caso 1
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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
ESTUDIO DE CASOS CLINICOS
AUTORA: Bach. SANJURJO DARMONT CLAUDIA
DOCENTE: Dc .Enf. JOSEFA CABRERA DIAZ
Trujillo – Perú
2012
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÌA
PROGRAMA DE TITULACIÓN
ESTUDIO DE CASO 1º
Juana Paredes, es una primigesta soltera de 16 años de edad con 35 semanas
de embarazo, durante sus controles prenatales anteriores, no ha tenido
mayores problemas, acompañada por su pareja y su madre llega a emergencia
del hospital Belén, refiere nauseas y vómitos, dolor en el epigastrio y cefalea
intensa hace 24 horas, se siente temerosa y preocupada por su salud y como
puede afectar a su bebé.
A la valoración inicial presenta edema tibial de 3+++, presión arterial de
170/120 mmhg, al revisar su carnet de control prenatal, muestra una presión de
110/70 mmhg en su último control hace 2 semanas, los exámenes de
laboratorio arrojan un resultado de proteinuria > 5 g/ L/24 horas o >2++.en
método de tira en dos muestras de orina tomadas al azar, además presenta
cianosis por lo que ingresa rápidamente al Servicio de Obstetricia, ambiente de
ARO y se le inicia tratamiento con sulfato de magnesio IV.
PREGUNTAS POR RESOLVER:
1. ¿QUÉ SON LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO?
Los trastornos hipertensivos del embarazo incluyen diversas
perturbaciones vasculares que se dan como resultado directo del embarazo,
aparecen por primera vez a partir de las 20 semanas de gestación, durante
el parto, o en las primeras 72 horas del puerperio, dando como
manifestación común una hipertensión arterial que puede acompañarse o
no de una proteinuria y/o edema, las cuales pueden sumarse convulsiones
y coma originando cambios vasculares en la madre y en la placenta.
Esta denominación se reserva solo para los casos que aparecen en una
mujer que previo al embarazo y en las primeras 20 semanas estuvo libre de
estos trastornos.
2. DESCRIBA BREVEMENTE LA CLASIFICACIÓN DE LOS
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
A.- Hipertensión Inducida Por El Embarazo.
1. Preclampsia.
a) Leve.
b) Grave.
2. Eclampsia.
3. Síndrome de Hellp
B.- Hipertensión que procede del embarazo
C.- Hipertensión Crónica Superimpuesta.
1.- Preclampsia agregada.
2.- Eclampsia agregada.
D.- Hipertensión Tardía O Transitoria
A) HIPERTENSION PRODUCIDA POR EL EMBARAZO.
El síndrome hipertensivo agudo y específico de la gestación es peculiar
de la mujer embarazada o puérpera aunque ocasionalmente puede
aparecer en otros primates es una de las más seria y frecuentes
complicaciones de la gestación y pude dividirse en dos categorías:
Preclampsia, Eclampsia y síndrome de Hellp.
1. PRECLAMPSIA: El diagnostico clásicamente se basa en el
desarrollo de la hipertensión con proteinuria, edema o ambos
después de la vigésima semana de la gestación es raro que estos
síntomas aparezcan más temprano.
Los criterios de diagnóstico de la preclampsia son sencillos la presión
arterial es de 140/90 o mayor o bien excede de los valores básales
en 30mmHg para la sistólica o 15mmHg, para la diastólica la
presencia de estos criterios al menos con 2 registros con 6h de
intervalos con la paciente en reposo hacen el diagnostico de
Preclampsia. La cifra diastólica es la guía más fidedigna en lo que
respecta a la Preclampsia y puede excederse a 90mmHg cuando la
cifra sistólica no es alarmantemente alta.
La proteinuria es un signo importante de Preclampsia y varía
notablemente con la gravedad del proceso. En la forma más
benigna cabe advertir en la orina sólo una cantidad íntima de
proteína.
Se define como la presencia de 500 mg o más de proteína en
una muestra de orina en 24h, según autores y de 300 mg según
otros; o bien una reacción de 2 + ó mayor en una muestra
tomada al azar.
El edema es una acumulación exagerada y excesiva de líquido
en los tejidos siendo más marcado en la cara, tobillos y dedos de
las manos, esta retención de agua se acompaña de la elevación
anormal de peso. Como el edema pre tibial y aun el de cara y
manos es común en pacientes embarazadas por lo demás
normales, su presencia no debe significar que hay Preclampsia
como su ausencia no permite negar que la haya. La preclampsia
se considera grave o severa cuando se encuentra unos o más
de los siguientes hechos:
Preclampsia moderada: presenta presión arterial de 140/90 y una
proteinuria de 0.3 g en 24h.
Preclampsia severa: presenta presión arterial de 160/110 en 2
ocasiones como mínimo con 6 horas de intervalo cuando la paciente
está en reposo en cama, acompañado de proteinuria cuando menos 5
g/ 24h.
Entre otros síntomas las pacientes con preclampsia pueden presentar:
Oliguria (orina total en 24 hrs. inferior a 400 ml).
Trastornos cerebrales o visuales, como alteraciones de la
conciencia, cefalea, escotomas o visión borrosa.
Edema pulmonar o cianosis.
Dolor epigástrico el cual se cree se deba a hemorragia sub
capsular del hígado lo que produce distensión de la cápsula de
Glisson.
