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TERAPIA FAMILIAR ORIENTADA AL DESARROLLO ADOLESCENTE_Dr. Eduardo Carrasco Bertrand

TERAPIA FAMILIARADOLESCENTE

ORIENTADA AL DESARROLLO

Dr. Eduardo Carrasco Bertrand'

Enfocaré en este capítulo, conectadamente, la participación de un adolescente en unaterapia con su familia (tanto si asiste como "paciente designado" como si lo hace encondición de miembro de una familia consultante) junto con los procesospsicoterapéuticos del sujeto adolescente en el contexto de una terapia familiarsistémica. Ya he explicado, en un capítulo anterior, las insuficiencias que ha mostradola terapia familiar cuando minimiza la consideración del individuo en el proceso, enespecial si es un sujeto en desarrollo. En este sentido, empiezo por afirmar que, asícomo "el punto de vista del adolescente es instrumental a la proyección de la terapia ya su éxito" (Liddle, 2002). sus necesidades evolutivas pueden ser efectivamenteabordadas en el contexto relaciona¡ de una terapia con su familia. Esta perspectiva esespecialmente válida si, ante la necesidad de ayuda, el modo de vinculación de unadolescente es insuficiente para participar como sujeto de una psicoterapia individual, osi los problemas familiares interfieren gravemente en su desarrollo. No es raro queambas situaciones coexistan con una situación existencial del adolescente queproyecta un riesgo presente o futuro para él/ella. De aquí la importancia del tema.

Especificidades de la terapia familiar con adolescentes

Enfocando al adolescente, una terapia con su familia sucede durante una fase que esde especial plasticidad psicobiológica, con componentes sinérgicos de crisis evolutivasindividuales y relacionales, características que están en la base de las potencialidadesy las vulnerabilidades que contiene como etapa del desarrollo. Por esta razón, laadolescencia es una fase que tiene grandes posibilidades para las intervencionesterapéuticas. De hecho algunos autores la consideran una etapa ideal para unapsicoterapia (Levy-Warren, 1996). Por otra parte, varios de los terapeutas familiares dela primera generación ilustraron su forma de trabajo con descripciones de terapias queincluían adolescentes o jóvenes. En la medida en que se desarrollaron estudios sobreefectividad en terapias familiares, aparecieron algunos que demostraron las ventajas delas terapias con la familia en el tratamiento (le conductas sintomáticas graves enadolescentes, tales corno los trastornos de la alimentación, en comparación conaquellas terapias centradas en el individuo (Carrasco, 2000). Por otra parte, no esinfrecuente que los terapeutas que realizan psicoterapias individuales en adolescentesderiven a la familia a terapia por los conflictos presentes en ella que involucran aladolescente. Consideran que la interacción familiar puede impedir de tal manera eldesarrollo independiente del adolescente, que el loco en esa interacción "debe ocuparel primer lugar en la agenda del terapeuta" (Levy-Warren, 1996).

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Para un terapeuta familiar las terapias con adolescentes presentan desafíosespecíficos, relacionados con la construcción del sistema terapéutico, con la definicióny la flexibilidad del encuadre y con la motivación del adolescente. Además, las terapiascon adolescentes requieren una forma específica de tomar en cuenta el contextosociocultural, puesto que es una etapa en la cual el tema de la inserción social - y portanto las oportunidades y formas de inclusión que ofrece un determinado medio- esespecialmente relevante (Crispo, Alemán & Radivoy, 2003).

Una de las dificultades más complejas se refiere a la formación de una alianzaterapéutica con la familia, lo que implica un equilibrio inestable de la alianza con eladolescente y con los padres, proceso en el cual el terapeuta debe considerar lascaracterísticas individuales y relacionales de esta etapa de transición, que incluyeambivalencias y conflictos en la relación hijo-padres en torno a la autonomía-dependencia y a los procesos de diferenciación.

Al revisar el espectro de los modelos de terapia familiar con adolescentes es posibledistinguir dos polos: en uno el énfasis esta puesto en favorecer los procesos deindividuación-separación del adolescente. De acuerdo a esta perspectiva, se trata deintervenir en la relación padres-hijos para que se despeguen, para que el hijo se integreen el mundo social y no siga enredado en relaciones de dependencia y parentalizacióndisfuncionales e incongruentes con la fiase que transitan. En el otro polo el énfasis estapuesto en promover que los padres se hagan cargo del hijo, que logren fortalecer elsistema parental y así puedan regular su conducta. El riesgo de centrarsepredominantemente en una de estas posturas aparentemente contradictorias, sin tomaren cuenta la indisociabilidad que les es inherente, es que el terapeuta puede perder elfoco en la calidad de las relaciones familiares y en la tarea de asegurar que eladolescente recibe el cuidado parental que necesita (Minucci, 1998).

