Case study 10Case study 10

Facilitator: Pawin Puapornpong

Case : ผู้��ป่�วยหญิงไทยอาย� 52 ป่� para 2-0-1-2 last 25 years, LMP last 2 years, menopause

CC : แน่�น่ท�อง ท�องโตขึ้��น่ 1 year PTA (28/5/55)

PI : ◦ 1 year PTA ผู้��ป่�วยมี�อาการแน่�น่ท�อง ร� �สึ�กท�องโตขึ้��น่บรเวณ

กลางท�อง ความีร�น่แรงขึ้องการแน่�น่ 8/10 ไมี�ร� �สึ�กว�าท%าอะไรแล�วอาการดี�ขึ้��น่หร(อแย�ลง ไมี�เคยแน่�น่ท�องแบบน่��มีาก�อน่ คล%าไมี�ไดี�ก�อน่ ไมี�มี�ไขึ้� ไมี�มี�เบ()ออาหาร ไมี�มี�คล()น่ไสึ�อาเจี�ยน่ ไมี�มี�น่%�าหน่+กลดี ไมี�มี� bowel habit change ไมี�มี�ค+ดีต�งเต�าน่มี มี�เล(อดีออกกระป่รดีกระป่รอยเป่,น่บางคร+�ง ป่-สึสึาวะป่กต ไป่พบแพทย/ท�)คลอง 10

◦ PE abdomen : คล%าไดี� mass ระบ�รายละเอ�ยดีชั+ดีเจีน่ไมี�ไดี�◦ PV

Vagina : minimal blood discharge Uterus : คล%าไมี�ไดี�เน่�)องจีากหน่�าท�อง distend

◦ Differential diagnosis : 1. myoma uteri 2. ovarian tumor

3. endometrial carcinoma

◦11 month PTA (11/6/55) มี�เล(อดีออก 3 ว+น่ ป่ระมีาณคร�)งแผู้�น่ต�อว+น่ มี�ล)มีเล(อดี ร� �สึ�กท�องโตมีากขึ้��น่ PE : abdomen : marked distension PV : adnexa : midline cystic mass 28 wks

size of gestation Endometium curettage : few benign

(proliferative) endometium, negative for malignancy

CT : large cystic mass in abdominal cavity with several thin internal septation, fine calcification of its wall is observed 24x12cm

Lab : LDH 178, CA125 11.56, CA19-9 4.42, CEA 1.2

◦10 mo PTA (24/7/55) F/U CA125 11.28, CA19-9 4.54,CEA 1.4

◦7mo PTA (13/11/55) F/U CA125 6.25, CA19-9 6.64, CEA1.7

◦1mo PTA (14/5/56) F/U CA125 8.66, CA19-9 5.47, CEA 2.5น่+ดีผู้�าต+ดี 17/6/56

PH :◦no U/D◦no food/drug allergy ◦no smoking ,no alcohol use◦ป่ระว+ตผู้�าต+ดี C/S และไดี�ร+บเล(อดี บ�ตรคน่ท�)2 at

GA28wk ◦ไมี�ป่ระว+ตอ�บ+ตเหต�

FH :◦พ�อและแมี�เป่,น่ HTN◦น่�องสึาวเป่,น่ CA breast

Obs & Gyne history : ◦ป่ระจี%าเดี(อน่คร+�งแรก 14 years old ◦มีาสึมี%)าเสึมีอ Duration 4-5 ว+น่ Interval ไมี�

ไดี�น่+บ amount 2-3 pads/day ◦Menopause 2 years ago◦First SI 23 years old◦Last SI 10 years ago◦เคยกน่ OCP น่าน่แล�ว ไมี�สึมี%)าเสึมีอ

จีากผู้ลการซั+กป่ระว+ตและตรวจีร�างกายท%าให�คดีถึ�งก�อน่ใน่ท�องน่�อยมีากท�)สึ�ดี ซั�)งใน่ท�)น่��คดีถึ�งท�)อย��ใน่ระบบ gyne มีากท�)สึ�ดี โดียคดีถึ�ง organ ท�)อย��เหน่(อกว�าสึ�วน่ขึ้อง vagina มีากกว�า เน่()องจีากมี�อาการเล(อดีออกกะป่รดี กะป่รอยร�วมีดี�วย โดีย organ ท�)คดีถึ�งก4มี�ต+�งแต� uterus, fallopian tube และ ovary ซั�)ง DDx ไดี�ดี+งน่��

