REGISTRATION  FORM  To  be  returned  filled  within  MARCH  10TH  

by  fax  to  +39  050  7911239  or  e-­‐mail  to  info@evincogroup.it    

REGISTRATION  REGISTRATIONS  WITHOUT  FULL  PAYMENT  AND  INVOICE  DETAILS  WILL  NOT  BE  ACCEPTED  

 Last  Name                                                                                                                                  First  Name                                                                                                                                                                                                                                                                          .                                  

M.D.□  Ph.D.    □  Mr.      □  Mrs.    □                                E-­‐mail                                                                                                                                                                                                                                                                                                  .                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

Organization                                                                                                                                                                                                                                        Division                                                                                                                                                                      .                                                                                                                                                                            Title                                                                                                                    Address                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        .                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    Country                                                                                      City                                                                                                                                                                                                          Zip  code                                                                                                                .                                                                                                                        

Mobile  phone                                                                                                        Telephone                                                                                            Vat  Registration  Nr.                                                                                                                        .    REGISTRATION  FEE  (Current  VAT  22%  included)     WITHIN      January  15th        2016   AFTER        January  15th    2016   ON  SITE  Delegate   305,00   366,00   366,00  Delegate  UNDER  35   122,00   122,00   122,00  

 

Identity  Document  (ID)  is  required  for  delegates  UNDER  35.  Registration  fee  includes:  Congress  Kit,  Certificate  of  Attendance,  Lunch  and  Coffee  Break  mentioned  in  program.  Registration  is  required  for  all  participants.    Please  send  the  Registration  Form  to:  Evinco  srl  Fax  +39  050  7911239  e-­‐mail:  info@evincogroup.it    CANCELLATION  &  REFUND  Requests  for  refund  must  be  send  within  February  10th    2016  by  e-­‐mail  to:  info@evincogroup.it.  All  refunds  will  be  sent  after  the  Meeting.  No  refund  will  apply  for  cancellations  received  after  February  10th    2016.    

 

PAYMENT  REGISTRATION  FEE    €  ________  (PLEASE  INDICATE  AMOUNT  DUE)      

 

BANK  TRANSFER  DETAILS  (IN  EURO)  Account  Holder:  Evinco  srl    -­‐  Bank:  CR  Firenze  Filiale  01706  Pisa  -­‐  IBAN:  IT22D0616014000100000004346  -­‐  bic/swift  CRFIIT3F  Payment  Description:  GIO2016  +  Delegate’s  name  Copy  of  payment  must  be  sent  attached  to  registration  form  (registrations  without  payment  will  not  be  accepted)    INVOICE  will  be  issued  for  ALL  registrations,  therefore  section  below  MUST  be  filled  in  Company  Name  /  Partecipant  name                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          .  Address                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            .                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        Social  Security  number  (if  available)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    .  VAT  Registration  number                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                .    

INVITATION  LETTER  If  required  it  will  be  sent  by  e-­‐mail  with  your  confirmation  letter  

□ required    □ NOT  required    I  confirm  that  I  have  read  and  accepted  the  cancellation  and  refund  policy  shown  above.  I  hereby  authorize  the  Organizing  Secretariat:  Evinco  srl  (Piazza  A.  D’Ancona,  3  Pisa)  to  the  treatment  of  my  personal  data  for  all  the  aims  related  with  the  above  mentioned  meeting  and  according  to  the  law  675  of  31.12.96    Date                                      Full  Name  in  block  letters                                                                                                                                                                  Signature                                                                                                                                                  .