cardiodis00016-0038
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 cardiodis00016-0038
1/6
COMPARISON
OF
TWO SUTURE
TECHNIQUES
AND
M A T E R I A L S :
RELATIONSHIP TO
PERIVALVULAR
LEAKS
AFTER
CARDIAC VALVE REPLACEMENT
C H R I S T O P H
B E D D E R M A N N ,
M.D.
a n d HANS
G .
B O R S T , M . D .
E x c e p t
f o r
t h r o m b o e m b o l i s m , p e r i v a l v u l a r
l e a k s a r e t h e m o s t
f r e q u e n t
l a t e
c o m p l i c a t i o n a f t e r
c a r d i a c
v a l v e
r e p l a c e m e n t .
T h e y
o c c u r i n
a p p r o x i -
m a t e l y
3 - 1 5
o f a l l
c a s e s , 2 ' 3
c a u s i n g c o n g e s t i v e
h e a r t f a i l u r e
a n d
h e m o -
l y t i c
a n e m i a
a n d
n e c e s s i t a t i n g
r e o p e r a t i o n s
a s s o c i a t e d
w i t h
a
h i g h m o r t a l -
i t y . 4 ' 5
P e r i p r o s t h e t i c l e a k s
may
r e s u l t
f r o m
e n d o c a r d i t i s ,
c a l c i f i c a t i o n
o r
o t h e r
a b n o r m a l i t i e s o f a n n u l a r
t i s s u e , p r e s s u r e
g r a d i e n t
a n d
p r o s t h e t i c
r e s i s t a n c e
t o
f l o w ,
o r
f a u l t y
i m p l a n t a t i o n
t e c h n i q u e s .
3 , 6 , 7 , 8
T h i s
r e p o r t d e s c r i b e s
a
r e c e n t
2 - y e a r
e v a l u a t i o n o f
two
d i f f e r e n t s u t u r e
t e c h n i q u e s
a n d
m a t e r i a l s a n d
t h e i r
r e l a t i o n s h i p
t o t h e
d e v e l o p m e n t
o f
p e r i v a l v u l a r
l e a k s .
M A T E R I A L S
AND
METHODS
E x c l u d i n g
h o s p i t a l
m o r t a l i t y ,
4 4 8
p a t i e n t s u n d e r w e n t
4 9 2
c a r d i a c
v a l v e
r e p l a c e m e n t s
T ab l e
I ) .
W h e r e a s
3 5 6
p r o s t h e s e s
w e r e
i m p l a n t e d
w i t h
a p -
p r o x i m a t e l y
1 6 M e r s i l e n e
2 - 0
s u t u r e s
e a c h ,
i n
a n
i n t e r r u p t e d
U - f i g u r e ,
1 3 6
v a l v e s
w e r e i m p l a n t e d
w i t h
3
o r 4
c o n t i n u o u s
P r o l e n e
2 - 0
s u t u r e s
a c c o r d i n g
t o
t h e
t e c h n i q u e
d e s c r i b e d
b y
Wada
e t
a l . 9 0 l '
T h e
l a t t e r
m e t h o d w a s
a d o p t e d
t o
r e d u c e
c a r d i o p u l m o n a r y
b y p a s s
a n d
i s c h e m i c
t i m e s .
P e r s o n n e l ,
v a l v e
m o d e l s ,
a n d
q u a l i t y
o f
t h e
a n n u l a r t i s s u e w e r e
e s s e n t i a l l y
t h e
s a m e
i n
t h e
t w o
g r o u p s .
A l t h o u g h
b o t h
i m p l a n t a t i o n m e t h o d s
w e r e
u s e d
w i t h a
s i m i l a r
f r e q u e n c y
i n
m i t r a l
v a l v e
r e p l a c e m e n t ,
c o n t i n u o u s
s u t u r i n g
w a s
l e s s
f r e q u e n t l y
u s e d
i n
a o r t i c
v a l v e
r e p l a c e m e n t .
