cardiorenal syndrome in pubmed - livemedia.gr · estimated gfr (ml/min/1.73 m2) 60 45 -59 30 44 15...
TRANSCRIPT
Καρδιονεφρικό Σύνδρομο
Δημήτριος Β. Βλαχάκος
Καθηγητής Παθολογίας - Νεφρολογίας
Υπεύθυνος Νεφρολογικής Μονάδας
Β ΄Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική
Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ»
Χαϊδάρι
‘When patients were
dying with large
hearts they had
shrunken kidneys’
Richard Bright, M.D.F.R.S.1789-1858
Father of Nephrology
Cardiorenal Syndrome in PubMed
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1
Year
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2004
• Σύνδρομο (το) ουσ. [<αρχ. Σύνδρομον, ουδ του επιθέτουσύνδρομος < συν + δρόμος] (Κ σύνδρομον) σύνολο συμπτωμάτωνπου καθορίζουν μια αρρώστια
Τεγόπουλος-Φυτράκης, ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΛΕΞΙΚΟ, 1993
• Syndrome = σύνδρομο, ένα σύνολο συμπτωμάτων ή σημείωνπου παρατηρούνται από κοινού / το σύνολο των συμπτωμάτωνκαι σημείων οποιασδήποτε παθολογικής καταστάσεως/ένασύμπλεγμα συμπτωμάτων
Dorland’s ΙΑΤΡΙΚΟ ΛΕΞΙΚΟ 1997 (Μτφ. Α. Κατούλης)
• Syndrome = The group or recognizable pattern of symptoms or abnormalities that indicate a particular trait or disease
Genome glossary 2005
• Syndrome = group of signs or symptoms that commonly group
together
Cheng & Leiter Can J Cardiol 2006
ΤΙ ΕIΝΑΙ «ΣΥΝΔΡΟΜΟ»Ορολογία - Ετυμολογία
Claudio Ronco,San Bortolo Hospital, Vicenza, Italy
Καρδιονεφρικό Σύνδρομο μπορεί γενικά να οριστεί
ως η παθοφυσιολογική διαταραχή της καρδιάς και των
νεφρών, όπου οξεία ή χρόνια δυσλειτουργία του ενός
οργάνου μπορεί να προκαλέσει οξεία ή χρόνια
δυσλειτουργία του άλλου.
Ronco C et al, J Am Coll Cardiol 2008
Καρδιονεφρικό Σύνδρομο Τύπου Ι: Οξύ Καρδιονεφρικό Σύνδρομο
Ronco C et
al, J Am Coll
Cardiol 2008
Καρδιονεφρικό Σύνδρομο Τύπου Ι: Οξύ Καρδιονεφρικό Σύνδρομο
Καρδιονεφρικό Σύνδρομο Τύπου ΙΙ: Χρόνιο Καρδιονεφρικό Σύνδρομο
Ronco C et
al, J Am Coll
Cardiol 2008
Bock J S , Gottlieb S S Circulation 2010;121:2592-2600
Καρδιονεφρικό Σύνδρομο Τύπου ΙΙΙ: Οξύ Νεφροκαρδιακό Σύνδρομο
Ronco C et al, J Am Coll Cardiol 2008
Καρδιονεφρικό Σύνδρομο Τύπου ΙV:
Χρόνιο Νεφροκαρδιακό ΣύνδρομοRonco C et al, J Am
Coll Cardiol 2008
Age-Adjusted Death, Cardiovascular Events, and Hospitalization in Chronic Kidney Disease
1,120,295 Ambulatory Adults
Go et al. N Engl J Med. 2004;351:1296-1305.
No. of Events 25,803 11,569 7802 4408 1842
36.60
21.80
11.29
3.652.11
Rat
e o
f C
ard
iova
scu
lar
Eve
nts
(p
er 1
00 p
erso
n-y
ears
)
Estimated GFR (mL/min/1.73 m2)
60 45-59 30-44 15-29 <15
10
40
15
30
35
20
25
0
5
Rat
e o
f D
eath
Fro
m A
ny
Cau
se
(per
100
per
son
-yea
rs)
60 45-59 30-44 15-29 <15
Estimated GFR (mL/min/1.73 m2)
0.76
14.14
11.36
4.76
1.08
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
144.61
86.75
45.26
17.2213.54
Rat
e o
f H
osp
ital
izat
ion
(per
100
per
son
-yea
rs)
Estimated GFR (mL/min/1.73 m2)
60 45-59 30-44 15-29 <15
Death CV Events Hospitalization
73,108 34,690 18,580 8809 3824 366,757 106,543 49,177 20,581 11,593
Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.
