトコンドリア病４例の検討（奈良県立医科大学第１内科）　杉本雅史・岡山悟志・中川　仁・中野知哉・對馬英雄・鴨門大輔・岡田定規・上村史朗・斎藤能彦

（奈良県立医科大学教育開発センター）藤本眞一

【目的】遺伝的に確定診断されたミトコンドリア病４例（男性４例，年齢 51.8 ± 8.5 歳）について検討する．【結果】４例中２例が心不全のため１例が胸痛のため１例が心電図異常のため紹介された．全例に mtDNA 3243変異が認められ３例に糖尿病が３例に筋力低下が２例に難聴が認められた．初診時の心エコー所見では１例に左室拡大が３例に左室肥大が１例に収縮能低下が認められた．観察期間中，初診時に左室肥大が強く LVEFが低下していた１例が心不全のため死亡し，左室流入血流波形が偽正常化パターンを示した１例が心不全のため入院した．全身状態が安定していた１例について心臓 MRI を実施したが遅延造影領域は認められず心筋内に乳酸は検出されなかった．【まとめ】当科で経験した４例のミトコンドリア病について文献を加えて考察する．

− 95 −


心筋炎・心筋症（3）D −50　激症型に移行後心筋生検で好酸球性心筋炎と判明した１例（河内総合病院循環器内科）　竹内元康・南森秀幸・河村晃弘・川野成夫・林　英宰・三嶋正芳

（大阪大学循環器内科）　坂田泰史（大阪大学心臓血管外科）　吉岡大輔・澤　芳樹

症例は40代男性．既往歴に特記すべきことなし．３日前からの発熱と胸痛で入院となった．入院翌日に血圧低下のため ICU へ転棟し，カテコラミンを開始した．数日小康状態が続いたが，第４病日から急激な血圧低下と呼吸不全が出現した．カテコラミンの大量投与でも血圧が維持できず，人口呼吸，CHDF，IABP，PCPS を開始した．CAGでは狭窄は認められなかった．CK-MB は増加し続け改善の兆候がないため，第７病日に VAD 装着目的で高度機能病院に転送した．その間，末梢血液検査では一貫して好酸球の増加は認められなかった．転院先で心筋生検を行ったところ，好酸球の浸潤を認め好酸球性心筋炎と診断された．ステロイド治療を開始したが，奏功せず不幸な転帰を辿った．以上，末梢血液検査で診断できなかった激症型好酸球性心筋炎を経験したので報告する．

D −51　繰り返す心室細動で発症した高齢者，急性好酸球性心筋炎の一例（国立循環器病研究センター心臓血管内科）木村義隆・宮城唯良・永井利幸・山根崇史・足立太一・小谷順一・坂本裕樹・安斉俊久・清水　渉・石原正治・安田　聡

【症例】72歳，女性．入院前日より下痢あり．構語障害を自覚したため救急要請．車内で心室細動

（VF）となり，除細動にて洞調律に復帰するも当院来院後も VF を繰り返した．QTc は490msecと延長していた．心エコー上は左室壁肥厚を認めるものの心機能は正常，緊急冠動脈造影で狭窄所見はなかった．心筋生検を施行し，急性好酸球性心筋炎の診断となった．同日よりステロイドパルス療法を行い，最大530ms まで延長した QTc は第8病日には430msec と正常化し，病理組織でも好酸球の著明な減少（14個 /mm2）を認めた．以後 VF の出現なく第45病日に退院した．【考察】ポンプ失調による循環不全で発症した急性好酸球性心筋炎は報告されているが，VF で発症する例は稀であり，文献的考察を加えて報告する．

D −52　重症心不全を呈しステロイド投与により劇的に改善した好酸球心筋炎の一例（市立吹田市民病院循環器内科）　西良雅己・中川靖彦・山本和美・吉野孝司

症例は63歳女性，３か月前より続く倦怠感と食欲不振，さらに最近になって労作時呼吸困難も認めてきたとのことで当院入院された．胸部レントゲンで心拡大，胸水貯留，心臓超音波検査でEF42.6％と心機能低下しておりうっ血性心不全と診断したが，特異な所見として採血で好酸球13861/μl と異常高値を認めた．心不全治療と並行して好酸球増多について精査を開始した．寄生虫，血液疾患などの精査および好酸球性心筋炎についても検討すべく心筋生検を施行した．病理結果として心筋への好酸球の浸潤が認められ好酸球性心筋炎の診断が確定した．治療としては諸検査後に早期にステロイド投与を開始し，心不全は劇的に改善した．今回このような貴重な症例を経験したので若干の文献的考察も加えて報告する．

D −53　病理学的にリンパ球性心筋炎と診断されたが好酸球の関与が疑われ，ステロイドを使用した劇症型心筋炎の１例（大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学）藏本勇希・神崎万智子・市堀泰裕・谷口達典・溝手　勇・大谷朋仁・坂田泰史・小室一成

（大阪大学大学院医学系研究科心臓血管外科学）吉岡大輔・戸田宏一・澤　芳樹

症例は25歳男性．平成24年5月に熱発あり，近医で点滴加療されるも改善しないため前医を受診．受診時血圧低下，心筋逸脱酵素上昇，心電図で広範な ST 上昇と心エコーで著明な心機能低下を認めた．劇症型心筋炎の疑いで当科転院搬送となる．転院後，一時的両心室補助装置の装着を行い全身臓器の循環不全は回復．心筋生検ではリンパ球浸潤が著明であり，リンパ球性心筋炎と診断されたが，線維化の著明な箇所に一致して好酸球の浸潤と脱顆粒を認めた．好酸球が心筋障害に関与していると考え，ステロイドパルス及び後療法を行った．心機能回復し，第12病日に両心室補助装置から離脱，第57病日にステロイド投与を終了，第61病日に軽快退院となった．治療経過に付き，当院での劇症型心筋炎症例のまとめを加えて報告する．

− 96 −


D −54　劇症型心筋炎後の治癒過程において慢性期に多彩な不整脈を認めた１例．（大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学）柴本将人・藏本勇希・南口　仁・市堀泰裕・大谷朋仁・山口　修・坂田泰史・奥山裕司・南都伸介・小室一成

症例は33歳，男性．2010年12月に劇症型心筋炎にて他院に入院し IABP，PCPS 挿入を施行したが治療抵抗性であったため心臓移植なども考慮し当院に転院した．当院にて bi-VAD 装着術を施行し，ステロイドパルス療法，β遮断薬等の集学的治療により心機能の改善を認め bi-VAD 離脱に成功し2011年4月に独歩にて軽快退院となった．退院時，EF は61％と改善し外来フォローとなったが2011年7月に発作性心房粗動，発作性房室ブロックを認め，ABL，ペースメーカー植込み術を施行した．また2012年7月に持続性心室頻拍を認め，ABL を施行し，ICD へのアップグレードを施行した．心機能の改善を認めた劇症型心筋炎後の治癒過程において慢性期に多彩な不整脈を経験した興味深い１例と考えられたため，若干の文献的考察を加え報告したい．

D −55　心筋炎の経過を辿った不整脈源性右室心筋症の一例（近畿大学医学部循環器内科）　小竹康仁・生田新一郎・安田昌和・山治憲司・安岡良文・宮崎俊一

症例は65歳男性．2011年８月３日に心室頻拍による失神にて入院．エコーにて右室壁運動低下を認めた．不整脈源性右室心筋症（ARVC）と診断し，カテーテル心筋焼灼術後に ICD 移植術を施行し退院となった．その後2012年４月初旬より労作時息切れを自覚するようになり当院受診．心筋逸脱酵素の上昇を認め即日入院となった．冠動脈造影にて以前と変化はないが全周性壁運動低下を認め，その後も CPK 高値が持続したことより急性心筋炎を疑った．心筋生検では好酸球を交えた炎症細胞の浸潤を認めた．その後１か月の経過で心不全は増悪し致死的な転機を辿った．もともとARVC と診断されており，当初は左室壁運動異常を認めていなかったが急速に左室壁運動低下を認め，両心不全が増悪し致死的な転帰を辿った症例を経験した．文献的考察を含めて報告する．

D −56　薬剤性心筋症に対するカルベジロール内服を中止しえた症例（国立病院機構大阪医療センター循環器内科）三浦弘之・古川哲生・坂口大起・篠内和也・宮崎宏一・濱野　剛・小出雅雄・北田博一・安部晴彦・廣岡慶治・楠岡英雄・安村良男

（国立病院機構大阪医療センター外科）増田慎三

（国立病院機構大阪医療センター臨床研究センター）　是恒之宏

【症例】53歳，女性【主訴】労作時息切れ【現病歴】2007年４月左乳癌と診断．５月にエピルビシンおよびトラスツマブを含む術前化学療法を開始した．10月頃より下腿浮腫・労作時息切れが出現するようになった．予定通り化学療法を終えたが，心エコーで左室収縮能低下を認めた．エピルビシンまたはトラスツマブによる心筋症が疑われた．カルベジロールを導入し経過観察を行ったところ，心機能の改善を認めた．トラスツマブによる心筋症は可逆的であるため，カルベジロールを漸減中止し，慎重に経過観察を行ったところ，左室収縮能障害の再燃を認めず経過することができた．【考察】薬剤性心筋症の中には可逆的なものがあり，原因薬剤によっては，心機能改善後にカルベジロールを中止することが可能な場合があると考えられた．

D −57　心筋疾患の合併が疑われた CPA 蘇生後の一例（独立行政法人国立病院機構大阪医療センター循環器内科）　濱野　剛・古川哲生・坂口大起・篠内和也・三浦弘之・宮崎宏一・小出雅雄・安部晴彦・廣岡慶治・楠岡英雄・安村良男

（独立行政法人国立病院機構大阪医療センター臨床研究センター）　是恒之宏

（国立循環器病研究センター臨床病理科）池田善彦

24歳，男性．生来健康であったが，自宅で就寝中に VF による CPA となり，救急隊により除細動が施行され，自己心拍再開した状態で当院へ救急搬送された．蘇生後後遺症なく，発症約2週間後の心臓カテーテル検査で血行動態は正常であったが，右室圧波形は dip & plateau であった．冠動脈病変なく，左室壁運動も正常で，エルゴノビン負荷試験，VT 誘発試験ともに陰性であった．心筋生検所見は，原発性心筋症の可能性はあるが，心内膜線維弾性症との鑑別を要するとのことであった．慢性期 MRI でも心筋性状や両心室の動きに異常を認めなかったが，発症から約６ヶ月後に再検した右心カテーテル検査で右室の dip & plateau 波形は残存していたことから，壁運動からは特発性 VF と診断されるが，潜在的に心筋疾患を合併した症例と考えられた．

− 97 −


E 会場虚血性心疾患（1）E −1　本当に Easy Case か？ IVUS により解剖学的構造が理解でき，Strategy 決定に役立った一例（大阪大学医学系研究科先進心血管治療学）横井研介・岡山慶太・井手盛子・ Patrick Seigrist・熊田全裕・黒田　忠・橘　公一・角辻　暁・南都伸介・小室一成

70歳男性．前壁 OMI に対して心筋シート移植を希望して当院受診．既往歴は２年前に他院でLAD#6の CTO に対して PCI 歴がある．CAG で前回留置ステントの遠位端に狭窄を認め，peri-stent の再狭窄を疑った．狭窄病変の近傍より Dxの分岐を認めるが，比較的容易な病変と考え PCIを開始．Wire 通過後に施行した IVUS で前回ステントの遠位部は二腔構造になっていた．Angioを見直すと同部位は Double Barrel 構造になっており，Dx は Wire が通った腔でない方の腔から逆行性に灌流されており，この腔に圧排されてステント遠位部に狭窄を来していた．前回ステントが偽腔方向への留置である事が判明．通常通りのステント留置では Dx を閉塞してしまう為，Dxを穿通して LAD と Dx の血行再建を行った．PCI 前の IVUS の詳細な読影が重要であった症例を経験したので報告する．

E −2　冠動脈自然解離の急性期を血管内超音波で観察し得た１例（兵庫医科大学病院循環器内科）　田丸裕人・藤井健一・三木孝次郎・今仲崇裕・福永匡史・澁谷真彦・川崎大三・増山　理

（兵庫医科大学病院冠疾患科）　舛谷元丸・大柳光正

症例は50歳代の女性．突然の前胸部痛にて救急搬送．下壁誘導で ST 上昇を認め緊急冠動脈造影を施行．右冠動脈の入口部より末梢の分岐部までの冠解離を認めた．血管内超音波上，同部位に中膜解離を認め，且つ発症から7時間しか経過していないにも関わらず，中膜腔内に血栓形成と自然再疎通を思わす Lotus roots like appearance を認めた．急性期は解離の入口部にステントを留置し末梢の冠解離と血腫は2剤の抗血小板薬を服用した状態で保存的に経過観察とした．１年後に無症状であったが Follow-up の造影検査を行ったところ，ステント内再狭窄は認めないがステント末梢の冠解離と血腫は残存しており，光干渉断層画像で Lotus roots like appearance を再度観察した．冠動脈自然解離の急性期と遠隔期の形態を評価しえた症例を経験したため報告する．

E −3　慢性完全閉塞への血行再建後に，中間病変を有する非閉塞枝の冠血流予備量比が上昇した２例（京都第二赤十字病院循環器内科）五十殿弘二・藤田　博・谷垣　徹・椿本恵則・坂谷知彦・木村晋三・松尾あきこ・井上啓司・北村　誠

症例１，63歳の男性．右冠動脈（RCA）＃１の慢性完全閉塞（CTO）病変があり，左前下行枝

（LAD）より Rentrop 分類３の側副血行路を認めた．LAD は中等度狭窄を認め，冠血流予備量比

（FFR）は0.59と低下．RCA の PCI 後，RCA への側副血行路は消失し，LAD の FFR は0.65と上昇した．症例２，77歳の男性．RCA ＃３ステント内の完全閉塞で，LAD より Rentrop 分類３の側副血行路を認めた．LADは中等度狭窄を認め，FFR は0.68と低下．RCA の PCI 後，RCA への側副血行路は退縮し，LAD の FFR は0.77に上昇した．今回 CTO に対する血行再建が，非 CTO 側の血管における FFR の値に影響を及ぼした２症例を経験したので報告する．

E −4　左冠動脈主幹部ステント内狭窄病変に対する FFR の評価が有用であった重症心不全合併急性心筋梗塞の一例（近江八幡市立総合医療センター）　鬼界雅一・全　完・本山晋一郎・西　真宏・和田直敏・山本啓太・上林大輔・山口真一郎・立川弘孝・槙　　系

症例は78歳男性，1998年に AMI（LCx）を発症し，以後 #5・#8・#11に対してステントを留置されている．2012年5月に AMI を再度発症し緊急CAG を行ったところ #5：25-50%ISR，#7：99%delay，#11:100% の所見を認め，心エコー法では EF20% と低左心機能であった．#7が責任冠動脈病変と判断し IABP 併用下に direct PCI を行い TIMI3血流が得られたため ICU へ入室した．以後も心不全治療に難渋するため LMT 病変に対して FFR を測定したところ LAD 末梢で FFR ＝0.73，LMT 体部病変の前後で明らかな step upを認めたため，4.25mm 径のバルーンで合計4回の高圧拡張を行った．その後は劇的に心不全治療が奏功し，リハビリ後に独歩退院可能となった．心筋梗塞急性期の LMT 病変に対して FFR 測定が心不全管理に有用であった一例を経験したので若干の考察とともに報告する．

− 98 −


E −5　院外心肺停止から PCPS 下の PCI とCABG によって救命できた冠動脈瘤を呈する若年者急性心筋梗塞の一例（奈良県立三室病院心臓血管センター循環器内科）　土手揚子・内藤雅起・鈴木　恵・橋本行弘・平井香衣子・御領　豊・磯島琢弥・岩間　一・中井健仁・土肥直文・橋本俊雄

（奈良県立三室病院心臓血管センター心臓血管外科）　田村大和・関　寿夫

症例は25歳女性．平成24年７月21日自宅で倒れている所を発見され救急要請された．初期波形は心静止で救急隊が CPR を開始したが心拍は再開しないまま当科に搬送された．心肺停止から約40分後に心拍再開したが，VT が頻回に出現し心電図は胸部誘導で ST 低下を呈していた．急性心筋梗塞を疑いPCPS 下に緊急 CAG を行った . 冠動脈は瘤状を呈しており , RCA seg2は CTO, LAD seg6,7は99% 狭窄，LCX seg11は完全閉塞であった . 責任病変である seg11に対し POBA を施行し TIMI3の再灌流を得た．しかしその後 CCU での血行動態が不良であり，第４病日に3-CABG を施行し PCPS から離脱する事が出来た．以後順調に回復し第26病日に後遺症なく独歩退院した．約40分間心肺停止状態であったにも関わらず後遺症なく完全社会復帰した若年急性心筋梗塞の一例を経験したので報告する．

E −6　左主幹部病変に対し IABP，PCPS 併用下に PCI を施行し救命し得た急性心筋梗塞の１例（耳原総合病院循環器内科）　有馬生悟・石原昭三・松田圭市・田端志郎・具　滋樹・西田拓司

症例は65歳男性．入浴前に胸痛と倦怠感あり救急要請．当院到着後に pulseless VT となり DC，CPR を行い自己心拍再開．ACS が強く疑われ，IABP，一時ペーシング挿入し緊急 CAG を施行．LMT の完全閉塞認めたため，血栓吸引とバルーン拡張を行い血流再開を得た．PCI 中，血行動態の維持が困難となり PCPS を導入し，その後LMT から LAD にステント留置し TIMI-3にて終了．PCPS ９日後，IABP10日後に離脱，1ヶ月間の透析を要したがその後腎機能は Cre：2.0台まで改善．心機能は EF：40% まで回復し，脳血管障害なく，60日後に独歩退院することができた．速やかな再灌流及び PCPS の導入により救命しえた LM 病変の AMI 症例を経験したため報告する．

E −7　責任病変の同定に難渋した ACS の一例（済生会滋賀県病院循環器内科）　山中亮悦・肌勢光芳・波東大地・立石周平・大野和則・倉田博之・中原祥文・中村隆志

症例は49歳の男性，突然発症の胸部不快感を主訴に救急受診した．心電図にて I，aVL で ST 上昇と II，III，aVF，V5，V6で ST 低下を認め，心エコーにて側壁で壁運動低下を認めたことから，ACS と診断し緊急冠動脈造影を行った．#4AVに完全閉塞を認めたため同部位に対する PCI を施行したが，胸部症状と心電図変化が残存した．病変部が硬かったことと対角枝領域に無血管野を認めたことから対角枝領域の ACS が危惧されたが，閉塞部位を同定することができなかったこと，灌流域がそれほど広くないと思われたこと，症状が軽快傾向であったことから保存的に加療する方針とした．後日冠動脈造影を行い，自然再灌流した対角枝を同定することができた．今回，責任病変の同定に難渋した ACS の一例を経験したため報告する．

E −8　左内胸動脈に対する PCI 中に内胸動脈のワイヤー穿孔を認めた１例（大阪府立急性期・総合医療センター）河合　努・山田貴久・高橋怜嗣・仙石薫子・近藤匠巳・小津賢太郎・山本泰士・内藤　尚・藤本忠男・菊池篤士・川崎真佐登・岩崎祐介・古川善郎・森田　孝・福並正剛