2. ECLAMPSIA.
Es una extensión de la preclampsia, constituye un proceso agudo propio
de la mujer gestante en fase puerperal que se caracteriza por la
aparición de convulsiones clónicas y tónicas durante las cuales hay
pérdida de la conciencia seguida por el estado de coma más o menos
prolongado. Aproximadamente en la mitad de los casos las convulsiones
aparecen durante el trabajo de parto y en el resto de los casos aparecen
después del parto. Cualquier convulsión que ocurra más de 48 horas
después del parto es más probable que sea causada por una lesión
subyacente del sistema nervioso central que por la eclampsia.
B) HIPERTENSION CRONICA:
Probablemente todos los trastornos hipertensivos crónicos
independientemente de su causa predispongan al desarrollo de HPE
agregada. Estos trastornos pueden ser un difícil problema de diagnóstico
diferencial y de tratamiento en mujeres que se presentan por primera vez
para cuidados obstétricos después de la vigésima semana de gestación
el diagnostico de hipertensión crónica se basa en cualquiera de los
siguientes criterios.
Historia de hipertensión con cifras de 140/90 o más elevadas con
anterioridad al embarazo.
Multiparidad o la presencia de hipertensión en un embarazo previo,
o ambos hechos. Hemorragias y exudados al examen del fondo de
ojo.
Nitrógeno de la urea en el plasma superior a 20 miligramos sobre
100 ml.
Niveles de creatinina en el plasma por arriba de 1mg sobre 100mg.
Presencia de padecimientos crónicos como diabetes mellitas,
enfermedades del tejido conectivo, etc.
C) HIPERTENSION CRONICA CON PRECLAMPSIA AGREGADA.
Es el resultado del agravamiento de la hipertensión subyacente que
ya existía con rápido desarrollo de edema y de proteinuria, a
menudo hay un rápido progreso hacia la eclampsia, que
desgraciadamente puede desarrollarse antes de la trigésima semana
de la gestación.
Es difícil establecer criterios diagnósticos pero estos dependen de lo
siguiente:
Datos comprobados de que la paciente tiene hipertensión
crónica.
Un proceso agudo de sobre agregado que se manifiesta por:
- Elevación de la presión sistólica en 30mmHg o de la
diastólica
- en 15- 20mmHg por arriba de la basal, en dos ocasiones
cuando a 6 horas de intervalo.
Aparición de proteinuria.
Edema como se observa en las mujeres con preclampsia.
D) HIPERTENSION TARDIA O TRANSITORIA:
Son las elevaciones temporales de la presión arterial que ocurren
durante el trabajo de parto o en la primera parte del puerperio por lo
general se eleva en las últimas semanas del embarazo.
3. ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DEL SÍNDROME DE HELLP EN EL
EMBARAZO?
El síndrome HELLP es una complicación seria de la hipertensión
inducida por el embarazo (problemas de alta presión del embarazo).
Se presenta aproximadamente en 2 a 12 % de las mujeres con
hipertensión del embarazo. Generalmente se desarrolla antes del
parto, pero puede presentarse también después del mismo. El
síndrome HELLP consiste en los siguientes problemas:
Hemólisis - desintegración de los glóbulos rojos.
Enzimas hepáticas elevadas - daño a las células hepáticas
que altera la función hepática (detectado mediante análisis de
laboratorio).
Plaquetas bajas - las células de la sangre necesarias para la
coagulación y el control de la hemorragia.
Algunos trastornos pueden aumentar el riesgo de desarrollar el síndrome
HELLP, incluyendo:
Preclampsia durante el embarazo
Embarazo previo con síndrome HELLP
Hipoperfusion por tromboxano o prastaciclinas.
3. ESQUEMATICE LA FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME DE HELLP
Aún permanece poco conocida, está asociada con un daño
microvascular con lesión endotelial e hipoperfusión orgánica con deposición
de fibrina en los vasos sanguíneos, incremento del consumo plaquetario y la
activación plaquetaria con liberación de sustancias vasoactivas como la
serotonina y el tromboxano A 2, que llevan a mayor daño endotelial. Existe
otra teoría menos aceptada que plantea que la entidad comienza con una
activación plaquetaria, la cual produce daño endotelial.
Los factores genéticos también desempeñan un papel fundamental; parece
que ciertos genotipos maternos y fetales confieren un riesgo aumentado de
presentación y desarrollo del HELLP. Se ha indicado que ciertos
polimorfismos del gen del factor de necrosis tumoral alfa y ciertos genes
fetales, como se ha observado en la deficiencia de hidroacil coenzima A
deshidrogenasa fetal, se relacionan con un aumento en la incidencia de
complicaciones hepáticas severas como las observadas en HELLP y la
necrosis grasa hepática del embarazo. La fibrina se deposita en los
sinusoides hepáticos, los obstruye, produce daño hepatocelular y dolor
intenso.
4. ¿CUÁLES SON LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
DE LA ENFERMEDAD QUE PRESENTA JUANA PAREDES?
Signos y síntomas:
Náuseas y vómitos
Dolor en el epigastrio
Cefalea intensa hace 24 horas
Se siente temerosa y preocupada por su salud y cómo puede
afectar a su bebé.
Presenta edema tibial de 3+++
Presión arterial 160/110mmHg
Proteinuria > 5 g/ L/24 horas o >2++.
Cianosis
5. ¿QUÉ EXÁMENES DE LABORATORIO SON IMPORTANTES
ORDENAR EN EL CASO DE JUANA PAREDES, APARTE DE LOS YA
INDICADOS?
Análisis repetido de orina: Para investigar proteinuria fin de
controlar la evolución y establecer pronostico.
Hemograma, hemoglobina, hematocrito, leucocitos, plaquetas,
glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, depuración de creatinina,
pruebas hepáticas, perfil de coagulación, urocultivo.