R E S U L T S
Among
t h e
4 9 2
c a r d i a c
v a l v e
r e p l a c e m e n t s
d e s c r i b e d
a b o v e ,
3 7
p e r i -
v a l v u l a r
l e a k s
( 7 . 5
)
w e r e
o b s e r v e d
p o s t o p e r a t i v e l y . W h i l e
t h e
i n t e r r u p t e d
M e r s i l e n e
t e c h n i q u e
a c c o u n t e d f o r 5 . 1
o f
t h e
l e a k s ,
t h e
c o n t i n u o u s
P r o l e n e
s u t u r e
t e c h n i q u e r e s u l t e d
i n
n e r l y
t h r e e
t i m e s a s
many
( 1 4 . 0
) .
T h e r e
w a s
a n
a p p r o x i m a t e l y
i d e n t i c a l
i n c i d e n c e
o f
p e r i v a l v u l a r
l e a k s ( 5
)
i n b o t h
t h e a o r t i c
a n d
m i t r a l
v a l v e p o s i t i o n s
w i t h
t h e u s e
o f t h e
i n t e r r u p t e d s u t u r e
m e t h o d .
T h e
c o n t i n u o u s
P r o l e n e
t e c h n i q u e
w a s
a s s o c i a t e d w i t h
a
p e r i p r o s -
t h e t i c
l e a k
i n c i d e n c e
o f 8 . 8
7
i n t h e
m i t r a l
v a l v e p o s i t i o n
a n d
2 1 . 4
i n
t h e
a o r t i c
v a l v e
p o s i t i o n . T h u s , t h e
c o n t i n u o u s
P r o l e n e
s u t u r e
t e c h n i q u e
F r o m t h e
D e p a r t m e n t o f S u r g e r y ,
D i v i s i o n
o f
T h o r a c i c a n d
C a r d i o v a s c u l a r
S u r g e r y ,
H a n n o v e r
M e d i c a l S c h o o l ,
H a n n o v e r , G e r m a n y .
C a r d i o v a s c u l a r
D i s e a s e s ,
B u l l e t i n o f t h e
T e x a s H e a r t
I n s t i t u t e
3 5 4
V o l .
5
Number 4
December
1 9 7 8
-
7/25/2019 cardiodis00016-0038
2/6
r e s u l t e d
i n
a t h r e e f o l d
i n c r e a s e
a n d , i n
a o r t i c
v a l v e r e p l a c e m e n t ,
a s
m u c h
as
a
f o u r f o l d
i n c r e a s e
i n p e r i v a l v u l a r
l e a k s
when compared w i t h t h e
s t a n d -
a r d m e t h o d . T h e
mean
t i m e i n t e r v a l
b e f o r e l e a k
d e t e c t i o n was
1
year
f o r
t h o s e
w i t h i n t e r r u p t e d
s u t u r e s
a n d
l e s s t h a n
6
m o n t h s
w i t h
t h e
c o n t i n u o u s
s u t u r e
i m p l a n t a t i o n
t e c h n i q u e .
A f t e r
a
d i a g n o s i s
o f
p e r i p r o s t h e t i c
l e a k
w s
e s t a b l i s h e d , p a t i e n t
m n ge
m e n t
was
d e t e r m i n e d
b y t h e
s e v e r i t y
o f
s y m p t o m s .
T a b l e
I I s u m m a r i z e s
t h e
treatment
o f t h e
3 7
p e r i v a l v u l a r
l e a k s
t h a t
o c c u r r e d
i n our survey .
S e v e n
r e o p e r a t i o n s
were r e q u i r e d
t o
t r e a t 1 8 l e a k s
o c c u r r i n g
a f t e r
v a l v e r e p l a c e -
m e n t
w i t h
t h e i n t e r r u p t e d
M e r s i l e n e
suture
t e c h n i q u e ;
most
o f
t h e s e
ruptures
were
s m a l l
a n d c a u s e d
n e i t h e r c o n g e s t i v e
f a i l u r e
nor
h e m o l y t i c
a n e m i a .