症例は70歳代女性，LAD から LMT にかけての狭窄病変による労作性狭心症に対し，当院で off-pump CABG（LITA-LAD）が行われた．術翌日に心電図変化を認め，グラフト造影を行ったところ LITA 中央部に75% の狭窄を認めた．離床に伴い狭心症状が出現したため，第８病日に同部位に対し PCI を施行した．PCI を終え，最終造影を行ったところ stent 留置部遠位の LITA 本幹に穿孔を認めた．ヘパリンを reverse し，balloon tanponade を施行したが完全に止血しえず，心のう液も貯留傾向であったので緊急で開胸止血術，バイパス追加（RITA-LAD）を行った．内胸動脈本幹の穿孔は報告が少なく，若干の文献的考察を加え報告する．

− 99 −


虚血性心疾患（2）E −9　出血性合併症を繰り返した第一世代薬剤溶出性ステント留置患者の超遠隔期 OCT 画像（近江八幡市立総合医療センター循環器内科）山本啓太・全　　完・本山晋一郎・西　直宏・和田直敏・鬼界雅一・山口真一郎・上林大輔・立川弘孝・槙　　系

症例は70歳男性．2007年11月に不安定狭心症を発症し緊急 CAG を行ったところ #5:75%,#6-7:75%,#13:75% の瀰漫性病変を認めた為，IABP併用下に PCI を行い同部位に薬剤溶出性ステント（DES）を留置した．５ヶ月後のステント開存は良好であったが，その後に慢性硬膜下血腫を発症した為 DAPT が102日間中止された．４年後に再発性大腸憩室出血を発症した為 DAPT が再度中止され，アスピリン + シロスタゾールへ変更となった．４年８ヶ月後の超遠隔期に OCT および血管内視鏡を用いてステント被覆状態を評価し得た．DES 留置後の DAPT 中止に対する忍容性の評価法については確立されておらず，DES 留置後早期に DAPT 中止を余儀なくされたが忍容性が良好であった症例の超遠隔期画像所見は貴重と考えられ考察を加えて報告する．

E −10　IVUS では評価困難であった石灰化を伴う stent fracture による stent 内再狭窄に対してFD-OCT にて診断しえた１例（独立行政法人労働者健康福祉機構大阪労災病院循環器内科）　坂谷彰哉・西野雅巳・井手本明子・大西裕之・石山絢野・田中彰博・岡本直高・森　直己・加藤大志・李　泰治・吉村貴裕・中村大輔・谷池正行・牧野信彦・加藤弘康・江神康之・習田　龍・田内　潤・山田義夫

（独立行政法人労働者健康福祉機構大阪労災病院救急部）　森田久樹

症例は60歳男性．2012年１月17日右冠動脈#2PROMUS ステント内狭窄に対する PCI 後フォローアップ CAG にて同ステントの再狭窄を認め，１月25日同部に対し PCI 施行．IVUS では病変部の石灰化強くステント内再狭窄の機序が stent fracture によるものか，病変部の石灰化によるものか判定困難であった．FD-OCT を施行し，病変前後でステントストラットが消失しているため stent fracture によるものと判断．病変部に TAXUS Element を留置し術を終了した．IVUS では評価困難であった石灰化を伴う stent fracture による stent内再狭窄に対して OCT を併用することで診断しえた１例について若干の考察を加えて報告する．

E −11　OCT がステント留置部位決定に有用であった症例（大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学）熊田全裕・角辻　暁・横井研介・岡山慶太・ Patrick Siegrist・井出盛子・溝手　勇・黒田　忠・橘　公一・坂田泰史・南都伸介・小室一成

症例は64歳男性，2002年心筋梗塞発症し保存的加療を受けていた．2012年7月術前精査目的に施行された冠動脈造影検査で RCA#1から #3に flap様所見を伴う高度狭窄および #4AV 分岐部にスリット様透亮像を認め PCI を行った．ガイドワイヤーは #4PD 方向には進んだが #4AV 方向には進まず，IVUS にて #1から #4PD にかけて血栓閉鎖後自然再疎通を疑う複数の内腔像が観察されたが #3と #4AV の交通に関して不明瞭であった．OCT にて #3から #4AV は非常に複雑な形態で交通，#3遠位部に単一内腔である部位が確認できたため同部位までステントを留置，#4AV閉塞を回避しつつ良好なステント治療が施行できた．OCT がステント留置部位決定に有用であったため報告する．

E −12　責任病変の同定に OCT が有用であった急性冠症候群の一例（関西医科大学第二内科）　横井　満・朴　幸男・秦　亮嘉・野田哲平・吉岡　慶・藤田昌哲・上山敬直・居原田善司・山本克浩・大谷　肇・塩島一朗

症例は49歳，男性．30歳の時急性心筋梗塞で PCI施行されている．今回胸痛再燃認めたため当院受診，狭心症疑われ待機的 CAG を予定していた．しかし胸痛増悪し予定前日に緊急入院となった．心電図変化は明らかではなかったが Trop 陽性であった．翌日 CAG 施行，#2,7,14に75-90% 病変を認めた．angio 上 culprit の同定が困難であったためそれぞれに対し OCT 施行，回旋枝病変で一部脂質性プラークと血栓閉塞後部分再疎通を疑う double barrel lumen を認め同部位が culprit と判断し PCI を施行，薬剤溶出性ステントを留置した．通常急性冠症候群において Angio での責任病変の同定は比較的容易であるが，多枝に渡り高度狭窄を認めるときしばしば困難なことがある．今回 Angio 上責任病変の同定が困難で，OCT が有用であった急性冠症候群の一例を経験したので報告する

− 100 −


E −13　SES のステント再狭窄に対して ZES を留置するも再狭窄を来し，EES を留置することで再狭窄を防ぎ得た一症例（大阪警察病院循環器内科）　西本裕二・松尾浩志・柏瀬一路・平田明生・西尾まゆ・浅井光俊・根本貴祥・赤澤康裕・小林勇介・岡田真人・和田春子・檜垣彰典・福並靖崇・杉原隆太・上田恭敬

症例は61歳男性．2009年１月，無症候性心筋虚血のため右冠動脈#1にSES 3.5×28mmを留置した．2009年９月，８か月後の確認造影でステント再狭窄を認め，バルーン拡張術を施行した．その5か月後に撮影した冠動脈 CT でステント再狭窄を認め，ZES 3.5×12mm を重ねて留置した．2011年３月，１年後の確認造影でステント再狭窄を認めバルーン拡張術を施行したが，前回と同様に5か月後の冠動脈 CT でステント再狭窄を認めた．EES 3.5×15mm をさらに重ねて留置した．2012年８月，１年後の確認造影でステントは良好に開存し，血管内視鏡および OCT で EES は薄い皮膜で被覆されていることを確認できた．SES および ZES 留置後のステント再狭窄に対して EES を留置しステント再狭窄を防ぎ得た一例を経験したので報告する．

E −14　Debranched TEVAR 後の RCA CTO 及び腕頭動脈狭窄に対する血行再建により広範囲虚血を解除しえた CABG 後の一例（国立循環器病研究センター心臓血管内科）坂根和志・宮城唯良・永井利幸・山根崇史・足立太一・小谷順一・坂本裕樹・石原正治・安田　聡

（国立循環器病研究センター放射線科）福田哲也

（国立循環器病研究センター心臓血管外科）松田　均

症例は68歳男性．2002年；OPCAB（LITA-Dx，LITA-RA-Dx/OM，RITA-RA-4PD），2010年5月；Leriche 症候群に対して Ao-bil EIA バイパス術，2010年6月；TAA に対して debranched TEVAR の既往あり．2010年12月心不全入院，CAG にて RITA-RA 75% 及び RCA#1 100% の進行を認めた．EF 16% と低心機能であり，2011年4月 RCA CTO に対して PCI 施行，DES 留置し開大に成功した．同年10月失神にて再入院，50m 歩行負荷にて広範囲 ST低下を認めた．CAG では RCA；ISR，腕頭動脈高度狭窄を認めた．RCAに対し再度PCIを施行したが，その後も軽労作でも広範囲 ST 低下は残存した．腕頭動脈の血流のみで頭蓋内及びグラフトの血流を担っていることから，11月に全身麻酔下に両側上腕動脈切開アプローチにより腕頭動脈ステント留置術を施行．以後，失神・心筋虚血性変化は消失し退院．

E −15　血管内視鏡で観察されるステントの新生内膜被覆性状と血栓付着の関連性についての検討（関西労災病院循環器内科）　粟田政樹・石原隆行・渡部徹也・藤田雅史・飯田　修・岡本　慎・土肥智晴・水上雪香・南都清範・飯田卓馬・白記達也・神田貴史・石田良雄・上松正朗

（大阪大学大学院先進心血管治療学）　南都伸介

【目的】血管内視鏡を用いて薬剤溶出性ステント（DES）留置後８カ月時点の血栓付着部分の新生内膜被覆性状を評価すること．【方法】対象はDES は154本（EES 38本，SES 46本，PES 35本，ZES 20本，BES 15本）．新生内膜被覆形態は，ステントが新生内膜下に埋没しているか否かで２段階に分類し，血栓付着部分の新生内膜被覆度を評価した .【結果】血栓は36ステントに認められた．新生内膜下に埋没していないストラット部分は , 埋没している部位に比べ有意に血栓の付着が多みとめた（P ＜0.0001）．【結語】ステントの種類に関わらず，血栓は新生内膜下に埋没していないストラットに付着していた．

E −16　急性冠症候群に留置したゾタロリムス溶出性ステントの血管内視鏡による留置4カ月後の血管治癒の検討（関西労災病院循環器内科）　石原隆行・粟田政樹・藤田雅史・渡部徹也・飯田　修・岡本　慎・土肥智晴・南都清範・水上雪香・飯田卓馬・神田貴史・白記達也・石田良雄・上松正朗


背景：急性冠症候群（ACS）に留置したゾタロリムス溶出性ステント（ZES）の血管治癒は明らかでない．方法：ACS に留置した ZES（17患者，19ステント）および安定狭心症（SAP）に留置した ZES（13患者，26ステント）を対象に留置４カ月後に血管内視鏡観察を行い得られた所見を比較した．新生内膜被覆度（NIC）は grade 0（被覆なし）から grade 3（新生内膜内に埋没しストラットが観察不可）の４段階に分類した．同一ステント内の NIC が1段階以上異なる場合を不均一な NIC と定義した．血栓と黄色プラークの有無も評価した．結果：最も優勢な NICは ACS の方が低かった（P=0.006）．NIC の不均一性（P=0.73），血栓（32% vs 23%, P=0.38），黄色プラーク（47% vs 58%, P=0.35）の有無は２群間で同等であった．結語：ACS に留置した ZES は留置４カ月の時点では SAP に比べ血管治癒は不良であった．

− 101 −


虚血性心疾患（3）E −17　下壁心筋梗塞後に心室瘤を形成し，外科的治療を要した１症例（大阪大学医学部附属病院循環器内科）岩花東吾・角辻　暁・熊田全裕・黒田　忠・黒田　忠・橘　公一・中谷　敏・南都伸介・小室一成

（大阪大学医学部附属病院心臓血管外科）戸田宏一・澤　芳樹

症例は75歳男性．2012年６月下旬に強い胸痛を自覚，約2週間後に他院を受診したところ，心臓超音波検査で下壁領域の壁運動異常および冠動脈CT で右冠動脈の閉塞を認め，亜急性心筋梗塞の診断で当院へ紹介となった．８月10日に右冠動脈の閉塞に対して経皮的冠動脈形成術を施行したが，再検した心臓超音波検査および冠動脈 CT にて下壁に心室瘤を認め，前回と比較し明らかに増大していた．また，収縮期に4AV 枝を圧排している様子が冠動脈造影および CT で確認された．形態から仮性瘤が疑われたため，破裂の危険性を考慮し外科的に手術を施行した．心室瘤は心筋梗塞後の合併症として数 % に発症するといわれているが，特に下壁の心筋梗塞後のものは仮性瘤であることが多く，破裂の危険性が高いとされている．文献的考察を含め報告する．

E −18　虚血性心筋症，心室瘤に SAVE 術施行した症例（大阪警察病院循環器科）　福並靖崇・柏瀬一路・平田明生・西尾まゆ・浅井光俊・根本貴祥・松尾浩志・赤澤康裕・小林勇介・岡田真人・和田春子・檜垣彰典・西本祐二・杉原隆太・上田恭敬

70歳，男性．４年前に心筋梗塞を発症されたが詳細は不明であった．他院で心不全入院を２回ほど繰り返した後，うっ血性心不全にて当院救急搬送された．心エコーでは前壁中隔にかけ Akinesis，菲薄化を認め，低心機能であった．心電図は2週間前と変わらず心筋逸脱酵素の漏れもなく急性冠症候群は否定的と判断し，カテコラミンサポート下に心不全加療を行った．改善を認め少量のβ-blocker 追加し退院となったが２週後に再度心不全増悪を認め入院となった．その際の心エコーでは心室瘤の増大と左室内に多量の壁在血栓を認めた．内科的心不全治療に難渋し，SAVE 術による瘤切除を施行した．心機能は劇的な改善を認め退院となった．我々は心不全を繰り返す低心機能患者に対し左室形成術が著効した症例を経験したので，文献的考察を交え報告する．

E −19　急性心筋梗塞に合併した重複心破裂（心室中隔穿孔と左室自由壁破裂）の一例（加古川東市民病院内科）畑澤圭子・畑澤圭子・角谷　誠・中村浩彰・伴　親徳・開發謙次・清水宏紀・大西祥男

（心臓血管外科）　脇山英丘・大保英文・泉　　聡

症例は70歳台，男性．持続する胸痛を主訴に当院受診され，心電図上 V2-6誘導での ST 上昇，採血上心筋逸脱酵素の上昇，心エコー上前壁から心尖部にかけての壁運動低下と壁菲薄化を認めた．左前下行枝の急性心筋梗塞と診断し入院した．CAG にて LAD#7 100% を認め PCI を行った．PCI 中，突然の意識レベル低下と血圧低下を認めた．心エコーにて多量の心嚢液貯留と左室自由壁および心室中隔でのシャント血流を認め，心室中隔穿孔（VSR）および左室自由壁破裂の重複心破裂と診断した．心嚢ドレナージ施行後緊急手術を行った．左室自由壁破裂は急性心筋梗塞の合併症の中でも致死的なものであり，今回我々は急性心筋梗塞の0.3% に合併するとされている VSR との重複心破裂という稀な合併症を起こした症例を救命しえた．

E −20　心筋梗塞後左室自由壁破裂に対する２手術例（市立長浜病院心臓血管外科）　岡田泰司・洞井和彦・飯井克明・曽我欣治

左室自由壁破裂は急性心筋梗塞症例の3-10% に発症するとされ，治療成績はきわめて不良であり急性心筋梗塞死亡症例の15% に上る．今回われわれは左室自由壁破裂に対してタココンブシート + fibrin glue+ 心膜パッチを用いて修復した2例を報告する．症例１は51歳男性で2週間前に心筋梗塞を発症した後，倦怠感が増強し CT にて血性心嚢水を認め，肺うっ血の進行，肝機能上昇認めたため当科にて緊急手術となった．手術は左室前壁のoozing rupture でありタココンブシート +fibrin glue+ 自己心膜パッチにて修復した．症例２は75歳男性で急性心筋梗塞発症後，血圧低下にて心エコーを行ったところ心嚢水を認めたため心破裂疑いにて当科にて緊急手術となった．手術は左室後壁側の oozing rupture でありタココンブシート+fibrin flue+ ウマ心膜パッチにて修復した．

− 102 −


E −21　急性冠症候群で torsade de pointes となり失神を起こしたと考えられた一例（岸和田徳洲会病院循環器科）　福田圭祐

症例は76歳女性．以前から徐脈性不整脈を指摘され様子観察となっていたが，歩行中に数秒の意識消失と胸痛を認め当院搬送．受診時胸痛は消失し，心電図ではブロックされた心房期外収縮による徐脈を認め ST 変化は認めず．心筋逸脱酵素の上昇は認めないが，心エコーで左室前壁の運動低下を認め，冠動脈造影を施行．冠動脈左前下行枝に高度狭窄を認め経皮的冠動脈形成術を施行した．バルーン拡張時に多形性心室頻拍を疑う波形を認めたがすぐに自然停止した．帰室後も，自然停止する torsade de pointes を繰り返し，Mg 静注と一時ペーシングで予防した．経過とともに QT 時間は短縮し torsade de pointes は認めず退院となった．もともとの徐脈に急性冠症候群による虚血性の QT 延長を来し torsade de pointes による失神を起こしたものと考えられた．

E −22　多発する血栓症にて治療に難渋した急性心筋梗塞の１例（晋真会ベリタス病院循環器科）　中小路知大・火伏賀津美・辻本　充

68歳男性．パチンコ中に胸痛を訴え救急搬送となった．心電図上，前胸部誘導で ST 上昇を認めSTEMI の診断のもと緊急経皮的冠動脈形成術を施行．血栓吸引の後ステントを留置し手技終了としたが，その直後より ST 上昇を伴う胸痛が再燃．再造影の結果，ステント内で完全閉塞しており血栓吸引，バルン拡張を行ったが，その後ステント両側に多量の血栓が発生．再度血栓吸引を行った後ステントを留置したが，LMT 直下まで血栓が進展した．ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）を考えヘパリン中止のうえ IABP 開始，ノバスタンの冠注を行ったところ血栓は終息した．術後確認の HIT 抗体は陰性であり，今症例はプラーク破綻周囲での血小板凝集能の異常亢進が原因となった可能性が考えられた．多少の文献的考察を加え症例を報告する．

E −23　左前下行枝の心筋梗塞後，短期間で電撃性肺水腫を繰り返した一例（神鋼病院循環器内科）　吉岡隆之・長尾　学・津田成康・新井堅一・岩橋正典・宮島　透

症例は67歳男性．平成23年11月，急性心筋梗塞で救急搬送され，#6 100% 狭窄に対し，PCI を行い0% とし，その後，心不全徴候なく軽快退院となった．退院10日後，呼吸苦で救急搬送され，急性心不全の診断で緊急入院となり，NPPV と利尿薬，血管拡張薬による治療で速やかに改善した．以降，ほぼ同内容での入院が初回退院後，約７カ月の間に計５回（その内，１回は虚血が関与）あり，その都度，比較的速やかに改善するといったことを繰り返した．なお，心臓超音波検査では，心筋梗塞に伴う左室収縮能の低下（EF=35～45%）だけでなく，高度の左室拡張能の低下（E/A=2.90, E/e’=21.8）が認められた．今回，我々は急性心筋梗塞後，内服加療中に，電撃性肺水腫を繰り返す症例を経験したので，文献的考察を加えて報告する．

E −24　心筋梗塞の治療経過中に回腸穿孔をきたした１例（川崎病院循環器内科）　増田重樹・竹内庸浩・高井研次・堀松徹雄・藤田幸一・高田昌紀・西堀祥晴・丸山貴生

89歳女性，2012年３月末，呼吸困難出現し当院救急搬送された．心筋梗塞による急性肺水腫と診断され入院した．利尿剤投与を開始し，低用量アスピリンも投与した．心不全は良好にコントロールされ，第7病日に CAG を施行した．右冠動脈近位部に高度狭窄，中間部に完全閉塞の所見を認め，同部に PCI を施行した．術後よりクロピドグレルを投与開始した．第９病日，激しい右下腹部痛が出現し，腹部 CT 検査で free air を認めた．緊急手術で終末回腸に穿孔部を１ヶ所認め，回腸部分切除術が施行された．術後経過良好で，第65病日軽快退院した．近年，アスピリンによる小腸潰瘍が注目され，本症例の回腸穿孔はアスピリンとの関連が疑われた．今回，心筋梗塞の治療経過中に回腸穿孔をきたした１手術例を経験したので報告する．