Pruebas cruzadas
Gases sanguíneos arteriales
Examen auxiliar: realizar una ecografía para evaluar el
crecimiento y desarrollo fetal, así como su bienestar.
6. ¿QUÉ ES EL SULFATO DE MAGNESIO, CUÁLES SON SUS
EFECTOS PRINCIPALES, DOSIS Y CUIDADOS IMPORTANTES
DEBE TENER EN CUENTA PARA SU ADMINISTRACIÓN EN LA SRA.
JUANA PAREDES?
Efectos principales:
El sulfato de magnesio es el tratamiento de elección para
prevenir las convulsiones en casos de hipertensión inducida por el
embarazo. Se usa como anticonvulsivante (no es un hipotensor, aunque
en los primeros 30 a 60 minutos puede ocasionar un descenso de la
presión arterial), disminuye la cantidad de acetilcolina disponible para la
transmisión neuromuscular, tiene un efecto hipotensor leve, e inhibe las
contracciones uterinas.
Su concentración sérica terapéutica es de 4-8mg/dl; concentraciones de
10-12mg/dl, provocan la desaparición de los reflejos, especialmente del
rotuliano, de 12-15mg/dl generan bradipnea o para respiratorio y más de
15 mg/dl pueden ocasionar paro cardiaco.
Dosis:
Intravenosa:
1. Usar 1000ml D5 ¼ y retirar 80ml.
2. Añadir 80ml de MgSo4 en solución al 50% que contenga 40g/1 o
1g/25ml.
3. Administrar inyección de carga de 4g.
a. Llenar el volutrol con 2g MgSo4 (50ml) y añadir 2g (4ml) de
solución de MgSo4 al 50% para un total de 4g MgSo4(54ml)
b. Instilar la dosis de carga de 4g de MgSo4 en un lapso de 15 a
20 minutos.
c. Valorar los signos vitales cada 5-15 minutos durante la dosis
de carga y registrarla en las notas de enfermería.
4. Tras la inyección de carga, el tratamiento con MgSo4 consiste en
administrar de 1 a 2g/h o siguiendo las órdenes del médico.
Intramuscular:
1. 10g de MgSo4 en 20ml de solución de 50%
2. Cuando se administra en dosis divididas se aplican 10 ml en
cada glúteo.
3. Añadir 0.5ml de lidocaína a cada 10ml de MgSo4 en la jeringa.
Cuidados De Enfermería:
No debe administrarse rápidamente (riesgo de paro cardiaco)
Durante su uso deben controlarse los reflejos rotulianos,
frecuencia respiratoria y diuresis, ya que la intoxicación por sulfato
de magnesio en sus inicios produce hiporreflexia, bradipnea y
oliguria.
Valorar los síntomas de intoxicación con MgSo4
(hipermagnesemia).
1. Signos tempranos:
a. Calor generalizado
b. Enrojecimiento
c. Sed
d. Sudación
e. Depresión de los reflejos
f. Hipotensión
g. Flaccidez
2. Signos tardíos:
a. Depresión del sistema nervioso central
b. Parálisis respiratoria
c. Hipocalcemia
d. Arritmias cardiacas
e. Colapso circulatorio
f. Bradicardia fetal
Valorar los reflejos tendinales profundos cada una o cuatro horas si
la paciente recibe instilación continua por VI o antes de cada dosis si
se le administra terapia intermitente. La desaparición del reflejo
rotuliano es uno de los signos clínicos más importantes para detectar
hipermagnesemia. Si la paciente recibió anestesia regional (epidural)
será necesario emplear el reflejo del bíceps o radial. Valorar la
depresión del sistema nervioso central, que se caracteriza en el
inicio por ansiedad. Después cambia a somnolencia, letargo, habla
ininteligible, marcha atáxica y tendencia a caer de lado al estar en
posición erecta. Evaluar en forma constante la orientación de la
paciente a personas, lugar y tiempo.
Vigilancia contínua del consumo y la producción cada hora. Se debe
obtener la gravedad específica. Se examina la orina para detectar
proteinuria, color, volumen (30ml o más por hora).
Valorar la presión arterial y la temperatura, el pulso y la respiración
por lo menos cada 15-30 minutos si la paciente recibe infusión IV.
Para la paciente con tratamiento intermitente de MgSo4 se debe
tomar la presión arterial y la temperatura, el pulso y la respiración
antes y después de cada administración.
a. No administrar MgSo4 si las respiraciones de las pacientes son
menos de 12 a 14 por un minuto o hay descenso de la FC, la
PA o algún otro signo de sufrimiento fetal.
Determinar el nivel de Mg cada seis horas o según las indicaciones
valorando los reflejos tendinales profundos, el estado respiratorio y
el estado de conciencia.
Valorar signos y síntomas.
a. Valorar quejas de dolor de cabeza, malestar general, nausea y
vomito para determinar si estos signos se deben a progresión
de la toxemia o al tratamiento farmacológico.
b. Valorar las quejas de dolor en el sitio de inyección se
administra MgSo4 IM
Mantener una solución de gluconato de calcio al 10% junto a la
cama de la paciente.
a. Este es el antídoto para la intoxicación con magnesio (en
general invierte la depresión respiratoria y el bloqueo
cardiaco). La dosis es de 5-10mEq (10-20ml) por IV en un
lapso de 3 minutos.
8. ELABORE LOS PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA, SUS OBJETIVOS, CUIDADOS. FUNDAMENTADOS
EN EL CASO DE JUANA PAREDES.
