caso clinoco de loren

Historia clínica: Nº25242Paciente: Loren CerquenOperador: Pohl Ortiz

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGIA EINA-II- 2012

OPERADOR: POHL ORTIZ FRANZ

PACIENTE: CERQUEN JUAREZ LOREN

EDAD 9 AÑOS 6 MESES

TUTOR: Doc. MESARINA

RESPONSABLE DEL CURSO: Mg. Carmen Quintana




ANAMNESIS




HISTORIA CLINICA DEL NIÑOI.- ANAMNESIS:

1.- FILIACION:

NOMBRE DEL PACIENTE: Cerquen Juarez Loren APELATIVO: Loren FECHA DE NACIMIENTO: 15/10/2002 LUGAR: Comas PROCEDENCIA: Comas EDAD: 9 años 6 meses GENERO: femenino NUMERO DE HERMANOS: 3 GRADO DE INSTRUCCIÓN: primaria DOMICILIO: Mz. E Lt.9 Asoc. Mi casa DISTRITO: Comas TELEFONO: 92278754 INFORMANTE: Karin Juarez Chunga RELACION CON EL PACIENTE: Mama TELEFONO: 92278754 EN CASO DE URGENCIA LLAMAR: Karin Juarez Chunga TELEFONO: 92278754 MEDICO TRATANTE: No acude a controles pediátricos

2.- MOTIVO DE CONSULTA

“Que mi hijita no tenga dolores de diente; que sus dientes estén curados”




RELATO DE LA ENFERMEDAD: OPERADOR

Hace tres meses que la niña presento dolor en pieza dentaria en sector postero inferior derecho; el dolor era a la masticación, al frio y nocturno. La molestia empezó leve y se fue incrementando periódicamente.

3.- ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL:

3.1.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

DIABETES (-) CORAZON (-) HEPATITIS (-)

ASMA (-) ALERGIAS (-) TUBERCULOSIS (-)

3.2.- ANTECEDENTES PERSONALES:

Tipo de paciente: niño

3.2.1.- FISIOLÓGICOS:

3.2.1.A.- PRENATALES:

Madre durante la gestación tenía 22 años de edad

La madre si tomo vitaminas, pero no antibióticos durante la gestación.

La edad del feto en semanas 36 semanas, y no padeció ningún tipo de enfermedad o traumatismo durante el embarazo.

3.2.1. B.- TRANSNATALES:

Parto: eutosico y a termino

No presentó ninguna anomalía al nacer

3.2.1.C.- POSTNATALES:

Alimentación:




Lactancia: materna hasta los 06 meses, fue diurna y nocturna

Leche convencional a partir de 06 meses, en la cual uso azúcar ½ cucharadita de azúcar hasta los 4 años.

3.3.2.- ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:

RESPIRATORIAS (x) FIEBRE REUMATICA (-) VARICELA (x)

CARDIACAS (-) ALERGIAS (-) ANEMIA (-)

HEMATOLOGICAS (-) TRASTORNOS DE LENGUAJE (-)

Sufrió gripe y alergias

Nunca estuvo hospitalizada y no está bajo ningún tratamiento médico.

Tomo amoxicilina.

Ninguno de los medicamentos ya tomados le ha causado reacciones alérgicas.

Paciente recibió vacunas.

3.2.3.- DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA:

Tratamientos odontológicos anteriores:

No acudió a recibir tratamiento odontológico; solo observación y medicación con Amoxicilina por un mes y Ibuprofeno por cuatro días.

3.2.4.- HÁBITOS:

De higiene oral:

Cepillado de dientes: 1 veces al día

Usa pasta dental, pero no usa hilo dental.




Supervisada al cepillarse.

No usa enjuagatorios.

Nocivos:

Respiracion nasal y bucal; onicofagia; succión lingual

3.2.5.- TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL

A.- DEL NIÑO:

Colaborador y Introvertido

B.- DE LOS PADRES:

Castigan.