− 103 −


虚血性心疾患（4）E −25　AMI に対する PCI の約一時間後に他の部位で AMI を発症した一例（済生会滋賀県病院循環器内科）　大野和則・肌勢光芳・山中亮悦・波東大地・立石周平・倉田博之・中原祥文・中村隆志

症例は71歳男性．胸痛を主訴に来院し，心電図および心臓超音波検査所見より急性心筋梗塞と診断した．緊急冠動脈造影検査にて右冠動脈 #1の完全閉塞所見を認めた．血栓吸引療法を行った後に血管内超音波検査を施行したところ，石灰化を伴わない後方エコーの減衰所見が広範囲に認められた．末梢塞栓のリスクが高いと判断し，末梢保護デバイスを留置した後にバルーン拡張・ステント留置術を行い，TIMI Grade3の冠動脈血流を得た．集中治療室入室1時間後に再度胸痛および心電図変化が出現したため，再び緊急冠動脈造影検査を行った．結果，右冠動脈 #3の完全閉塞所見が認められたため，同部位にステント留置術を行った．今回我々は末梢保護デバイスの使用が新たなプラーク破綻の誘因となった可能性のある稀な症例を経験したのでここに報告する．

E −26　心肺蘇生に難渋した内臓逆位を合併する急性心筋梗塞による心肺停止の１例（滋賀医科大学医学部循環器内科）　山本　孝・酒井　宏・宮本　証・木村紘美・吉野知秀・八木典章・小澤友哉・伊藤　誠・堀江　稔

71歳女性．就寝中に突然うめき声をあげたため家人が声をかけるも反応がなく，救急要請となった．救急隊現着時の心電図では VF を認めたため，AED を施行されるも自己心拍再開に至らなかった．病院搬入後，１時間以上の CPR でも自己心拍再開を得られず，この時点で家人より内臓逆位を過去に指摘された申し出があったため，DC パドルを左前胸部 - 右心尖部に変更して除細動を行ったところ，１回の除細動で自己心拍再開に成功した．左右逆の四肢誘導および右誘導の12誘導心電図にて前胸部誘導で ST 上昇を認めたため，急性心筋梗塞疑いにて緊急心臓カテーテルを施行した．冠動脈造影にて左前下行枝近位部の血栓性閉塞を認めたため，IABP 挿入後，緊急 PCI を施行した．内臓逆位を合併した急性心筋梗塞による心肺停止例の報告は稀であるため報告する．

E −27　卵円孔開存による奇異性塞栓が原因である可能性が考えられた急性心筋梗塞の１例（姫路赤十字病院循環器内科）　西脇紀之・藤尾栄起・橘　元見・湯本晃久・平見良一・向原直木

症例は43歳男性，出勤途中に突然胸痛を自覚し改善がみられないため当院救急外来を受診．急性冠症候群が疑われたため緊急冠動脈造影を施行したところ，左冠動脈 #8，#12，#13に血栓閉塞が認められた．原因精査目的にて経静脈的にコントラストエコーを行ったところ，バルサルバ手技にて右→左シャントが確認された．さらに経食道心エコーではバルサルバ手技時のみに卵円孔開存が認められた．心筋梗塞の原因として奇異性塞栓の可能性が考えられた貴重な症例を経験したので報告する．

E −28　IgG4関連血管炎を合併した急性心筋梗塞の一例（大阪赤十字病院心臓血管センター循環器科）徳永元子・稲田　司・芝本　恵・山内洋平・福地浩平・長央和也・伊藤晴康・林富士男・田中　昌

（大阪赤十字病院心臓血管センター不整脈科）内山幸司・牧田俊則

80歳男性．夜間の胸痛発作を主訴に翌々日に来院した．心原性酵素の上昇と心電図異常から亜急性心筋梗塞と診断し，精査を行った．冠動脈造影では左回旋枝分岐直後に高度狭窄があり責任病変と考えた．全体に軽度の動脈硬化性変化を認めるだけの１枝病変であった．高度狭窄病変に薬剤溶出性ステントを留置し，良好な拡張を得た．患者は心筋梗塞発症の１ヶ月前に IgG4関連疾患と診断され，既往にはこれに起因した膵腫瘍や後腹膜線維症があった．自己免疫性の血管炎が冠動脈病変を招いた可能性を考慮し CT と MRI を施行したところ，冠動脈には炎症を示唆する所見を認めた．IgG4関連疾患は種々の臨床症状を呈するが，歴史が浅く認知度が低いため誤った治療を行われることも多いとされる．冠動脈と血管炎との関連の可能性について画像を中心に紹介する．

− 104 −


E −29　IgG4関連冠動脈周囲炎に伴う冠動脈内腔狭窄病変に対しステント治療を行った一例（大阪医科大学循環器内科）　田中　克・谷川　淳・北埜　学・武田義弘・星賀正明・石坂信和

（大阪医科大学胸部外科）　大門雅広・勝間田敬弘

（大阪医科大学病理学教室）　辻　　求

症例は60代男性．陳旧性下壁梗塞（#2 99%,#13 75% 狭窄）に対し2枝バイパスのうち１枝に高度狭窄を認めたため，冠動脈インターベンションを選択した．本症例は，IgG4関連冠動脈周囲炎の診断が血清学的，組織学的についている．本症例では，手術後血清 IgG4値の低下と冠動脈周囲の偽腫瘍のサイズ縮小が認められた．左回旋枝#13：90% 狭窄に対しステント治療と，直前のOCT よる観察をおこなった．狭窄部は全周性の表在性石灰化病変で，すぐ近位側は瘤状拡張していた．

虚血性心疾患（5）E −30　聴診により急性心筋梗塞後の後内側乳筋部分断裂を診断しえた一例（松下記念病院循環器科）　張本邦泰・酒井千恵子・川崎達也・三木茂行・神谷匡昭

症例は60歳代男性．胸部不快を主訴に来院し，心電図・心臓超音波検査・採血より急性心筋梗塞と診断．緊急冠動脈造影を施行し高度狭窄を認めた左回旋枝に対してステント留置術を施行した．術後胸部症状は消失したが翌日に来院時には聞かれなかった心尖部を最強点とする全収縮期雑音を聴取するようになった．胸部レントゲンでは肺うっ血像が見られ，経胸壁および経食道心臓超音波検査により後乳頭筋の部分断裂を認めた．部分断裂に伴い僧帽弁前尖の逸脱と高度僧帽弁逆流が生じていた．血行動態を含め全身状態は安定しており，待期的に loop technique および僧帽弁輪形成術施行，加えて残存病変に対する CABG による加療を施行した．聴診により早期に診断できた乳頭筋部分断裂の一例を文献的考察を含め報告する．

E −31　ST 上昇型不安定狭心症の一例（東大阪市立総合病院）　河合健志・市川　稔・高木　崇・竹井義純・名方　剛・福田憲二・山上将央・木島祥行

症例は65歳男性．平成24年６月某日に胸痛を主訴に救急外来を受診．来院時の心電図では V1-3で有意な ST 上昇を認めたため，急性前壁中隔心筋梗塞の診断で緊急 PCI を施行し，LAD 近位部の有意狭窄病変に対するステント留置に成功した．術後心電図は T 波陰転から陽転化へと虚血病変の回復期の経過を辿ったものの ST 上昇は遷延し，心筋逸脱酵素の上昇は伴わなかった．これら検査所見上の乖離を評価すべく99mTc-sestamibi と123I-BMIPP を用いて心筋シンチを施行したところ，心筋潅流と脂肪酸代謝は正常であったため最終的に不安定狭心症の診断に至った．急性心筋梗塞を疑う心電図所見にもかかわらず，心筋壊死を伴わなかった不安定狭心症の一例を経験した．

E −32　川崎病罹患後の小児期に CABG を施行され，その遠隔期に冠動脈障害の進行を認めた２例（国立病院機構京都医療センター循環器科）山下侑吾・鵜木　崇・益永信豊・直原駿平・小川　尚・濱谷康弘・高林健介・石井　充・井口守丈・中島康代・小坂田元太・阿部　充・赤尾昌治

（同臨床研究センター展開医療研究部）和田啓道・長谷川浩二

一例目は32歳男性．生後１年程度にて川崎病罹患し，入院中心筋梗塞を来した．８歳時に CABG 施行．術後暫くは通院していたが自己中断し，32歳時に術前精査のため当科受診した．心エコーにて左室機能低下を認め，CAG にて冠動脈狭窄を認め現在経過観察中．二例目は39歳男性．３歳時に川崎病罹患し，13歳時に CABG 施行．外来通院中断していたが，今回術前精査のため当科受診．CAGにて有意狭窄を認め POBA 施行したところ，その３ヶ月後にバルーン拡張部に冠動脈瘤の形成を認めた．川崎病は1970年代半ば頃より疾患概念が確立し，成人期に達した冠動脈障害を有する患者が年々増加しているが，こうした患者の動脈硬化発症の可能性，及びその機序，予防，治療については不明の点も多く，文献的考察と共に報告する．

− 105 −


E −33　腎動脈亜完全閉塞と右冠動脈完全閉塞を認めた心不全の１例（康生会武田病院循環器センター）　宮井伸幸・太田啓祐・中村玲雄・澤西高佳・木下法之・松本雄賀・橋本哲男・田巻俊一

77歳男性．１ヶ月前より血圧上昇と腎機能障害を認め，労作時呼吸困難が出現したため当科紹介．胸部 X 線で肺うっ血を認め , 心エコーでび漫性壁運動低下（EF 45%）を認めた．心不全加療目的で入院となりカルペリチドを用いて治療を開始．心不全症状の改善を認めたが，腎機能障害の悪化と血漿レニン活性の増加を認めた．腎血管エコーで右腎動脈高度狭窄，左腎動脈狭窄を指摘され腎動脈造影を行った．右腎動脈に亜完全閉塞を認め腎動脈形成術を施行．左腎動脈はFFR 0.97．術後，腎機能障害の改善と血漿レニン活性の改善を認めた．心機能低下精査のため冠動脈造影を施行．右冠動脈完全閉塞および左回旋枝に高度狭窄を認め冠動脈形成術を施行．術後 , 壁運動低下は改善した（EF 68%）．虚血性心疾患に腎動脈狭窄が関与した心不全を経験したので報告する．

E −34　ソラフェニブ投与中に急性心筋梗塞を発症した１例（国立病院機構神戸医療センター循環器科）遠藤泰子・土岐啓己・冨澤宗樹・高野貴継・清水雅俊

（同内科）　三輪陽一

症例は65歳男性．14年前に当院泌尿器科で腎細胞癌に対して左腎摘除術が施行された．肺転移，肝転移に対して1年前から抗癌剤ソラフェニブ400mg/ 日の内服が開始され，3週間前より600mg/ 日に増量されていた．今回，左肩に放散する胸部絞扼感を発症し救急来院となった．心電図上 II, III, aVF, V5, V6の ST 上昇，CK 3124IU/L,WBC 10000/ μ L と高値であり，心エコー図も下壁から後壁にかけての壁運動異常が認められた．緊急冠動脈造影では，左冠動脈は全体に蓮縮気味であり，右冠動脈 #2～ #3に潰瘍を伴う狭窄病変が認められためステント留置がなされた．ソラフェニブは細胞増殖に関するマルチキナーゼ阻害剤であり，特に Rho/ROCK 経路の阻害は冠攣縮をきたすことが懸念されている．既に数例の報告がなされており，注意すべきと考えられた．

虚血性心疾患（6）E −35　心臓 CT で判定が困難であった部位がvulnerable plaque と考えられた１例（尼崎中央病院心臓血管センター）　大江良子・小松　誠・大原知樹・武輪光彦・吉田純一・小林靖彦・児玉和久

（大阪大学医学部循環器内科学）　今井敦子・南口　仁

症例は60歳代男性．冠危険因子は高血圧，脂質異常症，喫煙（30本 X40年）．5年前からの労作時胸痛を主訴に当科受診．心臓 CT では，LAD ＃６に高度狭窄を認めると共に，RCA ＃２に狭窄を疑ったが石灰化もありアーチファクトの可能性も考えられた．運動負荷試験にて，II，III，aVf のST-T 低下を認めた為，心臓カテーテル検査を施行．LAD ＃６に高度狭窄を認めると共に，RCA＃１~ ＃2にかけて，数珠状の高度狭窄を認めた．まず RCA から冠動脈形成術施行．血管内視鏡では，culprit より distal から連続する Grade ３−４の黄色プラーク，びらんおよび混合血栓を含むvulnerable plaque の所見であった．CT 上 trickyで教訓的な所見であるので報告する．

E −36　造影困難症例における320列心電図同期単純 MDCT を用いた冠動脈 slab MIP 再構築評価の有用性の検討（大阪大学大学院医学系研究科先進心血管治療学寄附講座）　井手盛子・横井研介・岡山慶太・熊田全裕・黒田　忠・橘　公一・角辻　暁・南都伸介

（大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学）小室一成

【背景】320列心電図同期単純 MDCT（320MDCT）は空間時間分解能に優れ，造影困難症例における冠動脈評価に有効である可能性がある．【方法】2010年より２年間，造影困難症例における冠動脈評価に320MDCT を施行した40症例を対象とし，冠動脈走行の視認性を３段階にて評価（good, acceptable, poor）した．直後に施行した冠動脈造影検査と比較検討し，320MDCT の正確性を検証した．【結果】解析可能な605 segment で，good: 434（71.7%），acceptable: 55（9.1%），poor: 116（19.2%）であった．冠動脈造影との比較ではgood のうち88% が冠動脈造影の走行と良好に一致した．【結論】造影困難症例において320MDCTは冠動脈評価に有効であると考えられた．

− 106 −


E −37　冠動脈造影上は有意の狭窄病変を有せず，確定診断に MRI が有用であった右室梗塞の1症例（六甲アイランド甲南病院）　永野雄一朗・大久保英明・猪股久美子・黒田浩史・佐野浩之・工藤宏計・木全　玲・三上修司・井上智夫

【症例】78歳，女性【主訴】徐脈，血圧低下【現病歴】胃癌と腹腔内転移にて前医で化学療法を施行中であったが，徐脈と血圧低下を認め，ショック状態にて当院に救急搬送となった．採血にてトロポニン T 陽性と心筋逸脱酵素の上昇あり．心電図にて完全房室ブロックと II・III・aVF でST 上昇を認めた．心エコーにて左室壁運動は正常であったが，右室自由壁の壁運動低下を認め，右室梗塞の疑いにて緊急冠動脈造影施行となった．左右冠動脈ともに有意狭窄を認めなかったが，右冠動脈＃1の壁不整を認め，塞栓後の自然再灌流を考えた．また，肺動脈造影を施行したが，肺塞栓症は否定的であった．その後に施行した慢性期の心臓 MRI にて確定診断が得られた症例であった．

E −38　重症冠攣縮性狭心症が原因と考えられた心肺停止一蘇生例の検討（近江八幡市立総合医療センター）　鬼界雅一・全　　完・本山晋一郎・西　真宏・和田直敏・山本啓太・上林大輔・山口真一郎・立川弘孝・槙　　系

症例は70歳，男性．2012年７月心肺停止で救急要請．バイスタンダー CPR で一時心拍再開し搬入後の心電図で下壁誘導で ST 上昇が捕らえられた．直後から VF storm となり PCPS 導入を要し，冠動脈造影で #2：90％狭窄を認めたが ISDN 冠注後に解除された．冠攣縮性狭心症による心肺停止と診断した．ICU 管理・低体温療法を施行し，神経学的後遺症なく回復した．退院前の冠動脈造影では，カルシウム拮抗薬・硝酸薬を内服下にも関わらず造影毎に左回旋枝の完全閉塞と開存を繰り返した，易攣縮性を呈する稀有な画像を得た．ICD 埋め込み術を施行後にステロイド導入することで，難治性冠攣縮性狭心症をコントロールしえた．当院における冠攣縮性狭心症の診断や疫学を交えて考察とともに報告する．

E −39　冠動脈解離の発生に冠攣縮の関与が疑われる１例（三田市民病院循環器科）　大岡順一・岡本允信・市堀博俊・若山克則・井上智裕・多和秀人・小笠原大介・吉川糧平・松田祐一・佐野博志

症例は52歳女性．某日午前２時頃に喉頭部の絞扼感を自覚した後，一過性の意識消失を認めたため近医に救急搬送された．心電図で完全房室ブロック，下壁誘導に ST 上昇を認め，急性心筋梗塞の疑いで当院救急搬送となったが，搬送中に胸部症状，心電図変化は消失した．冠動脈造影では左冠動脈は正常で，右冠動脈も第１写目では明らかな異常を認めず，異型狭心症と考えられた．しかし第１写目の直後に喉頭部の絞扼感を訴え，下壁誘導で ST 上昇を認めた．造影すると #1-2に冠動脈解離が出現しており，直ちに同部位にステントを留置した．ステント留置後に #3に新たな冠動脈解離が生じており，#3にもステントを留置した．PCI 中に発生した冠動脈解離に冠攣縮の関与が疑われる症例を報告する．

E −40 薬物コントロールに難渋した安静時兼運動誘発性冠攣縮性狭心症の一例（国立循環器病研究センター）　濱　知明・中西道郎・熊坂礼音・荒川鉄雄・浅海泰栄・野口輝夫・石原正治・後藤葉一・安田　聡

症例は高血圧症，脂質異常症，喫煙，肥満を冠危険因子に有する29歳男性．飲酒・喫煙した翌朝の安静時胸痛と，労作時胸痛を認め入院となった．入院後も早朝安静時に下壁誘導の ST 上昇を伴いNTG 投与で軽快する胸痛を繰り返し，冠動脈造影検査で #1，#6，#11に75% 狭窄を認め，冠攣縮性狭心症と診断した．ジルチアゼム200mg/ 日とニフェジピン40mg/ 日の併用により安静時発作は消失したが，運動負荷検査で下壁誘導の ST上昇を伴う胸痛発作が誘発された．硝酸イソソルビド40mg/ 日とニコランジル15mg/ 日の追加により，運動誘発性発作も消失し退院となった．安静時発作はカルシウム拮抗薬２剤でコントロールされたが，運動誘発性発作のコントロールにさらに冠血管拡張薬2剤の追加を要した冠攣縮性狭心症の1例を経験したので報告する．

− 107 −


E −41　薬剤抵抗性スパズムにより心肺停止に至った中年女性の一症例（京都府立医科大学附属病院循環器内科）駒井翔太・矢西賢次・中村　猛・山野哲弘・白石裕一・松室明義・沢田尚久・白山武司・松原弘明

症例は47歳女性，以前より冠攣縮型狭心症を指摘され冠血管拡張薬の投薬を受けている．子宮全摘術後４日目の朝 , 胸痛を自覚された直後に意識レベル低下，心電図モニターにて心室細動を認めた . 早急な心臓マッサージ , 電気的除細動（最大360J，計５回）にて心拍再開を確認した．回復後の心電図にて II III aVf 誘導での ST 上昇，また心エコー図でも下壁領域の壁運動異常を認め，急性冠症候群と診断し，緊急冠動脈造影を施行した．右冠動脈は spastic であったが，TIMI III でありISDN の投与を行い，ICU にて経過観察とした . その後 , 胸痛の再燃はなく，循環動態は安定し，後遺症なく無事退院となっている．薬剤抵抗性スパズムにて心室細動を発症された症例に対する植え込み型除細動器の適応及び投薬治療につき検討したい．