1. Dx. Exceso de volumen de líquidos relacionado con retención de
agua y sodio, vasodilatación periférica, y alteración en el sistema
renina-angiotensina evidenciado por edema tibial.
Objetivos: Disminuir el exceso del volumen de líquidos.
Acciones de enfermería:
Valoración del edema
Medir la presión arterial cada 4 horas, consultar al médico si presenta
presión alta, proteinuria o ganancia de peso.
Colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo, para mejorar la
función renal, reduce la presión arterial, incrementar el riego sanguíneo
dela placenta, movilización de líquido extravascular y reducción de la
producción de catecolaminas endógenas.
Explicar que hay que moderar el consumo de sal y beber 8-10 vasos
diarios de agua, salvo que este contraindicado. En general el consumo
de líquidos y sodios no se restringe ni se fuerza.
Proporcionar un reposo en agua (es decir, tomando un baño), la
investigación indica que el edema en el embarazo, puede reducirse
mejor con estos periodos.
Desaconsejar tumbarse sobre la espalda, sentarse de forma prolongada
sin elevar los pies o permanecer mucho tiempo de pie.
Registrar el peso corporal diario.
Medir la ingestión de líquidos y diuresis todos los días
Ordenar una dieta rica en proteínas, facilita la excreción de los líquidos.
Enseñar a ponerse medias elásticas.
Fundamento científico:
La valoración proporciona datos base y punto constante de
referencia para vigilar los cambios y valorar las intervenciones.
La restricción de líquido se determina en función del peso de la
gestante y a la respuesta del tratamiento.
Un control de peso diario nos hace saber la ganancia o perdida
del mismo, de acuerdo a esto podremos determinar si existe
progreso en los problemas.
Ya que aumenta los niveles de sodio y retiene líquidos.
la información, fomentar la cooperación del paciente y sus
familiares en cuanto a la restricion de líquidos.
2. Dx. Alteración de la perfusión tisular periférica relacionado con
vasoespasmo o vasoconstricción vascular evidenciado por
cianosis
Objetivo: Favorecer una adecuada perfusión tisular periférica.
Acciones:
Control de FV.
Controlar saturación de oxigeno.
Colocar en posición semifowler.
Evaluar el estado de conciencia.
Medir la albumina en orina cada cuatro horas.
Valorar los reflejos tendinales profundos de los bíceps y cuádriceps.
Administrar antipertensivos según indicación medica..
3. Dx. Alteración del bienestar y confort: Dolor relacionado con
síntomas de la enfermedad evidenciada por cefalea, epigastralgia,
edema, náuseas y vómitos.
Objetivo: Incrementar el confort de la paciente.
Acciones:
Mantener en reposo.
Proporcionar a la paciente una posición adecuada.
Proporcionar un ambiente tranquilo y continuado de estímulos
externo mínimos.
Enseñar las técnicas de relajación.
Permanecer con la madre, informar y compartir con ella sus temores.
4. Alto riesgo de sufrimiento fetal relacionado con alteración de la
irrigación de los tejidos uteroplacentarios.
Objetivo: Disminuir el sufrimiento fetal.
Acciones:
Valorar y controlar en forma continua el bienestar fetal mediante:
Los ruidos cardiacos fetales (por auscultación o por monitor
fetal electrónico).
Registrar la actividad fetal
Explicar los signos de placenta (dolor abdominal, sangrado, la
tensión del útero, disminución de la actividad fetal)
Colocar a la madre en decúbito lateral izquierdo, porque esta
posición disminuye la oclusión de la vena cava inferior por el utero,
facilitando el retorno venoso al corazón.
Colaboración con la ecografía médica.
Administra oxigeno según indicación médica, esta medida incrementa
el aporte de oxígeno al feto.
Preparar psicológicamente a la madre para la probabilidad de un
parto vaginal o un parto por cesárea.
5. Ansiedad relacionado al actual estado de salud de la paciente
Objetivos: paciente disminuirá su ansiedad.
Acciones:
Dar tranquilidad y comodidad.
Corregir todo error e información incorrecta que tenga el paciente
sobre el procedimiento.
Determinar el conocimiento del paciente acerca de su condición, su
pronóstico y medidas de tratamiento.
Brindar técnicas de relajación.
Fundamento científico:
Es posible animar al paciente a que utilice estrategias previas
de afrontamiento en la crisis actual, la valoración permite
plantear intervenciones individualizadas.
6. Dx. C
Objetivo: Paciente incrementara su conocimiento acerca del mal que le
aqueja.
Acciones:
Buscar y observar los signos tempranos de los procesos
hipertensivos del embarazo.
Educar a la paciente con respecto a los signos y síntomas de la del
síndrome de los trastornos hipertensivo.
Escuchar las inquietudes del paciente.
Educar a la paciente sobre las consecuencias que podría tener en
ella y en el feto si es que no toma las medidas preventivas.
Involucrar a la paciente en las actividades a intervenir.
Brindar apoyo emocional.
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÌA
PROGRAMA DE TITULACIÓN
ESTUDIO DE CASO 2º
Martha Ramírez es una mujer multigrávida de 26 años que ingresa en la sala
de alto riesgo obstétrico del Hospital Belén de Trujillo con 26 semanas de edad
estacional con hemorragia indolora y profusa.
A la entrevista refiere que Martha estaba realizando sus labores domésticas
habituales cuando comenzó la hemorragia; manifiesta que la sangre era un rojo
brillante que corrió por sus piernas e hizo un charco en el suelo y pregunta en
forma reiterativa ¿Qué hice para causar esto?