INTERPRETACION Y RESUMEN

Paciente niño de 9 años 6 meses, que acude a consulta por motivo de no presentar dolores dentarios y tener dientes sanos; no presenta enfermedad alguna, sobre los antecedentes fisiológicos parto normal a término, lactancia materna hasta los 6




meses luego continúo con leche convencional con azúcar; patológicos padeció de resfríos y alergias, y de los medicamentos tomados hasta hoy incluido amoxicilina no presento reacción adversa alguna. Antecedentes familiares, ninguno padeció de enfermedad sistémica, sobre sus hábitos de higiene su cepillado es regular y con supervisión, su conducta psicosocial es Introvertido y colaborador.No ha recibido tratamiento estomatológico, es respirador nasal y bucalPor lo tanto la paciente sin riesgo aparente al tratamiento estomatológico.




EXAMEN CLINICO




II.- EXAMEN CLINICO GENERAL:

1.- ECTOSCOPIA: ABESG, ABEN, ABEH

Peso: 22.5 kg

Talla: 1.30m

Temperatura: 37ºC

Frec. Cardiaca: 67

Frec. Respiratoria: 23

Locomoción: sin alteración; cordinado

Piel y anexos: piel trigueña sin facies características, hidratada, oleoa y elástica.

2.- EXAMEN CLINICO REGIONAL:

2.1.- EXTRAORAL:

Cráneo: dolicocéfalo

Cara: dolicofacial

Perfil: ligeramente convexo

Facies: simétrica

Respiración: mixta

Ganglios: ninguno

ATM: Apertura: normal




2.2.- INTRAORAL:

Labios: rosado, simétricos, delgados, isotónicos, elásticos e hidratados.

Carrillos: rosado coral, flexible, conductos permeables, presencia de línea alba.

Frenillos: superior inserción media, inferior de inserción media Paladar duro: rosado coral, profundo forma parabólica, papila

incisal, arrugas palatinas pronunciadas, rafe medio marcado. Paladar blando: rosado amarillento: depresible, humectados Orofaringe: vascularizado, úvula trifida, movible, amígdalas

conservadas. Lengua: saburral todo el dorso lingual, simétrica Piso de boca: depresible, húmedo. Abundante irrigación,

carúnculas permeables, frenillo lingual de inserción media. Gingiva: inflamada, lisa y de consistencia fluctuante. Encía libre: inflamada rojiza y lisa generalizada. Encía adherida: rosado coral, más oscuro. Saliva: fluida, abundante y transparente.

2.3.- DIENTES:

Dentición mixta, presencia de las 24 piezas.

2.3.1.- ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN EN ETAPAS:




RELACIÓN MOLAR:

Derecha: clase II

Izquierda: clase II

RELACION CANINA:

Derecha: clase II

Izquierda: clase II

RELACIÓN INCISAL:

Over jet: 0.7mm

Over bite: - 0.3mm

LÍNEA MEDIA

Superior Desviada derecha 0.2mm

2.3.2.- ANÁLISIS PIEZA POR PIEZA

ARCADA SUPERIOR




Cuadrante superior derecho

1.1: forma cuadrada, color blanquecino, sin movilidad, flor de liz a nivel incisal., con vestíbulo versión

1.2: forma cuadrada, color blanquecino, sin movilidad. 5.3: forma triangular, color blanco amarillento, sin movilidad. 5.4: Pieza blanco- amarillenta de forma trapezoidal, sin movilidad. 5.5: Pieza blanco- amarillenta de forma rectangular, lesión

cavitaria de color marrón oscuro a nivel de fosa central y distal; lesión cariosa de surco palatino con continuidad oclusal compromiso de esmalte y dentina, sin movilidad.

1.6: pieza de color blanquecino, forma cuadrangular, con surcos y fosas profundos.

Cuadrante superior izquierdo

2.1: forma cuadrada, color blanquecino, sin movilidad




2.2: forma cuadrada, color blanquecino, sin movilidad 6.3: forma triangular, color blanco amarillento, sin movilidad 6.4: Pieza blanco- amarillenta de forma trapezoidal, sin movilidad. 6.5: Pieza blanco- amarillenta de forma rectangular, lesión cariosa

superfial a nivel de fosa distal, surcos accesorios y surco palatino, sin dolor a la exploración y sin movilidad.

2.6: lesión cavitaria a nivel de cúspide mesio palatina; surcos y fosas prufundos

ARCADA INFERIOR




Cuadrante inferior izquierda:

3.1: forma cuadrangular simétrica, color blanquecino, se observa flor de liz.

3.2: forma cuadrangular simétrica, color blanquesino, se observa flor de liz.