Más allá de los modelos, estos son dos aspectos complementarios que están amenudo en tensión cuando se trabaja con adolescentes. Tan solo el examen de estosposibles acentos nos proporciona los elementos claves de los problemas que siempreestán presentes en alguna medida en la terapia con adolescentes: los procesosevolutivos individuales propios de la etapa y los procesos relacionales que sustentanlas funciones parentales moduladoras del desarrollo individual. En esta misma líneapodemos considerar los aportes de la terapia del apego a la práctica de la terapiafamiliar, según la cual es posible definir los problemas de distancia y conflicto en larelación padres/adolescente como alteraciones del vínculo, las cuales constituyen el ejede las intervenciones terapéuticas. (Liddle, 2002).

El foco en el adolescente dentro del contexto de una terapia con su familia implica aveces enfrentar las dificultades que emergen ante las conductas sintomáticasindividuales. Se sabe que durante la adolescencia los mayores riesgos para la vida ypara la salud se relacionan con la conducta. La adolescencia es una etapa en la que seplantean de manera a veces apremiante las preguntas acerca de la transitoriedad, laplasticidad o la permanencia de la conducta sintomática y acerca de la pertinencia y lasconsecuencias de establecer un diaonóstico osicooatoíóoico. Las discusiones clínicas v

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éticas sobre este punto son probablemente más álgidas que en otras etapas. Muchasde estas situaciones involucran eventos de gran angustia para los adolescentes y parasus familias, y tienen consecuencias sociales relevantes (Kernberg, 2002), condolorosos dilemas relacionados con las posibilidades de autonomía del adolescente, enconflicto con la necesidad de una ayuda que éste a veces no pide e incluso de unaprotección coactiva (por ejemplo, una internación no voluntaria). Para un terapeutafamiliar este tipo de problemas clínicos re-plantea la cuestión de qué puede cambiar ypor lo tanto qué sentido tiene y qué objetivos darle a la terapia con la familia.

Eventualmente estas inquietudes hacen necesaria la propuesta por parte del terapeutade otro tipo de intervención paralela a la terapia con la familia, en especial cuando laconducta sintomática afecta en forma importante el desarrollo del adolescente, su vidafamiliar y social, o lo pone en situaciones de riesgo (por ejemplo, en intentos de suicidio,en trastornos de la alimentación o en abuso de drogas). En este tipo de eventosclínicos, la terapia con la familia puede ser muy fructífera a condición de que el espacioterapéutico esté adecuadamente protegido. Es decir, se deben construir lascondiciones para que un proceso terapéutico sea posible, lo cual puede requerir unaevaluación individual de los síntomas y eventualmente intervenciones terapéuticas acargo de otro profesional que actúe en forma coordinada con el terapeuta de la familia.La tarea en la terapia será integrar esta experiencia y darle un sentido terapéutico yprotector y no estigmatizador para el adolescente ni encubridor de otras realidades quela familia necesita resolver.

La consulta familiar con adolescentes: motivo y proceso

Un objetivo inicial en la formación de un sistema terapéutico es la construcción de unmotivo para una terapia con la familia, es decir, una formulación co-construida que lede sentido a la concurrencia de los miembros de la familia. Cuando se trata de terapiascon adolescentes este proceso es bastante complejo ya que por lo general hay unademanda más o menos explícita de que el terapeuta se haga a cargo del adolescente ode que éste se haga cargo de si mismo. Ocasionalmente un adolescente expresa queno necesita una terapia o devalúa al terapeuta. a la vez que expresa en las conductassintomáticas su necesidad de ayuda, mientras los padres, o uno de ellos en especial,asisten a terapia manifestando su preocupación.

El terapeuta puede obtener orientación sobre aspectos relevantes para la fase inicial dela terapia al indagar sobre el proceso de la decisión de consultar, focalizando en losdiálogos que hubo en torno a esta decisión y en qué forma y medida el adolescente sehizo parte de ella. Estas preguntas permiten hacerse una idea de la organizaciónrelacional de la motivación para la terapia, por tanto de qué conexiones hay entre losmotivos personales de¡ adolescente para aceptar o rechazar la ayuda y los motivosderivados de lealtades con posturas parentales.

Para efectos de considerar el proceso relacional del momento de la consulta estambién útil conocer el concepto de ciclo sintomático de (Miccuci, 1998), según el cual


la aparición de una conducta sintomática en un momento del desarrollo afecta larelación padres-adolescente en dos formas que se amplifican recíprocamente: lalocalización de los padres en el adolescente como "el problema" y el descuido de lacalidad de la relación. Un segundo paso en esta co-evolución es un tranco deterioro dela relación y el consecuente aislamiento del adolescente, lo que su vez lleva a unaumento de la conducta sintomática. Por lo general la consulta se produce en estemomento y trae consigo el riesgo de que justamente incremente esta pauta en eldelicado contexto de la formación del sistema terapéutico.

