case afektif bipolar alifah fix

8/15/2019 Case Afektif Bipolar Alifah Fix

1/12

STATUS PSIKIATRI

Nama: Alifah Diendhia P.

NIM : 110.2011.021

Tanda Tangan

Tanda TanganDokter Pembimbing:

Dr. Isa Multazam Noor !".#$ %#&

Nomor 'ekam Medik : 0000(00())())

Nama Pasien : N*. M Nama Dokter *ang Mera+at : Dr. Ismo*o+ati !".#$

Tanggal Datang ke ,-D : Mei 201/

'uukandatang sendirikeluarga : Diantar oleh keluarga

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : N*. M

Tem"at Tanggal ahir : 3 Agustus 14/3

$enis #elamin : Perem"uan

Alamat : $akartaAgama : Islam

Pendidikan : !MPPekeraan : Ibu 'umah Tangga

!tatus Perka+inan : 5erai

!uku 6angsa : Padang

777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

• Tanggal Mei 201/ "ukul 14.00 ( 20.00 8I6 di ,-D '!$!9

• Tanggal 1 Mei 201/ "ukul 04.00 ; 10.00 di ruang "era+atan 5em"aka

A. KELUHAN UTAMA

Pasien diantar oleh keluargan*a dengan keluhan melem"ar tetanggan*a dengan batu

seak 1 hari !M'!.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

1


2/12

Pasien di antar oleh keluargan*a ke ,-D '!$ !oeharto 9eerdan dengan keluhan

melem"ar mobil tetanggan*a dengan batu seak 1 hari !M'!. !aat anamnesis "asien

terlihat senang dan sedikit hi"eraktif. Pasien da"at mena+ab semua "ertan*aan dengan

baik. Pasien mengatakan bah+a dirin*a suka marah ika ada *ang meledekn*a.

!ebelumn*a "asien sem"at mengatai tetanggan*a dengan sebutan


3/12

2012

2012, 6 bulan setelah minum obat

2013

Mei, 2016

2014-2015

Pada tahun 2012 geala timbul "ertama kalin*a setelah "asien mengalami masalah

keluarga. Pada saat itu "asien sering ber"ura("ura sakit untuk men>ari "erhatian.

Pasien terlihat sering menangis lebih men*endiri tidak na"su makan dan tidak mau

mera+at dirin*a. #erena kondisin*a semakin "arah suamin*a memba+a "asien ke

"sikiater di '!$ Padang. !etelah / bulan geala tersebut membaik dan "asien terlihat

lebih berenergik.

Pada tahun 201 "asien diruuk ke '!$!9 dan menalankan >ontrol rutin setia"

bulann*a. alu "asien mengalami masalah keluarga dan ekonomi *ang membuatn*a

stress. -eala tersebut mun>ul teta"i "asien terlihat lebih mudah kesal dan marah.

Pasien mengatakan dia mendengar bisikan(bisikan *ang men*uruhn*a untuk marah(

marah. bulan *ang lalu "asien memilih untuk tinggal sendiri dan ini *ang membuat "asien

tidak meminum obat. alu geala tersebut timbul kembali dan ia terlihat sedikit

agresif.

". Ri#a$at Gangguan Me%i

9i"ertensi %@& Diabetes Melitus %(& #e>elakaan %(& Trauma ke"ala %(& #eang %(&

Alergi %(& !troke %@&

&. Ri#a$at Penggunaan 'at Psioati(

Pasien tidak merokok tidak minum alkohol dan tidak "ernah menggunakan obat(

obatan terlarang sebelumn*a.

). Ri#a$at Gangguan Se*e+ummn$a

3


4/12

,. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Ri#a$at P!enata+ %an Pe!inata+

Pasien meru"akan anak ke(? dari 1 bersaudara. Pasien mengatakan tidak tahu

mengenai ri+a*at kehamilan dan "ersalinan ibun*a sebab orangtuan*a sudah lama

meninggal dan keluarga "asien berkata tidak "ernah menan*akan hal tersebut.