3.3: pieza dentaria en proceso de erupción 7.4: Pieza blanco- amarillenta de forma trapezoidal presencia de

cavitación profunda de color parduzco que compromete casi la totalidad de la corona ocluso distal y pared lingual, con movilidad Con dolor a la exploración y percusión.

7.5: lesión cavitaria intermedia a nivel de fosas y surcos distal mesial que abarca cúspides disto mesio lingual de color parduzco, dolor a la exploración y percusión, con movilidad.




3.6: pieza blanquecina de forma cuadrangular, lesión cavitaria penetrante que compromete cúspides disto oclusales y mas de 2/3 de corona de color pardo oscuro con exposición pulpar.Cuadrante inferior derecho:

4.1: forma cuadrangular simétrica, color blanquecino,con presencia de flor de liz.

4.2: forma cuadrangular simétrica, color blanquecino,con presencia de flor de liz

8.3: forma triangular simétrica, color blanco-amarillento, facetas de desgaste en incisal, con movilidad

8.4: Pieza blanco- amarillenta de forma trapezoidal lesión cavitaria ocluso lingual profunda, con compromiso de dentina de color parduzco oscuro, sin dolor a la exploración, con movilidad.

8.5: Pieza blanco- amarillenta de forma rectangular, lesión cavitaria profunda a nivel ocluso disto lingual de color parduzco con dolor a la exploración, sin movilidad.

4.6: pieza blanquecina de forma cuadrangular lesión cariosa superficial a nivel de fosas y surcos mesio distal.




HIGIENE BUCAL1.- ÍNDICE DE HIGIENE ORAL (GREEN Y VERMILLON)

SUPERIOR INFERIOR PROMEDIO

M I M M I M Total I Total M

1.6 1.1 2.6

3.6 3.1 4.6

3 2 2 2 1 2 3 9 2

Bueno (-) Moderado (-) Malo (x)

Primer factor de riesgo estomatológico: Malo

ÍNDICE DE PLACA BACTERIANA O’ LEARY

100%




2.-ODONTOGRAMA

Segundo factor de riesgo:

Bueno (-) Moderado (-) Malo (x)

3.-ANÁLISIS DIETÉTICO

C2 C2

C2

C3C3 C3

PI




PACIENTE: Loren Cerquen Juarez EDAD: 9Años Y 6 Meses

OPERADOR: Pohl Ortiz Franz CODIGO: 07050038

TUTTORA: Dr. Mesarina

ALIMENTO HORA 1 DÍALUNES

2 DÍAMARTES

3 DÍAMIERCOLES

4 DÍA JUEVES

DESAYUNO

7:30AM

QUAKER CON LECHE (3 CDTAS DE

AZÚCAR) +PAN CON JAMON

LECHE DE SOYA (3 CDTAS DE AZÚCAR)

POCHE DE HABAS (3 CDTAS DE

AZÚCAR)


AZÚCAR)

EXTRAS

10:30AM

MOLIENTE(3 CDTAS DE

AZÚCAR)+PAN CON POLLO

SOYA (3 CDTAS DE AZÚCAR) + PAN CON TORREJA

FRUGOSPAN CON HOT

DOG

LECHE CON SOYA(3 CDTAS DE AZÚCAR)+ PAN CON HUEVO

ALMUERZO2:00

M

TALLARIN CON PAPA A LA

HUANCAINA+ REFRESCO DE MARACUYA (3

CDTAS DE AZÚCAR)

LOCRO DE ZAPALLO+REFRESCO CHICHA MORADA(3 CDTAS DE AZÚCAR)

PATITA CON MANI+ REFRESCO DE CARAMBOLA

(3 CDTAS DE AZÚCAR)

SECO DE POLLO+REFRESCO DE

MANZANA(3 CDTAS DE AZÚCAR)

EXTRAS 4:30PM 3 PLÁTANOS 3 PLÁTANOS 3 PLÁTANOS 3 PLÁTANOS

CENAS

8:30PM

LECHE (2 CDTAS DE AZÚCAR) + CON CREALES

SOPA DE POLLO SOPA BLANCA YOGURT

EXTRAS 8:40PM

TOTAL FINAL 5 4 4 5

Tercer factor de riesgo: Bueno (-) Moderado (-) Malo (X)