De acuerdo a la forma como contribuyen a determinar la configuración del sistematerapéutico, en especial en el sentido que adquiere la concurrencia de los miembros dela íamilia, se pueden distinguir tres tipos de trayectoria en el proceso de consultar.

1. El adolescente es derivado con su familia por un especialista (psicólogo,psiquiatra) quien lo ha evaluado o lo está tratando, o por sus profesores, porqueconsideran que requiere una terapia familiar para ser tratado por la conductasintomática que presenta. El espectro de la preocupación por los problemas deladolescente es muy amplio: abarca desde problemas de orientación vocacionalo dilicultades sociales, hasta conductas que implican un quiebre en su desarrolloy un riesgo para él o para otros (síntomas depresivos, problemas de conducta,intento de suicidio, conductas auto-agresivas, alteraciones de la alimentación,consumo de substancias y otras). La característica común es la designación deladolescente como fuente depreocupación y motivo de la consulta familiar. Sinembargo existen diferencias importantes en la configuración del sistematerapéutico, derivadas de la naturaleza de los diferentes motivos de consulta,tales como el contexto que es significativo para las conductas sintomáticas(redes sociales, sistema escolar, sistemas médicos, etc) y las posiblestrayectorias evolutivas o los riesgos que éstas implican.

2. Un profesional psicólogo o psiquiatra, si es terapeuta familiar, puede transformaruna consulta centrada en los síntomas de un adolescente en una terapia con sufamilia. Los motivos suelen ser similares a aquellos mencionados en el puntoanterior. A veces la consulta se ha generado a partir de una petición de ayudadel adolescente, quien le ha comunicado a uno de los padres su sufrimiento:puede sentirse angustiado o deprimido. También suele ocurrir este hecho enproblemas con la alimentación o con el consumo de substancias, cuando eladolescente siente que estas conductas se le escapan de su control. Muchasveces el adolescente siente alivio con la ayuda que recibe y expresaabiertamente este sentimiento, pero aún así no es infrecuente que esté endesacuerdo con la consulta o que la acepte pasivamente.

3. El adolescente asiste junto con su familia porque ésta ha consultado o porque hasido derivada por problemas que están definidos en el plano relacional, comopor ejemplo, conflictos en las relaciones padres-hijos, crisis de pareja oseparación de los padres, duelo, conductas sintomáticas en otro miembro de lafamilia o enfermedad somática crónica. El o los adolescentes Que asisten lo


hacen en tanto miembros de una familia consultante, lo cual, aunque planteatareas terapéuticas similares relativas a su participación, muestra diferenciascentrales por el hecho de que no está presente para él o ella la carga de "traer"a la familia.

Procesos evolutivos y procesos terapéuticos en la adolescencia

El inicio de una terapia de un adolescente con su familia puede ser visto como unacrisis transicional, puesto que las dinámicas evolutivas son tensadas y a la vezflexibilizadas. De este modo los cambios individuales y relacionales pueden serfacilitados. Fishman (1990) sostiene que el terapeuta familiar observa interaccionesreales y procura afianzar el proceso de formación de la identidad fomentando lanegociación entre las generaciones. Es este proceso de negociación el que construye yconsolida un sentido de si mismo en el adolescente.

En la etapa adolescente se re-editan aspectos de etapas tempranas del desarrollo juntocon una exploración de nuevas modos de relación tanto con los padres y otros adultoscomo con los pares. La terapia con la familia constituye una instancia en la cual estosprocesos se despliegan ante el terapeuta y con el terapeuta. Esta apertura, con todaslas expectativas y ansiedades que despierta tanto en el adolescente como en lospadres, se produce en un momento de crisis relacional que abre la perspectiva de unafundamental re-definición de la relación padres-hijos. Hay cambios en el ajuste entredependencia y autonomía, en las fronteras interpersonales y en la definición desimetría-asimetría en la relación. Típicamente se describe corno una etapa "centrífuga",en el sentido que la cohesión disminuye, se abren las fronteras de la familia yadquieren mayor relevancia las relaciones externas. Sin embargo, junto con estascaracterísticas relacionales, aparecen nuevas formas de relación que el] cierto modollevan hacia un re-conocimiento entre padres e hijo o hija.

Para un adolescente, la apertura que implica la terapia es a menudo una experienciaespecialmente delicada, dadas las características propias de la etapa, además quecomo hijo o hija puede hacerse eco de las dificultades -menos explícitas- de uno oambos padres para hacerse presente en una experiencia que también los expone. Porparte de los padres suele haber temores relacionados con las contradicciones entre elanhelo de ver al hijo independiente y la necesidad de protegerlo. Menosconcientemente se viven ansiedades frente a la pérdida afectiva y temor a laconfrontación entre visiones de mundo diferentes. La petición explícita --y muchasveces compartida por padres e hijo- de que el adolescente asista, solo es frecuente. Noes raro que éste solicite ayuda personal, pero cuando se le pide una definición másclara (le sus propios motivos, llega a expresar que su prioridad es que los padres "lodejen tranquilo".