The
1 9
p e r i v a l v u l a r
l e a k s
a s s o c i a t e d
w i t h
t h e
use
o f c o n t i n u o u s
P r o l e n e
s u t u r e s ,
h o w e v e r ,
s e v e r e l y
i m p a i r e d
v e n t r i c u l a r
f u n c t i o n ,
a n d
1 3 v a l v e s
h a d
t o
b e
r e - e x p l o r e d .
T h u s ,
p e r i p r o s t h e t i c
l e k s
a s s o c i a t e d
w i t h
t h e c o n t i n u o u s
P r o l e n e
s u t u r e
t e c h n i q u e
r e q u i r e d
s u r g i c a l
r e p a i r
t w i c e
as
o f t e n
as
t h o s e
o b s e r v e d
a f t e r
v a l v e
r e p l a c e m e n t
w i t h t h e
i n t e r r u p t e d
M e r s i l e n e
s u t u r e
t e c h n i q u e .
T A B L E
1 . D i s t r i b u t i o n
o f
P e r i v a l v u l a r
L e a k s
A f t e r C a r d i a c
V a l v e
R e p l a c e m e n t
S u t u r e
T e c h n i q u e
N o .
o f
P e r i v a l v u l a r P e r i v a l v u l a r
M a t e r i a l
V a l v e s
L e a k s
P o s i t i o n
L e a k s
I n t e r r u p t e d
3 5 6
1 8
(
5 . 1 )
2 0 1
a o r t i c
1 0 (
5 . 0 )
U
F i g u r e
1 5 5
m i t r a l
8
(
5 . 2 )
2 - 0
M e r s i l e n e
C o n t i n u o u s
1 3 6
1 9
1 4 . 0 )
5 6
a o r t i c
1 2
2 1 . 4 )
2 - 0 P r o l e n e
8 0 m i t r a l
7
(
8 . 8 )
T A B L E
I
M a n a g e m e n t
o f P e r i v a l v u l a r
L e a k s
A f t e r C a r d i a c
V a l v e
R e p l a c e m e n t
S u t u r e
T e c h n i q u e
P e r i v a l v u l a r
N o .
R e d o V a l v e
V a l v e
M a t e r i a l
L e a k s
P o s i t i o n
O p e r a t i o n s
R e p l a c e m e n t
R e f i x a t i o n
I n t e r r u p t e d
1 8
1 0
a o r t i c
4
3
1
U
F i g u r e
8
m i t r a l
3
3
0
2 - 0 M e r s i l e n e
C o n t i n u o u s
1 9
1 2 a o r t i c
6 4
2
2 - 0
P r o l e n e
7 m i t r a l
7 7
0
3 5 5
-
7/25/2019 cardiodis00016-0038
3/6
A t
r e o p e r a t i o n , no f r a c t u r e s o f
M e r s i l e n e
s u t u r e
were
f o u n d ,
w h e r e a s
f o u r
f r a c t u r e s
o f
c o n t i n u o u s
P r o l e n e
s u t u r e s were
o b s e r v e d
i n
t h e
a o r t i c
v a l v e
p o s i t i o n
a n d
t w o
i n
t h e
m i t r a l v a l v e
p o s i t i o n
( F i g . 1 ) . I n
f i v e
m i t r a l
v a l v e
r e p l a c e m e n t s ,
v a l v e d e h i s c e n c e f r o m
t h e
a n n u l a r
t i s s u e
was
a p p a r e n t ,
w h i l e
t w o a o r t i c
v a l v e s
were
f o u n d
t o
b e
d e t a c h e d ,
w i t h t h e i r
P r o l e n e s u t u r e s
s t i l l
i n t a c t ( F i g . 2 ) .