Análisis de la ingesta de azúcar: 18/4=4.5




EXÁMENES AUXILIARES

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS




Análisis:

Microbiológico (-) dietético (x)

Fotográfico (X) modelo de estudios (x)

Radiografías:

Panorámica (x) oclusal (-) Tomografía (-)

Periapical (X) bite wing (-) Cefalometrica lateral (-)




INFORME RADIOGRÁFICO DE PANORAMICA

ESTADIOS DE NOLLA

1,1: estadio 8 2.1: estadio 8

1.2: estadio 8 2.2: estadio 8

1.3: estadio 8, con inclinación mesial 2.3: estadio 8; con inclinación mesial











3.3: estadio 8; con inclinación a mesial 4.3: estadio 8




3.7: estadio 6; con ligera inclinación a mesial 4.7: estadio 6


Se observa además presencia de remanente coronarios por reabsorción radicular fisiológica 8.3; 8.4; 7.4




INFORME RADIOGRÁFICO DE LA PERIAPICALES

Pza 7.4: imagen radiolúcida ocluso distal que compromete casi la totalidad de la corona, reabsorción radicular total.

Diagnostico presuntivo: remanente coronal desiduo

Pza 7.5: Se observa reabsorción oblicua de la raíz distal asta el tercio medio radicular

Pza 3.6: imagen radiolúcida ocluso distal que abarca gran parte de corona y con evidente compromiso pulpar; a nivel apical ápices en formación

Diagnostico presuntivo: pulpitis irreversible.




Pza. 8.5: imagen radiolucida disto oclusal, reabsorción radicular hasta el 1/3 medio

Diagnostico presuntivo: lesión cariosa intermedia reversible.

Pza. 8.4: pieza dentaria con reabsorción total de la raiz .

Diagnostico presuntivo: remanente coronal desiduo




MODELOS DE

ESTUDIO




INFORME DEL MODELO DE ESTUDIO

OCLUSION POR PLANOS

Plano vertical:

Over bite: - 0.3mm

Plano sagital:

Over jete: 0.7mm

Mordida abierta anterior: incisivos centrales y laterales superior inferior

Relación molar:

Derecha: clase II

Izquierda: clase II

Relación canina:




Derecha: clase II

Plano de oclusión:

Irregular

Curva de Spee

No

Plano Transversal:

Línea media superior desviación derecha 0.2mm

VISTA OCLUSAL

FORMA

ARCADA SUPERIOR INFERIOR

SIMETRÍA simétrico SimétricoPALADAR Profundo -----

D

I

E

N

T

E

S

FORMA

Molares: cuadrangulares Caninos: triangularesIncisivos: cuadrangulares

Molares: cuadrangulares Caninos: triangularesIncisivos: cuadrangulares

TAMAÑO Medianos Medianos

N°PRESENTES 1.1,1.2,5.3,5.4,5.5 , 1.6

2.1,2.2,6.3,6.4,6.5, 2.63.1,3.2,3.3,7.5. 3.6 4.1,4.2,8.3,8.4,8.5, 4.6

AUSENTES ---- 7.4

POSICI

SUPRAVERSION ----- -----INFRAVERSION ----- -----LABIOVERSION 1.1/1.2/2.1/2.2 4.3/3.3LINGUOVERSION ----- -----

MESIOVERSION ----- -----




ON

DISTOVERSION ----- -----

TORSIOVERSION ----- -----

APIÑAMIENTO ----- -----DIASTEMAS ---- -----

ESPACIOSPRIMATE ----- ------DESARROLLO ------ ------

CLASIFICACIONBAUME ----- -----ANGLE Clase II Clase II

INSERCION DE FRENILLOS

LABIAL Media MediaLATERAL Media MediaLINGUAL ------- Media

FACETAS DE DESGASTE 5.3/8.3 ---------





Paciente con presencia de arcada en forma ovalada simétricos; con paladar profundo; con un over bite negativo y un over jet de 0.7mm como resultado de una mordida abierta anterior que abarca a los incisivos tanto central como lateral superior e




inferior. Presenta una relación molar y canina clase II bilateral con un plano de oclusión irregular; del plano transversal desviación de línea media a la derecha de 0.2mm. se observa la vetibuloversion de los incisivos superiores y facetas de desgaste en piezas:5.3/8.3