E −42　胸部症状の詳細な問診が確定診断に有用であった１例（三木市民病院循環器内科）　柏木大嗣・大橋佳隆・高石博史・江尻純哉・平山園子・加藤裕生・山脇康平・兵庫聖大・粟野孝次郎

【症例】50歳代男性【現病歴】平成21年２月高血圧で加療中の近医より Holter 心電図での日中型期外収縮，約8000回 / 日にて紹介されるも冠動脈CT で異常なく経過観察とされていた．今まで年２回程の動悸があったが，平成22年２月近隣の病院にて初めて発作性上室性頻拍が記録された．この発作はワソラン静注にて停止したが，この際の問診で年数回の亜硝酸剤が有効な胸痛発作の存在も確認され，当院に再紹介された．【経過】前年の CT では器質的狭窄認めず，冠攣縮性狭心症を疑い心蔵カテーテル施行した．冠動脈に有意狭窄なし．エルゴノビン負荷で右冠動脈 #2に臨床症状を伴う100% 攣縮が誘発された．Ca 拮抗剤に亜硝酸剤を追加し Ablation 施行，潜在性 kent 束を焼灼した．【考察】本例は狭心症と不整脈の合併例で，いずれも詳細な病歴が診断に有用であった．

虚血性心疾患（7）E −43　熟考させられる難治性心室細動の急性期・慢性期対応（大阪府済生会千里病院心臓血管センター循環器内科・千里救命救急センター）　谷口雄亮・伊藤賀敏・上田暢彦・川上将司・大山慶介・森田雅也・川田篤志・鶴岡　歩・柴田浩遵・夏川知輝・岡田健一郎・澤野宏隆・土井泰治・林　　亨

66歳男性，目撃あり，bystander CPR なしの難治性心室細動症例．救急隊・ドクターカーでのALS により33分で心拍再開．ECG・UCG からAMI による心室指導の可能性を強く疑い，緊急CAG を施行したところ，RCA#1 CTO（LAD から Collateral），LCx#11 100% の AMI と判明し，血行再建術を行った（peak CK/CK-MB 3773/116）．以後，脳低温療法を含めた集学的治療を行い社会復帰された．本症例は心機能の回復もあり，ICD 植え込みは class3であるが，OMI・CTO のため Implantable Loop Recorder（ILR）を埋め込みのもと，慎重に経過観察を実施している．社会復帰に至った AMI- 難治性心室細動例の急性期・慢性期対応を最新の知見とともにご報告したい．

E −44　心原性ショックを呈する急性心筋梗塞例に IABP は不要！？ IMR からの検討（大阪府済生会千里病院心臓血管センター循環器内科・千里救命救急センター）　伊藤賀敏・上田暢彦・大山慶介・森田雅也・川田篤志・谷口雄亮・鶴岡　歩・川上将司・柴田浩遵・夏川知輝・岡田健一郎・澤野宏隆・土井泰治・林　　亨

心原性ショックを呈する AMI 例に IABP はAHA/ACC から class Ⅰ b，ESC から class Ⅰ cと強く推奨されているが，本年夏 NEJM にてIABP-shock Ⅱ trial が報告された．本 trial では心原性ショックを伴う AMI600例を無作為にIABP 導入群と非導入群に分け30日生存率が比較検討されたが両群間で有意差を認めないという結果であった．今回，我々が考える Study designの問題点を幾つか提示するとともに，当院における自験例を基に IABP の有用性を報告したい．60歳男性，院外心停止26分で蘇生に成功，前壁のAMI に対して primary PCI を実施するも心原性ショックが遷延，IABP を導入したところ，冠微小血管抵抗値が著明に改善した（IMR: 40.26U →19.98U）．

− 108 −


E −45　低血糖発作を契機に診断された無症候性心筋虚血の１例（松下記念病院循環器科）　酒井千恵子・川崎達也・張本邦泰・山野倫代・三木茂行・神谷匡昭

症例は70歳代前半の男性．糖尿病に対して長年インスリン療法中で，糖尿病性腎症の第４期であった．感冒症状のため食事摂取量が次第に低下し，意識障害をきたすようになったため当院に緊急搬入された．来院時の意識レベルは Japan Coma Scale II-30で，血糖値は20 mg/dl であった．ブドウ糖液の経静脈内投与で意識レベルは速やかに改善したが，その後も低血糖を繰り返すため糖尿病・内分泌科に入院した．入院時の心電図では明らかな ST 変化はなかったが，翌日には V1-V4誘導に ST の軽度上昇と T 波終末部の陰転化が出現した．ST 上昇は経時的に改善し，新たな異常Q波は出現しなかった．胸部症状は一貫してなく，CK-MB 分画の上昇もなかった．血液透析を導入後に冠動脈造影を行ったところ，左前下行枝近位部に造影遅延を伴う高度狭窄を認めた．

E −46　血清多価不飽和脂肪酸低値の患者は心筋梗塞後の心不全回避生存率が低く予後不良である（大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学）原　正彦・中谷大作・砂真一郎・宇佐美雅也・松本　専・小室一成

（東北大学大学院医学系研究科循環器内科学分野・循環器 EBM 開発寄附講座）　坂田泰彦

（大阪労災病院循環器内科）　西野雅巳（関西学院大学人間福祉学部保健館）　佐藤　洋（大阪大学医学部付属病院未来医療センター）北村哲久

（大阪大学大学院医学系研究科先進心血管治療学）　南都伸介

（大阪府立成人病センター）　堀　正二

ドコサヘキサエン酸（DHA）やエイコサペンタエン酸（EPA）といったオメガ3系血清多価不飽和脂肪酸（n-3 PUFA）の摂取は心筋梗塞（AMI）等の動脈硬化性心血管イベントの発症を低下させるとの報告があるが，血清 n-3 PUFA 値と AMI 後の心不全イベントの関連については不明である．今回我々は大阪急性冠症候群研究会に登録された AMI 生存退院例の内，血清 n-3 PUFA を測定し得た712例を対象に，n-3 PUFA が AMI 後の心不全回避生存率に及ぼす影響に関して検討した．結果，傾向スコアで層別調整したコックス分析において DHA 低値群

（ハザード比1.68，95% 信頼区間1.03-2.72，p=0.0358）と EPA 低値群（1.69，1.05-2.72，p=0.0280）はその他の群に比較し心不全回避生存率が低かった．結語であるが，血清 n-3 PUFA 低値の患者は AMI 後の心不全回避生存率が低く予後不良である．

E −47　急性心筋梗塞（AMI）患者におけるストレス高血糖が心筋救済に及ぼす影響（和歌山県立医科大学医学部循環器内科）寺口郁子・今西敏雄・尾崎雄一・谷本貴志・嶋村邦宏・折居　誠・塩野泰紹・石橋耕平・山野貴司・猪野　靖・山口智由・平田久美子・久保隆史・赤阪隆史

【背景】来院時高血糖と AMI 後の心筋救済との関係について検討した．【方法】初回 AMI 患者で発症24時間以内に経皮的冠動脈形成術 (PCI) が施行された150例を対象とした．来院時血糖180mg/dl以上をストレス高血糖と定義した．AMI 発症７日後に心臓MRIを施行し心筋救済率を評価した．非糖尿病群と糖尿病群におけるストレス高血糖の有無と心筋救済との関係を検討した．【結果】非糖尿病群においてストレス高血糖を呈した群は呈さなかった群と比較し有意に心筋救済率が低く，多変量解析においてもストレス高血糖は独立した規定因子であった．糖尿病群ではストレス高血糖の有無と心筋救済率は有意差を認めなかった．【結語】ストレス高血糖は AMI 後の心筋救済に影響を及ぼすことから，AMI 急性期の血糖コントロールが虚血性障害を軽減させる可能性がある．

E −48　急性期の平均血糖変動幅（MAGE）は急性心筋梗塞（AMI）患者における心筋救済の重要因子である（和歌山県立医科大学医学部循環器内科）寺口郁子・今西敏雄・尾崎雄一・谷本貴志・嶋村邦宏・折居　誠・塩野泰紹・石橋耕平・山野貴司・猪野　靖・山口智由・平田久美子・久保隆史・赤阪隆史

【背景】急性心筋梗塞（AMI）患者の入院時高血糖が有害であると報告されているが，血糖変動については明らかでない．今回 AMI 患者の急性期血糖変動が心筋救済に及ぼす影響について検討した．【方法】発症24時間以内に経皮的冠動脈形成術（PCI）が施行された糖尿病歴を有さない初回AMI 患者24例を対象とした．急性期血糖変動は持続血糖測定器による平均血糖変動幅（MAGE）にて評価した．AMI 発症７日後に心臓 MRI にて心筋救済率を評価した．AMI 発症２週間後に経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）を施行しインスリン抵抗指数（HOMA-R）とインスリン分泌指数（I/I）を求めた．【結果】HOMA-R，I/I は心筋救済率と関連を示さなかった．一方，MAGE は心筋救済率と有意な逆相関を示した．【結語】AMI 急性期の血糖変動幅の抑制は虚血性障害を軽減させる治療となる可能性がある．

− 109 −


E −49　急性心筋梗塞後二次予防における収縮期血圧の検討（大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学）松本　専・坂田泰彦・中谷大作・砂真一郎・宇佐美雅也・原　正彦・南都伸介・小室一成

（大阪南医療センター）　佐々木達哉（関西学院大学）　佐藤　洋（大阪府立成人病センター）　堀　正二

今回大阪急性冠症候群研究会（OACIS）に登録された初回梗塞3397例を対象として，退院前収縮期血圧と退院後心不全回避生存率との関係を検討した．まず，Survival classification and regression tree（CART）法を用いて，収縮期血圧とリスクの関連を探索した結果，最も低リスクな血圧帯として111-131mmHg が示唆された．そこで111mmHg 未満（N=1337），111-131mmHg

（N=1540），131mmHg 以上（N=520）の３群の心不全回避生存率を比較したところ，それぞれ8.2%，6.4%，11% であった（P=0.003）．患者背景を補正した Cox 回帰分析の結果，111-131mmHg 群のハザード比（HR）を１とすると，111mmHg 未満群は HR1.46，131mmHg 以上群は HR1.50であった．すなわち心筋梗塞症例おける退院前収縮期血圧は退院後の心不全回避生存率と関連した．

先天性E −50　小児期の ASD 根治術後，成人期に肺静脈還流異常症と静脈洞型 ASD の再発により肺高血圧症をきたした１例（国立病院機構京都医療センター循環器科）高林健介・井口守丈・小川　尚・濱谷康弘・山下侑吾・鵜木　崇・石井　充・益永信豊・中島康代・小坂田元太・阿部　充・赤尾昌治

（同心臓外科）　野中道仁・白神幸太郎（同臨床研究センター展開医療研究部）和田啓道・長谷川浩二

45歳女性．３歳時に ASD に対してパッチ閉鎖術を施行された．42歳時に通常型心房粗動に対し他院で RFCA を受けたが，ASD の再発は指摘されなかった．今回感冒症状で近医受診し，胸部レントゲンで著明な心拡大を認め精査のため当科紹介受診．経胸壁心エコーではシャント血流を指摘できなかったが，著明な肺高血圧症（81mmHg）を認めていた．原因検索のため，心臓カテーテル検査を行い右房での O2ステップアップを認め，CT と経食道心エコーにて部分肺静脈還流異常を伴う静脈洞型 ASD と診断した．後日，心臓血管外科でパッチによる ASD 根治術，肺静脈還流異常症手術を行い肺高血圧は改善した．静脈洞型のASD は経胸壁エコー上で通常型より指摘されにくく文献考察を交えて報告する．

E −51　右心不全を来した右室形態異常の一例（京都大学医学部附属病院循環器内科）矢野真理子・守上裕子・牧山　武・今井逸雄・土井孝浩・小笹寧子・齋藤成達・静田　聡・尾野　亘・塩井哲雄・木村　剛

23歳女性．2007年より SLE に対してステロイド投与中．2012年４月，呼吸苦，全身倦怠感を主訴に近医受診，心臓超音波検査で右心負荷，右室形態異常を指摘され当院紹介となった．入院後施行した心電図では右房負荷，レントゲンでは右第2弓突出，心臓超音波検査で右室形態異常，三尖弁閉鎖不全，右室造影で右室低形成を認め Ebstein奇形と診断された．右心不全，右室形態異常をきたし得るその他の原因として SLE に伴う心筋炎を鑑別に挙げ，本症例に若干の文献的考察を加え報告する．

E −52　虚血性心疾患を伴う心不全発症を契機に三心房心が判明した一例（一般財団法人住友病院循環器内科）正井久美子・光定伸浩・牧野和香奈・巴山里木・宮脇昌美・安賀裕二・上田浩靖・平岡久豊

症例は76歳女性．突然の呼吸困難を主訴に来院．急性心不全を疑い入院加療となった．来院時心電図は心房細動で明らかな ST 変化はなかったが，胸部レントゲンで左第3弓と右第2弓の拡大を認め，心エコーでは中等度の僧帽弁逆流と左房拡大を認めた．入院後 ST 上昇を伴う胸痛発作があり，緊急 CAG にて＃7の90％狭窄が判明．同部位に対して冠動脈形成術を施行した．その後順調に経過したが，心不全回復後に再度施行した心エコーで僧帽弁逆流の軽減とともに左房基部に隔壁様構造物を認めた．肺静脈壁との鑑別目的で造影 CTを施行し，本例が Lucas-Schmidt 分類1a の三心房心と判明した．三心房心の診断には経食道エコーや３次元心エコーが有用とされているが，今回造影 CT にて診断に至った症例を経験したので報告する．

− 110 −


E −53　20歳代で心雑音を契機に診断されたBland-White-Garland 症候群の１例（赤穂市民病院循環器科）　小西弘樹・小林憲恭・瀬野匡巳・安部博昭・藤井　隆

症例は生来健康の20歳代男性．３年前に健診で，心雑音を指摘され，他院にて僧帽弁閉鎖不全症の診断で経過観察されていた．特に症状は無かったが，平成24年８月に当院に来院されたため，定期検査として心臓超音波検査を施行した．１度の僧帽弁閉鎖不全症以外に，カラードップラーにて中隔及び右室筋層に連続性の多数のシグナルを認めた．発達した冠動脈血流を見ていると考え，原因検索のため冠動脈造影 CT 検査施行．著明に発達した左右冠動脈を認めた．その後，Bland-White-Garland 症候群の疑いにて冠動脈造影検査を施行した．結果，大動脈から起始した右冠動脈から側副血行路を介し，左冠動脈造影された．また左冠動脈の起始は肺動脈に確認されたため，確定診断に至った．本症例治療方針について文献的考察を交えて報告する．

E −54　左室型単心室症術後成人期に心室細動をきたし，救命しえた一例（京都第二赤十字病院循環器内科）　谷垣　徹・松尾あきこ・椿本恵則・五十殿弘二・坂谷知彦・木村晋三・井上啓司・藤田　博・北村　誠

症例は35歳男性．左室型単心室症に対して2歳時に肺動脈絞扼術，９歳時に心室中隔形成術と肺動脈再建術を実施されたが，18歳以降は医療機関への通院が途絶えていた．平成24年４月勤務中に心肺停止状態となり，救急隊による CPR と AED作動により蘇生に成功した（推定心肺停止時間16分）．初期心電図波形は心室細動であった．心エコーでは心室中隔形成術部に高輝度構造物，大動脈弁直下に痕跡的心室を確認した．低体温療法を実施し，神経学的後遺症なく覚醒した．入院後検査では冠動脈に有意狭窄は認められず，肺動脈圧42/17（27）mmHg と軽度肺高血圧症を認めた．第28病日に ICD 植え込み術を実施し，第35病日に独歩退院となった．左室型単心室症術後成人期に心室細動をきたし，救命しえた一例経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する．

F 会場学生・初期研修医セッション（5）F −1　若年に発症した持続する心房頻拍 (AT) の一例（馬場記念病院循環器科）　上津原卓人・山下　啓・中西弘毅・平山道彦・白井直哉

【症例】20歳，男性【主訴】動悸【現病歴】15歳頃より自覚する動悸を主訴に受診した．ホルター心電図にて心拍数は終始100bpm と頻脈が持続しており，QRS 終末部直後に逆行性の P 波が見られたため，房室回帰性頻拍を疑い電気生理学検査を施行した．頻脈中の室房 (VA) 時間が一定でなく，また VA-AV での伝導が見られる事から ATを疑った．マッピングにて三尖弁輪７時付近が最早期であった．同部位を通電すると即時停止したが，sequence の違う AT に変化した．最早期は三尖弁輪４時付近に移動し通電にて AT は停止し，以降出現しなかった．【考察】持続する若年発症の AT 症例を経験したため，若干の文献的考察を加えて報告する．

F −2　Brugada 症候群の electorical storm に対して isoproterenol が著効し cilostazole で ST 上昇の改善が見られた一例（神戸大学医学部附属病院循環器内科）吉田尚史・松本晃典・山下宗一郎・中西智之・鈴木敦・藤原竜童・今村公威・伊藤光哲・福沢公二・新家俊郎・山下智也・石田達郎・吉田明弘・平田健一

【症例】50歳，男性【主訴】失神【既往歴】特記事項なし【家族歴】なし【現病歴】2012年５月19日農作業後気分不良を自覚し自宅で休憩中に失神．5月21日近医受診し採血，心エコーでは異常を認めなかったが，心電図 V1誘導で coved typeの心電図変化を認めた．Brugada 症候群による意識消失と診断され，ICD 植込み目的に当院紹介予定となっていたが，5月24日夕食後，安静時に再度意識消失し，近医受診するも多形性心室頻拍が繰り返し出現したため当院緊急搬送となった．入院時心電図 V1誘導で coved type と V2~V5誘導で3mm の ST 上昇を認め，isoproterenol0.5γ投与開始となった．投与後，ST 上昇は正常化し心室性不整脈は消失した．その後 ICD 植込みを施行し cilostazole の内服を開始したが，isoproterenolと同様に ST 上昇の改善を認めた．

− 111 −


F −3　WPW 症候群を合併した Ebstein 奇形に対し，カテーテルアブレーションを施行した一例（京都大学医学部附属病院循環器内科）白神桃子・八幡光彦・静田　聡・川治徹真・西川隆介・矢野真理子・太田千尋・樋上裕起・守上裕子・宝蔵麗子・中井健太郎・田崎淳一・今井逸雄・齋藤成達・土井孝浩・西山　慶・小笹寧子・牧山　武・尾野　亘・塩井哲雄・木村　剛

29歳女性．出生後まもなく Ebstein 奇形，ASDを指摘されるも軽い運動や日常生活に支障なかった．20歳頃より動悸自覚し25歳に WPW 症候群指摘．昨年２月に右心系拡大，Qp/Qs 1.8を指摘され，同年９月に強い動悸を自覚したことでアブレーション，手術を決心した．デルタ波は ECG上 V1で R/S ＜1，aVf で（−）であり右側後方の Kent 束の存在が示唆された．アブレーションでは三尖弁輪5時付近を通電しデルタ波は消失．その後心臓血管外科にて心房中隔欠損閉鎖術，三尖弁形成術，右房化右室縫縮術を施行．術後経過良好であり，動悸症状もなく ECG 上デルタ波も認めていない．Ebstein 奇形に随伴した WPW 症候群に対してアブレーションが成功した一例を経験したため，文献的考察を含めて報告する．