P r o s t h e s i s
r e p l a c e m e n t
was
r e q u i r e d
more
o f t e n t h a n
r e f i x a t i o n .
R e p a i r
o f
l e a k s , as w e l l
as
r e p e a t
v a l v e
r e p l a c e m e n t ,
was
p e r f o r m e d
w i t h
i n t e r -
r u p t e d
M e r s i l e n e
s u t u r e s
r e i n f o r c e d w i t h
T e f l o n
p l e d g e t s
when
necessary.
T h e r e were no
r e c u r r e n t l e a k s .
Tw o
p a t i e n t s
d i e d , r e s u l t i n g
i n
a
h o s p i t a l
m o r t a l i t y
o f
1 0 .
T a b l e
I I I
s h o w s
t h e
t y p e s
o f
p r o s t h e s e s
a s s o c i a t e d
w i t h
r e p o r t e d l e a k s .
D I S C U S S I O N
The
p r o b l e m s
e n c o u n t e r e d
i n
c o n n e c t i n g
l i v i n g
t i s s u e
t o a
r i g i d
a r t i f i c i a l
m a t e r i a l
i n t h e
p r es en ce
o f
d i s r u p t i v e
f o r c e s
s u g g e s t t h a t
i t
may
b e
i m p o s s i b l e
T A B L E I l l .
T y p e s
o f V a l v e s
C a u s i n g P e r i v a l v u l a r
L e a k s
A f t e r
C a r d i a c V a l v e
R e p l a c e m e n t
S u t u r e
T e c h n i q u e
A o r t i c
M i t r a l
M a t e r i a l
V a l v e s
V a l v e s
I n t e r r u p t e d
( n
=
1 0 )
( n
=
8 )
U
F i g u r e
L K
1 6 x 3
S E
6 5 5 0
2 - 0
M e r s i l e n e
L K
1 8
S E 6 3 2 0 x 2
L K
2 0 x 3
L K
2 5 x 5
B S 2 3 x 2
B S
2 5
C o n t i n u o u s
( n
1 2 )
( n
=
7 )
2 - 0
P r o l e n e
L K
2 0
L K
2 5 x 7
L K
2 2 x 2
L K
2 5 x 3
B S
2 5
B S
2 7 x 2
B S
2 9
B S 3 1 x 2
L K=
L i l l e h e i - K a s t e r
B S
=
B j o r k - S h i r l e y
S E
=
S t a r r - E d w a r d s
N u m b e r ( n )
i n d i c a t e s
s i z e a n d / o r
m o d e l
3 5 6
-
7/25/2019 cardiodis00016-0038
4/6
F i g .
1
D e h i s c e n c e o f
m i t r a l
v a l v e w i t h b r o k e n
P r o l e n e
s u t u r e .
F i g .
2
D e h i s c e n c e
o f a o r t i c v a l v e
w i t h
i n t a c t
P r o l e n e
s u t u r e .
3 5 7
. . . . . .
::
' O
.I :
-
7/25/2019 cardiodis00016-0038
5/6
t o e l i m i n a t e
p e r i p r o s t h e t i c l e a k s
c o m p l e t e l y .
T h e
s u t u r e
m e t h o d
u s e d f o r
t h e
i m p l a n t a t i o n
o f c a r d i a c
v a l v e s ,
h o w e v e r , may
h a v e
a
c o n s i d e r a b l e
i n f l u e n c e
o n t h e f i r m n e s s a n d
d u r a b i l i t y
o f
s u c h
a
u n i o n .
F i x a t i o n
o f
a
c a r d i a c
v a l v e
w i t h i n t e r r u p t e d s u t u r e s
e s t a b l i s h e s
a
h e a l i n g i n t e r s p a c e
b e t w e e n
t h e a n n u l u s
a n d p r o s t h e s i s , 7 8
d o e s
n o t
a f f e c t
t i s s u e
b e t w e e n t h e
i n d i v i d u a l
s u t u r e s ,
a n d
may
a l l o w
f o r
a t l e a s t
m i n i m a l
e x p a n s i o n
o f
t h e
a n n u l u s .