Ronco, C. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527-1539
CRS Type 5
ΓΗΡΑΝΣΗ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ
CKD - 1 ml/min/year > 40 y
ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ
1/3 του πληθυσμού παχύσαρκοι1/3 παχυσάρκων διαβητικοί
20%
40%
60%
GFR<6021%
SOLVD-PNYHA I–II(n=3673)1
SOLVD-TNYHA II–III(n=2161)1
VALIANT(post AMI, CHF / LVD)
(n=14,527)2
34%
62%
Clinical trials (patients with severe RD excluded)
GFR<6036% GFR
60−75GFR
45−60GFR<45
GFR>90
GFR60−90
GFR30−59
GFR<30
ADHERE(acute, decompensated HF)
(n=118,465)3
‘Real life’
1. Dries DL et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:681−689 2. Anavekar NS et al. N Engl J Med 2004;351:1285−1295
3. Heywood JT et al. J Card Fail 2007;13:422−430
% o
f p
atie
nts
wit
h r
enal
dys
fun
ctio
n
GFR, glomerular filtration rate
Τουλάχιστον 1/3 των ασθενών με ΚΑ έχουν ΧΝΝ = CRS
-Ηλικία-Φύλο-Φυλή-Κρεατινίνη
130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0
Stage I
Kidney damage with normal or GFR
Stage II
Kidney damagewith
mild GFR
Stage III
ModerateGFR
Stage IV
SevereGFR
Stage V
Kidney failure
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1):S1–S266
Glomerular filtration rate (mL/min/1.73m2)
Βλάβη Νόσος
<60 ml/min για > 3 μήνες
Ο βαθμός της νεφρικής βλάβης αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για θάνατο από καρδιαγγειακή νόσο,
JACC 2003
Στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια δεν
ισχύουν οι τύποι κάθαρσης!
Ρυθμός μεταβολής της κρεατινίνης από ημέρα-σε-ημέρα:
< 1 mg/dl = όχι πλήρης ανεπάρκεια
1-3 mg/dl = πλήρης ανεπάρκεια
δηλαδή GFR < 10 ml/min
> 3 mg/dl = ραβδομυόλυση
Καρδιονεφρικό Σύνδρομοστη σύγχρονη εποχή
Η αλληλεπίδραση Καρδιάς-
Νεφρών είναι πολύ πιο
περιπλοκή και πολυεπίπεδη από
το απλό παθοφυσιολογικό
πρότυπο «αντλίας» και
«φίλτρου»
CKD 1-2 CKD 5/DialysisCKD 3-4
Prevalence of Anaemia in a CHF Outpatient Clinic (Hgb < 12 g/dL)
40
Class I
30
20
10
0
Class II Class III Class IV
NYHA Class
Pre
vale
nce (
%)
Tanner H et al. Int J Cardiol 2002
7%9%
17%
26%
Male 82%
Female 18%
N = 193
Anemia predicts mortality in severe heart failure (PRAISE) JACC 2003;41:1933
CKD
CRS
Deadly Trio
Silverberg DS et al. J Am Coll Cardiol 2000
Chronic immune activation
TNF - production of Epo
- Epo activity in BM
Drugs
RAS inhibition
Epo activity in BM
Chronic kidney failure
Production of Epo
Loss in urine
Haemodilution
Plasma Volume
Forward failure
Bone Marrow (BM)
- dysfunction
Iron deficiency
Fe++ uptake
malabsorption
chron. bleeding (Aspirin)
Mechanisms of Anaemia in CHF
Epo - Erythropoietin
Silverberg DS et al. J Am Coll Cardiol 2000
Chronic immune activation
TNF - production of Epo
- Epo activity in BM
Drugs
RAS inhibition
Epo activity in BM
Chronic kidney failure
Production of Epo
Loss in urine
Haemodilution
Plasma Volume
Forward failure
Bone Marrow (BM)
- dysfunction
Iron deficiency
Fe++ uptake
malabsorption
chron. bleeding (Aspirin)
Mechanisms of Anaemia in CHF
Epo - Erythropoietin
Survival curves of the patients with HF and true anemia versus hemodilution.