Al examen físico revela los siguientes signos vitales: T° 39,5°c, pulso 112
latidos/min, respiraciones 20/min y presión arterial 80/60 mmhg. El útero está
blando a la palpación, le prescriben las siguientes pruebas de laboratorio:
Cuadro hemático completo, perfil de coagulación, tiempo de sangrado, grupo
sanguíneo y RH. Se inicia con una perfusión intravenosa con un catéter n° 18.
La revisión de los hallazgos de laboratorio revela una hemoglobina de 7,2g/dl,
hematocrito de 21% y recuento de plaquetas de 85,000/mm3.
PREGUNTAS POR RESOLVER:
1. ¿QUÉ SON LOS TRASTORNOS HEMORRÁGICOS MATERNOS?
Se entiende como trastorno hemorrágico durante el embarazo todo
aquel sangrado que se produzca a través de la vagina en cualquier
momento del embarazo. El sangrado en el embarazo es anormal.
La causa de hemorragia durante el embarazo por lo general se
considera teniendo en cuenta la etapa de la gestación en que es más
probable que se produzcan.
2. DESCRIBA BREVEMENTE LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS
HEMORRÁGICOS MATERNOS SEGÚN TRIMESTRE DEL EMBARAZO.
Las afecciones placentarias que producen sangrado y posible
hemorragia en el embarazo avanzado ponen en grave peligro el
bienestar fetal y la salud de la madre. Entre ellas tenemos:
Primer trimestre:
Aborto
Amenaza de aborto
Embarazo ectópico
Mola hidatiforme
Tercer trimestre:
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta
Rotura uterina
Rotura de vasa previa
3. DEFINA BREVEMENTE Y ESPECIFIQUE LOS TIPOS DE TRASTORNOS
HEMORRÁGICOS DEL TERCER TRIMESTRE.
PLACENTA PREVIA: La placenta se implanta en el segmento uterino
inferior (en vez de en la región superior del útero, como es normal), de
manera que tapa en forma parcial o total la región del cérvix. Hay
cuatro tipos que se diferencian según el grado de afección:
a. Placenta previa parcial: Se produce cuando la placenta tapa de
modo parcial el orificio interno.
b. Placenta previa total: Se produce cuando la placenta tapa en su
totalidad el orificio interno.
c. Placenta previa marginal: Se produce cuando la placenta se
encuentra justo sobre el borde del orificio interno.
d. Implantación baja: Se produce cuando la placenta se encuentra
muy cerca del orificio interno. Es el más común de los casos.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA: Separación
total o parcial de la pared uterina de una placenta normalmente
implantada antes del nacimiento del lactante y después de las 20
semanas de gestación. Puede ser total, parcial, grave, moderada o
leve.
4. ELABORE DIFERENCIAS SUSTANCIALES ENTRE DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA Y PLACENTA PREVIA.
DIFERENCIAS SUSTANCIALESPlacenta previa Desprendimiento de
placenta
Factores de riesgo
Número de embarazos, gestación múltiple, edad avanzada (mayor de 35 años), incisiones uterinas, nacimiento previo por cesare, presentación pélvica.
Hipertensión materna, número de embarazos considerables, hidramnios, traumatismos externos, cordón umbilical corto.
Síntomas
Hemorragia indolora que aparece al final del segundo trimestre o en el tercer trimestre y puede ser de mínima a grave (en general de color rojo brillante)
El útero está blando y con tono normal.
Hemorragia, puede o no ser externa (con frecuencia es de color café oscuro)
El útero se siente rígido y sensible; se observan contracciones uterinas tetánicas persistentes (desprendimiento grave)
Pronostico
La hemorragia que se observa es comparable a los signos de choque.
Mortalidad materna 0.1%
El choque esta fuera de proporción con respecto a la hemorragia. Mortalidad materna 0.5-5% Mortalidad perinatal 15%
Datos ultrasonografico
s
Implantación anormal de la placenta segmento uterino inferior.
Implantación normal de la placenta: en el segmento uterino superior.
Complicaciones
Hemorragia Choque hipovolémico Trombocitopenia Anemia Rotura prematura de
membranas y trabajo de parto prematuro
Mala posición fetal Hemorragia en el puerperio Desgarramiento del útero
Hemorragia Choque hipovolémico Defectos de la
coagulación Fallo renal Anemia
5. IDENTIFIQUE EL TIPO DE TRASTORNO HEMORRÁGICO QUE
PRESENTA LA SRA. MARTHA RAMÍREZ
El trastorno hemorrágico que presenta la Sra. Martha Ramirez es
Placenta previa
6. ¿CUÁLES SON LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES DE LA
ENFERMEDAD QUE PRESENTA LA SRA. MARTHA RAMÍREZ?
Hemorragia indolora y profusa color rojo brillante
Útero blando a la palpación
T°39,5°C,
Fc: 112 latidos/min
Fr: 20/min
P/A: 80/60mmHg
Hemoglobina de 7,2g/dl
Hematocrito de 21%
Recuento de plaquetas de 85,000/mm3.
7. ¿QUÉ EXÁMENES DE LABORATORIO SON IMPORTANTES ORDENAR
EN EL CASO DE LA SRA. MARTHA RAMÍREZ, APARTE DE LOS YA
INDICADOS?
Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial
activado, fibrinógeno.
RPR
AGA
ELISA
FACTRO RH
PRUEBAS CRUZADAS
8. ELABORE LOS PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, SUS
OBJETIVOS, CUIDADOS FUNDAMENTADOS EN EL CASO DE LA SRA.