C o n t i n u o u s
s u t u r -
i n g , o n
t h e
o t h e r h a n d , p r o d u c e s
u n i f o r m
s t r a n g u l a t i o n
o f t i s s u e
w i t h i n t h e
s u t u r e l i n e ,
e s p e c i a l l y
i n
t h e
p r e s e n c e
o f
t e n s i o n ,
a n d
a l s o
p r e v e n t s
e x p a n s i o n
o f
t h e
a n n u l u s .
I f t h e
s u t u r e
i s n o t
d r a w n
t i g h t l y e n o u g h ,
h o w e v e r ,
i t w i l l
b e s u b j e c t e d
t o e x c e s s i v e
m e c h a n i c a l s t r e s s
a n d
f a t i g u e - i n d u c e d f r a c t u r e ,
w h i c h
i s
m o s t
l i k e l y
t o o c c u r
w i t h a m o n o f i l a m e n t o u s m a t e r i a l s u c h
a s
P r o -
l e n e . F r a c t u r e
o f
a
c o n t i n u o u s
s u t u r e
l i n e
w i l l
a l s o c a u s e
e x t e n s i v e
d e h i s c e n c e ,
a m o u n t i n g t o
V 4
o f
t h e
a n n u l a r c i r c u m f e r e nc e
i n m i t r a l v al v e
r e p l a c e m e n t
a n d I / 3 o f
t h e
c i r c u m f e r e n c e i n a o r t i c v a l v e
r e p l a c e m e n t . T h e r e f o r e ,
f r a c t u r e
o f
a
c o n t i n u o u s
s u t u r e
l i n e r e s u l t s
i n
g r e a t e r
l e a k a g e
a n d
more
s e v e r e
s y m p -
t o m s
t h a n
w o u l d r e s u l t
f r o m
t h e
f r a c t u r e o f
i n t e r r u p t e d
s u t u r e s .
T h e
u s e
o f
c o n t i n u o u s
s u t u r e s f o r
p r o s t h e t i c
v a l v e
i m p l a n t a t i o n
h a s b e e n
a d v o c a t e d
b y
a n u m b e r
o f
a u t h o r s . ' 9 0
O n l y
t w o
g r o u p s
u s i n g
c o n t i n u o u s
P r o l e n e s u t u r e t e c h n i q u e s , h o w e v e r ,
h a v e
r e p o r t e d
a n
i n c r e a s e d
i n c i d e n c e
o f
p e r i v a l v u l a r
l e a k s . 8 ' 1 2
I n
t h e
t w o
g r o u p s
c o m p a r e d
h e r e ,
t h e r e w a s
n o
s i g -
n i f i c a n t d i f f e r e n c e
i n
s u r g e o n s ,
v a l v e
m o d e l s ,
o r
q u a l i t y
o f
t h e
a n n u l a r t i s -
s u e . T h e r e f o r e ,
t h e
h i g h e r
f r e q u e n c y
o f
p e r i p r o s t h e t i c
d e h i s c e n c e
a n d
t h e
g r e a t e r
s e v e r i t y
o f
s y m p t o m s
i n
p a t i e n t s s u b j e c t e d
t o c o n t i n u o u s s u t u r e
i m -
p l a n t a t i o n
o f
b o t h
m i t r a l
a n d
a o r t i c
v a l v e s
m u s t b e
r e l a t e d
t o
t h e
s u t u r e
m e t h o d a n d / o r
t h e
s u t u r e
m a t e r i a l
u s e d .
h i g h
i n c i d e n c e
o f
p e r i p r o s t h e t i c
l e a k s
may r e p r e s e n t
a n
u n f o r t u n a t e
c o m b i n a t i o n o f
a n n u l a r
t i s s u e
s t r a n g u -
l a t i o n a n d t h e
m a t e r i a l f a t i g u e p r o p e n s i t y
o f P r o l e n e .