Una idea básica del enfoque del ciclo vital de la familia reside en que mientras unsujeto enfrenta las tareas de una fiase del desarrollo los otros también están enfrentadolas propias. Así como la vida emocional de los progenitores ha influido en el desarrollo


del adolescente, los cambios de éste despiertan respuestas específicas en los padres yen los hermanos. Los cambios típicos de la adolescencia, con las correspondientesdiferencias sexuales (corporales, cognitivos, afectivos, la sexualidad, etc) y lasdefiniciones de una identidad más perfilada, activan transformaciones en el sistemarelacional de la familia (Combrink-Graham, 1991, Miccuci, 1998). La regulaciónemocional personal que acompaña las tareas evolutivas del adolescente esrecíprocamente modulada en las relaciones. Las oscilaciones emocionales y de laconducta que acompañan la ejercitación de nuevas competencias y la innovación enlos vínculos interactúan con los cambios que viven los padres en sus propias tareasevolutivas. Aparecen formas que hasta entonces no habían sido vivenciadas, por logeneral relacionadas con la simetrización de la relación y con la regulación de lacercanía y distancia interpersonal y de la autonomía. El lugar que ocupa el adolescenteen el sistema relacional cambia, su presencia en los rituales familiares suele ser menor,todo lo cual tiene consecuencias en los demás miembros de la familia y en susrelaciones. Es posible que uno de los padres resienta más que el otro estos cambios,en especial si la relación con el hijo ha llenado para él o ella espacios afectivos osociales .. ' In la relación entre hermanos puede haber transformaciones similares.

Subetapas de la adolescencia

La adolescencia, como fase del desarrollo individual, no es homogénea. Las subetapas(adolescencia temprana, media y tardía) marcan diferencias en los motivos de consulta,en el proceso de la consulta, los temas prioritarios y los problemas propios deladolescente. Un breve resumen de los aspectos más relevantes de estas subfases dauna idea, tanto de los cambios individuales que experimenta el sujeto, como del efectoque estos cambios pueden tener en la relación con los padres y en el sistemarelacional como totalidad. Expongo aquí esquemáticamente estas fases, en especial enlo que se refiere a las resonancias recíprocas entre padres e hijo en relación condeterminadas tareas vitales y su incidencia en los motivos y procesos de la consultafamiliar.

En la adolescencia temprana (10-13 años) se evidencian los cambios corporales ypsíquicos que señalan la irrupción de la pubertad y por tanto de la sexualidad.Típicamente se redefinen las fronteras entre padres e hijo, éste toma distancia y aveces tiende a aislarse. Sin embargo esta actitud es fluctuante, el adolescente confrecuencia parece lábil e inestable y en ocasiones sus actitudes regresivas muestranque justamente en este momento un tenia central para él es su familia (Levy-Warren,1996), la ambivalencia en la relación con sus padres, que incluye desidealización de lasfiguras parentales, el temor a la dependencia y el "duelo de la infancia".

Este proceso tiene su contraparte en los padres y hermanos quienes lo ven comoegocéntrico, hipercrítico, difícil. Pero la respuesta parental, teñida del mismo modo porsentimientos de pérdida y de desidealización "del niño que tenían", (Cordella, 2003)también puede ser oscilante y ambivalente, de tal manera que no es raro observar que


ansiedades intensas en torno a la conducta del hijo, junto con medidas de control,protección o castigo, con períodos inversos en los que hay, o bien distancia evitadora obien franca regresión en las formas de relación. La terapia en esta etapa sucede en elcontexto de estas inestabilidades relacionales: cuando el adolescente necesitafortalecer las fronteras y darle un espacio a su individualidad y privacidad, se encuentraen un contexto que lo impele a abrirse ante sus padres y a menudo es explícitamenteexigido por éstos a hablar de sus problemas. Una tarea importante para el terapeuta esrespetar las I'ronteras del adolescente y contribuir a que padres e hijo o hija generennuevas formas de relación acordes con la etapa evolutiva.

En la adolescencia media (14-17 años) un tema prioritario es la relación con los pares,la integración a grupos (predominantemente del mismo sexo) y la vida escolar. Labúsqueda de independencia se hace más activa. En la interacción padres-hijos sereagudizan los conflictos relacionados justamente con esta área: la necesidad deindependencia y autonomía por parte del adolescente y la intención de proteger,supervisar y controlar por parte de los padres. En algunas familias que asisten a terapiaéste ha llegado a ser un tema central de la relación padres-hijo. Los intentos de controlpor parte de los padres y la rebeldía del hijo pueden llegar a una difícil escalada, enespecial si éste es un tema sensible en la relación entre los padres y en las historias deellos. En algunas parejas parentales empiezan a aparecer diferencias en relación conestos temas que antes no habían experimentado, en especial en las familias muycohesionadas y evitado ras de conflictos. Modular estos conflictos y reconstruir a partirde ellos un sentido evolutivo será aquí una tarea terapéutica esencial.