◦Myoma uteri – คดีถึ�งเน่()องจีากเป่,น่เน่(�องอกท�)พบไดี�มีากท�)สึ�ดี สึามีารถึมีาดี�วยเร()องขึ้องก�อน่โตใน่ชั�องท�องไดี� ร�วมีก+บมี�เล(อดีออกกระป่รดีกระป่รอย

◦Ovarian tumor – คดีถึ�งไดี�เน่()องจีากอาการมีาดี�วยก�อน่ใน่ชั�องท�องอย�างเดี�ยวก4ไดี� โดียอาจีไมี�มี�อาการอ()น่ร�วมี ซั�)งใน่ท�)น่��อาจีจีะคดีถึ�งก�อน่จีากเซัลล/เย()อบ�ผู้ว แต�ก4ย+งไมี�สึามีารถึอธิบายใน่สึ�วน่ขึ้องเล(อดีออกกระป่6ดีกระป่อยไดี�จีากก�อน่ดี+งกล�าวไดี�

◦Endometrial carcinoma – ย+งคดีถึ�งไดี�อย��เน่()องจีากมี�เร()องขึ้องเล(อดีออกกระป่6ดีกระป่อยใน่ว+ยหมีดีระดี�และย+งมี�เร()องท�)ผู้��ป่�วยเล�าว�าท�องโตมีากขึ้��น่ แต�อาจีจีะย+งมี�ขึ้�อค+ดีค�าน่ใน่สึ�วน่ขึ้องการไมี�มี�เบ()ออาหาร น่%�าหน่+กลดี ซั�)งน่�าจีะพบใน่โรคกล��มีMalignancy

◦อย�างไรก4ตามี ย+งต�องอาศั+ยผู้ลการตรวจีเพ)มีเตมี เน่()องจีากใน่ป่ระว+ตไมี�ไดี�บรรยายล+กษณะขึ้องก�อน่ท�)คล%า โดียอาจีจีะท%าใน่สึ�วน่ขึ้อง TAS หร(อ TVS เพ)มีเตมีเพ()อดี�ล+กษณะขึ้องก�อน่

• Pap smear : ไมี�พบความีผู้ดีป่กต• U/S : a right large cystic lesion with

internal thin septation occupying entire abdomen• TVS :outerus : size 5.49x6.49 cm, ET 1.2 cmoovary: large cyst with internal solid part

with multilocular

จีากผู้ล U/S ชั�องท�องพบก�อน่เป่,น่ cyst ขึ้น่าดีใหญิ�อย��ทางดี�าน่ขึ้วา ล+กษณะค�อน่ไป่ทาง benign มีากกว�า malignant เน่()องจีาก septate บาง

จีากผู้ล TVS พบว�ามี�เย()อบ�มีดีล�กหน่าต+วมีากขึ้��น่ ซั�)งอาจีจีะเป่,น่ endometrial hyperplasia มีากกว�า เพราะไมี�พบล+กษณะขึ้อง malignancy จีากการซั+กป่ระว+ต ตรวจีร�างกาย และผู้ลการสึ�งตรวจีเพ)มีเตมีก�อน่หน่�าน่�� สึ�วน่ร+งไขึ้�พบล+กษณะเพ)มีเตมีท�)ไมี�สึามีารถึมีองเห4น่จีาก U/S โดียพบมี�ล+กษณะเป่,น่ multilocular ซั�)งเป่,น่ล+กษณะท�)พบไดี�เป่,น่สึ�วน่ใหญิ�ใน่ benign surface epithelial tumor ชัน่ดีท�)มี�การสึร�าง mucin

ใน่ขึ้ณะน่��จี�งคดีถึ�งโรคใน่กล��มีขึ้อง ovarian tumor ท�)เป่,น่ benign มีากท�)สึ�ดี

PE :◦V/S : BT 36.5 C, PR 78 bpm, RR 20/min, BP

130/90 mmHg◦BW 55kg, height 159 cm, BMI 21.75kg/m2◦GA : A Thai female, good consciousness,

not pale, no jaundice◦HEENT : not pale conjunctiva, anicteric

sclera◦Heart & lung : WNL◦Abdomen : soft, not tender, normoactive

bowel sound, abdominal mass 20 wks size of gestation, surgical scar low midline

◦Ext : no pitting edema

Problem list :◦Abdominal discomfort 1 year PTA◦Abdominal mass 20 wks size of

gestation

Imp : ovarian tumor

• Operative procedure : TAH with BSO with bilateral pelvic lymphadenopathy with omentectomy with appendectomy

