cardiologie op naar herstel. of niet - nvab- · pdf filecardiologie in amphia ziekenhuis 18...

Classification: Internal Use

Cardiologie

Op naar herstel. Of niet…


Cardiologie in vogelvlucht

Ingrid de Bruin, ANIOS

= Arts-assistent Nooit In Opleiding tot Specialist


inhoud

• Cardiologie in Amphia ziekenhuis

• Coronaire hartziekten

• Klepafwijkingen

• Ritmestoornissen

• Geleidingstoornissen

• Hartfalen

• Ontstekingen

• Demonstratie materiaal


Cardiologie in Amphia ziekenhuis

18 cardiologen

6 interventie cardiologen+ 1 fellow

3 elektrofysiologen

3 algemene cardiologen

1 geriatrie/ hartfalen cardiologe

1 congenitale cardioloog

1 imaging cardioloog

2 chefs de clinique

2-4 opleiding assistenten+ 1-2 interne/long

4 assistenten in vaste dienst

6 ANIOS

6 VS+ 1 in opleiding

6-9 CCU, 12 EHH, 20+19 afdeling, 16+6 DB

B-opleiding > A-opleiding

2019 nieuwbouw


Coronaire hartziekten CHZ/D

• Stabiele angina pectoris

• Acuut coronair syndroom

• Instabiele angina pectoris- IAPGeen troponine stijging, ECG normaal of ST depressie

• Non-ST elevatie myocardinfarct- NSTEMITroponine stijging boven ULN, ECG normaal of ST depressie

• ST elevatie myocardinfarct- STEMITroponine stijging en ECG ST elevatie> transmuraal

Type II myocardinfarct: vraag- aanbod mismatch


CHZDiagnose

• Anamnese

• Voorgeschiedenis

• Risicofactoren: Roken, DM, Ht, HC, fam, leeftijd, geslacht

Inflammatoire ziekten, recente operatie

• LO: aanwijzingen voor cardiale souffles (AoS) arteriele stenoses,

hartfalen, alternatieve diagnoses

• ECG evt serieel > MIST

• Lab: hematologie, lever- en nierfunctie, glu, lipiden, CK, hs-trop

• X-thorax; alternatieve diagnose, hartfalen

• EHH observatie, markers vervolgen> rise or fall

• Risicoscores: HEART, Grace


CHZdiagnose, vervolgonderzoek

• Ergometrie: validiteit, bloeddruk en frequentie beloop, ischemie,

ritmestoornissen

• Transthoracale echocardiografie (TTE): wandbewegingstoornissen,

LV dysfunctie, kleplijden, alternatieve diagnose

• CT-coronairen: zachte en harde plaques, Ca-score

• SPECT of myocardscintigrafie: persisterend defect vs reversibel

defect, segmenten, EF rust/inspanning, cave gebalanceerd

• MRI evt met stress: wandbewegingstoornissen, LV dysfunctie,

litteken, ischemie

• Coronair angiogram

• Flowmetingen (FFR) en intravasculaire imaging (IVUS, OCT)


CHZdiagnostiek, CT coronairen


CHZ diagnostiek, CAG


SPECT


CHZbehandeling, medicamenteus

Golden 5

• Thrombocyten aggregatie remmers > DAPT (dual antiplatelet therapy)

• Aspirine(acetosal, carbasalaatcalcium)

• ADP-receptor blokker (ticagrelor, clopidogrel, prasugrel)

• B-blokkers

• Statine

• ACE-remmer/ AT2 antagonist

Overig:

Acute fase: heparine/LMWH, GIIb/III a-antagonist

NTG sl of iv.