". Ri#a$at Pen%i%ian

Pasien menem"uh !D selama / tahun dan !MP tahun. !elanutn*a "asien tidak

meneruskan sekolah karena alasan kesulitan bia*a.

&. Ri#a$at Pee!-aan

Pasien mengatakan bah+a ia menadi ibu rumah tangga.

). Kei%u/an Be!agama

Pasien beragama Islam dan melakukan ibadah sholat lima +aktu. Pasien mengatakan

bah+a "asien berusaha untuk memba>a kitab su>i setia" hari dan berdoa.

0. Kei%u/an Sosia+ %an Pe!a#inan

Pasien menikah satu kali dan sudah ber>erai "ada tahun 201 *ang membuat status

"erka+inann*a saat ini menadi anda. 9ubungan "asien dengan tetangga mau"un

saudara tidak baik.

. Ri#a$at Huum

Pasien tidak "ernah melakukan "elanggaran hukum tidak "ernah berurusan dengan

a"arat "enegak hukum dan tidak "ernah terlibat dalam "roses "eradilan.

D. RIWAYAT KELUARGA

Pasien meru"akan anak ke(? dari 1 bersaudara dan status "erka+inann*a sudah ber>erai

*ang men*ebabkan status "asien sekarang adalah anda. Pasien memiliki dua orang anak.#eduan*a dalam keadaan sehat.

4


5/12

: Pasien : Perem"uan

: aki(laki

: Meninggal

E. SITUASI KEHIDUPAN S2SIAL SEKARANG

Pasien sudah ber>erai dengan suamin*a. Pasien tinggal sendiri dan tidak berkera.

3. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYAPasien menilai dan men*adari dirin*a sakit namun tidak tahu "ada bagian a"abagian

tubuh mana *ang bermasalah. Pasien mengetahui ia berobat di '!$!9. Perse"si

lingkungan terhada" dirin*a ia diangga" stress.

777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777

III. STATUS MENTAL 4Tanggal 1 Mei 201/ "ukul 04.00 8I6&

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penam/i+an

Pasien seorang "erem"uan usia ?4 tahun tam"ak sesuai usian*a. Pada saat

+a+an>ara "asien mengenakan bau terusan ber+arna >oklat dan menggunakan alas

kaki sandal e"it. #ebersihan dan kera"ihan diri >uku".

". Kesa%a!an

a. #esadaran sensoriumneurologik : >om"os mentis

b. #esadaran "sikiatrik : tam"ak terganggu.

&. Pe!i+au %an Ati5itas Psiomoto!

a. !ebelum +a+an>ara : "asien sedang datang ,-D '!$!9 ditangani oleh dokter

aga ,-D

b. !elama +a+an>ara : "asien duduk dide"an "emeriksa melakukan kontak mata.

Pasien duduk agak gelisah dan mena+ab semua "ertan*aan *ang diaukan

dengan baik. Pasien kadang tam"ak termenung sebelum melanutkan "er>aka"an.

>. !esudah +a+an>ara : Pasien beristirahat kembali di bed "asien

). Sia/ Te!a%a/ Peme!isa: koo"eratif tam"ak bersahabat

0. Pem*i6a!aan

a. 5ara berbi>ara : Pembi>araan s"ontan lan>ar dan olume >uku". b. -angguan berbi>ara : Atikulasi elas

5


6/12

B. ALAM PERASAAN 4EM2SI7

1. Mood : Blasi2. Afek eks"resi afektif

a. Arus : >e"at

b. !tabilisasi : stabil>. #edalaman : normal

d. !kala diferensiasi : normal

e. #eserasian : serasif. Bks"resi : ada

g. Dramatisasi : ada

h. Bm"ati : da"at dirasakan

,. GANGGUAN PERSEPSI

1. 9alusinasi : Auditorik

2. Ilusi : tidak da"at dinilai

. De"ersonalisasi : tidak da"at dinilai?. Derealisasi : tidak da"at dinilai

D. SENS2RIUM DAN K2GNITI3 43UNGSI INTELEKTUAL7

1. Taraf Pendidikan : !esuai dengan tingkat "endidikan %tamat !MP&

2. Pengetahuan ,mum : 6aik %mengetahui nama "residen saat ini&. #e>erdasan : 'ata(rata

?. #onsentrasi : 6aik %Pasien da"at mengea naman*a dari de"an

kebelakang dan sebalikn*a&C. rientasi

a. 8aktu : 6aik %da"at mengetahui +aktu +a+an>ara&.