En la adolescencia tardía (17-19 años) los temas predominantes se centran en lasdisyuntivas relacionadas con la experiencia de relaciones pareja con mayores nivelesde intimidad y con las responsabilidades implicadas en la elección vocacional o enactividades laborales. Nuevamente aquí las interacciones con los padres estáncoloreadas por estos temas. La aparición de una pareja del hijola significa, por ejemplo,la incorporación de nuevos vínculos en la intimidad de la familia. En los padres seactivan inquietudes respecto (le que la elección de pareja del hijo se ajuste a suspropias expectativas. Otra cuestión que suele presentarse en esta etapa es elalejamiento por razones de estudio o trabajo, lo que implica una mayor exigencia deautonomía por parte del adolescente y de los padres respecto del hijo. En esta etapalos dilemas relativos al encuadre adquieren mayor relevancia. Es importante por lotanto que el terapeuta tenga criterios claros para sostener un encuadre con la familia opara proponer una psicoterapia individual, basados en una cuidadosa valoración delproceso de individuación relacional que incluya tanto aspectos individuales deladolescente como aspectos de la interacción familiar.

Bases relacionales para las intervenciones terapéuticas.

En el marco del pensamiento sistémico, toda la participación del terapeuta en elsistema terapéutico es una intervención. Las posibles líneas de ésta recorren la historia


grandes aportes en el terreno de la terapia familiar han sido inspirados por elconstruccionismo social y el paradigma de la narrativa. Sabemos que la efectividad delas intervenciones depende de la calidad de la alianza terapéutica, que es construidaen el tiempo, lo que instala el vínculo entre las personas en el centro del procesoterapéutico (Carrasco & Díaz, 1991). Es importante que las intervenciones delterapeuta a la vez que se realicen en el lenguaje y la visión de la familia, incluyan unaconexión con los temas evolutivos de la familia y del adolescente.

La sintonía del terapeuta con la configuración relaciona, y el clima emocional en elpresente de una sesión permite al terapeuta hacerse parte del mundo vincular queconstituyo una familia. Se desprende de esto la importancia de la configuraciónrelacional desplegada en el presente (le la sesión. La interacción enriquece tanto losdatos biográficos del adolescente (su desarrollo cognitivo y emocional, sus formasvinculares, los eventos familiares y cómo son reconstruidas sus experiencias vitales)como la historia transgeneracional. Ea lo que ocurre, por ejemplo, cuando el terapeutaidentifica un modo vincular específico entre uno de los padres y un hijo de determinadaedad y se reconstruye el tipo (le relación que tenía ese progenitor con su padre omadre a la misma edad, lo que permite establecer semejanzas y diferencias (lasrepeticiones y los intentos de diferenciación o de compensación). De esta manera lahistoria familiar emerge conectada al presente y adquiere un sentido terapéutico tantopara el hijo como para los padres. También es un camino que permite ampliar el campode comprensión de la conducta sintomática y de la conducta parental, atenuando lasculpabilizaciones paralizadoras y flexibilizando las representaciones. Por otra parte semanifiestan las posturas parentalizadas del hijo hacia sus padres (sus conductasprotectoras directas o indirectas, a través de contener sus propias necesidades yemociones) y los aspectos más regresivos de los padres en la relación con sus hijos, loque permite abordarlos como parte del proceso terapéutico y así aliviar laparentalización del hijo.

Un proceso central para el éxito de la terapia en esta etapa es la dinámica de alianzasdel terapeuta con el adolescente y con los padres. ¿La terapia es "para el hijo", con lospadres de coterapeutas, o es "para los padres" con la excusa del hijo y a veces éstecomo coterapeuta? ¿Es una situación de evaluación y juicio, en la que él o ella es"acusado" por los padres ante "un juez" o es el único señalado como portador deproblemas? Es necesario tener presente algunas reflexiones que pueden guiar lasintervenciones terapéuticas. Se requiere sostener un equilibrio entre las alianzas, (la"equicercanía" -en oposición a equidistancia- de Selvini Palazzoli, 1999), entendidacomo una constante consideración de la subjetividad de cada miembro de la familia yde las posturas de los diferentes subsistemas.