Bij LV dysfunctie aldosteronremmer (MRA)

Protonpompremmer,

optimaliseren risicofactoren: DM medicatie, anti-hypertensiva

Comorbiditeit: COPD, jicht, hartfalen, nierinsufficientie, OSAS


CHZbehandeling invasief

Percutane coronaire interventie (PCI)

nieuw: via a. radialis, BMS vs DES, CTO procedure (chronische

totale occlusie)

Hartteam bespreking soms ad hoc

Streven naar volledige revascularisatie

Hulpmiddelen: thrombectomie

IABP, ECMO

intravasculaire imaging technieken

Coronary artery bypass grafting


CHZ behandelingCABG


kleplijden

Linkszijdige kleppen: aortaklep en mitralisklep

Rechtszijdige kleppen: pulmonalisklep en tricuspidalisklep

Insufficiëntie vs stenose

Oorzaken: degeneratief, aangeboren, endocarditis of acuut reuma,

secundair of functioneel


Kleplijden behandeling

Klepvervanging

mechanische klepprothese

Voordeel: lange levensduur, bij gedestrueerde kleppen

Nadeel: antistolling, geluid, meer drukbelasting

Bioprothese

Klepplastiek

Voordeel: langdurig resultaat, geen geluid of antistolling, geen drukbelasting

Nadeel: alleen bij boezemkleppen, niet bij ernstig aangetaste kleppen zoals

veel verkalking of status na endocarditis

Mini-invasief:

percutane klep-in klep > TAVI,

mitraclip

Mini-AVR

Via VATS: mini-MPL

Toekomst: robot-assisted


Kleplijdenmitralisinsufficientie

Mitralisklepstenose: degeneratief, ontstekingen

Belangrijk: hartfrequentie

Mitralisinsufficientie:

Oorzaken:

klep > prolaps, Barlow, ontstekingen, degeneratief

Annulus: secundair aan LV dilatatie

Chordae: ruptuur, tethering > bij LV remodelling (ischemie)

Papillairspier > ruptuur bij infarct

Venturi: HOCM met SAM

Behandeling:

Klepvervanging> kunstklep of bioprothese, MV plastiek, neochordae,

behandeling LV dysfunctie, mitraclip


Patiënt 2 weken na mini-MPL


Mitraclip

bij functionele mitralisinsufficientie


Kleplijden, aorta

Valvulaire aortaklepstenose

Aortaklepinsufficientie

Gecombineerd

DD: Subvalvulaire aortaklepstenose

Hypertrofisch obstructieve cardiomyopathie

Bicuspide aortaklep


TAVI (aortaklepvervanging via de lies)

Vnl bij patienten waar klassieke operatie (SAVR) een te hoog risicio is

Biologische klep via de lies of transapicaal ingebracht

Laag risico: bloedingen, paravalvulaire lekkage, beschadiging

geleidingsysteem> PM, perforatie, CVA

Toekomst: verschuiving naar lagere risico patienten en jonge pt, matige

aos mn bij verminderde LV functie

Nu ook goedgekeurd voor pulmonalis klep interventies


Ritmestoornissen

Atriaal

Atriumfibrilleren,

atriumflutter, typisch/ atypisch

atriale tachycardie

AV-niveau:

AV-nodale re-entry tachycardie (AVNRT)

AVRT, WPW (FBI)

Ventriculair


Ritmestoornissenatriaal, behandeling

Rate control vs ritme controle

Voorwaarde ritme controle: haalbaar en veilig

<48 uur of adequate antistolling laatste 3 weken

CHADS-VASC score

Voordeel: minder klachten vermoeidheid, AP, palpitaties, dyspneu

Nadeel: pro-aritmogene effect medicatie, meer opnames

medicatie: OAC vs NOAC

B-blokker, digoxine, verapamil, tambocor, sotalol, amiodaron

ECV

Ablatie: PVI, isthmus ablatie, His-ablatie

MAZE/ mini-MAZE

NB comorbiditeit: obesitas, Ht, OSAS, ischemie, kleplijden, alcohol

hartfalen, COPD, nierinsufficientie, MCI, extreme sport


Ritmestoornissen, CHA2DS2-VASc score


RitmestoornissenOAC, NOAC

NOAC: nieuwe orale anticoagulantia of DOAC (direct anticoagulants)

Veiliger dan VKA-OAC, minder intracerebrale bloedingen

Geïndiceerd bij ♀ CHADS-VASc ≥ 3, ♂ CHADS-VASc ≥ 2

Niet te gebruiken bij kunstkleppen, MS, GFR < 30 (25)

Directe thrombine remmer > dabigatran=pradaxa

Factor Xa remmers: rivaroxaban (xarelto) apixaban (eliquis)