• Operative finding : ◦ Rt. ovarian mass size 20x20 cm, clear content,

smooth surface, daughter cyst 2 cyst◦ Normal both fallopian tube◦ Normal Lt. ovary◦ Normal uterus, smooth surface of endometrium

& endocervical canal◦ Minimal clear ascitis◦ Normal appendix (pelvic type)◦ EBL 350 cc

Surgical pathology reportSurgical pathology report Clinical Hx: Ovarian mass Clinical Dx: Ovarian mass Type of operation : TAH with BSO, omentectomy and

appendectomy Gross examination:There are 5 containers.1. Received is a uterus with both adnexa. The whole uterus

measures 9x6.5x4 cm. and weigh110 g. The serosal surfaces is smooth and shiny. The cervix measures 3.8x3.5 cm. in mucosal diameter and 3.5 cm. in length. The endometrial cavity measures 4 cm. in length and lined by 0.2 cm. light brown endometrium with 0.6 cm. polyp. The anterior and posterior myometrial wall measures 2.2 and 2.5 cm. respectively. There is a 1.5 cm. intramural well demarcated gray white firm whirl fasiculated myometrial mass. The attached left ovary measures 2.5x1x0.8 cm. and is unremarkable. The left fallopian tube measures 6 cm. in length and 0.5 cm. in diameter and is unremarkable. Representative sections were taken as

B1=anterior cervix, B2=posterior cervix, B3=anterior endomyometrium, B4=posterior endomyometrium, B5=myometrial mass, B6=left adnexa.

The separated right ovary measures 15x11x7 cm. and shows smooth and shiny surface. Cut surfaces show multiloculated cyst without solid part. The cyst locules are ranging from 1-7 cm. in diameter and is unremarkable. Representative sections were taken as B7=right tube,B8-20=cyst wall.

Gross examination

2. Labeled as “right pelvic node” are multiple pieces of fibrofatty tissue, measuring 5x4.2x0.6 cm. in aggregates, entirely lymph nodes submitted as B21-24.

3. Labeled as “left pelvic node” are multiple pieces of fibrofatty tissue, measuring 3.2x3x0.8 cm. in aggregates, entirely lymph nodes submitted as B25-27.

4. Labeled as “omentum” is a 22x5x1 cm. fatty omental tissue, representatively submitted as B28-29.

5. The specimen is received in formalin, labeled with the patient’s name and additional labeling “appendix”. The specimen consists of an intact appendi, measuring 4 cm. long and 0.3-0.5 cm. in diameter. The serosal surface is unremarkable. The lumen contains fecal material. Representatively submitted as B30.

Microscopic description

1.The sections of right ovarian cyst show single layer of mucinous epithelium lining. There are some foci of epithelial indulation without atypia. No definite hyperplasia of epithelial is detected. The solid areas show fibroadenomatous lesion without mucinous epithelial atypia.

2.The sections show reactive hyperplasia of lymph nodes.

3.The sections show reactive hyperplasia of lymph nodes.

4.The sections show unremarkable fibrofatty tissue.

5.The section show fibrofatty tissue in the tip of appendiceal lumen.

Pathological diagnosis

1.Uterus with both fallopian tubes, radical hysterectomy with bilateral salpingectomy.-Cervix : Unremarkable-Endometrium : Secretory phase endometrium-Myometrium : Intramural leiomyoma, 1.5 cm. in diameter-Serosa, Unremarkable-Right ovary : Mucinous cystadenoma, 15x11x7 cm.-Left ovary: Unremakable-Fallopian tube, both sides : Unremakable

2. Lymph nodes, right pelvix, resection :

- Reactive hyperplasia in 13 lymph nodes

3. Lymph nodes, left pelvix, resection :

- Reactive hyperplasia in 5 lymph nodes

4. Omentum, omentectomy :

- Unremarkable

5. Appendix, appendectomy :

- Chronic appendicitis obliterans

Cytopathological reportCytopathological reportClinical Hx: Ovarian mass

Clinical Dx: Ovarian mass

Type of operation: Peritoneal washing

Cytological description :

The smears show blood component, debris and few mesothelium cells. No atypical cell is detected.

Cytological diagnosis :

Negative for malignancy.

Category : Benign.