F −4　大動脈弁無冠尖からの高周波通電にて根治し得た ATP 感受性心房頻拍（Iesaka AT）の一例．（大阪医科大学循環器内科）前田大智・垣田　謙・岡本祐典・寺本邦洋・宮村昌利・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和

症例は60歳代女性，2008年より動悸発作を自覚するようになり近医受診し，心電図にて心房細動を指摘され抗不整脈薬内服開始．その後も発作は治まらず，さらに心電図にて上室性頻拍を認め，アブレーション治療目的にて当科紹介となる．手技開始時は洞調律であり，まず両側拡大肺静脈隔離を施行したが，術中に期外刺激から容易に心房頻拍（AT）が出現した．その後イソプロテレノール負荷にて反復性に AT の出現を認め，電気生理検査の結果，ATP4mg 静注にて停止する，ヒス束近傍起源 Iesaka AT と診断された．右房，左房から高周波通電（RFCA）を行うが頻拍停止は認めず，大動脈弁無冠尖（NCC）にて頻拍中に連続電位が記録され，同部位での RFCA 直後に頻拍は停止，以後誘発不能となった．NCC からの RFCA にて根治出来た Iesaka AT の一例を経験したので報告する．

F −5　右心耳から低位心房中隔への心房リード留置変更が有効であった虚血性心筋症の１例（大阪大学医学部附属病院臨床研修センター）渡邊卓次

（大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学）小西正三・南口　仁・増田正晴・大谷朋仁・坂田泰史・奥山裕司・南都伸介・小室一成

症例は53歳，男性．虚血性心筋症，僧帽弁置換術後にて加療中であったが，NYHAIII 度，左室駆出率17% と低心機能，QRS 幅は158msec と延長を認めていたため2012年８月に CRTD 植込術目的にて転科となった．植え込み時心房リードを右心耳に留置したが，センシングは体表の P 波より147msec 遅れていた．また，ペーシングにおいてもスパイクから120msec の遅れを認めており，右心耳周囲の伝導遅延の存在が疑われた．AV delay の調整にて対処する方法もあったが，結果的に心房リードを低位心房中隔へ変更することでこれらの遅延は消失し，両室ペーシングを行うことが可能となった．心臓外科術後，心房リードの留置に難渋する症例も散見するが，本症例においては低位心房中隔へのリード留置が有用であったので，若干の文献的考察を含めて報告する．

F −6　VVI 植え込み手術一ヵ月後に発症したペースメーカー症候群の一例（大阪府済生会千里病院心臓血管センター循環器内科）　大杉直人・柴田浩遵・上田暢彦・森田雅也・谷口雄亮・川上将司・伊藤賀敏・岡田健一郎・土井泰治・林　　亨

症例は82歳女性．2012年某月，有症候性の徐脈頻脈症候群に対して VVI 植え込み手術を施行．その一ヵ月後に食欲不振・全身倦怠感が出現してきたため当院外来受診．来院時60拍 / 分の all pacing で，血液検査にて BUN 25mg/dl，Cr 1.7mg/dl，BNP 926pg/ml と腎機能悪化や BNPの上昇を認めたため，治療目的で同日緊急入院となった．種々の薬物療法を行ったが奏功しなかったため，原因としてペースメーカー症候群を強く疑い，後日 DDD 植え込み手術を行った．食欲不振および全身倦怠感等の症状は術後速やかに消失し，腎機能や BNP の改善を認め，経過良好にて退院となった．植え込みの際には，ペースメーカー症候群を念頭に置いた上で，適切なモードの選択が望ましいと考えられた．

− 112 −


F −7　テリパラチドで著明な高カリウム血症をきたし一時的ペースメーカーを必要とした一例（関西医科大学臨床研修センター）　中村　嶺（関西医科大学第二内科）　秦　亮嘉・塩島一朗・大谷　肇・山本克浩・居原田善司・朴　幸男・上山敬直・藤田昌哲・吉岡　慶・野田哲平

症例は82歳男性，高血圧で加療を受けている．また骨粗鬆症のため骨折を繰り返しており今年３月からテリパラチドが開始となった．６月の血液検査でカリウム6.1mEq/L と上昇しており８月14日意識障害で当院救急搬送された．高度徐脈でショック状態となっていたため直ちに一時的ペースメーカーを留置した．血液検査ではカリウムが8.8mEq/L と上昇しており緊急透析を行った．テリパラチド（商品名：フォルテオ）は遺伝子組み換え副甲状腺ホルモン（PTH）であり新しい骨粗鬆症治療薬として2010年７月に日本で承認され有用な薬として注目されている．今回，我々はフォルテオを開始後著明な高カリウム血症をきたし高度徐脈に対して一時的ペースメーカー留置を必要とし，救命しえた症例を経験したので報告する．

F −8　心内心電図解析機能付き植え込み型除細動器にて早期に虚血を検出することができた陳旧性心筋梗塞の一例（関西労災病院）　奥野翔太・渡部徹也・藤田雅史・粟田政樹・飯田　修・岡本　慎・石原隆行・土肥智晴・南都清範・水上雪香・飯田卓馬・神田貴史・白記達也・石田良雄・上松正朗

症例は70歳代男性．低左心機能を伴う陳旧性心筋梗塞による心室細動に対し，心内心電図解析機能付き植え込み型除細動器の埋め込みを施行した．１年後の定期外来診察では症状の自覚症状の訴えはなかったが，心内心電図記録に ST 低下が認められたため，負荷心筋血流 SPECT 検査を施行したところ，前壁中隔から心尖部にかけて虚血所見が得られた．翌日冠動脈造影を施行し左前下行枝入口部に99% 狭窄が認められた．引き続き経皮的冠動脈形成術を施行し良好な開大を得ることができた．術後心内心電図にて ST 変化を認めることはなかった．心内心電図解析機能付き植え込み型除細動器にて ST 変化が検出され，新たな急性心筋梗塞の発症を防ぐことができた一例を経験した．若干の文献的考察を踏まえて報告する．

F −9　難治性の冠攣縮性狭心症にともなう致死性不整脈に対して ICD 植込み術を施行した１例（公益財団法人田附興風会医学研究所北野病院）川崎有亮・南野恵里・猪子森明・中根英策・春名徹也・野原隆司

68歳男性．路上歩行中に突然意識消失し転倒，脳挫傷となった．１年前も同様の失神歴があり心原性失神精査目的で冠動脈造影を施行した．器質的狭窄は認めなかったが，エルゴノビン負荷試験にて #3:99% の攣縮が誘発され II，III，aVf に ST上昇と3度房室ブロック，心室期外収縮後に心室細動となり，徐細動施行し，硝酸薬冠注で攣縮を解除させた．薬物療法を強化し再度エルゴノビン負荷を施行が，#1の完全閉鎖が誘発された．難治性冠攣縮狭心症と心室細動合併が失神の原因と考えられ，植込み型徐細動器（ICD）植え込み術を施行した．冠痙縮による致死性不整脈に対してICD 植込みの適応は現在統一された見解はない．難治性冠攣縮性狭心症に伴う心室細動で失神したと思われる症例を経験したので，文献的考察を加え報告する．

F −10　冠攣縮性狭心症によると思われるpulseless bradycardia に対し，ペースメーカ植込みを施行した１例（大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学）尾崎立尚・藏本勇希・南口　仁・溝手　勇・大谷朋仁・橘　公一・坂田泰史・角辻　暁・奥山裕司・南都伸介・小室一成

症例は57歳男性．2012年2月に胸苦しさの後に意識消失を来し，HR40台，脈拍触知せず，pulseless bradycardia(PB) の状態であった．蘇生後に I II aVF V2-6の ST 低下と aVR の ST 上昇，心筋逸脱酵素上昇を認め，冠動脈造影にて左回旋枝に50% 狭窄を認めたため，急性心筋梗塞の虚血再潅流障害と診断されていた．しかし４月にも同様の経緯で PB となり，蘇生後に当科搬送となった．運動負荷で胸苦しさと ST 変化が再現され，アセチルコリン負荷で冠動脈攣縮を認めたため冠攣縮性狭心症（CSA）と診断した．しかしPB や意識消失は再現できず，CSA の内服加療のみでは再発予防として不十分と判断し，ペースメーカ植込みを行った．治療・検査の経過につき，若干の文献的考察を加えて報告する．

− 113 −


学生・初期研修医セッション（6）F−11　急性心筋梗塞後心室中隔穿孔を合併し，保存的加療により観察しえた一例（大阪府立急性期・総合医療センター）佐藤嘉洋・岩崎祐介・山田貴久・森田　孝・古川善郎・川崎真佐登・菊池篤志・内藤　尚・藤本忠男・小津賢太郎・近藤匠巳・仙石薫子・山本泰士・河合　努・高橋怜嗣・福並正剛

症例は80歳男性．2001年急性前壁中隔心筋梗塞にて PCI 施行されている．2012年７月突然胸背部痛が出現し，31時間後に当院来院．血圧70mmHg台，心電図検査にて前胸部誘導で ST 上昇・血液検査で心筋逸脱酵素の上昇・心エコー上左室前壁中隔に壁運動異常を認めた．緊急冠動脈造影検査で #6に完全閉塞を認めたが，発症から24時間以上経過しており PCI は施行せず，血行動態保持目的に IABP 挿入した．第３病日に聴診にて収縮期雑音を聴取．心エコー上心室中隔穿孔を認めたが，左右短絡率は1.5なるも循環動態は安定していたことや周術期の合併症などを考慮し，保存的加療を選択した．第10病日には IABP 離脱，第17病日には一般病床に転床しえた．今回急性心筋梗塞後の心室中隔穿孔に対して保存的に加療できた一例を経験したので報告する．

F −12　急性冠症候群の再発時に心室中隔穿孔を合併した一例（ベルランド総合病院心臓病センター循環器内科）　谷憲治郎・坂本祥吾・松崎七緒・山下智子・金井美和・林　雄介・阪本勇也・松下宣也・占野賢司・片岡　亨

症例は81歳男性．2012年１月急性下壁心筋梗塞を発症した．経皮的冠動脈形成術を施行後，経過良好であり外来管理を行っていた．６月初旬より労作時の胸痛を認め，６月下旬突然の失神と持続する胸痛を認めたため救急搬送となった．心電図・心エコ - 図検査・血液検査より完全房室ブロックを伴う急性冠症候群の再発と診断した．責任血管である右冠動脈に対して経皮的冠動脈形成術および一時ペーシング挿入術を施行した．しかし，集中治療室入室後に血行動態が安定せず，アシドーシスの進行を認めたため，心エコ - 図検査を施行したところ下壁の基部に心室中隔穿孔を認めた．手術療法を希望されず，第16病日永眠された．同一血管の心筋梗塞再発により心室中隔穿孔を来した症例を経験したので，病理所見および若干の文献的考察を加えて報告する．

F −13　冠攣縮性狭心症により急性心筋梗塞を発症し，心室中隔穿孔に至った１例（大阪府済生会吹田病院循環器内科）金光博樹・山本和央・上原彰允・梅田全伸・大森佐和子・中川陽子・石神賢一

（大阪府済生会吹田病院腎臓内科）　濱野一將

症例は70歳女性．高血圧症，脂質異常症で近医に通院中であった．2012年５月に下痢を主訴に近医を受診した際に，一時心肺停止に陥った．CPRが施行され，心電図上，急性心筋梗塞が疑われたため，当院へ救急搬送された．心エコー上，前壁中隔の壁運動異常と心室中隔穿孔 (VSP) を認めた．緊急 CAG を施行した所，左前下降枝に完全閉塞を認めたが，血管拡張薬の投与により拡張を認め，冠攣縮と考えられた．IABP を挿入の上ICU 管理を行ったが，Forrester1～2で推移したため，VSP の閉鎖術は施行せず，保存的に加療を行った．第２病日に IABP を離脱し，その後心不全の増悪もなく，第20病日に独歩退院した．冠攣縮性狭心症による AMI から VSP を発症し，保存的に加療出来た症例を経験したので報告する．

F −14　冠攣縮による急性心筋梗塞の一例（大阪医科大学循環器内科）　渡辺智彦・谷川　淳・野木信平・田崎龍之介・藤阪智弘・柴田兼作・武田義弘・星賀正明・石坂信和

症例は70代女性．大動脈弁狭窄症にて人工弁置換術後である．これまで狭心症の自覚はない．今回突然の背部痛にて救急受診．心電図で V1-4の ST上昇を認め，急性心筋梗塞（AMI）の診断で緊急冠動脈造影施行．左前下行枝（LAD）遠位部で完全閉塞していた．血行再建術施行．ガイドワイヤー通過後病変吸引を試みたが，組織は得られず．低圧で病変拡張を行い TIMI3の再灌流を得た．血管内超音波で閉塞部位冠動脈壁構造の異常を認めず，ニコランジルの冠動脈内投与でさらに狭窄は改善し0% となったためステント留置は行わず終了した．２週間後の冠動脈造影にて責任病変部を含め異常を認めなかった．オビソート20μg を左冠動脈内に投与したところ LAD は完全閉塞した．冠攣縮により AMI を発症したものと推測され，報告する．

− 114 −


F −15　クエン酸シルデナフィル内服後に発症した急性心筋梗塞の一例（大阪府済生会千里病院心臓血管センター循環器内科）　野間俊樹・柴田浩遵・上田暢彦・森田雅也・谷口雄亮・川上将司・伊藤賀敏・岡田健一郎・土井泰治・林　　亨

症例は64歳男性．クエン酸シルデナフィルを内服し性交渉を行った後に，冷汗を伴う胸痛を自覚．その後症状改善のないまま放置していたが，症状出現約24時間後に当院受診となった．来院時，血圧や心拍数は安定していたものの，心電図にて8755・8756・aVf，V4-6で T 波の陰転化，血液検査にて心筋逸脱酵素の上昇を認めたため急性心筋梗塞と診断した．冠動脈造影検査を施行，右冠動脈に血栓性病変を認めた．血栓吸引のみで TIMI 3 flow が得られ，OCT にて病変部を詳細に観察した結果，Plaque rupture を疑わせる所見は見られなかったため，発症要因は心房細動による血栓塞栓と判断した．クエン酸シルデナフィルと急性心筋梗塞発症の因果関係については否定的な報告も散見され，本症例はその一例と考えられた．

F −16　ベアメタルステント留置11年後にステント内動脈硬化によるプラーク破綻にて生じた急性冠症候群の一例（関西医科大学第二内科）　橘高翔子・梅村茂雄・神畠　宏・辻本悟史・妹尾　健・元廣将之・塩島一朗

症例は76歳，男性．2001年１月に不安定狭心症のため他院へ入院．責任病変の左冠動脈前下行枝近位部に3.5x18mm のベアメタルステントを留置することで血行再建に成功した．その後は胸痛の出現もなく順調に経過し，ステント留置後１年の遠隔期冠動脈造影検査にても再狭窄は認めなかった．ところが，2012年７月に不安定狭心症のため当院へ救急搬送された．待機的に冠動脈造影検査を施行すると，左前下行枝のステント留置部位に潰瘍形成を伴う高度狭窄病変を認めた．引き続き同部位を光干渉断層撮影にて観察すると，多量の脂質成分を含むプラークとその破綻像が認められた．今回我々は，ベアメタルステント留置後11年と遅い時期に，ステント内の新生動脈硬化によるプラーク破綻にて生じた急性冠症候群を経験したので若干の文献的考察を加え報告する．

F −17　血管造影での診断に苦慮した左冠動脈前下降枝起始部狭窄の一例（神戸掖済会病院循環器内科）　高田良平・中ノ瀬晃一・林　秀行・半田充輝・森　可智・青木和浩・藤　久和

（神戸掖済会病院内科）　島津　敬

70歳男性．2012年１月より，歩行時に胸部圧迫感を自覚．３月12日当科受診．心臓 CT にて右冠動脈中間部 , 左前下行枝近位部，中間部に狭窄を認めた．4月3日 CAG 施行し左前下行枝近位部100%　中間部90%　右冠動脈中間部75% を認め，まず右冠動脈に対し PCI 施行．４月９日左前下行枝に対し PCI 予定し造影．IVUS で高位側壁枝からのcollateral と考えた部位が本幹で左冠動脈主幹部 plaque rupture を伴う左前下行枝起始部99% 狭窄であった．当初の予定を変更し検査終了．４月12日 CABG 施行，４月27日の術後心臓 CT にてLITA-#8, SVG-HL ともに patent であった．心臓CT,CAG で左前下行枝近位部 100% 閉塞・高位側壁枝から collateral とみえた左冠動脈主幹部 plaque rupture を伴う左前下行枝起始部99% 狭窄の症例を経験した．本症例に若干の文献的考察を含め報告する．

学生・初期研修医セッション（7）F −18　慢性肺血栓塞栓症との鑑別が困難であった原発性肺血管肉腫の一例（神戸大学医学部附属病院循環器内科）遠藤貴人・絹谷洋人・谷口　悠・山下智也・新家俊郎・吉田明弘・川合宏哉・平田健一

（神戸大学医学部附属病院心臓血管外科）井上　武・大北　裕

症例は，54歳女性．2011年５月頃より労作時呼吸困難が出現し，翌年１月に症状が増悪した．精査にて慢性肺血栓塞栓症による肺高血圧症

（CTEPH）と診断され，手術を含めた加療目的に当院紹介となった．WHO FcIII 度，胸部造影 CT検査で両側主肺動脈から末梢の右上下葉，左下葉にかけて肺動脈内腔に血栓を疑う造影欠損を認め，肺血流シンチグラフィーでも同部位の広範な集積欠損を認めた．右心カテーテル検査では，mPAP 25 mmHg，PVR 369 dyne/sec/cm5であった．San Diego 分類 II 型の CTEPH と診断し，当院心臓血管外科にて肺動脈内膜摘除術を施行した．術中所見より肉腫が疑われ，可及的摘除とし，病理組織より肺動脈肉腫と診断した．今回我々は，術前診断にて CTEPH との鑑別が非常に困難であった肺血管内肉腫症例を経験したので報告する．

− 115 −


F −19　内頸静脈血栓症由来の肺動脈塞栓症の１症例（公立南丹病院循環器内科）　竹下秀祐・浦壁洋太・池亀　翔・児玉直俊・寺田兼輔・野村哲矢・計良夏哉・辰巳哲也

症例は70歳女性，主訴は呼吸苦．降車時に突然の眼前暗黒感，呼吸苦を認めたため救急受診した．頻脈と血圧低下，心臓超音波で右心圧負荷所見を認めた．胸部造影 CT で多発肺動脈血栓塞栓を認め，肺動血栓塞栓症 massive type と診断した．下肢深部静脈には血栓を認めなかったが，左内頸静脈に血栓を認めた．血栓溶解療法，抗凝固療法，昇圧剤の使用により症状，バイタルとも著名に改善あり，経過良好で第二十五病日に退院となった．内頸静脈血栓症は深部静脈血栓症全体の1-4％とされ，そのうち肺塞栓の発生頻度は約5％とされる．本症例において原因検索を行ったが，血栓性素因はなく，また頸部や口腔内の感染や腫瘍の有無について精査したものの，明らかな原因は不明であったため，特発性の内頸静脈血栓由来の肺血栓塞栓症と考えられた．