b. Tem"at: 6aik %"asien mengetahui ia berada di rumah sakit&.>. rang : 6aik %"asien mengetahui ia diantar oleh sia"a ke rumah sakit&.d. !ituasi : 6aik %Pasien mengetahui situasi di sekitar '!$!9&.

/. Da*a Ingata. $angka "anang : 6aik %"asien da"at mengingat tanggal lahirn*a&

b. $angka "endek : 6aik %"asien da"at mengingat ia naik kendaraan a"a untuk

ke rumah sakit&.>. !egera : 6aik %Pasien da"at mengulang tiga nama benda *ang

disebutkan "e+a+an>ara&

3. Pikiran Abstraktif : 6aik %"asien da"at mendeskri"sikan "erbedaan dan "ersamaan bola dengan eruk&

. Eisuos"asial : 6aik %"asien mam"u menggambar am&

4. 6akat #reatif : Tidak da"at terlihat10. #emam"uan menolong diri sendiri: 6aik %"asien makan mandi dan ber"akaian

sendiri&

6


7/12

E. PR2SES PIKIR

1. Arus Pikir

a. Produktiitas : ber"ikir >e"at ban*ak bi>ara b. #ontinuitas : flight of ideas asosiasi baik

>. 9enda*a bahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir a. Preoku"asi : Ada memanggil nama . bsesi : Tidak adad. Fobia : Tidak ada

e. -agasan ruukan : Tidak ada

f. -agasan "engaruh : Ada

3. PENGENDALIAN IMPULS

6aik selama +a+an>ara "asien bersemangat dan tidak menunukkan geala *ang agresif.

G. DAYA NILAI

1. Da*a nilai sosial :

6aik %"asien mengetahui bah+a men>uri itu berdosa&

2. ,i da*a nilai :6aik %"asien akan mengembalikan dom"et ke kantor "olisi a"abila menemukan

dom"et *ang teratuh di alanan&

. Da*a nilai realitas :6uruk

H. TILIKANDeraat 2 : men*angkal dirin*a sakit ta"i ada sedikit "emahaman terhada"

"en*akitn*a

I. RELIABILITAS

Taraf tidak da"at di"er>a*a

777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777

I8. PEMERIKSAAN 3ISIK

A. STATUS INTERNUS

#eadaan ,mum : baik tam"ak tidak sakit#esadaran : >om"os mentis

Tekanan Darah : 1C0100 mm9g

Frekuensi Nadi : 10C)menitFrekuensi Na"as : 20)menit

!uhu 6adan : / 5

#ulit : !a+o matang ikterik %(& sianosis %(& turgor baik kering %@&.

#e"ala : Normo>e"hali

7


8/12

Mata : Pu"il bulat isokor refleks >aha*a langsung @@ refleks >aha*a

tidak ... langsung @@ konungtia anemis (( sklera ikterik (( oedem ((.9idung : 6entuk normal se"tum deiasi %(& nafas >u"ing hidung %(&

sekret ((

Telinga : Normotia membran tim"ani intak @@ n*eri tarik ((.Mulut : 6ibir merah saria+an %(& trismus %(& halitosis %@& >andidiasis %(&

idah : Normoglosia +arna merah muda kotor %(& tremor %(& deiasi%(&

-igi geligi : 6aik ,ula : etak di tengah hi"eremis %(&

Tonsil :T1T1 tidak hi"eremis

Tenggorokan : Faring tidak hi"eremis

eher : #-6 su"ra klaikular tidak teraba membesar kelenar tiroid

tidak teraba .membesar trakea letak normal

To!a9

ParuIns"eksi : 6entuk dada normal simetris dalam keadaan statis mau"un

dinamis efloresensi dinding dada %(& "ulsasi abnormal %(&

gerak na"as simetris irama teratur retraksi

su"rasternal %(&.