ANÁLISISFOTOGRÁFIC

O




Fotografías extraorales




VISTA FRONTAL

19mm 21mm 25mm 20mm 18mm

29.8 %

31.7 %

38.4 %




Caractersitcas apreciables:

Craneo: dolicoefaloLa cara dolicofacial Cabellos cantidad noraml, negro Pabellones auriculares de insercion media y de acuerdo ala edad.Cejas de implantacion adecuada, poca cantidad y separadasOjos tamaño noraml, con ejes orbitarios paralelos y rectos, pupilas de color negro café, pestañas lisas y conservadas.Pomulos normales y simetricosLabios simetricos, poco hidratados., existe competencia labialTabique nasal ligeramente desviado a la izquierda

SIMETRIA

Línea Media bipupilar/punto glabela ligera asimetría facial

CINCO ANCHOS OCULARES

Ligera asimetría de 1mm

TRES TERCIOS

Asimetría marcada en relación al tercio inferior


La paciente presenta una ligera asimetría facial en relación a la línea media, a la evaluación de tercios se observa una asimetría marcada a nivel del tercio inferior.




VISTA DE PERFIL

28.9 %

41.2 %

29.9 %

40 %

60 %

1/3

2/3




CARACTERÍSTICAS APRECIABLES:

Perfil convexo

Posición de ojos normales.

Nariz mediana y recta

Mentón menor que el maxilar

Cuello cilíndrico mediano

TRES TERCIOS

Los tercios no son proporcionales entre si

DOS TERCIOS INFERIORES

No corresponde a las proporciones normales

TERCIO INFERIOR

No hay armonía entre las proporciones


La paciente presenta asimetrías en relación a los tercios superior, medio e inferior y mucho mas marcado a nivel de tercio inferior por lo que se observa un perfil cóncavo muy marcado que podría estar en relación a una clase II esquelética.




Fotografías Intraorales




VISTA FRONTAL EN OCLUSION

Tejidos blandos:

Frenillo superior de inserción media, aprecia frenillos laterales de inserción media.

Línea media con ligera desviada derecha

Frenillo inferior bucal de inserción media.

Encía libre y adherida lisa e inflamada

Tejidos duros:

Vestibuloversion de incisivos superiores

Se observa la presencia de flor de liz en incisivos inferiores

Observan erupción dentaria vestibularisada fura del arco oclusal de la pieza 3.3

Se observa mordida abierta anterior que involucra incisivos centrales y laterales superiores e inferiores




Arcada superior

Tejidos blandos:

Paladar duro rosado pálido, de forma Ovalada, profundo con arrugas palatinas delimitadas y pocas

Papila dental con características normales, rafe medio con coloración rosado amarillenta

Encías: inflamadas, lisa, generalizada

Tejidos duros:

Dentición mixta

Piezas antero superiores con vetibuloversion




Lesión cariosa en pieza 5.5 a nivel del surco ocluso palatino; lesión cariosa en pieza 6.5 a nivel de fosa central y surco palatino

Arcada inferior

TEJIDOS BLANDOS:

Piso de boca humectado, frenillo lingual de inserción media.

Saliva fluida transparente

Gingiva ligeramente inflamada y lisa.

Lesión a nivel de mucosa oral entre las piezas 7.5 y 3.6 posible relación con proceso fistuloso

Lesión eritematosa de forma circular por delante de la pieza 8.5

TEJIDOS DUROS:




Dentición mixta

Forma de arco: trapezoidal.

Lesion cariosa penetrante gran compromiso coronal y pulpar en pieza 3.6

Lesion carisa intermedia en pieza 7.5, 4.6 a nivel oclusal

Lesión cariosa profunda en pieza 7.4 de gran compromiso de corona

Pieza 3.3 en erupción fuera del arco vestibularisado

Lesiones cariosas profundas en piezas 8.4,8.5

Orofaringe

Úvula trífida, vascularizado móvil amígdalas conservadas




MANEJO DE CONDUCTA




PACIENTE: Cerquen Juarez Loren EDAD: 9 años 6 meses MADRE: Karin Juarez Chunga

I.INFORMACION CLINICA Peso: 22.5 kg

Talla: 1.30m

Temperatura: 37ºC

Frec. Cardiaca: 67

Frec. Respiratoria: 23

PRECENTA ALGUNA ENFERMADAD: NO

II.INFORMACION DE LA CONDUCTA DEL PACIEBTELa paciente llego acompañada de su mama, se le observo tranquila, al conversar con ella se evidencio timides, al explicarle lo que ivamos a realizar como tratamiento se entusiasmo y colaboro con los respectivos exámenes, se noto miedo a la madre .