F −20　完全内臓逆位に急性肺塞栓症を合併した１例（公立山城病院臨床研修医）　齋藤友充子（公立山城病院ハートセンター）　堤　丈士・白波瀬真子・赤羽目聖史・富安貴一郎・中埜幸治

【症例】86歳，女性【主訴】息切れ，浮腫【現病歴】201×年３月上旬から息切れ，喘鳴が出現し，全身の浮腫を自覚したため３月19日来院．呼吸状態悪く，胸腹部 CT 施行したところ完全内臓逆位，心拡大，両側少量胸水を認めた．採血上 D- ダイマー73.3と高値であり，再度造影 CT 施行し，両側肺動脈内および右浅大腿静脈以下に血栓を認めた．肺塞栓症と診断し，抗凝固療法を施行した．その後状態改善し，第33病日に退院した．【考察】完全内臓逆位に急性肺塞栓症を合併した1例を経験した．稀有な症例であり，文献的考察を加え報告する．

F −21　成人スティル病に合併した肺動脈性肺高血圧症の１症例（京都大学医学部附属病院内分泌代謝内科）北井悠一朗・木下秀之・山田千夏・中尾一泰・南　丈也・桑原佳宏・宇佐美覚・中川靖章・錦見俊雄・桑原宏一郎・中尾一和


症例は61歳女性．58歳より両手関節の腫脹，疼痛を自覚し，成人スティル病と診断された．61歳より労作時息切れを自覚し，心臓超音波検査にて，右心室の拡大，左室の扁平化，中等度三尖弁逆流を認めた．心臓カテーテル検査にて肺動脈圧 69/24(42) mmHg であり，諸検査より肺動脈性高血圧症と診断した．成人スティル病の活動性上昇に対し，PSL 1mg/kg を開始し，炎症所見，労作時息切れの改善を認めたが，肺動脈圧 78/30(46) mmHg と依然高値であった．ベラプロスト，ボセンタンを開始，その後タダラフィルも追加し，1年後のカテーテル検査にて，肺動脈圧 40/12(24) mmHg まで改善した．成人スティル病に合併する肺動脈性高血圧症の報告は稀で，特に肺血管拡張薬による治療経過の報告はほとんど無く，貴重な症例と考えここに報告する．

F −22　心不全と消化管出血を繰り返す高齢重症大動脈弁狭窄症に対して経皮的大動脈弁バルーン形成術を施行した１例（奈良県立医科大学第一内科）　岡本　愛・上村史朗・上田友哉・菅原　裕・添田恒有・渡辺真言・竹田征治・川田啓之・川上利香・斎藤能彦

症例は81歳，男性．主訴は呼吸困難．うっ血性心不全を発症して入院した他院で大動脈弁狭窄症

（AS）を指摘されて当科に詳細された．入院後心不全は内科的治療に抵抗性であり，多量の下血を繰り返した．心臓カテーテル検査では左室駆出率31％，大動脈弁圧格差68mmHg, AVA は0.4cm2であり，左冠動脈に高度狭窄が認められた．EuroScoreII は23.17であり，外科との検討の結果，経皮的大動脈弁バルーン形成術（PTAV）を施行した．術後は左室駆出率44％，大動脈弁圧格差20mmHg, AVA は0.8cm2に改善し，心不全と消化管出血の管理も順調に行えた．消化管に関してHeyde 症候群が疑われたが，von willebrand マルチマー解析は陰性であった．以上，低左室機能と出血性合併症を有する高齢重症 AS 患者に対して PTAS が有効であった症例を報告する．

− 116 −


F −23　重症三尖弁逆流により心房間相互作用が示唆された肺動脈性肺高血圧症の一症例（兵庫医科大学卒後臨床研修センター）奥野圭佑・吉井三和

（兵庫医科大学内科循環器内科）　森澤大祐・廣谷信一・福井美保・藤井健一・大柳光正・増山　理

【症例】82歳，女性．【主訴】下腿浮腫，呼吸苦【現病歴】２年前より心房細動，心拡大を指摘され，利尿剤投与開始となる．2012年７月頃より呼吸困難感も出現し，心不全精査加療目的にて当院紹介，入院となる．心エコー検査では軽度の僧帽弁逆流と重度の三尖弁逆流を認め，カテーテル評価では，右房圧，右室拡張末期圧，肺動脈圧，肺動脈楔入圧の上昇を認めたが左室拡張末期圧は低値であった．また肺血管抵抗の上昇を認めた．肺動脈楔入圧と右心房の圧波形が極めて類似していることから，左心源性の肺高血圧ではなく，心房間相互作用により肺動脈楔入圧の上昇と評価した．右心圧負荷は肺動脈性肺高血圧によるものと診断し，PDE-5阻害薬を投与した．肺高血圧に伴う三尖弁逆流が左房圧を上昇させる可能が示唆される症例を経験したので報告する．

F −24　β遮断薬負荷が診断に有用であった大動脈弁狭窄症の一例（兵庫医科大学卒後臨床研修センター）池田祥子

（兵庫医科大学内科学循環器内科）合田亜希子・真鍋恵理・大星真貴子・菅原政貴・福井美保・中坊亜由美・大塚美里・正木　充・廣谷信一・増山　理

（兵庫医科大学心臓血管外科）　梶山哲也・良本政章・宮本裕治

80歳男性．労作時息切れを主訴に受診した．心エコー図検査にて左室肥大と大動脈弁の可動制限を認めた．心室中隔基部の肥厚により収縮期僧帽弁前方運動を認め，左室流出路障害を合併していた．大動脈弁通過血流速は4.4m/s であったが，左室流出路血流速が2.5m/s と増大していることから過大評価の可能性が考えられた．右室流出路を用いた連続の式による弁口面積は0.9cm2であった．β遮断薬負荷により，左室流出路血流速は1.6m/s となり36％の低下を認めたのに対し，大動脈弁通過血流速は4.2m/s と14％の低下にとどまった．大動脈弁口面積は0.9cm2と不変であり，重度大動脈弁狭窄症と診断した．高齢化に伴い左室流出路障害を合併する頻度は増加傾向にある．β遮断薬負荷により流出路狭窄を改善することにより，より正確な診断可能となると考える．

学生・初期研修医セッション（8）F −25　心室中隔欠損症に右心系感染性心内膜炎を合併し，治療効果判定に FDG-PET が有用であった１例（和歌山県立医科大学循環器内科）　森本将矢・折居　誠・塩野泰紹・嶋村邦宏・石橋耕平・山野貴司・谷本貴志・猪野　靖・山口智由・平田久美子・久保隆史・今西敏雄・赤阪隆史

症例は30歳女性．生下時より心室中隔欠損症（VSD）を指摘されていたが，欠損孔が小さく経過観察とされていた．平成24年4月頭痛，発熱を主訴に近医を受診．経口抗生物質を開始するも，発熱の増悪寛解を繰り返した．7月に撮影された胸部 CT で両側肺に多発結節影を認め，血液培養では Streptococcus viridans が検出された．以後も発熱が持続し，CT で結節影の増悪を認めため，当科を紹介受診．入院時に施行した FDG-PET で左上肺野に FDG の集積を認めた．VSD に合併した感染性心内膜炎（IE）と診断し，4週間の抗生剤加療を行った．投与終了後の FDG-PET でFDG 集積の低下を確認した．右心系 IE に肺塞栓を合併し，治療効果判定に FDG-PET が有用であった１例を経験したので報告する．

F −26　感染性心内膜炎における血流依存性血管拡張反応検査（FMD）と炎症反応の関連性（市立奈良病院循環器科）　小川真奈・守川義信・堀井　学・遊田泰匠・竹本康宏・山本雄太・藪田又弘・松島明彦

【症例】77歳女性【現病歴】2012年５月に口腔内処置を行い，７月２日に両肩挙上時の疼痛で当院を受診した．同月４日に38℃の発熱認め，精査目的に入院した．【入院後経過】MRI で頸椎化膿性脊椎炎を認め，血液培養で Streptococcus agalactiae 陽性，経食道エコーで僧帽弁後尖に疣贅を認め，感染性心内膜炎と診断し，感受性のあるペニシリン G を1800万単位／日で投与した．入院時22.37mg/dl であった CRP は漸減し，第31病日で0.8となった．全身の炎症所見と相関する血管内皮機能の指標である FMD を測定すると，第17病日2.8%，第24病日4.4，第31病日5.1，第38病日5.1であった．FMD 値が一定となったため，第51病日にペニシリン G を中止したところ，再燃を認めなかった．FMD は感染性心内膜炎における抗菌薬の効果判定に有用である可能性があると考えられる．

− 117 −


F −27　巨大僧帽弁瘤穿孔を伴い緊急手術を要した感染性心内膜炎の一例（関西医科大学第二内科）　田中真沙美・辻本悟史・諏訪恵信・前羽宏史・宮坂陽子・塩島一朗

症例は78歳男性．約２ヶ月前から腰痛が出現．他院で化膿性脊椎炎と診断され加療されるも改善せず，精査加療目的で転院となった．転院翌日に呼吸苦増悪を認め施行した心エコーにて，大動脈弁左冠尖に可動性を有するφ16×6mm の疣腫と偏位した大動脈弁逆流，僧帽弁前尖に左房への穿孔を伴う巨大僧帽弁瘤を認めた．化膿性脊椎炎を伴う感染性心内膜炎と診断，また血行動態が不安定であった事から緊急手術による両弁置換術を施行した．感染性心内膜炎に合併する僧帽弁瘤は，大動脈弁の逆流ジェットが僧帽弁の脆弱部位を障害する事で形成されるとされ，その合併頻度は比較的稀である．また弁瘤穿孔により心不全の急激な悪化に陥ることもあり注意が必要とされる．今回緊急手術を要する１例を経験し，若干の文献的考察を加え報告する．

F −28　感染性心内膜炎による弁破壊に対して大動脈弁置換術を要した若年透析導入患者の１例（和歌山県立医科大学循環器内科）　小林良平・青木　浩・山口智由・太田慎吾・尾崎雄一・折居　誠・塩野泰紹・嶋村邦宏・石橋耕平・山野貴司・谷本貴志・猪野　靖・平田久美子・久保隆史・今西敏雄・赤阪隆史・本田賢太朗・西村好晴・岡村吉隆

症例は32歳男性．Alport 症候群を基礎疾患とした末期腎不全のため，20歳時に透析導入された．このときから大動脈二尖弁を指摘されていた．数か月前より拍動性耳鳴を自覚．透析のため通院中の近医にて，心エコー上，重度の大動脈弁閉鎖不全症を認めたため，当院に紹介された．経胸壁及び経食道心エコー図で大動脈弁尖に付着する疣贅と弁破壊を認め，高度の大動脈弁逆流を認めた．抗生剤加療も開始したが，経過より，数カ月の時間が経過した感染性心内膜炎と診断した．第18病日に大動脈弁置換術を施行．術後経過は良好であった．Alport 症候群と大動脈弁二尖弁の合併の報告は稀であり，さらに感染性心内膜炎を合併した興味深い症例を経験したので，若干の考察を加えて報告する．

F −29　右心系心臓デバイス感染性心内膜炎（CDRIE）に対する心腔内エコー図（ICE）の経験（京都府立医科大学附属病院循環器内科）本田早潔子・内橋基樹・山野哲弘・丸山尚樹・小出正洋・山野倫代・中村　猛・白石裕一・松室明義・沢田尚久・白山武司・松原弘明

（京都府立医科大学附属病院心臓血管外科）土井　潔・夜久　均

83歳男性．陳旧性心筋梗塞，心室細動に対する冠動脈バイパス術，植込み型除細動器埋込み術後約1ヶ月より発熱し，血液培養から黄色ブドウ球菌を検出した．経胸壁心エコー図で可動性右室内腫瘤を認め，CDRIE が疑われた．経食道心エコー図

（TEE）の経食道像では疣贅は明らかでなく，ICE（AcuNav）を施行．右室リードに付着する径2cmの疣贅を鮮明に描出できた．外科的デバイス抜去を行い，以後良好に経過した．TEE は広く IE の診断感度に優れるが，本例の術前 TEE の結果は偽陰性だった．術中 TEE 時に経胃像では疣贅が確認され，経食道像では右室内の十分な観察が困難だったことが原因と考えられた．CDRIE 診断におけるTEE のピットフォールと同時に，同診断に ICE が有用であることが示唆された為に報告する．

F −30　病状の急速な進行を観察，治療し得た収縮性心膜炎の一例（明石医療センター循環器内科）　倉石真央・亀村幸平・末廣英也・宇津賢三・高田裕基・松浦岳司・平山恭孝・足立和正・松浦　啓・河田正仁・坂本　丞

（明石医療センター心臓血管外科）　林　太郎・戸部　智

症例は68歳男性．主訴は労作時呼吸困難．胸部 X線では両側胸水を少量認め，心エコーでは軽度の心嚢液の貯留，前壁中隔の軽度壁運動低下を認めるが，拡張能は保たれていた．入院後に腹水，浮腫が出現，心エコーにて心膜肥厚，収縮および拡張障害の進行を認めた．冠動脈造影では有意狭窄を認めず，右心カテーテル検査にて心係数 1.46 L/min/m2と低下，左室および右室の dip and plateau，四腔拡張期圧の上昇を認めたため収縮性心膜炎と診断．第31病日に心臓血管外科にて心膜剥離術を施行．術後の右心カテーテル検査では心係数の正常化，dip and plateau の消失，拡張末期圧は正常化した．収縮性心膜炎は進行性の疾患であり，早期診断が重要である．収縮性心膜炎への急速な進行を観察し，治療し得た一例を経験したため，文献的考察を加え報告する．

− 118 −


F −31　心不全で発症した心臓腫瘍の一例（松下記念病院循環器科）　鎌田貴彦・三木茂行・酒井千恵子・張本邦泰・川崎達也・神谷匡昭

（近畿大学医学部奈良病院心臓血管外科）吉田雄一・金田幸三・西脇　登

症例は80歳代女性．2012年４月頃から動悸，ふらつきを自覚し，一過性心房細動を指摘されていた．同年８月に呼吸困難感が急速に増悪したため当科を受診．うっ血性心不全と診断された．心エコ−図で左房内に充満し心膜腔内にも突出する腫瘤を認め，造影 CT で淡い造影効果を有する巨大な腫瘤あり．心臓血管外科を有する施設に一旦転院し，姑息的腫瘤部分切除術を施行され，左心耳原発の粘液線維肉腫と判明した．その後も残存腫瘍の増大が急速で，心不全および呼吸不全の増悪を来たし，永眠された．心臓原発の粘液線維肉腫は稀であり，若干の文献的考察を含めて報告する．

血管（1）F −32　胸部ステントグラフト内挿術後，急性腸管虚血を発症した一例（京都大学医学部附属病院循環器内科）西川隆介・樋上裕起・守上裕子・宝蔵麗子・田崎淳一・今井逸雄・渡邉　真・齋藤成達・牧山　武・木村　剛

（京都大学医学部附属病院心臓血管外科）川東正英・丸井　晃・南方謙二・坂田隆造

症例は81歳男性．元来最大短径40mm の胸部下行大動脈瘤を指摘されており最終 CT（2012年１月）で瘤径に変化はなかった．背部痛を主訴に2012年３月近医より紹介受診され，胸部 CT で瘤径の著明な拡大を認め切迫破裂の診断で緊急入院の上，ステントグラフト内挿術を施行した．術後２日目に急性腸管虚血を発症し上腸間膜動脈血行再建，開腹，塩酸パパベリン持続動療法を行うも DIC，腸管穿孔により術後35日目に死亡した．急性腸管虚血の原因としてコレステロール塞栓症が考えられた．急性腸管虚血は致死的な合併症であり血管造影および開腹のタイミングについて早期に検討されるべきである．血管内治療に伴う急性腸管虚血について若干の文献学的考察を加えて報告する．

F −33　中枢側ネックの短い腹部大動脈瘤に対し，chimney 法を用いてステントグラフト内挿術に成功した一例（関西労災病院）　飯田卓馬・飯田　修・藤田雅史・渡部徹也・粟田政樹・岡本　慎・石原隆行・土肥智晴・佐藤　圭・南都清範・水上雪香・神田貴志・白記達也・石田良雄・上松正朗

症例は76歳男性，全身倦怠感を主訴に近医を受診．CT にて最大短径63mm の腹部大動脈瘤を認め，加療目的に当科紹介となった．高度肺気腫にて全身麻酔困難なためステントグラフトによる修復の方針とした．しかしながら腎動脈下端から瘤まで8mm と中枢ネックが短く，chimney 法にて腎動脈保護を行うこととした．両総大腿動脈を露出し，シースを挿入した．また右上腕動脈からもアプローチし，左腎動脈にワイヤーを挿入した．Gore Excluder メインボディを留置後，Aortic extenderの展開と同時に左腎動脈にバルーン拡張型ステントを留置した．最終造影にてエンドリークを認めず術を終了した．人工血管置換術困難かつ中枢ネックの短い腹部大動脈瘤に対し，ステントグラフトにて治療し得た症例を経験したので報告する．

F −34　Bentall 術後の解離性弓部瘤に対する3分枝付き人工血管及び Long Elephant Trunk を用いた全弓部置換術の１例（大阪労災病院心臓血管外科）　三宅啓介・舩津俊宏・近藤晴彦・桝田浩禎・谷口和博

症例は77歳男性で Bentall 手術後の弓部解離性大動脈瘤．解離部位は上行大動脈から腹部大動脈遠位端で，腹腔動脈，上腸間膜動脈は偽腔から潅流．手術は，胸骨正中切開下に前回の人工血管を離断し，その間に挿入する形で自家製3分枝付き人工血管を中枢側吻合し，順行性脳分離下に open distal（25℃）で20mm の Hemashield を elephant trunk として挿入後，末梢側吻合を行った．その後，弓部3分枝再建を行い，最後に後腹膜アプローチで腹部大動脈偽腔開窓術を行った．循環停止時間は29分であった．胸部大動脈術後の再手術としての弓部大動脈瘤手術は，通常の初回手術に比べ剥離操作が困難でリスクも高くなるが，３分枝付き人工血管及び Long Elephant Trunk を用いた本術式は，弓部の剥離も不要で最小限の剥離で対応できる有用な術式であると考えられた．

− 119 −


F −35　大動脈弓主要分枝多枝病変を有し失神を繰り返した一例（三木市立三木市民病院循環器内科）山脇康平・柏木大嗣・兵庫聖大・加藤裕生・江尻純哉・平山園子・大橋佳隆・粟野孝次郎

（三木市立三木市民病院心臓血管外科）顔　邦男

84歳女性，2012年２月早期胃癌の内視鏡治療後，ポータブルトイレへの移動の際に失神を繰り返すようになり当科へ転科となった．両側上肢血圧の著しい低下を認め，CT で大動脈弓全体の著明な石灰化を認めた．その他右総頸動脈閉塞，左鎖骨下動脈の起始部及び遠位部の高度狭窄，腕頭動脈起始部狭窄，右鎖骨下動脈遠位部狭窄を認め，左鎖骨下動脈起始部狭窄を主因とする盗血症候群と考えられた．頸部や体側上肢からの非解剖学的バイパスは困難と考えられ，左鎖骨下動脈起始部のインターベンションも高度石灰化のためハイリスクと考えられた．そこで左鎖骨下遠位部のインターベンションと左大腿動脈 - 腋窩動脈バイパスを二期的に行なったところ上肢血圧は回復し症状は軽快したのでこの症例を考察し報告する．