Pal"asi : Tidak dilakukan.

Perkusi : Tidak dilakukan.Auskultasi : !uara na"as esikuler ron>hi (( +heezing ((

$antung

Ins"eksi : I>tus >ordis tidak tam"ak Pal"asi : Tidak dilakukan.Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : !1 normal!2 normal reguler murmur %(& gallo" %(&

B. STATUS NEUR2L2GIK

1. !araf kranialis %I;GII& : 6aik 2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada

. 'efleks fisiologis : %@& normal

?. 'efleks "atologis : Tidak adaC. Motorik : 6aik

/. !ensorik : 6aik

3. Fungsi luhur : 6aik . -angguan khusus : Tidak ada

4. -eala BP! : akatisia %(& bradikinesia %(& rigiditas %(& tonus

otot %N& tremor %(& distonia %(&

8


9/12

8. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang +anita berusia ?4 tahun datang ke ,-D '!$!9 diantar oleh keluargan*a

karena melem"ar mobil tetanggan*a dengan batu seak 1 hari *ang lalu karena "asien

merasa dirin*a telah dikatai. Pasien kadang mengamuk dirumah ika ada sesuatu *ang

membuat dirin*a kesal. Pasien kera" aktif beralan(alan sendiri dan lebih berenergik.

Pasien sem"at mengalami kesulitan tidur. -eala ini mun>ul seak tahun 2012 setelah

dirin*a mem"un*ai masalah keluarga dan ekonomi. alu diba+a ke "sikiater di '!$

Padang dan diberi obat geala membaik sam"ai / bulan *ang lalu. !etahun kemudian

"asien diba+ah ke $akarta oleh suamin*a dan mealankan >ontrol di '!$!9. Teta"i geala

semakin "arah setelah ia ber>erai dengan suamin*a. Pasien terlihat lebih mudah emosi

dan marah. bulan terakhir "asien sudah tidak meminum obat dan geala timbul

kembali. Pasien mulai berbi>ara ka>au dan mengganggu tetangga. Pasien mengatakan

saat di I-D bah+a ia mendengar bisikan(bisikan *ang men*uruhn*a untuk marah(

marah.

Dari "emeriksaan Psikiatri ditemukan "sikomotor "asien aktif mood elasi afek luas dan

appropriate mam"u mem"ertahankan konsentrasi teta"i mudah teralihkan

%distraktibilitas&. Pasien tidak mengalami gangguan "engendalian diri. Tilikann*a deraat

2.

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

8I. 32RMULASI DIAGN2STIK

Asis I; Gangguan K+inis %an Kon%isi K+inis $ang Men-a%i 3ous Pe!atian

Kusus

6erdasarkan ikhtisar "enemuan bermakna maka kasus ini da"at digolongkan kedalam:

1. -angguan kei+aan karena adan*a :

• -anguan fungsi henda*a %disabilitas&: gangguan dalam fungsi sosial se"erti

gangguan hubungan intra"ersonal %"asien tam"ak agresif di lingkungan

sekitarn*a&.

• Distress "enderitaan: im"ulsif marah(marah dan mudah terdistraksi.

2. -angguan i+a ini sebagai -M karena:

( Terda"at ri+a*at hi"ertensi.

9


10/12

. -angguan i+a ini tidak disebabkan "engaruh zat "sikoaktif

• Tidak ada gangguan akibat "en*alahgunaan obat dan zat "sikoaktif *ang berefek

"ada e"isode saat ini %menurut "asien mengaku tidak "ernah mengkonsumsi

alkohol dan NAPHA&.