III.CLASIFICACION DE LA CONDUCTADEL NIÑO: COLABORADOR

DE LOS PADRES: CASTIGAN

TECNICAS DE MANEJO DE CONDUCTA1.- Cita: MOTIVACIONAL Y EXPLICATIVA

2.- Cita: EXPLICATIVA

3.- Cita: EXPLICATIVA

NO ES NECESARIO SEDACION CONCIENTE

ANÁLISISDIETÉTICO




Ficha dietética

PACIENTE: Loren Cerquen Juarez EDAD: 9 Años Y 6 Meses

OPERADOR: Pohl Ortiz Franz CODIGO: 07050038

TUTTORA: Dr. Mesarina

ALIMENTO HORA 1 DÍALUNES

2 DÍAMARTES

3 DÍAMIERCOLES

4 DÍA JUEVES

DESAYUNO

7:30AM


AZÚCAR) +PAN CON JAMON

LECHE DE SOYA (3 CDTAS DE AZÚCAR)

POCHE DE HABAS (3 CDTAS DE AZÚCAR)

QUAKER CON LECHE (3 CDTAS

DE AZÚCAR)

EXTRAS

10:30AM

EMOLIENTE(3 CDTAS DE

AZÚCAR)+PAN CON POLLO

SOYA (3 CDTAS DE AZÚCAR) + PAN CON TORREJA

FRUGOSPAN CON HOT

DOG

LECHE CON SOYA(3 CDTAS DE AZÚCAR)+

PAN CON HUEVO

ALMUERZO 2:00

M

TALLARIN CON PAPA A LA

HUANCAINA+ LOCRO DE

ZAPALLO+REFRESCO PATITA CON

MANI+ SECO DE POLLO+




REFRESCO DE MARACUYA (3

CDTAS DE AZÚCAR)

CHICHA MORADA(3 CDTAS DE AZÚCAR)

REFRESCO DE CARAMBOLA (3 CDTAS DE

AZÚCAR)

REFRESCO DE MANZANA(3

CDTAS DE AZÚCAR)

EXTRAS 4:30PM 3 PLÁTANOS 3 PLÁTANOS 3 PLÁTANOS 3 PLÁTANOS

CENAS

8:30PM

LECHE (2 CDTAS DE AZÚCAR) +

CON CREALES

SOPA DE POLLO SOPA BLANCA YOGURT

EXTRAS 8:40PM

TOTAL FINAL 5 4 4 5

ANALISIS DIETETICO

ALIMENTO

(FORMA) 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA TOTAL. DIARIO

SOLIDOS

3 PLÁTANOS 3 PLÁTANOS 3 PLÁTANOS 3 PLÁTANOS 4

LIQUIDOS QUAKER CON LECHE (3 CDTAS DE AZÚCAR)

MOLIENTE(3 CDTAS DE AZÚCAR)

REFRESCO DE MARACUYA (3 CDTAS DE

AZÚCAR)

LECHE DE SOYA (3

CDTAS DE AZÚCAR)

SOYA (3 CDTAS DE AZÚCAR)

REFRESCO CHICHA

MORADA(3 CDTAS DE

POCHE DE HABAS (3 CDTAS DE AZÚCAR)

FRUGOS

REFRESCO DE CARAMBOLA (3 CDTAS DE

AZÚCAR)

QUAKER CON LECHE (3

CDTAS DE AZÚCAR)

LECHE CON SOYA(3

CDTAS DE AZÚCAR)

REFRESCO DE MANZANA(3

CDTAS DE AZÚCAR

14




LECHE (2 CDTAS DE AZÚCAR) +

CON CREALES

AZÚCAR)

YOGURT

TOTAL

(S+L) 5 4 4 5 18

TOTAL: SOLIDOS+ LIQUIDOS= 13 + 4

PROMEDIO: 18/4= 4.5Tercer factor de riesgo estomatológico: moderado

Consejo dietético

Hcl: 25242 PACIENTE: Loren Cerquen Juarez

Después de haber realizado la ficha y el análisis dietético por lo que la niña Loren Cerquen Juarez de 9 años y 6 meses.