F −36　術前血液培養の起炎菌に多重感染を起こしていた感染性弓部大動脈瘤の１手術症例（神戸市立医療センター中央市民病院心臓血管外科）　左近慶人・福永直人・小山忠明・小西康信・中村　健・村下貴志・金光ひでお・藤原　洋・岡田行功

症例は79歳，女性．後頸部痛，両肩関節痛を主訴に前医を受診．咽後膿瘍を疑われ，WBC 14200/μl，CRP 43mg/dl と高度の炎症反応を認め，血液培養にて St. pyogenes が検出された．ABPC/SBT にて入院加療されていたが，血小板減少があり，DIC 疑いにて当院に転送となった．当院入院後は ABPC を継続した．CT では増大傾向を示す大動脈遠位弓部に認め，感染性胸部動脈瘤と診断し，入院後14日目に弓部大動脈置換術を施行．術後２週間で CRP15 mg/dl と炎症が遷延しており，後継部痛，肩関節も再燃した．抗生剤として DAP を２週間追加し，ABPC も術後4週間まで継続した所，CRP は陰性化し，後継部痛，肩関節も改善した．本症例では，最初の感染巣がどこであったか，また St. pyogenes に有効であるはずの ABPC が著効しなかったことが問題点であった．

F −37　炎症性腹部大動脈瘤のステロイド治療評価に PET-CT が有用であった一例（京都社会事業財団西陣病院）　角田　聖・北村亮治・小林由佳・中森　診・小田洋平

80歳男性が２か月前からの上腹部痛で受診した．腹部造影 CT でマントルサインを示す最大短径40mm の腹部大動脈瘤を認め，赤沈は134 mm/h, CRP は5.33 mg/dL であった．高 IgG 血症を認め，このうち IgG4は102 mg/dL で全体の6% であった．さらに PR3-ANCA は26 EU, sIL2R は694 U/mL と上昇していた．FDG-PET では同部位に著明な FDG uptake を認めた．以上より炎症性腹部大動脈瘤（IAAA）と診断し，治療は本人の意思を尊重して手術は選択せず，プレドニゾロンを40mg/day で開始し１週間ごとに5mg ずつ減量した．腹部症状はすみやかに改善し，治療開始から4週間後に再検した PET-CT では IAAA のサイズは著明に縮小しており，FDG uptake は著明に低下していた．IgG4関連疾患は PR3-ANCA の上昇を伴うことが明らかになってきている．現在外来で治療継続中である．

F −38　慢性炎症が持続し，腹部大動脈に特徴的な石灰化病変を認めた冠動脈疾患の一例（大阪医科大学循環器内科）　前田大智・岡部太一・垣田　謙・森田英晃・石坂信和

60歳代女性．平成14年，急性下壁梗塞にてRCA，LAD に POBA 施行．以降は糖尿病，高血圧症，高脂血症と合わせ近医にて加療されていた．平成24年７月頃より労作時胸部圧迫感出現，狭心症疑いにて当科紹介受診．不安定狭心症の診断にて入院，＃3，＃13に有意狭窄を認め，薬物溶出性ステントを留置．入院時検査にて CRP 1.30mg/dl，血沈34mm と軽度炎症所見を認め，約２年前よりめまい，１年前より37度台の微熱を認めること，CT で腹部大動脈の全周性の石灰化と狭小化を認め，大動脈炎症候群が疑われた．DSA では狭窄は軽度であり，狭窄部に圧較差は認めなかった．冠動脈狭窄は起始部病変ではないが，炎症反応高値，血沈促進，画像所見より大動脈炎症候群の関与を疑う症例を経験したので報告する．

− 120 −


血管（2）F −39　Stanford B 型急性大動脈解離に下腸間膜動脈領域の虚血性大腸炎を合併した一症例（大阪警察病院循環器内科）　檜垣彰典・柏瀬一路・平田明生・西尾まゆ・浅井光俊・根本貴祥・松尾浩志・小林勇介・赤澤康裕・岡田真人・和田春子・上田恭敬

症例は57歳女性，高血圧性心疾患で外来通院中であった．安静時胸痛を主訴に７月下旬救急受診．胸腹部造影 CT で急性血栓閉塞型大動脈解離と診断し，降圧による保存的加療を開始した．入院翌日にかけて急性腎障害を来し無尿となった為CHDF を開始．同日夕に腹痛の増悪を認め再度胸腹部造影 CT を撮像したが，解離の進行は無く，腹部臓器にも疼痛の原因となりうる異常所見は認めなかった．第３病日炎症反応の上昇があり，肺炎の合併と考え抗生剤投与を開始．その後炎症反応は改善傾向となり，尿量も確保され第８病日にCHDF 離脱した．第10病日　気管支喘息重積発作がありステロイド治療および NPPV による呼吸管理を要した．第12病日　腹痛の増悪があり，腹部 CT で腸管穿孔が疑われ緊急手術．IMA 領域の腸管壊死が見られ左半結腸切除術施行となった．

F −40　ベントール手術後中枢側吻合部離解による肺動脈主幹部閉塞を生じた１例（神戸市立医療センター中央市民病院心臓血管外科）　福永直人・小山忠明・左近慶人・小西康信・中村　健・村下貴志・金光ひでお・藤原　洋・岡田行功

症例は72歳，女性．当院にて数回の開心術の既往があり外来フォローアップ中．約２週間前から安静時呼吸苦と下腿浮腫が出現し体重は約8kg 増加していた．外来受診時に呼吸苦が増悪し酸素投与を必要とした．経胸壁心エコーでは右室圧が100mmHg 以上に上昇し肺動脈主幹部の圧排所見を認めた．造影 CT では肺動脈主幹部が外因性腫瘤により閉塞していた．準緊急手術を行うと，ベントール手術中枢側吻合の肺動脈側が離解しそこから大量の血腫を認めた．肺動脈主幹部は血腫により閉塞していた．血腫を可及的に除去し吻合部離解部分を修復し手術を終了．術後 CT では肺動脈主幹部の閉塞は解除されていた．肺動脈閉塞の原因として非常に稀な症例を経験したので報告する．

F −41　知的障害を伴う巨大大動脈弁輪拡張症の一例（愛仁会高槻病院循環器内科）　高井重樹・中島健爾・安武秀記・村井直樹・高井栄治・清水洋志・高岡秀幸

40歳男性．乳児期から知的障害を指摘されているが身体所見，家族歴より Marfan 症候群とは診断されていない．平成24年７月初旬より食欲低下，下腿・顔面浮腫が出現し，４日後意識障害を認めたため当院救急搬送された．来院時検査で頻脈性心房細動，著明な新拡大と肺うっ血を認め，胸部造影 CT 検査では大動脈弁輪部から Valsalva 洞にかけて80ｍｍの著明な拡大を認め，心エコー図検査において重度大動脈弁閉鎖不全症を合併していることが判明した．治療に対して非協力的であったため，家族同意の下完全沈静下で心不全加療を行い第13病日に Bentall 及び Maze 手術を施行した．第29病日の心エコー検査では左室拡張末期径の縮小を認めた．40歳で初めて指摘されたValsalva 洞80ｍｍの巨大大動脈弁輪拡張症は比較的まれであり若干の文献的考察を含め報告する．

F −42　突然の右眼失明を来した高安動脈炎の１症例（京都大学医学部附属病院内分泌代謝内科）森野隆広・木下秀之・山田千夏・中尾一泰・南　丈也・桑原佳宏・宇佐美覚・中川靖章・錦見俊雄・桑原宏一郎・中尾一和

（京都大学医学部附属病院検査科）　米田智也（京都大学 EBM 研究センター）　保野慎治・上嶋健治

症例は54歳女性．34歳時に高安動脈炎，大動脈弁逆流症と診断され，44歳時に脂質異常症に対しロスバスタチンが開始されていた．今回突然の右眼の視力低下を自覚し入院となった．血圧は右上肢83/59, 左上肢130/70 mmHg と左右差を認めた．CRP は0.1 mg/dl と炎症反応の上昇は認めなかった．蛍光眼底検査等にて右眼の網膜中心動脈閉塞症と診断された．頚動脈エコー上，高安動脈炎に特徴的な全周性の壁肥厚所見に加え，特に右総頸動脈にて潰瘍を伴うプラークを認めた．高安動脈炎患者の1.7％に失明を合併し，多くは慢性に進行する眼動脈の低血圧により発症すると推察されている．本症例では，右総頚動脈のプラーク由来の血栓機序により網膜中心動脈閉塞症を発症し，突然の右眼失明を来したと考えられた．

− 121 −


F −43　右上肢の冷感を契機に発見された両側鎖骨下動脈狭窄を伴う大動脈炎症候群の一例（大阪医科大学循環器内科）　和田有希・岡部太一・森田英晃・星賀正明・石坂信和

症例は60歳代女性．右上肢の冷感と易疲労感が出現し，近医受診した．鎖骨上窩に血管雑音を聴取し，両上肢で血圧左右差を認めた（右上肢：99/46 mmHg，左上肢：113/67 mmHg）．表在血管超音波検査および造影 CT 検査により，右鎖骨下動脈起始部から腋窩動脈に狭窄があることが明らかになった．動脈硬化の危険因子が少ないこと，CRP 上昇や血沈の促進を認めたことから大動脈炎症候群を疑った．PET-CTでは両側鎖骨下動脈，および胸腹部大動脈へ FDG の異常集積を認めたため，活動度のある大動脈炎症候群と診断した．　大動脈炎症候群は，血管のリモデリングの部位・程度によっては，診断に苦慮する疾患である．今回，PET-CT により狭窄や拡張を認めない血管において，活動性の炎症を指摘できた症例を経験したため報告する．

静脈，その他F −44　肺血栓塞栓症による心肺停止を来たした多発性下肢静脈瘤の１例（ベルランド総合病院心臓病センター循環器内科）　松崎七緒・坂本祥吾・金井美和・山下智子・阪本勇也・林　雄介・松下宣也・占野賢司・片岡　亨

症例は58歳女性．2012年２月心肺停止状態で当院に救急搬送され，CPR による心拍再開後，造影CT 検査で肺血栓塞栓症と診断した．血行動態が不安定であったため PCPS を挿入し，低体温療法を開始した．第３病日に PCPS を離脱した．再度下肢造影 CT 検査を行い，両側大腿静脈，膝窩静脈に多発性の静脈瘤を認め，同部位に大量の血栓が認められた．低体温療法終了後，意識レベルも回復し，第10病日に永久留置型下大静脈フィルターを留置した．以後経過は良好でありワーファリン導入後，軽快退院となった．膝窩静脈瘤による肺血栓塞栓症の報告は認められるが，多発性の大腿静脈瘤および膝窩静脈瘤が原因と考えられる肺血栓塞栓症は比較的まれであり，若干の文献的考察を加えて報告する．

F −45　シャント側上肢の腫脹をきたし鎖骨下静脈血栓性閉塞が疑われた一例（大阪労災病院循環器内科）　石山絢野・西野雅巳・井手本明子・加藤大志・大西裕之・坂谷彰哉・岡本直高・田中彰博・森　直己・中村大輔・吉村貴裕・李　泰治・谷池正行・牧野信彦・加藤弘康・江神康之・習田　龍・田内　潤・山田義夫

70歳男性．2010年より透析導入．2012年６月中旬頃より突然のシャント側上肢の腫脹を認め，造影CT にて左鎖骨下静脈の血栓性閉塞が疑われた．透析病院にて経過観察するも症状改善なく，患側顔面の腫脹も伴ったため精査加療目的に当科紹介受診．再度造影 CT を施行したところ，左鎖骨下静脈の開存，左右腕頭静脈交叉部での狭小化，最上肋間静脈から半奇静脈への著明な側副血行路の発達が認められた．７月10日静脈造影を施行したところ左無名静脈の狭窄を認め，圧較差は25mmHg であった．血栓性閉塞を疑う所見なく，同日，シャント温存目的にバルーン拡張術を施行し造影上の狭窄解除および圧較差減少（術後10mmHg）を確認し術終了した．術後，徐々に腫脹軽減，自覚症状の改善を得て７月17日当科退院．本症例に若干の文献的考察を加え報告する．

F −46　亜急性肺血栓塞栓症に対し肺動脈血栓吸引術を施行し改善を認めた一症例（NTT 西日本大阪病院循環器科）　西村晃一・石津宜丸・岡崎由典・西川永洋

症例は72歳女性，胆嚢癌術後フォローの造影 CTにて両肺動脈に血栓像を指摘されたため当科紹介．３日前までの下腿浮腫に加え，CT 上の新規大量血栓，心エコー上も右心負荷所見を認めたことから深部静脈血栓症を契機に発症した亜急性の肺血栓塞栓症と診断した．発症から数日経過していたが，血栓が両側肺動脈主幹部付近まで及んでおり，血栓吸引による血行動態改善が見込めると判断し，8Fr カテーテルにて肺動脈血栓吸引術を施行した．その結果多量の赤色血栓を吸引し，造影上も明らかな血栓像の減少を認め，下大静脈フィルターを留置し手技を終了した．抗凝固療法継続後１ヶ月の心エコーで右心不全所見は著明に改善，BNP も著明な低下を認めた．今回，肺動脈血栓吸引術にて右心不全の改善を認めた亜急性症例を経験したため報告する．

− 122 −


F −47　バルーン付き血管内超音波カテーテル（VIBETM）を用いた内シャント不全への EVT（VAIVT）

（奈良県立三室病院心臓血管センター循環器内科）　岩間　一・磯島琢弥・平井香衣子・土手揚子・橋本行弘・御領　豊・鈴木　恵・内藤雅起・中井健仁・土肥直文・橋本俊雄

維持透析患者への内シャント不全に対する EVT（VAIVT）は，患者背景を考慮して造影剤の使用量を制限する必要がある中で，複雑な血管解剖により通常の X 線透視のみでは十分な情報が得られず手技が複雑化し，やむを得ず造影剤の使用量や出血量が多くなる症例を経験することがある．そのような観点から病変の評価や治療効果判定に体表面からの超音波検査が併用され有用でることがあることが経験されるが，より詳細な画像診断法である血管内超音波検査（IVUS）は手技の煩雑さや材料費を考慮して VAIVT で使用される頻度は少ない．我々は，数例の VAIVT においてバルーン付き IVUS（Volcano 社製　VIVETM）を使用し，病変評価と手技の簡便化に有用であったので報告する．

F −48　透析用ダブルルーメンカテーテルの一部が血管内に遺残した一例（特定医療法人三栄会ツカザキ病院心臓血管外科）　金光仁志・三井秀也・山田幸夫

症例は79歳女性．A 病院で顕微鏡的多発血管炎に伴う慢性腎不全と診断され，維持透析目的に B病院へ転院した．B 病院で透析しようとしたところ，右鼠径部より挿入されていた透析用のダブルルーメンカテーテルが閉塞していたためガイドワイヤーを使用して入れ替えを行った．確認のレントゲン写真でカテーテルの一部が血管内に遺残しており，回収できなかったため当院に紹介された．CT を撮影すると，カテーテルは先端が上大静脈にあり，右房を通り，下大静脈まで達していた．右大腿静脈を露出し，グースネックカテーテルを使用してカテーテルを回収した．A 病院で使用しているダブルルーメンカテーテルが B 病院で普段使用しているものと種類が異なっていたため，入れ替えの際にカテーテルが遺残してしまったと考えられた．

F −49　薬剤性肺炎の原因としてクロピドグレルが疑われた一例（洛和会音羽病院心臓内科）　藤井亜湖・真鍋奈緒美・牛丸俊平・中妻賢志・林　篤志・三栗樹子・福山香詠・松本英成・高橋伸基・山崎武俊・田邉昌人・平岡勇二

症例は慢性腎臓病にて血液維持透析中の65歳男性．労作性狭心症にて冠動脈造影検査を施行したところ左前下行枝に有意狭窄を認めたため，クロピドグレル75mg を追加処方し，待機的に経皮的冠動脈形成術を計画した．クロピドグレル投与22日目より38.9度の発熱，乾性咳嗽，CRP 高値を認めたため，呼吸器感染症が疑われ入院となった．胸部単純 CT にて両側肺尖部の多発結節影を認めた．抗生剤治療を行ったが，CRP は低下しなかった．好酸球増多も認めたため，薬剤性肺炎を疑ってクロピドグレルを中止したところ翌日よりCRP は著明に低下し，乾性咳嗽も消失した．中止後24日目の胸部 CT 検査では結節影はほぼ消失した．クロピドグレルによる薬剤性肺炎は稀であり，貴重な症例を経験したので報告する．

F −50　原発性アルドステロン症に伴う高血圧性心疾患の一例（大阪警察病院循環器内科）　杉原隆太・赤澤康裕・柏瀬一路・平田明生・西尾まゆ・浅井光俊・根本貴祥・松尾浩志・小林勇介・岡田真人・和田春子・檜垣彰典・福並靖崇・西本裕二・上田恭敬

症例は62歳男性．45歳時に高血圧を指摘されるも放置していた．平成23年８月頃から労作時呼吸苦を自覚し，翌年４月から症状増悪のために５月に近医を受診，当科へ紹介となった．来院時，起坐呼吸，全身浮腫を呈し，胸部 Xp で心拡大および肺うっ血・両側胸水を認めたため，心不全と診断し加療目的に入院とした．高血圧の既往があり，心電図で左室高電位，心エコーでは左室壁の肥厚を認め，高血圧性心疾患と診断．入院中に撮影した胸部 CT で偶発的に両側副腎腫瘍を認め，精査の結果，両側副腎過形成による原発性アルドステロン症と診断された．原発性アルドステロン症に伴う高血圧性心疾患を呈した一症例を経験したので，文献的考察を交えて報告する．

− 123 −


フォトセッション会場フォトセッション（1）P −1　浅大腿動脈に留置したパクリタキセル溶出性ステントを留置２カ月後に血管内視鏡にて観察し得た一例（関西労災病院循環器内科）　石原隆行・飯田　修・藤田雅史・渡部徹也・粟田政樹・岡本　慎・土肥智晴・南都清範・水上雪香・飯田卓馬・神田貴史・白記達也・石田良雄・上松正朗


症例は70歳代男性．左下肢の間欠性跛行を主訴に当院受診となった．左浅大腿動脈の慢性完全閉塞病変に対してパクリタキセル溶出性ステントを4本留置し良好な開大を得ることができた（遠位部よりZilver PTX 6.0mm*120mm, 6.0mm*120mm, 7.0mm*60mm, 7.0mm*40mm）．アスピリン100mg/ 日とクロピドグレル75mg/ 日の二剤併用抗血小板療法を継続し，留置2カ月後に追跡下肢動脈造影を施行すると同部位は良好に開存していた．引き続き血管内視鏡検査を施行したこところ広範囲にわたって露出ストラットと赤色血栓が観察された．浅大腿動脈にパクリタキセル溶出性ステントを留置しその2カ月後に血管内視鏡にて血管内性状を評価しえた一例を経験した．若干の考察を踏まえ報告する．

P −2　広範前壁中隔心筋梗塞後，十数年を経て突然発症した左室仮性瘤の一例（国立循環器病研究センター心臓血管内科）久松恵理子・浅海泰栄・荒川鉄雄・藤野雅史・熊坂礼音・中西道郎・野口輝夫・後藤葉一・安斉俊久・清水　渉・石原正治・安田　聡