Aanpassing dosis bij ouderen, nierinsufficientie, evt laag gewicht

Nu ook in onderzoek bij ACS


Pulmonaal vene ablatie


Maze operatie vs mini-MAZE


Geleidingstoornissen

Sinusbradycardie

Sinusarresten, SA-blok

Atriale ritmestoornissen met trage respons

AV-blok, 1e, 2e type I (Wenckbach) en Mobitz II, 3e graads

LAHB, LPFB

LBTB

RBTB, bifasciculair blok, trifasciculair blok

Brady-tachy syndroom of sick sinus syndroom


Geleidingstoornissenpacemaker

Soorten pacemakers

Codering Pacing-sensing-inhibitie/trigger

Atriaal A A I

Ventriculair V V I

Dual D D D

Rate modulation R

Cardiac resynchronisation therapy = CRT-P > met LV lead

Internal cardioverter defibrillator = ICD > 1K of 2 K of S-ICD

CRT met ICD functie CRT-D

Leadless pacemaker


Hartfalenterminologie

Systolisch vs diastolisch

HFpEF : EF ≤ 50%+ klachten, verhoogd NT-proBNP en echo criteria

HFmrEF: EF 40-49%+ klachten, NT-proBNP en echo criteria

HFrEF: EF ≤ 40%

Anatomie: dilaterende cardiomyopathie, restrictief, hypertrofisch

Gedecompenseerd vs gecompenseerd

Linkszijdig vs rechtszijdig

Ernst: NYHA klasse 1-4


Ejectie fractie


Hartfalen oorzaken

aandoening hartspier:

ischemisch, toxisch (alcohol, chemo), infiltratief (maligne,

amyloidose, sarcoidose), ontstekingen (myocarditis infectieus

of auto-immuun), genetisch (DCM, HCM, ARVC), metabool

(hormonaal vb SK, post-partum. Deficienties)

Druk- of volume overbelasting:

hypertensie, kleplijden, renocardiaal syndroom, high output

Ritmestoornissen : tachy CMP, bij bradycardie


Hartfalenbehandeling

revascularisatie

CRT

klepingrepen, evt percutaan

Ritmestoornissen: medicamenteus, ablatie, PM

inotropica

mechanische ondersteuning: L/R/biVAD, ECLS/ ECMO

Htx

Comorbiditeit: DM, Ht, OSAS, COPD, nierinsufficientie > dialyse

Ijzersuppletie iv


Ontstekingenpericarditis

Diagnose: typisch verhaal, pericardwrijven, typisch ECG, TTE met PE

Oorzaak: meestal viraal, 2e maligne

Overig: perforatie/ruptuur, dissectie, auto-immuun, post-infarct,

post-operatief

Behandeling virale pericarditis:

NSAID’s in afbouwschema, colchicine 3 m, leefstijl adviezen

bij recidief evt corticosteroiden

Tamponade: inflow belemmering RA/RV

Symptomen: dyspneu, hypotensie, hoge CVD, pulsus paradoxus

Behandeling: drainage, plakken, pericardluikje


Ontstekingenendocarditis

Bacteriële infectie van pre-existent afwijkende kleppen/structuren

Acuut tot chronisch beloop afhankelijk van virulentie

Hoge mortaliteit

Complicaties: oa septische embolieen, hartfalen, geleidingstoornissen

Diagnose: koorts, souffle, bloedkweken, TTE en TEE, evt PET-CT

Behandeling: langdurig iv antibiotica, vaak meerdere soorten

Klepvervanging > endocarditis team of hartteam

Pacemaker endocarditis

Endocarditis van klepprothese


Ontstekingenendocarditis Duke’s criteria

Major:

meerder positieve bloedkweken met typische verwekker

Echo met vegetaties

PA: vegetatie of embolie met bacterieen of tekenen van endocarditis

Minor:

• Koorts

• Predisponerende hartziekte

• Vasculaire fenomenen door septische embolieen

• Immunologische fenomenen (glomerulonefritis, Osler noduli, Roth

spots, RF)

• Positieve bloedkweek die niet voldoet aan major criterium

• Echo verdacht maar niet zeker

cardiologie op naar herstel. of niet - nvab- · pdf filecardiologie in amphia ziekenhuis 18...

Documents