A s a
c o n s e q u e n c e
o f
o u r
s t u d y ,
w e
a b a n d o n e d t h e u s e
o f
c o n t i n u o u s
s u t u r e s i n
c a r d i a c
v a l v e
r e p l a c e m e n t ,
a n d
t h e
i n c i d e n c e o f
p e r i v a l v u l a r
l e a k s h a s
d e c l i n e d
t o
w e l l
u n d e r
5
.
SUMMARY
B e t w e e n
1 9 7 4
a n d 1 9 7 6 , t h e D i v i s i o n o f T h o r a c i c
a n d
C a r d i o v a s c u l a r
S u r g e r y o f
H a n n o v e r M e d i c a l S c h o o l e v a l u a t e d t w o
d i f f e r e n t s u t u r e
m a -
t e r i a l s a n d
t e c h n i q u e s d u r i n g 4 9 2 c a r d i a c
v a l v e r e p l a c e m e n t s i n 4 4 8
p a t i e n t s .
W h i l e
3 5 6
p r o s t h e s e s
2 0 1
a o r t i c /
1 5 5 m i t r a l ) w e r e i m p l a n t e d
w i t h
a n
i n -
t e r r u p t e d
M e r s i l e n e
2 - 0
s u t u r e t e c h ni q u e ,
1 3 6 v a l v e s
5 6
a o r t i c / 8 0
m i t r a l )
w e r e
r e p l a c e d
w i t h c o n t i n u o u s
P r o l e n e 2 - 0 s u t u r e s . T h i r t y - s e v e n p e r i v a l v u l a r
l e a k s
r e s u l t e d
( 7 . 5 o )
. 1 / a f t e r i m p l a n t a t i o n
w i t h
i n t e r r u p t e d M e r s i -
l e n e
a n d
1 4 . 0 a f t e r c o n t i n u o u s s u t u r i n g .
I n
t h e
a o r t i c
p o s i t i o n , t h e
c o n -
t i n u o u s
s u t u r e
t e c h n i q u e
p r o d u c e d f o u r t i m e s
a s
many
p e r i p r o s t h e t i c l e a k s
a s d i d t h e s t a n d a r d
m e t h o d .
P e r i v a l v u l a r l e a k s o c c u r r i n g a f t e r c o n t i n u o u s
s u t u r e f i x a t i o n
r e q u i r e d
s u r g i c a l r e p a i r
t w i c e
a s o f t e n a s a f t e r t h e i n t e r r u p t e d
s u t u r e t e c h n i q u e . T w e n t y r e o p e r a t i o n s ,
r e s u l t i n g
i n
a
h o s p i t a l m o r t a l i t y
o f
1 0 ,
w e r e n e c e s s a r y t o
e l i m i n a t e
l e a k a g e .
3 5 8
-
7/25/2019 cardiodis00016-0038
6/6
R E F E R E N C E S
1 .
P e l l e g r i n i A , M a r c a z z a n
E , P e r o n a c e
B , De G a s p e r i s
C ,
G o r d i n i V , M o m b e l l o n i
G : T e n
y e a r s '
e x p e r i e n e
i n
h e a r t
v a l v e r e p l a c e m e n t .
J
C a r d i o v a s c S u r g
1 6 : 6 1 2 ,
1 9 6 6
2 .
M e s s m e r
B J ,
O k i e s
J E ,
H a l l m a n
G L ,
C o o l e y
DA:
A o r t i c v a l v e
r e p l a c e m e n t :
T , w o y e a r s '
e x p e r i e n e v i t h
t h e B j o r k - S h i l e y
t i l t i n g - d i s c
p r o s t h e s i s .