?. -angguan "sikotik karena adan*a henda*a dalam menilai realita.Menurut PPD-$ III gangguan *ang dialami "asien ini adalah gangguan afektif bi"olar

e"isode kini manik dengan geala "sikotik karena memenuhi kriteria se"erti:

o B"isode *ang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan

geala "sikotik %F0.2& dan

o 9arus ada sekurang(kurangn*a satu e"isode afektif lain %hi"omanik

manik de"resif atau >am"uran& di masa lam"au

Asis II; Gangguan Ke/!i*a%ian %an Reta!%asi Menta+

Tidak ada gangguan ke"ribadian karena tidak terda"at >iri "atologik dari ke"ribadian.Tidak ada retardasi mental karena "asien mam"u menem"uh sekolah sam"ai lulus !MP

Asis III; Kon%isi Me%is Umum

Tidak ada kelainan fisik dan >a>at ba+aan *ang ditemukan.

Asis I8; P!o*+em Psiososisa+ %an Lingungan

• Masalah keluarga dan Bkonomi %sudah ber>erai dengan suamin*a karena suamin*a

ketahuan berselingkuh&

Asis 8; Peni+aian 3ungsi Se6a!a G+o*a+

6erdasarkan hasil +a+an>ara dengan "asien dan obserasi maka skala Global

Assesment of Functioning %-AF& ditentukan berikut ini:

GAF current : 0(31 %geala sementara dan da"at diatasi disabilitas so>ial

ringan&

-AF saat masuk '! : /0(C1 %geala sedang disabilitas sedang&

-AF HLPY : /0(C1 %geala sedang disabilitas sedang&

777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777

8II. E8ALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F1.2 -angguan afektif bi"olar e"isode kini manik dengan geala

"sikotik

Aksis II : H0.2 Tidak ada diagnosisAksis III : 9i"ertensi

Aksis IE : Masalah keluarga dan masalah ekonomi

10


11/12

Aksis E : GAF current : 0(31

-AF saat masuk rumah sakit : /0(C1

GAF HLPY : /0(C1

777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777

8III. PR2GN2SIS

A. Juo ad itam: dubia ad bonam %gangguan afektif bi"olar e"isodik manik dengan geala

"sikotik tidak men*ebabkan kematian&.6. Juo ad fun>tionam: dubia ad bonam % "asien masih da"at menalankan kegiatan sehari(

hari dengan gangguan *ang masih dalam taha" bisa ditanggulangi&

5. Juo ad sana>tionam: dubia ad bonam %geala *ang timbul da"at minimal asalkan "asien

mengonsumsi obat dan melakukan tera"i relaksasi&

I


12/12

– (Peningkatan 66

– (tremor

– (-angguan -I

– (thrombosito"enia

– (9e"atoksisitas "an>reatitis %arang&

– (Pol*>*sti> arian !*ndrome

– (9arus monitor kadar obat dlm "lasma

Psioe%uasi

Dilakukan "sikoedukasi "ada "asien dan keluargan*a mengenai "en*akit *ang dialami "asien

geala *ang mungkin teradi ren>ana tatalaksana *ang mungkin diberikan "ilihan obat efek

sam"ing "engobatan dan "rognosis "en*akit.

Psiote!a/i

Psikotera"i su"ortif

- Eentilasi : "asien diberikan kesem"atan untuk meluahkan isi hatin*a

- !ugesti : menanamkan ke"ada "asien bah+a geala(geala gangguann*a akan

hilang

- Reassurance : me*akinkan "asien bah+a dia sanggu" mengatasi masalahn*a.

Psikotera"i edukatif - Memotiasi "asien untuk berobat teratur

- Menasehati "asien su"a*a lebih ban*ak mendekati lingkungan se>ara "erlahan(

lahan

- Memberi edukasi untuk membantu "asien agar da"at mengerti keadaan *ang

sekarang dan mengatasi "ermasalahan *ang ada dan men*esuaikan diri dengan

lingkungann*a

12

case afektif bipolar alifah fix

Documents