Se sugiere que los alimentos extras después de la cena no sea consumidos, salvo que sea domingo, o sino consumirlos inmediatamente después de la cena

Disminuir el consumo de galletas y golosinas ya que estos contienen azucares extrínsecos; y promover mas el consumo de frutas y verduras.




Los lácteos consumidos deben mantener en los posible con esas cantidad de azucares extrínsecos ya que el aumento de dicha cantidad promueve el incremento de placa.

Disminuir en lo posible el consumo de alimentos de consistencia pegajosa como el plátano pero eso no quiere decir que deje de consumirlos.




RIESGOESTOMATO

LÓGICO




Determinación del riesgo estomatológico

1.- EXPERIENCIA DE CARIES:

07 lesiones cariosas

RIESGO ALTO

2.- ÍNDICE DE PLACA BACTERIANA:

IHO= 2

RIESGO ALTO

3.- ANÁLISIS DIETÉTICO:

Numero de exposiciones diarias de azucares extrínsecos= 4.5

RIESGO ALTO

Teniendo en cuenta los tres puntos antes mencionados se concluye que Loren Cerquen Juarez presenta un RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTo,




sin riesgo aparente al tratamiento estomatológico.

EPICRISIS




I.- ANAMNESIS:

A.- Motivo de consulta: “Que mi hijita no tenga dolores de diente; que sus dientes estén curados”

B.- Antecedentes:

b.1.- Familiares: No presenta antecedente alguno

b.2.- Post-natales: Lactancia materna hasta los 06 meses. Leche convencional a partir de 06 meses, en la cual uso azúcar ½ cucharadita de azúcar hasta los 4 años

b.3.- Tratamientos que recibió: Solo observación y medicación con Amoxicilina por un mes y Ibuprofeno por cuatro días.

b.4.- Habitos:

Cepillado de dientes: 1 veces al día

Usa pasta dental, pero no usa hilo dental.

Supervisada al cepillarse.

No usa enjuagatorios

Respiracion nasal y bucal; onicofagia; succión lingual

II.- EXAMEN CLINICO

Exobucal:

Cráneo: dolicocéfalo




Cara: dolicofacial

Perfil: ligeramente convexo

Facies: simétrica

Respiración: mixta

Ganglios: ninguno

ATM: Apertura: normal

Endobucal:

Labios: rosado, simétricos, delgados, isotónicos, elásticos e hidratados.

Carrillos: rosado coral, flexible, conductos permeables, presencia de línea alba.

Frenillos: superior inserción media, inferior de inserción media Paladar duro: rosado coral, profundo forma parabólica, papila

incisal, arrugas palatinas pronunciadas, rafe medio marcado. Paladar blando: rosa amarillento palido, depresible, humectados Orofaringe: vascularizado, úvula trifida, movible, amígdalas

conservadas. Lengua: saburral todo el dorso lingual, simétrica Piso de boca: depresible, húmedo. Abundante irrigación,

carúnculas permeables, frenillo lingual de inserción media. Gingiva: inflamada, lisa y de consistencia fluctuante. Encía libre: inflamada rojiza y lisa generalizada. Encía adherida: rosado coral, más oscuro. Saliva: fluida, abundante y transparente




III.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Conclusiones del informe radiográfico:

Los estadios de nolla de las piezas dentales están en relación a la edad, pero se observa mesioangulaciones de los caninos superiores; también se observa una mesio angulacion de la pieza 4.7 contactando a su ves con la 4.6 a nivel de raíz distal.

Conclusiones de otros exámenes complementarios:

Loren Cerquen Juarez presenta un alto riesgo estomatológico

Una asimetría marcada del tercio inferior en relación a las proporciones del maxilar superior.