A esta visión se agregan los aportes de los autores que se basan en la teoría del apego,y que enfatizan la importancia de la calidad de la relación en la terapia con la familia,puesto que "una de las características de las familias conflictivas y distanciadas es unvínculo emocional débil entre los padres y el adolescente. En estas familias losadolescentes a menudo sienten que sus sentimientos y opiniones no son importantes.


es pequeña o nula". Desde esta perspectiva, Liddle propone que "en el contexto deldesarrollo de un conjunto de conexiones entre el terapeuta y los padres y el terapeuta yel adolescente, el terapeuta usa estas relaciones estratégicamente para facilitar elcambio Se mezclan sesiones individuales con el adolescente o un padre con sesionesconjuntas para facilitar la comunicación y la conexión y para transformar los conflictosimproductivos". (Liddle, 2002).

Dada la relevancia de tomar en cuenta los distintos aspectos de esta dinámica dealianzas, los expondré con mayor detalle:

a) Alianza con los padres. Implica una asociación genuina con la visión de que el hijo ohija es el motivo de la terapia, además de una conexión con el sufrimiento parentalasociado a la preocupación por el hijo. Las redefiniciones relacionales del tipo elproblema radica en "la familia" o en los conflictos de pareja, no solo suelen estardesacopladas con el sentimiento parental- y a veces también con el adolescente, quienalega que busca ayuda para sus problemas- sino que arriesgan minimizar lasdificultades que afectan el desarrollo individual del hijo/a en todas sus dimensiones yque ponen en riesgo su lúturo. A la vez es importante elaborar una visión relacional quele de sentido a la participación de los padres. Este ajuste entre la comprensiónrelacional e individual es una de las tareas complejas de la terapia con adolescentes.Para esto es necesario encontrar las conexiones entre la visión parental (lasinquietudes de los padres y las quejas del adolescente) y los procesos relacionalesevolutivos. En esta tarea es importante tomar en cuenta las difcrencias entre los padres,a veces negadas, o sus conflictos abiertos, de modo que la alianza terapéutica no seconstruya en base a la invisibilización de estos aspectos en el sistema terapéutico, locual acentuaría la triangulación que puede implicar para el/la adolescente lapreocupación enfocada en él o ella.

b) Alianza con el hijo adolescente, en su ambivalencia o incluso explícita resistencia aasistir a una terapia. Estos sentimientos son abiertamente manifestados si eladolescente percibe que son registrados y aceptados por el terapeuta y que les da unsignificado conectado con su subjetividad. Contribuye a que sean mejor tolerados si laalianza del terapeuta con el sentido de responsabilidad de los padres es tambiénabierta. Esta postura suele ser preferible para el adolescente a que el terapeuta intenteconvencerlo de que "quiera" asistir a la terapia, intento que por lo demás en general yahan efectuado los padres y a veces también otros adultos. Dicho de otro modo, se tratade que el hijo perciba desde el comienzo la diferencia que se establece entre ladesignación que ha vivido en la familia -el hijo problema, el causante de lapreocupación, sufrimiento o el sentimiento de fracaso de sus padres, etc- y ladesignación terapéutica, más sintonizada con su propio sentir y proyectada en susposibilidades de desarrollo y autonomía.

e) La "presencia de los ausentes" es otro aspecto que el terapeuta debe tomar en laformación del sistema terapéutico es: tanto si el terapeuta tiene como criterio trabajarcon los miembros más motivados o aquellos que parecen más significativos para elproblema del adolescente, o con toda la familia, no es raro que en las terapias con


adolescentes esté ausente algún miembro de la familia. Por ejemplo, es necesarioconsiderar el contexto que se genera cuando el padre o madre que no concurre no estáde acuerdo con la petición de una terapia, o cuando los padres están separados yasiste solo uno de ellos. El problema en estas situaciones puede ser que el contextoterapéutico replique la negación de esa ausencia. Si el adolescente tiene una alianzacon el padre o madre elite no asiste, quien eventualmente le transmite que la terapia esterritorio del otro progenitor, y este elemento no es explicitado, es posible que la alianzacon el adolescente se vea dificultada.

Evolución del sistema terapéutico

Ya hemos dicho que si la consulta familiar parte de la designación del adolescentecomo fuente de preocupación, un aspecto central de la formación del sistematerapéutico es la definición de un encuadre con la familia. Si se considera la naturalezade los motivos de consulta y las características de la etapa evolutiva se aprecia queesta definición puede ser especialmente compleja. Cuando la relación con el hijoadolescente está muy deteriorara los padres sienten que no tienen influencia sobre suhijo y ante la perspectiva de asistir con él suelen sentir (y a veces lo manifiestanexplícitamente) temor de ver mermada su autoridad parental y les resulta difícil quedarexpuestos a la "realidad" de que su hijola los observa y enjuicia en sus debilidades entanto padres. Otra razón que aducen para no asistir es que desean que el hijo puedacomunicarse libremente, pueda abrirse, sin la interferencia de su presencia, lo que escongruente con la idea de que el adolescente asista sólo para que se haga cargo de simismo.