S u r g e r y
7 2 : 7 7 2 , 1 9 7 2
3 . K a s t o r
J A ,
A k b a r i a n
M, B u c k l e y
M J , D i n s m o r e
R E , S a n d e r s
C A , S c a n n e l l J G ,
A u s t e n
WG: P a r a v a l v u l a r
l e a k s a n d h e m o l y t i c
a n e m i a
f o l l o w i n g
i n s e r t i o n o f
S t a r r - E d w a r d s
a o r t i c a n d
m i t r a l
v a l v e s .
J
T h o r a c
C a r d i o v a s c
S u r g
5 6 : 2 7 9 ,
1 9 6 8
4 .
S a n d z a
J G ,
C l a r k
R E ,
F e r g u s o n
T B , C o n n o r s
J P ,
W e l d o n
C S :
R e p l a c e m e n t
o f p r o s t h e t i c h e a r t
v a l v e s .
J
T h o r a c C a r d i o v a s c
S u r g
7 4 : 8 6 4 , 1 9 7 7
5 .
W e l d o n
C S ,
F e r g u s o n
T B : T h e
e l i m i n a t i o n
o f
p e r i p r o s t h e t i c
l e a k s
a s
a
c o m -
p l i c a t i o n
o f m i t r a l v a l v e
r e p l a c e m e n t .
Ann
T h o r a c
S u r g
1 8 : 4 4 7 ,
1 9 7 4
6 . F a v a l o r o
R G ,
E f f l e r
D B , G r o v e s
L K , S u a r e z
E ,
S h i r e y
EK:
S u r g i c a l r e p a i r
o f
l e a k i n g
p r o s t h e t i c h e a r t
v a l v e s .
Ann T h o r a c S u r g
3 : 5 0 3 , 1 9 6 7
7 .
F i s h m a n NH,
H u t c h i n s o n J C ,
R o e B B : P r e v e n t i o n
o f
p r o s t h e t i c c a r d i a c
v a l v e
d e t a c h m e n t . S u r g e r y 6 7 : 8 6 7 ,
1 9 7 0
8 .
M e s s m e r B J , O k i e s J E ,
H a l l m a n G L , C o o l e y
DA: M i t r a l v a l v e
r e p l a c e m e n t
w i t h
t h e
B j o r k - S h i l e y
t i l t i n g - d i s k
p r o s t h e s i s .
J
T h o r a c C a r d i o v a s c
S u r g 6 2 : 9 3 8 ,
1 9 7 1
9 .
Wada
J :
T h e
k n o t l e s s
m e t h o d
f o r
p r o s t h e t i c
v a l v e
f i x a t i o n .
I n t
S u r g
4 6 : 3 1 7 ,
1 9 6 6
1 0 . M e s s m e r B J ,
H a l l m a n
G L ,
L i o t t a
D ,
M a r t i n C , C o o l e y
DA:
A o r t i c
v a l v e
r e -
p l a c e m e n t :
Ne w t e c h n i q u e s , h y d r o d y n a m i c s ,
a n d
c l i n i c a l
r e s u l t s .
S u r g e r y
6 8 : 1 0 2 6 ,
1 9 7 0
1 1 . C l e l a n d
J :
u n i v e r s a l l y a p p l i c a b l e
c o n t i n u o u s s u t u r e
t e c h n i q u e
f o r i n s e r t i o n
o f
a o r t i c
v a l v e
p r o s t h e s e s .
Ann
T h o r a c
S u r g 1 9 : 7 1 9 ,
1 9 7 5
1 2 .
L e a c h m a n
R D ,
C o k k i n o s
DVP: A b s e n c e
o f
o p e n i n g
c l i c k
i n
d e h i s c e n c e
o f
m i t r a l
v a l v e
p r o s t h e s i s .
N
E n g
J
Me d
2 8 1 : 4 6 1 ,
1 9 6 9
3 5 9