Existe una vestibuloo versión de incisivos superiores; un relación molar y canina clase II bilateralIV.- DIAGNOSTICO

ABESG, ABEN, ABEH

TEGIDOS BLANDOS

Gingivitis marginal generalizada asociada a placa bacteriana

TEGIDOS DUROS

Caries Irreversible

Caries en esmalte: 46; 55, 65

Caries en dentina sin compromiso pulpar: 75; 85




Necrosis pulpar: 36

Remanentes coronarios: 74; 84

OCLUSION

Clasificación de Angle: clase II sub división I

Relación molar Clase II, Relación canina Clase II

Diente nivelados/ hipotonicidad de labio superior

CONDUCTA

Colaborador y Introvertido

V.- PLAN DE TRATAMIENTO PLANIFICADO

I.- FASE EDUCATIVA:

Motivación:

Importancia del cepillado

Importancia de la higiene

Importancia de la salud bucal

Educación

Proceso de formación de placa bactraina.

Proceso de formación de caries dental. Relacionar con la placa y el consumo de azúcar.




Importancia de fluor

Técnica de cepillado.

Uso de hilo dental

Importancia de la profilaxis

II.-FASE PREVENTIVA:

Control de placa bacteriana

Índice de o leary.

Profilaxis

Sellantes no invasivos: 16, 26, 46

Fluorización con flúor neutro al 2% una ves a la semana por dos semanas

luego a los dos meses; posteriormente chequeo cada tres meses.

III.-FASE DEL TRATAMIENTO:

3.1.- Fase curativa:

Restauraciones con resina: 46

Restauraciones con Ionomero: 55; 65, 75

Apexogenesis: 36

Corona metalica: 85

Provicinal de acrílico: 36

Exodoncias: 74, 84

3.2.- Ortodoncia:




IV.-FASE DE MANTENIMIENTO:

Control periódico de evaluación cada 2 meses después de haber realizado los tratamientos.

Control de la evolución de la oclusión




DIAGNOSTICO




DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

DIAGNÓSTICO GENERAL:

ABESG, ABEN, ABEH

Paciente de 9años y 6 meses sexo femenino, sin antecedentes familiares

DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO

1.- riesgo estomatológico: Alto

2.- tejidos blandos: gingivitis marginal generalizada asociada a placa.

3.- tejidos duros:

Caries IrreversibleCaries en esmalte: 46; 55, 65


Necrosis pulpar: 36

Remanentes coronarios: 74; 84

4.- oclusión




5.- Conducta: colaborador y Introvertido




DIAGNOSTICO DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO GENERAL:

ABESG, ABEN, ABEH

Paciente de 9años y 6meses sexo femenino, sin antecedentes familiares,

DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO

1.- riesgo estomatológico: Alto

2.- tejidos blandos: gingivitis marginal generalizada asociada a placa.

3.- tejidos duros:

Caries Irreversible

Caries de esmalte: 46; 55; 65


Necrosis pulpar: 36

Remanentes coronarios: 74, 84

4.- oclusión:




5.- Conducta: colaborador y Introvertido




PRONOSTICO

Complejidad del caso: Moderado

Comportamiento: Colaborador al tratamiento.

Motivación: El niño se encuentra motivado con el plan de

tratamiento, la mama muestra una actitud positiva al

tratamiento.

PRONOSTICO FABORABLE

PLAN DE TRTAMIENTO

I.- FASE EDUCATIVA:

Motivación:

Importancia del cepillado

Importancia de la higiene

Importancia de la salud bucal

Educación

Proceso de formación de placa bactraina.




Proceso de formación de caries dental. Relacionar con la placa y el consumo de azúcar.

Importancia de fluor

Técnica de cepillado.

Uso de hilo dental

Importancia de la profilaxis

II.-FASE PREVENTIVA:

Control de placa bacteriana

Índice de o leary.

Profilaxis

Fluorización con flúor neutro al 2% una ves a la semana por dos semanas

luego a los dos meses; posteriormente chequeo cada tres meses.

Sellantes no invasivos: 16, 26, 46

III.-FASE DEL TRATAMIENTO:

3.1.- Fase curativa:

Restauraciones con resina: 46

Restauraciones con Ionomero: 55, 65, 75

Apexogenesis: 36

Corona metalica: 85




Corona provisional de acrílico de termocurado: 36

Exodoncias: 74, 84

3.2.- Ortodoncia:

IV.-FASE DE MANTENIMIENTO:

Control periódico de evaluación cada 2 meses después de haber realizado los tratamientos.

Control de la evolución de la oclusión

caso clinoco de loren

Documents

tipo de paciente

aos de edad

resumen paciente nio

juarez loren edad

comas edad

comas telefono

paciente recibi vacunas

karin juarez chunga