（国立循環器病研究センター放射線科）東　将浩

（国立循環器病研究センター心臓外科）藤田知之・小林順二郎

症例は78歳男性．65歳時に前壁中隔心筋梗塞を発症するも，保存的加療にて経過観察中だった．2012年１月他院で施行した冠動脈 CT 上，左前下行枝閉塞に加え右冠動脈に有意狭窄を認めたため，後日右冠動脈に経皮的冠動脈形成術が施行された．同年4月限局性腹部大動脈解離にて同院再入院時に施行した胸腹部 CT 検査にて偶然新たな左室仮性瘤が指摘され，精査加療目的にて当院に紹介となった．当院で施行した造影 MRI および CT 検査では心尖部前壁中隔の広範な菲薄化・石灰化および左室内血栓を認め，以前と比較し左室内血栓退縮箇所と一致した壁石灰化の開裂部より左室腔内と交通する仮性瘤形成を認めた．手術適応と判断し同年８月上旬に左室形成術を施行した．心筋梗塞発症より十数年経て左室仮性瘤を生じた報告は稀であり報告する．

P −3　冠動脈形成術中に左回旋枝右冠動脈洞起始が判明した一例（京都府立医科大学附属病院循環器内科）藤岡　歩・米良佳余子・丸山尚樹・内橋基樹・矢西賢次・赤壁佳樹・加藤　拓・内藤大督・中西直彦・小出正洋・谷口琢也・中村　猛・山野哲弘・白石裕一・松室明義・沢田尚久・白山武司・松原弘明

60歳女性．労作時胸部圧迫感ありトレッドミル試験を施行したところ陽性であり，冠動脈造影検査を施行した．冠動脈造影にて右冠動脈に有意狭窄を認めたが，この時には回旋枝起始異常に気づかなかった．右冠動脈への待機的冠動脈ステント留置術時に右冠動脈洞より起始する別開口の鈍縁枝が判明し同血管にも有意狭窄を認めた．冠動脈 CT を施行し，右冠動脈とは別開口の鈍縁枝が右冠動脈洞より起始していることが確認された．右冠動脈治療後も胸部症状が持続するため別開口の鈍縁枝に対して冠動脈ステント留置術を施行したところ症状は消失した．一般的に冠動脈疾患存在の検査前確率が高い場合には冠動脈 CT より冠動脈造影が優先されるが，冠動脈CT の先行が明らかに有用である症例が存在することが興味深いと考えられたため報告する．

P −4　OCT 上プラーク内に多数のneovascularization を認めた Cardiac Allograft Vasculopathy の２例（大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学）市堀泰裕・中谷大作・溝手　勇・大谷朋仁・橘　公一・坂田泰史・角辻　暁・南都伸介・小室一成

（大阪大学大学院医学系研究科心臓血管外科学）福嶌教偉・澤　芳樹

症例１，52歳男性．移植後１年目に Cardiac Allograft Vasculopathy（CAV）評価目的の心臓カテ−テル検査を施行した．IVUS 上，移植後3ヶ月時に比べて LAD 近位部に CAV の進行を認めた．OCT を施行したところ，同部位に fibrous なプラークとその内部に多数の neovascularizationを認めた．症例２，36歳男性．移植後10年目にRCA の高度狭窄に対して PCI 施行．移植後15年目の検査ではステント内に再狭窄を認めなかったが，OCT にてステント周囲やステント遠位部のfibrous なプラーク内に多数の neovascularizationを認めた．プラーク内の neovascularization がCAV の進行に関与している可能性が考えられた．

− 124 −


P −5　慢性完全閉塞病変にステント留置後，連続施行した OCT で観察しえたステント遠位部に解離腔を認めた一例（大阪労災病院循環器内科）　大西裕之・西野雅巳・井手本明子・加藤大志・石山絢野・坂谷彰哉・田中彰博・岡本直高・森　直己・李　泰治・吉村貴裕・中村大輔・谷池正行・牧野信彦・加藤弘康・江神康之・習田　龍・田内　潤・山田義夫


症例：68歳男性．2011年１月より労作時胸痛出現．近医の負荷心電図陽性にて，当院紹介受診．1月31日心臓カテーテル検査施行，#1 25%, #3 99%,#4PD 90%,#12 100% のため，RCA・LCX に対して順次PCI を行う方針とした．２月６日 RCA に PCI 施行#3-4PDにTaxus Libeteを留置，２月23日LCX（慢性完全閉塞病変）に PCI を施行 #12に Promus を留置した．その後，外来経過は良好であり，DES留置後８カ月，18ヶ月後にフォローアップ CAG および OCT を施行した．CAG では明らかな異常を認めないものの，８ヶ月後の OCT では Promus ステント遠位部に解離腔を認め，さらに18ヶ月後のOCT においても解離腔は同様で軽快傾向を認めなかった．慢性完全閉塞病変にステント留置後慢性期に OCT で残存する解離腔を認めた貴重な症例を経験したので，若干の考察を加えて報告する．

フォトセッション（2）P −6　死亡時画像診断（Ai）により死亡時の病態が明らかにできた大動脈瘤破裂の一例（関西医科大学附属枚方病院循環器・腎・内分泌代謝内科）　高橋朋子・岩坂潤二・藤原敬太・妹尾　健・元廣将之・神畠　宏・塩島一朗

症例は77歳男性．以前から大動脈弓部偽腔開存型解離性大動脈瘤（約7cm）を指摘されていた．進行肺癌があり，姑息術の後，放射線治療と化学療法を行っていた．数日前からの胸痛で呼吸器外科を受診．造影 CT で大動脈瘤切迫破裂がみられたが，外科的治療の適応はなく，降圧を中心とした保存的加療を行った．入院24日後の夜間から血痰が出現．翌日朝から喀血を繰り返し，突然ショック状態となった．家族から DNAR の希望があり，CPR は施行しなかった．死亡確認後に Ai として単純 CT 検査を行った．瘤の偽腔内と大動脈内にガス像がみられ，大動脈自体はやや虚脱していた．本症例では外傷なく胸骨圧迫も未施行であることから，大動脈瘤の肺穿破が死因であると考えられた．Ai で死亡時の病態が推定し得た症例を経験したので報告する．

P −7　妊娠34週の女性の突然の胸痛（田附興風会北野病院心臓センター）南野恵里・加藤貴雄・雛　佳苗・木村昌弘・森田雄介・廣瀬紗也子・飯田　淳・中根英策・和泉俊明・宮本昌一・佐地嘉章・春名徹也・猪子森明・植山浩二・野原隆司

（国立循環器病研究センター周産期・婦人科）桂木真司

症例は31歳女性（妊娠34週）．主訴は突然の胸痛．３妊２産で，既往歴に妊娠中毒症を含めなかった．血圧は117/78mmHg で左右差を認めず．身体所見に異常なく Marfan 症候群を示唆する所見はなかった．胸部レントゲン，心電図，心エコー検査で異常所見を認めず．激烈な胸痛が持続するため大動脈解離を疑い腹部に遮蔽版を置き造影ＣＴを施行すると，DeBakey type IIIa の解離を認めた．入院５時間後，突然腰部への移動性疼痛を認め，胸腹部造影ＣＴで腎動脈分岐までの解離進行を認めた．胎盤血流は内腸骨動脈から子宮動脈を経て供給されるため胎児血流は保たれていた．妊娠中の大動脈解離の母体・胎児死亡率は高率なため，他院にて帝王切開術を行い健常男児を出産後，降圧療法を継続し第18病日に退院した．

P −8　急性大動脈解離にて全周性に血管壁が解離し donut 状 enhancement を認めた一症例（兵庫医科大学卒後臨床研修センター）森すみれ

（兵庫医科大学内科循環器内科）　森澤大祐・廣谷信一・福井美保・祢木芳樹・増山　理

（兵庫医科大学内科冠疾患科）　大柳光正

【症例】64歳，男性【主訴】胸背部痛【現病歴】2012年８月19日に突然の胸背部痛が出現し当院救急搬送となる．造影 CT にて大動脈弓部遠位から総腸骨動脈分岐部までの大動脈解離を認めた．Stanford B 型のため外科的加療行わず，血圧コントロールによる保存的加療となる．造影 CT では胸部下行大動脈に，全周性に解離して真腔が完全に血管壁から浮遊している像を認めた．降圧薬投与，リハビリにて良好な経過を経て退院となる．大動脈解離の造影 CT 所見で印象的な像を認めたのでここに報告した．

− 125 −


P −9　急性心筋梗塞を契機に発見されたValsalva 洞瘤の一例（国立循環器病研究センター心臓血管内科）藤原玲子・野口輝夫・森田佳明・中西道朗・坂本裕樹・石原正治・安田　聡・小川久雄

（国立循環器病研究センター心臓血管外科）田中裕史・湊谷健司

（北摂総合病院）　森井　功

症例：69歳男性．主訴：冷汗を伴った胸部絞扼感．既往歴：特記事項なし．現病歴：夕食後30分で出現した胸部絞扼感を主訴に近医総合病院に救急搬送された．12誘導心電図上下壁誘導での ST 上昇を認め，急性冠症候群の診断で緊急冠動脈造影検査を施行された．結果，右冠動脈は近位部で完全閉塞しており，引き続き PCI を施行された．術後の経胸壁心エコー検査にて，右室内に突出する腫瘤を指摘され，造影 CT，心臓 MRI 検査の結果，63×45mm大の巨大なValsalva動脈瘤と診断され，外科的加療を目的として当院紹介となり，valsalva洞部分人工血管置換，右冠動脈再建術を施行された．考察：IVUS では右冠動脈近位の閉塞部位の内腔は平坦化しており，瘤による外部からの圧排により冠動脈の閉塞を来したと考えられた．

P −10　脳塞栓症の原因検索で大動脈壁の有茎性血栓が判明した１症例（東大阪市立総合病院循環器内科）　高木　崇・市川　稔・竹井義純・名方　剛・河合健志・福田憲二・山上将央・木島祥行

（東大阪市立総合病院神経内科）　宮下典子・中　　隆

（近畿大学医学部奈良病院心臓血管外科）金田幸三・西脇　登

症例は59歳男性．ネフローゼ症候群と糖尿病の治療で当院に通院中であった．平成24年７月１日に左半身麻痺を来し，翌２日に脳梗塞の診断で入院した．頭部 MRI 検査では両側の皮質に急性期梗塞巣を認め，脳塞栓症が考えられた．塞栓源検索の目的で経食道心エコー図検査を行い，心腔内には明らかな血栓像は認めなかったが，大動脈弓部付近に浮動する isoechoic な腫瘤影を認め，造影CT 検査で上行大動脈壁に付着する有茎性ポリープ状構造物が判明した．７月11日に塞栓源と考えられる腫瘤切除術が行われた．病理検査の結果は，大動脈のアテローム硬化巣に付着した赤色血栓であった．脳塞栓症の原因検索で大動脈壁に付着する有茎性の血栓が判明した稀有な症例であり，文献的考察を加えて報告する．

P −11　心臓 MRIT2スター（T2*）強調画像が左房血栓の診断に有効であった１症例（大阪医科大学総合内科）　神崎裕美子（大阪医科大学放射線科）　結城雅子（大阪医科大学循環器内科）　森田英晃・宗宮浩一・寺崎文生・石坂信和

（北摂総合病院循環器内科）　勝間田敬弘（大阪医科大学胸部外科）　諏訪道博

【症例】64歳　女性【主訴】動悸【現病歴】2011年5月糖尿病のコントロール目的で近医入院．心電図で心房細動を指摘され，精査目的で施行した心エコー図にて，僧帽弁狭窄症（MVA1.0cm2）を認め，5cm 大の左房内血栓を疑われたため，７月２日当科入院となった．入院時心不全を認めず．術前検査で施行した心臓 MRI で左房内腫瘤病変は T1，T2WI ともに淡い高信号，造影像では低信号を示し，また T2*WI では低信号を示し，血栓の診断に矛盾しない所見であった．７月29日外科的に左房天井部分に固着していた血栓除去と僧帽弁置換術を行った．【結語】左房内腫瘤性病変はしばしば鑑別困難である．心室内の血栓の診断に T2* 画像を用いた報告はなく報告する．

P −12　顔面 , 下腿浮腫で来院した慢性肺血栓塞栓症の１例（奈良県立医科大学）　菅原　裕・竹田征治・川田啓之・上村史朗・斎藤能彦

（市立奈良病院）　堀井　学

症例は64歳，女性．2011年９月上旬から顔面の浮腫，下腿浮腫を自覚するようになったため近医を受診，循環器疾患が疑われ9月下旬に当科外来を受診した．心エコー上著明な右心系の負荷所見を認めた . 胸部造影 CT では肺動脈末梢に血栓を認め lung PBV を用いた解析では多数の楔状の血流低下域を認めた．肺血流シンチグラムでは右上葉，右下葉を中心に多数の核種の欠損を認めた．以上から慢性肺血栓塞栓症と診断した．ワーファリンを導入，Swan-Ganz カテーテルの値は前毛細血管性肺高血圧症の所見であった．PDE-5阻害薬，エンドセリン受容体拮抗薬を導入し退院となった．心エコーでの推定肺動脈圧は80mmHg から60mmHg に改善した．Lung PBV 画像は肺塞栓症の診断に有効であり，肺高血圧症に対してPDE-5阻害薬，エンドセリン受容体拮抗薬は効果的であった．

− 126 −


フォトセッション（3）P −13　難治性胸腹水を認めた結核性収縮性心膜炎の一例（滋賀医科大学医学部呼吸循環器内科）森本政憲・児玉浩志・伊藤英樹・福本大介・冨田行則・八木典章・木村紘美・林　秀樹・小澤友哉・酒井　宏・山本　孝・伊藤　誠・堀江　稔

（滋賀医科大学医学部心臓血管外科）早川真人・乃田浩光・浅井　徹

（野洲病院内科）　前田行治

症例は20歳男性．中国から出稼ぎのため来日中に全身浮腫を主症状とするうっ血性心不全を認め，利尿剤が投与されたが改善なく当院へ転院．胸部Xp 上心拡大と大量の胸水を認めたが，BNP は40pg/ml であった．強心剤や利尿剤などの多剤併用で点滴内服加療を行ったが，胸腹水のコントロールは不良で，カテ―テル検査では右室拡張期圧と右房圧の上昇が著明であった．MRI 検査ではガドリニウムで造影される心膜の著明な肥厚を認め，収縮性心膜炎と診断し，心膜切除術を施行した．術前は28ml であった１回拍出量は術後に63ml に増加し，少量の利尿剤で胸腹水のコントロールは可能となった．心膜の病理学検査上，乾酪壊死を伴う類上皮性肉芽腫を認めた．心膜切除術が著効した結核性収縮性心膜炎を経験したので報告する．

P−14　左房に限局するガリウムの異常集積と，全周性左房内膜肥厚を認めた発作性心房細動の一例（大阪市立大学大学院医学研究科循環器病態内科学）　柴田　敦・山崎貴紀・伊藤朝広・岩田真一・松村嘉起・江原省一・花谷彰久・島田健永・葭山　稔

症例は66歳女性．心疾患の既往なし．1週間前より続く動悸症状を主訴に，近医を受診し心房細動と診断．スクリーニングで施行された心エコー図検査にて左心耳内に血栓を認め当院へ紹介となった．経食道心エコー図検査にて，左心耳内に血栓を認めた他，左房内膜の全周性肥厚を認めた．第11病日に施行したガリウムシンチでは左房壁に一致した異常集積を認め，左房壁の炎症の存在が疑われた．抗凝固療法を行いフォローした結果，約３か月後には左房内膜肥厚は改善しガリウムの異常集積も認めなくなった．また，同時期より洞調律を維持できるようになり，左房限局性の炎症が発作性心房細動の原因として考えられた．今回，左房に限局するガリウムの異常集積と，全周性左房内膜肥厚を来した報告はなく，稀な症例を経験したので報告する．

P −15　99mTc-HMDP 骨シンチグラフィの心筋異常集積を契機に発見された心アミロイドーシスの一例（奈良県立医科大学第一内科）　中野知哉・岡山悟志・杉本雅史・菅原　裕・安　基鉉・上田友哉・滝爪章博・松本貴樹・西田　卓・尾上健児・添田恒有・竹田征治・渡辺真言・川田啓之・川上利香・上村史朗・坂口泰弘・斎藤能彦

【症例】73歳男性．【経過】2010年から前立腺癌のため泌尿器科で加療されていた．同年の99mTc-HMDP骨シンチグラフィで左坐骨と心筋に異常集積が指摘され翌年のフォローアップで心筋の異常集積が増強したため精査を目的として当科に紹介された．心エコーで左室肥大（IVSd；13 mm，PWd；12 mm）と拡張能障害（E/A 0.86）が，TlCl 心筋シンチグラフィで心室中隔の再分布現象と下壁の集積欠損が認められた．冠動脈造影検査では有意狭窄を認めず，左室後壁からの心内膜下心筋生検で AL型アミロイドの沈着を認め心アミロイドーシスと診断した．【まとめ】骨シンチグラフィの心筋異常集積を契機に発見された心アミロイドーシスの一例を経験し若干の文献的考察を加えて報告する．

P −16　左室および乳頭筋の断裂を生じた高エネルギー外傷の１例（大阪市立総合医療センター循環器内科）伊藤　誠・阿部幸雄・吉山智貴・田中千春・水谷一輝・伊東風童・柚木　佳・中川英一郎・小松龍士・成子隆彦・伊藤　彰・土師一夫

症例は26歳男性．オートバイで走行中に停車中のトラックに追突して前胸部を強打した．意識低下および呼吸不全が認められたため当院に救急搬送された．ショック状態であり，高度の肺水腫が認められた．経胸壁および経食道心エコー図検査で乳頭筋断裂に伴う高度僧帽弁逆流および左室破裂に伴う心タンポナーデの合併であると診断した．同日緊急で左室形成術および僧帽弁置換術を行ったが，播種性血管内凝固症候群となり，死亡した．非常にまれと思われる本例の心エコー図検査像を術中写真とともに報告する．

− 127 −


P −17　心雑音で発見された右室二腔症の一例（愛仁会高槻病院循環器内科）　高井重樹・村井直樹・安武秀記・中島健爾・高井栄治・清水洋志・高岡秀幸

症例は40歳女性．２歳時に心室中隔欠損症（VSD）のためパッチ閉鎖術施行を受けた．以後近医にて20歳頃まで経過観察されていたが特に異常は指摘されていなかった．40歳頃より全身倦怠感と労作時呼吸困難感が出現し当院受診，左第３肋間に収縮期雑音を聴取し下腿浮腫を認めた．心エコー図検査で右室二腔症，肺動脈弁漏斗部狭窄が疑われ，右室造影においても右室二腔症，右室内圧較差13ｍｍ Hg を認めた．心臓 MRI 検査，心臓 CT 検査にて右室流出路，流入路の右室内の肉柱・筋束の発達を認めた．右室二腔症は比較的まれな先天性心疾患であり，VSD と合併しやすい疾患であることが知られている．今回心臓 CT・MRI 検査で右室二腔症の画像評価をし得たので経過とあわせ報告する．

（計273演題）

特別講演1〜2 - jcs-kinki−48− 第114回 日本循環器学会近畿地方会...

Documents

特別講演1〜2 - jcs-kinki−48− 第114回日本循環器学会近畿地方会...