Androne et al. Circulation 2003
CEILING DOSES FOR I.V. LOOP DIURETICS(in mgs)
CIRRHOSIS HEART FAILURE
40 to 80
1 to 2
10 to 20
NEPHROTICSYNDROME
AFR/CRFModerate
AFR/CRFSevere
160 to 200
8 to 10
50 to 100
80 to 160
4 to 8
20 to 50
80 to 120
2 to 3
20 to 50
40 to 80
1 to 2
10 to 20
Furosemide
Bumetanide
Torsemide
Protein BindingIncreases Ceiling
Dose
Impaired DeliveryIncreases Ceiling
Dose
x2 x4
All
-ca
us
e M
orta
lity
Maximum in-hospital diuretic dose (mg/day)
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0 200 400 600 800
Hasselblad V et al. Eur J Heart Fail 2007;9:1064-9
Mortality as a Function of Maximum In-Hospital
Diuretic Dose : ESCAPE Trial
HR for all-cause mortality increased
by 15% per doubling diuretic dose
Silverberg DS et al. J Am Coll Cardiol 2000
Chronic immune activation
TNF - production of Epo
- Epo activity in BM
Drugs
RAS inhibition
Epo activity in BM
Chronic kidney failure
Production of Epo
Loss in urine
Haemodilution
Plasma Volume
Forward failure
Bone Marrow (BM)
- dysfunction
Iron deficiency
Fe++ uptake
malabsorption
chron. bleeding (Aspirin)
Mechanisms of Anaemia in CHF
Epo - Erythropoietin
Etiology of Anemia in Patients With Advanced Heart Failure
Nanas J et al. J Am Coll Cardiol 2006
37 advanced CHF pts; NYHA IV; mean LVEF: 22%.
Young and ZaritskyClin J Am Soc Nephrol 4: 1384–1387, 2009
Η μελέτη FAIR-HF Anker S, et al. N Engl J Med 2009
Anker S et al. N Engl J Med 2009
Self-Reported Patient Global Assessment and New York Heart Association (NYHA) Functional Class at Week 24, According to Assigned Study Treatment
Silverberg DS et al. J Am Coll Cardiol 2000
Chronic immune activation
TNF - production of Epo
- Epo activity in BM
Drugs
RAS inhibition
Epo activity in BM
Chronic kidney failure
Production of Epo
Loss in urine
Haemodilution
Plasma Volume
Forward failure
Bone Marrow (BM)
- dysfunction
Iron deficiency
Fe++ uptake
malabsorption
chron. bleeding (Aspirin)
Mechanisms of Anaemia in CHF
Epo - Erythropoietin
ANEMIA CKD
CHF
αΜΕΑ ή σαρτάνες
ANEMIA CKD
CHF
αΜΕΑ ή σαρτάνες
ACE-I initiation and sCr
Triposkiadis, Starling, Boudoulas, Giamouzis, Butler. Heart Fail Rev 2011
CRS
x 1 x ½ x ¼ stop
Προσαρμογή δόσης αΜΕΑ ή ARB:
ANEMIA CKD
CHF
αΜΕΑ ή σαρτάνες
Renin Release Erythropoetin Secretion
Angiotensinogen Angiotensin I
Angiotensin II
Erythroid Progenitors
Increased RBC Mass
Renal Hypoperfusion
(Hypoxia)
The Role of the Renin-Angiotensin System in the Regulation of ErythropoiesisD. V. Vlahakos, K.P. Marathias, and N.E. Madias, Am J Kidney Dis, April 2010
Salt and water retension
Increased plasma volume
Volpe et al. Am J Cardiol 1994
SOLVD Database Ishani et al. JACC, 2005
Swedberg et al, NEJM 2013RED-CHF
Treatment with darbepoetin alfa did not improve clinical outcomes in patients with systolic heart failure and mild-to-moderate anemia.
Xορήγηση εξωγενώς ερυθροποιητίνης σε ασθενείς με ΧΝΑ
• ΕΡΟ μπορεί να χορηγηθεί, αν η συγκέντρωση της Hb<10.0 g/dl (2D)
• Αν δοθεί ΕΡΟ ο στόχος της συγκέντρωσης Hb είναι 11-12 g/dl (2C) και πάντως ποτέ >13 g/dl (1A)
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ• Ο ορισμός, η παθοφυσιολογία και η θεραπεία του
CRS δεν έχουν πλήρως διευκρινισθεί.• Κύριες αιτίες ανάπτυξης CRS είναι η γήρανση του
πληθυσμού και η επιδημία παχυσαρκίας/διαβήτη.
• Ο υπολογισμός της νεφρικής κάθαρσης είναιαπαραίτητος γιατί προσφέρει διαγνωστικά,προγνωστικά και θεραπευτικά πλεονεκτήματα.
• H αναστολή του ΣΡΑΑ μειώνει την θνησιμότητα καινοσηρότητα των καρδιοπαθών, αλλά επιδεινώνειτην νεφρική λειτουργία και μειώνει τοναιματοκρίτη προκαλώντας αναιμία (CRAS).
• Επι σιδηροπενίας με δυσαπορρόφηση σιδήρου λόγω φλεγμονής απαιτείται ΙV σίδηρος.
• Χορήγηση ΕΡΟ αν Hb <10.0 g/dl με στόχο Hb11-12 g/dl (ποτέ > 13 g/dl).
• Η συνεργασία καρδιολόγων και νεφρολόγων είναι απαραίτητη.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (2)
Ευχαριστώ για την προσοχή σας!