MARTHA RAMÍREZ.
1. Dx. Desequilibrio de volumen de líquidos relacionado con
complicaciones hemorrágicas durante el embarazo, evidenciado
por sangrado activo.
Objetivos: Mantener un volumen adecuado de líquidos en el paciente.
Acciones de Enfermería:
Valorar la pérdida de sangre de la madre
Monitorizar cada 15 minutos las constantes vitales.
Mantener a la paciente en reposo en cama, en decúbito dorsal y
recostado de lado.
Iniciar y controlar los líquidos intravenosos para reponer el volumen
circulatorio.
Peso corporal .
Balance de líquidos (ingresos y perdidas).
Diuresis diaria.
Observar estrechamente al paciente y detectar posibles signos de
empeoramiento.
Vigilar los valores de la biometría hemática.
Administrar suplementos de hierro en caso de prescripción médica.
2. Dx. Alteración de la perfusión tisular periférica relación con
disminución del volumen sanguíneo evidenciado por Hemoglobina
7.4 mg/dl.
Objetivo: Paciente mantendrá una adecuada perfusión tisular
Acciones:
Colocar en posición semifowler
Controlas las funciones vitales cada 2 horas
Vigilar el llenado capilar
Medir la saturación de oxigeno.
Administrar oxigeno complementario según prescripción médica.
Evitar mayor hemorragia, evitar los exámenes vaginales y rectales así
como enemas.
Vigilar los resultados de las pruebas de coagulación sanguínea.
3. Dx. Riesgo de la vinculación materno-fetal relacionado con la
situación actual de salud.
Objetivo: Evitar alteraciones en la vinculación materno-fetal.
Acciones:
Permitir que la paciente exprese su ansiedad, temores y posibles
sentimientos de culpa.
Demostrar una actitud empática y preocupada
Dar apoyo a la vinculación materno-fetal.
Permitir que la madre escuche los latidos cardiacos fetales si es
posibles.
Mantener una actitud positiva.
Proporcionar información realista del bienestar del feto.
Incluir a los miembros de apoyo de la familia.
4. Dx. Riesgo de infección relacionado con deterioro de las defensas
del organismo y sangrado profuso.
Objetivo: Disminuir el riesgo de infección
Acciones:
Lavado de manos.
Fomentar el uso de guantes.
Control las funciones vitales, en especial Tº cada 4 horas.
Seguir la técnica de asepsia ante cualquier procedimiento.
Evaluar todos los datos de laboratorio anormales.
Valorar el estado nutricional para asegurar un suficiente aporte calórico y
proteico.
Aseo de la región perineal.
Mantener la higiene corporal y la cama limpia.
5. Dx. Alto riesgo de sufrimiento fetal relacionado con alteración de la
irrigación de los tejidos uteroplacentarios.
Objetivo: Disminuir el sufrimiento fetal.
Acciones:
Valorar y controlar en forma continua el bienestar fetal mediante:
- Los ruidos cardiacos fetales (por auscultación o por
monitor fetal electrónico).
- Registrar la actividad fetal.
Explicar los signos de placenta (dolor abdominal, sangrado, la tensión
del útero, disminución de la actividad fetal).
Colocar a la madre en decúbito lateral izquierdo, porque esta posición
disminuye la oclusión de la vena cava inferior por el útero, facilitando el
retorno venoso al corazón.
Colaboración con la ecografía médica.
Administra oxigeno según indicación médica, esta medida incrementa
el aporte de oxígeno al feto.
Preparar psicológicamente a la madre para la probabilidad de un parto
vaginal o un parto por cesárea.
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÌA
PROGRAMA DE TITULACIÓN
ESTUDIO DE CASO 3º
Ruth Miranda es una nulípara de 17 años de edad con 38 semanas de
gestación que ha ingresado en el servicio de Obstetricia del Hospital Regional
Docente con un parto activo, viene acompañada por su pareja y su hermana.
Los datos de valoración obtenida en el momento de su ingreso hace 4 horas
incluye: RPM espontánea con líquido claro, dilatación 5 cms, borramiento
100%, estación 0. La valoración de su actividad uterina reveló que las
contracciones estaban produciéndose cada seis a diez minutos, duran 30
segundos y son de intensidad leve a la palpación. La FCF varía entre 138 y 144
latidos/ min con aceleraciones de hasta 160 latidos /min concurrentes con los
movimientos fetales. Se toma la decisión de reforzar el parto con oxitocina IV
después de varias horas porque no hay cambios en su patrón de contracciones
o la dilatación cervical. En el momento actual muestra signos de fatiga, llora y
se queja de dolor. Dice que no comprende porqué tiene que recibir "ayuda para
su parto".
PREGUNTAS POR RESOLVER:
1. ¿QUÉ ES DILATACIÓN Y PARTO DE RIESGO?
La dilatación es la apertura y distensión del orificio cervical externo,
desde unos cuantos milímetros durante el embarazo; es la primera fase del
parto, desde el inicio de las contracciones hasta que se ha llegado a la
dilatación completa del cuello del útero, es decir unos 10 cm, al completarse
la dilatación durante el parto.
Se produce por la retracción del cuello uterino hasta el segmento uterino
inmediato superior; como resultado de las contracciones del trabajo de parto
y la presión del saco amniótico.
Se llama parto de riesgo a la probabilidad de presentar alguna
complicación o enfermedad de la madre o del recién nacido, ocasionando
un riesgo elevado de morbilidad o mortalidad antes o después del parto.
2. DEFINA LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Y SUS
FACTORES ETIOLÓGICOS.