Por su parte es común que el hijo entienda la asistencia con sus padres como unaintromisión en SU privacidad o como intentos de control por parte de ellos y riesgo deperder libertad, aunque también puede tener razones más bien protectoras hacia lospadres: excluirlos de sus problemas o sufrimientos como una forma de evitarlespreocupaciones o conflictos. Aunque esta inquietud se amplifica por característicasevolutivas, es menor si el adolescente ha asistido como miembro de una familiaconsultante.

Las posturas de los terapeutas en relación a quién debe asistir son variables. Hay queconciliar dos aspectos: la importancia de que estén presentes los miembros mássignificativos para el adolescente y de que éste se sienta en confianza para participaren la terapia. Miccuci (1998) plantea que las sesiones individuales con miembros de lafamilia tiene diferentes objetivos en distintos momentos de la terapia: en la etapa inicialsirven para aclarar aspectos del ciclo sintomático; en la etapa media para impulsar a unmiembro hacia un cambio personal; y en la fase final para abordar aspectos evolutivospersonales.

En otros textos (Carrasco. 2000) he descrito las fases de una alianza terapéutica,específicamente en la terapia de adolescentes con un problema crónico (anorexianerviosa). Se puede aplicar la lógica de estas fiases en toda terapia familiar que es


también una psicoterapia de un adolescente. En forma resumida, y formuladas entérmino de logros, estas fases son: la creación de una base de confianza; el logro deuna relación de colaboración; y el logro de una suficiente diferenciación. Estos términosse refieren a cualidades epigenéticas del sistema, y por tanto no a fases sucesivas nicronológicamente regulares. Es decir, cada logro evolutivo del sistema resulta de unatarea que constantemente se recrea y que se sostiene en las cualidades ya logradas.Por esta misma razón no pueden darse por aseguradas: deben ser constantementeconfirmadas.

La utilidad que tiene distinguir estas fases reside en la orientación que presta el registrode sus características en las decisiones del encuadre, en la apreciación del procesoterapéutico, en la propuesta del término y en las eventuales derivaciones. Puedenconstituir un criterio básico para decidir un encuadre o una derivación de pareja cuandoéste es un pedido de los padres o es planteado como una indicación terapéutica. Esdecir, la idea del terapeuta de que los padres tienen "problemas de pareja" que sonprioritarios o que son "causantes" de los síntomas del hijo, o la demanda parental deuna ayuda para ellos separada (le la terapia del hijo, suelen no ser indicadoressuficientes para construir una indicación de terapia de pareja.

Revisaré aquí algunas características de estas fases que deben ser tomadas en cuentapor el terapeuta por su relevancia para el proceso terapéutico:

a) Logro de una base de confianza.

El inicio de una terapia con un adolescente y su familia es siempre una experiencia queincluye sentimientos de riesgo y vulnerabilidad en todos los miembros de la familia. Lamotivación para la terapia se basa con frecuencia en la angustia activada por laconducta sintomática o por el deterioro crítico de las relaciones. Puede ser necesarioajustar el encuadre a la necesidad de crear esta base de confianza, puesto que éstaconstituye el fundamento para las transformaciones evolutivas que la familia enfrentará.La asistencia de hermanos en esta fase puede ser muy positiva para generar unsentido de tarea colectiva y para atenuar la estigmatización del adolescente comomotivo de los problemas o de la preocupación parental.

La creación de la base de confianza no es un objetivo circunscrito a la primeraentrevista. Puede extenderse por dos o más sesiones antes de que se den lascondiciones para formular un acuerdo terapéutico. Es frecuente en las terapiasfamiliares que se inician con un adolescente como sujeto designado que tanto lospadres como el hijo tenga el sentimiento de llegar a esta situación en algún sentido"obligados": el hijo por los padres y éstos por los síntomas del hijo (Carrasco, 2000). Elcontexto así creado es de notable complejidad para la formación de una relaciónterapéutica. Es importante que el terapeuta tolere la incertidumbre del momento, en elsentido de sobrellevar la fragilidad del vínculo a la vez que proyectarlo en el futuro. Lossentimientos y las atribuciones de culpa y, de fracaso suelen alternarse entre padres ehijo/hija o entre los padres y el terapeuta. La afectividad que acompaña estos procesos


relacionales y, personales suele ser intensa y oscilante. Requiere un tiempo deprocesamiento y una aceptación de los sentimientos negativos que pueden surgir haciala terapia o hacia el terapeuta y que suelen ser abiertamente expresados por unadolescente.

El foco de las primeras sesiones debe ser cuidadoso en equilibrar las redefinicionesrelacionales con la consideración de la subjetividad del adolescente. Muchasdificultades de las terapias con adolescentes radican en que éstos se sientenincomprendidos por el terapeuta o piensan que la terapia es para los padres o queproduce más conflictos y por lo tanto no le encuentran sentido. No es raro que laterapia misma se transforme en otro "campo de batalla" con los padres.

b) Logro de un diálogo colaborativo.