La rotura prematura de membranas ovulares (RPM) es la rotura
espontanea de las membranas corioamnioticas acaecida luego de las 20
semanas de gestación y antes del término del embarazo.
Clínicamente, la RPM se manifiesta por la salida de líquido amniótico a
través del conducto cérvico-vaginal. Puede ocurrir en cualquier momento de
la gestación, pero se asocia a mayor morbilidad cuando ocurre en el
embarazo de pre término.
Ella representa la condición asociada a aproximadamente un tercio de los
partos prematuros.
Entre los factores predisponente tenemos:
a. Infección Local (Del Aparato Genital):
Infección intraamniotica (por listeria monocytogenes)
Infección cérvico-vaginal (tricomonas, bacteroides, gardnerella,
estafilococos, estreptococos)
Se considera que los gérmenes causantes de estas infecciones
producen diversas proteasas (colagenasas, elastasas) que
debilitan a las membranas corioamnioticas, tornándolas más
friables y propensas a la rotura. Esto ocurre sobre todo, en partos
inmaduros.
b. Aumento De La Presión Intrauterina:
Polihidramnios, gestación múltiple.
Presentaciones y situaciones anormales.
c. Incompetencia Del Orificio Cervical Interno.
d. Traumatismos:
Tactos vaginales repetidos
Uso de catéteres para el registro de la contracción uterina,
coito
e. Aborto previo
f. Desprendimiento prematuro de placenta
g. Nutricional: déficit de la vitamina C, zinc, desnutrición, anemia.
3. ¿QUÉ ES DISTOCIA DE PARTO Y CUÁLES SON LOS FACTORES
QUE LA AFECTAN?
Distocia, o parto difícil, es un término que suele usarse para designar el
trabajo de parto que se prolonga o resulta más doloroso por problemas
relativos a los mecanismos del mismo. Este proceso entraña: problemas
con las fuerzas participantes, el canal o conducto y el feto. A menudo
también se considera la persona o su psiquis debido a que algunos
aspectos de la respuesta materna al trabajo de parto afectan asimismo le
duración de este.
Los factores que pueda afectar a la distocia: contracciones uterinas
incoordinadas, una posición anormal del feto, una desproporción céfalo-
pélvica relativa o absoluta o por anormalidades que afectan el canal blando
del parto, se puede dar por la estrechez, doble circular, miomas,
macrosomia.
4. EN EL CASO DE LA SRA. RUTH MIRANDA ¿QUE DISTOCIA ESTÁ
PRESENTE EN SU PARTO?
La señora Ruth Miranda presenta una distocia de la dinámica contráctil,
disfunción uterina del tipo hipotónico.
5. ELABORE DIFERENCIAS IMPORTANTES ENTRE DISFUNCIÓN
UTERINA HIPERTÓNICA Y DISFUNCIÓN UTERINA HIPOTÓNICA.
DIFERENCIAS DE LOS TIPOS DE DISFUNCIÓN UTERINA
DISFUNCIÓN UTERINA
HIPERTÓNICA
DISFUNCIÓN UTERINA
HIPOTÓNICA
Exceso de la actividad
uterina, caracterizada por
contracciones muy intensas
de duración prolongada y
frecuencia exagerada.
Suele presentarse cuando la
fase del trabajo de parto es
Disminución de la actividad
uterina, que se caracteriza por
contracciones de poca
intensidad, de corta duración, y
frecuencia disminuida.
Suele presentarse en la fase
activa del trabajo de parto
latente
Hay hipertonía del tono
uterino.
Contracciones muy
dolorosas, no producen
dilatación o borramiento del
cérvix.
El sufrimiento fetal tiende a
presentarse al inicio del
trabajo de parto.
Existe predisposición a la
hipoxia fetal cuando el
aumento en el tono uterino es
constante
El uso de oxitocina puede
producir una reacción
desfavorable.
El uso de sedación es útil
El tono muscular puede estar
normal o disminuido.
Las contracciones no suelen
provocar dolor, es una fase
indolora.
Los indicios de sufrimiento fetal
a menudo no se presentan
hasta que ya existe la infección
intraparto.
La madre corre peligro de
agotamiento, deshidratación, e
infección intraparto.
El uso de oxitocina produce
una reacción favorable, puede
terminar en cesárea.
Es uso de sedación es de poco
valor.
6. EXPLIQUE CÓMO SE REALIZA UNA INDUCCIÓN DE PARTO CON
OXITOCINA
Principios de enfermería para la inducción y conducción con
oxitocina
Intervención
1. Se explicara el procedimiento y sus causas a la paciente
2. Se aplicara el monitor fetal y se tendrá el ritmo cardiaco del feto en
observación para establecer los datos basales.
3. Se iniciara la solución intravenosa (línea primaria) mediante una
solución electrolítica; la opción usual puede ser una solución al 5 %
de dextrosa en agua, sustancia salina normal o solución de ringer
lactato.
4. Se prepara una segunda solución intravenosa (línea secundaria) Se
añadirá la cantidad prescrita de oxitocina; por lo general 10 unidades
(10 000mU) de oxitocina a 1 000 ml de solución y se inicia a una
velocidad de 0.5 mU a 2 mU/min.
5. Se supervisan ritmo cardiaco fetal, tono de reposo uterino,
frecuencia, duración e intensidad de las contracciones; presión
arterial y pulso. Se registran a intervalos comparables al régimen de
dosis (es decir a intervalos de 30 a 60 minutos). Cuando se evalué la
dosis de mantenimiento, auméntese o redúzcase (el máximo habitual
es de 20 mU/min) Deberá registrar la evidencia de la observación
continua de la madre y del feto. Todas las observaciones y aumentos
o disminuciones de oxitocina se documentaran en el rastreo cardiaco
fetal en el expediente de la madre.