La construcción de un sentido terapéutico con la familia es gradual. Lastransformaciones que implica siempre son difíciles y requieren de una combinación dela tensión de una crisis y de la base segura (le una relación de confianza. Una relación(le colaboración supone que cada miembro de la familia, de acuerdo a su etapa dedesarrollo, se siente parle de una tarea colectiva e igualitaria en términos de su aportepersonal. Cuando esto ocurre, la motivación de la familia ya no es un foco prioritario yestá más "repartida" entre sus miembros. La centralidad del "paciente designado"disminuye y los momentos de conflicto están más centrados en las relaciones ytensiones evolutivas que en las atribuciones internas que identifican el problema con lapersona. Este "estado del sistema" permite al terapeuta una mayor flexibilidad paraestablecer alianzas parciales, con el fin de profundizar el diálogo con un miembro de lafamilia ante los otros, o para variar el encuadre y proponer sesiones con unadeterminada díada o un individuo de la familia.

c) Logro de una diferenciación suficiente.

Una terapia familiar orientada al desarrollo de un hijo adolescente se puede considerarcomo una tarea de diferenciación entre lo que (e es propio al hijo o hija y lo queconcierne más bien al mundo vincular del cual esta emergiendo como sujeto, junto conla construcción de una base relacional facilitadora de un desarrollo acorde con suscapacidades, disposiciones y singularidades. Este complejo proceso es en ciertamedida paralelo a una exclusión evolutiva (acorde con las necesidades emocionales ylas competencias de la etapa) de los padres en la vida personal del hijo/a, que semanifiesta durante las sesiones en la posibilidad de sostener una relación terapeuta-adolescente diferenciada de la relación padres-hijo. A través de esta evolución delsistema relaciona¡ creado en la terapia se expanden las posibilidades evolutivas deladolescente que transita en una Fase de dependencia relativa y cuyo desarrollo estacomprometido.

En la terapia de un adolescente con su familia, este es el momento para plantear___ : :.-.,-1: .. :.-.1. __ 1 1 1-::_ -.... -1_":".- .... L:.....I ~_I. : .• _.....1__ ..


propias, y eventualmente proponer una psicoterapia individual. De la misma manera,cuando hay una diferenciación suficiente, los problemas de pareja o individuales de losadultos, pueden ser abordados (mediante una derivación, si es necesario) cuando lospadres ya tienen una conciencia más perfilada de sus conflictos y cuando losproblemas del hijo ya no constituyen un receptáculo de atribuciones que podríadificultar su desarrollo.

Bibliografía

1. Carrasca, E. Diaz, M.( 1991) La centralidad del vínculo terapéutico: un modelo deintervención en

sistemas rígidos. En "Anales de las Terceras Jornadas Chilenas deFamiliar".

Terapia

2. Carrasco, E. (2000) Tiempo, sistema, individuación. Anales de las IV Jornadas deTerapia Familiar.

López, Diana Rivera y Luis Tapia, Editores. Marzo 2000

3. Carrasca, E. (2000) Episodios en dos historias anoréxicas. De Familias y Terapias.Año 8 N° 12

4. Combrink-Graham, ( 1991 ) L. La espiral sexual de la adolescencia. Transiciones dela Familia. Celia Falicov.

5. Cordella, P. (2003) Decálogo sobre rutas en la adolescencia. De Familias y Terapias,Año 11, N° 17

6. Crispo, R., Alemán, A, Radivoy, M.J. (2003). Decálogo sobre cómo equivocarsemenos en el

tratamiento con adolescentes De Familias y Terapias, Año 11 N° 17

7. Fishman, H.C. (1990) Tratamiento de adolescentes con problemas. Ed Paidós.

8. Kernberg, P., Weiner, AS., & Bardenstein, K.K. (2002) Trastornos de la personalidaden

niños y adolescentes. Ed. Manual Moderno ..

9. Levy-Warren, Marsha. The Adolescent Journey. Jason Aronson. London, 1996

10. Liddle, H.A, Schwartz, S.T. Attachment and Family Therapy: the clinical utility ofadolescent-family aUachment research. Family Process. V 41 N 3, 2002

11. Miccuci , J. A (1998) The Adolescent in Family Therapy. Breaking the Cycle ofConflict and Control. The Guilford Press. NY London

12. Selvini-Palazzoli, M., Cirilo, S., Selvini, M. Sorrentino, AM. (1999) Muchachasanoréxicas y bulímicas. Paidós.

13. Shapiro, Ester R. ( 1991 ) Cambio individual y desarrollo familiar: la individuacióncomo proceso familiar. En "Transiciones de la familia" de Celia Jaes Falicov. Amorrurtu.

carrasco, e. terapia familiar...desarrollo adolescente0001 (1)

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