6. Una vez que se alcance la frecuencia deseada de contracciones y la
dilatación sea de 5 a 6cm, podrá reducirse la oxitocina en forma
similar a los incrementos (o según prescripción del médico)
7. Si ocurre hiperestimulacion del útero (menos de 2 minutos entre
contracciones con duración mayor de 60 segundos) o un patrón de
ritmo cardiaco fetal preocupante, deberán seguirse los siguientes
pasos.
a. Interrupción de la solución con oxitocina.
b. Aumento de la solución primaria.
c. Cambio de posición. La madre puede voltearse del lado izquierdo
d. Administración de oxigeno (6 a 8 L/min) por mascarillas.
e. Notificación a la enfermera supervisora y el medico STAT
f. Apoyo a los padres
g. Registro en la cinta del monitor y el expediente de la paciente
h. Registro de la eficacia de las intervenciones.
8. Se notificara al médico si hay contracciones hipertónicas o
hipotónicas o si no hay progreso.
9. Se continuara la valoración del avance de la paciente, tanto físico
como emocional.
10.Cuando la aplicación de oxitocina sea de 10 mU/min, notifíquese al
médico para que evalué a la paciente.
Observaciones:
La paciente rara vez requiere más de 20 a 40 mU/min de oxitocina
para lograr dilatación cervical; el 90% responde a 16 mU o menos.
11.Regístrense en forma precisa los ingresos y egresos de líquidos cada
2 horas.
7. ¿QUÉ EXÁMENES SON IMPORTANTES ORDENAR EN EL CASO
DEL A SRA. RUTH MIRANDA?
Hemograma completo
Análisis de PH.
Biometría de sangre.
Perfil hepático
Perfil renal
RPR
HIV
Examen de orina completo
Cultivo
8. ELABORE LOS PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA,
SUS OBJETIVOS, CUIDADOS FUNDAMENTADOS EN EL CASO DE
LA SRA. RUTH MIRANDA.
1. Dx. Alteración del bienestar y confort: dolor relacionado con
contracciones uterinas ineficaces.
Objetivo: Disminuir el dolor e incomodidad del paciente.
Acciones:
Valorar las características del dolor
Monitoreo de la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones.
Ayudar a adoptar una posición adecuada y cómoda; de elección.
Enseñar a al paciente a moverse en la cama, para disminuir la tensión
muscular y aumentar la circulación en esa zona.
Enseñar las técnicas de relajación y distracción
Aplicar masajes en la espalda para aumentar la comodidad.
Permanecer continuamente con ella o permitir el apoyo emocional de un
familiar o de la pareja.
Se proporcionara un ambiente tranquilo y se disminuirá los estímulos
externos.
2. Dx. Alto riesgo de infección relacionado con ruptura de membranas
y/o invasión de los gérmenes por la vía vaginal.
Objetivo: Disminuir el riesgo de infección
Acciones:
Lavado de manos.
Fomentar el uso de guantes.
Control las funciones vitales, en especial Tº cada 2 horas
Seguir la técnica de asepsia ante cualquier procedimiento.
Aseo de la región perineal.
Mantener la higiene corporal y la cama limpia
3. Dx. Ansiedad relacionada con retraso del progreso de la dilatación.
Objetivos: Paciente disminuirá su ansiedad
Acciones:
Dar tranquilidad y comodidad
Corregir todo error e información incorrecta que tenga el paciente
sobre el procedimiento.
Explicar los avances del parto, plan de tratamiento y lo que puede
esperarse.
Ofrecer seguridad cuando sea adecuado.
Determinar el conocimiento del paciente acerca de su condición, su
pronóstico y medidas de tratamiento.
Brindar técnicas de relajación
4. Dx. Riesgo de sufrimiento fetal relacionado a parto prolongado.
Objetivo: Disminuir el sufrimiento fetal
Acciones:
Valorar y controlar en forma continua el bienestar fetal mediante:
Los ruidos cardiacos fetales (por auscultación o por monitor
fetal electrónico)
Registrar la actividad fetal
Explicar los signos de placenta (dolor abdominal, sangrado, la
tensión del útero, disminución de la actividad fetal)
Se observara si hay indicios de meconio en el líquido amniótico o en
un aumento súbito de actividad fetal.
Detectar indicios de sufrimiento fetal
Se colocara a la paciente sobre el costado izquierdo.
Colaboración con la ecografía médica.
Administra oxigeno según indicación médica, esta medida incrementa
el aporte de oxígeno al feto.
Preparar psicológicamente a la madre para la probabilidad de un
parto vaginal o un parto por cesárea.
5. Dx. Afrontamiento individual inefectivo R/C falta de confianza en la
capacidad para afrontar la situación
Objetivo: Mejorara su afrontamiento ante la enfermedad.
Acciones:
Educar a la gestante de la importancia de mantenerse en reposo
absoluto.
Brindarle apoyo emocional.
Permitir que la gestante permanezca acompañada de un familiar
Permitir que la gestante exprese sus sentimientos, dudas ,
preocupaciones.
Educar a la paciente sobre las consecuencias que podría tener en
ella y en el feto si es que no se tranquiliza y participa del régimen
terapéutico.
Enseñar técnica de relajación.
Involucrar a la paciente en las actividades a intervenir.
Brindar apoyo emocional.
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