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CARCINOMA DE COLON

FERNANDO GALINDODirector de la Carrera de Posgrado en Cirugía Gastroenterológica, Facultad de Ciencias de la Salud,Universidad Católica Argentina, Bs. As.

El carcinoma de colon es el más frecuente de los tumo-res digestivos y esta dentro de los 5 neoplasias malignasmás importante como causa de muerte. En los últimosaños hubo una evolución notable en el conocimiento delcáncer de colon en distintas disciplinas que se ocupan delmismo. La genética en plena evolución, va permitiendoreconocer el origen genético en alrededor del 15% de loscasos y sentar normas en la pesquisa, seguimiento y en eltratamiento más oportuno. La tecnología ha posibilitadomejorar el diagnóstico basado en imágenes y realizar unamejor evaluación de los pacientes. La colonofibroscopíaes uno de los medios más empleado por sus resultados. Lacirugía se realiza en etapas menos evolucionadas de la en-fermedad y los resultados han mejorado en cuanto a mor-bilidad, mortalidad y supervivencia. La preparación delpaciente y los adelantos en los cuidados perioperatorioshan permitido que la mayor parte de los casos sean solu-cionados en un solo tiempo quirúrgico. La quimioterapia,con el desarrollo de nuevos agentes anticancerosos hamejorado las posibilidades de la cirugía. El mejor conoci-miento de esta patología por parte de los médicos y de lospacientes con una creciente aceptación de normas en lapesquisa del cáncer va contribuyendo a una disminuciónde los casos avanzados y una mejoría en la supervivencia.

En este capítulo nos referiremos especialmente al cán-cer de colon pero muchas de las consideraciones que sehacen (epidemiología, patología, factores de riesgo, cla-sificación TNM, etc.) involucran al cáncer rectal que estratado en forma especial en otro capitulo. El tratamien-to por separado del carcinoma colónico solo encuentrauna justificación didáctica por el tratamiento quirúrgico,objetivo principal en el desarrollo de este capítulo.

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia del cáncer colónico varía en las distintasáreas geográficas. La frecuencia es mayor en países de-sarrollados como Norteamérica, Australia, Nueva Ze-landaia y baja en regiones de Asia, Sudamérica y sur delSahara. Estas variaciones se deberían en parte a factores

ambientales, destacándose los componentes de la die-ta132-27.

Poblaciones que migran de un lugar de bajo riesgo aotro de alto riesgo vieron incrementada su incidencia. Losjaponeses que emigraron a Hawai y a los Estados Unidosen la década del 50-60 tienen un incremento en el cáncercolónico hasta llegar a aproximarse la población blanca.Por otra parte, se ha observado que zonas de baja fre-cuencia como Japón, posiblemente por cambios en loshábitos alimenticios, vieron incrementar la incidencia decáncer colónico hasta llegar a cifras comparables a paísesmás desarrollados102.

En la Argentina las tasas de mortalidad nos dan unaidea del problema del cáncer colorectal habiendo 12,64muertes X 100.000h. en la población general, en muje-res 11,75 y en hombres 13,48 (1997-2000). En mujereses la segunda causa de muerte por cáncer después del demama y en el hombre la tercera después del cáncerpulmón y de próstata93. En Uruguay64 el cáncer colorec-tal es la segunda causa de muerte en la mujer y la terceraen el hombre con una tasa de 13,94 y 17,57 (1994-1998)respectivamente. En ambos países sudamericanos se ob-serva un incremento relativo.

En España19 en el año 2001 hubo 9099 muertes porcáncer de colon (Hombres 5032 y Mujeres 4067) siendoel índice de mortalidad de 13,22 hombres por 100.000 yel 7,58 mujeres por 100.000.

En países desarrollados se observa que después de va-rios años de aumento de la incidencia del cáncer colóni-co se llega a una estabilización. Esto ocurrió alrededordel año 1985 en Estados Unidos y en 1990 en Francia,observándose en este ultimo una tendencia descenden-te27-102.

FACTORES RELACIONADOS AL ORIGEN y DESARROLLO DEL CANCER COLONICO

El estudio de los distintos factores relacionados con elorigen del cáncer colorectal permitirían tomar medidaspara evitar o disminuir su aparición. Esto es lo que se lla-ma prevención primaria. Hay que reconocer que hay nu-merosos estudios sobre el tema pero hasta el presente noha sido posible implementar medidas en la población ge-

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GALINDO F; Carcinoma de colon.Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-330, pág. 1-31.

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neral y menos evaluar los resultados. Solo en un gruporeducido de pacientes los conocimientos genéticos yevolutivos de las enfermedades inflamatorias del colonhan permitido seleccionar y controlar pacientes conside-rados de alto riesgo de contraer cáncer colorectal.

Se efectuará una síntesis de los factores genéticos, ali-menticios (macro y micronutrientes), condiciones de sa-lud y hábitos, enfermedades inflamatorias del colon y laacción de agentes medicamentosos que influyen en eldesarrollo del cáncer colónico aumentando o disminu-yendo el riesgo.

1) FACTORES GENéTICOS

Por el momento se puede considerar que hay tres gruposde pacientes. El primero esta relacionado el cáncer heredi-tario polipósico que es tratado en el capítulo de genéticadel cáncer de colon y síndromes polipósicos hereditarios.El segundo gran grupo son los cánceres de colon heredi-tario no polipósico que conforman los síndromes deLynch. El primer grupo representa menos del 3% y el se-gundo no sobrepasa el 10%. de los canceres colorectales.En el tercer grupo están la mayor parte de los cánceres decolon en donde se desconoce si hay causas genéticas here-ditarias aunque se han señalado alteraciones en genes re-guladores que llevan por pasos sucesivos a la formación deadenomas y al carcinoma. (Estos temas son tratados en loscapítulos respectivos).

2) FACTORES ALIMENTICIOS

a) Macronutrientes

Grasa. La mayor incidencia de cáncer de colon en po-blaciones con ingesta elevada de grasas en la alimenta-ción (40-45%) sugiere la existencia de esta relación.Mientras que en lugares de baja incidencia de cáncercolónico la proporción de grasas es baja118-98-99-49.

Los alimentos grasos aumentarían la síntesis de coles-terol y ácidos biliares. Estos estarían incrementados enmaterias fecales y por acción de las bacterias se transfor-man en ácidos biliares secundarios potencialmente tóxi-cos. Los metabolitos del colesterol y ácidos biliares le-sionan la mucosa colónica e incrementan la actividadproliferativa49. También se considera que la ingesta degrasas incrementa los valores de insulina en sangre y quela hiperinsulinemia aumenta el riesgo de cáncer colorec-tal45-99.

Carnes. No habría relación con la ingesta total de car-ne sino con la calidad. El riesgo de cáncer colorectal es-taría incrementado por las carnes rojas, siendo mayorcuando esta esta procesada (embutidos, salchichas,jamón, etc.)97-98-65-87.

Las carnes muy cocinadas especialmente en contacto

con el fuego darían lugar a componentes que en sujetospredispuestos genéticamente incrementaría el riesgo82.

Fibra. La fibra de la dieta protegería contra el desa-rrollo del cáncer rectocolónico. Los estudios epide-miológicos correlacionan el mayor consumo de fibrascon un menor índice de cáncer rectocolónico3-4-104.

En pacientes con adenomas colorrectales, una dieta ricaen fibras reduciría el riesgo de aparición de estas lesio-nes104-87.

Las fibras son de origen vegetal y están compuestaspor celulosa, hemicelulosa y pectina. La acción favorablese debería a que aumenta el volumen de las materias fe-cales, reduce el contacto con la mucosa, disminuye laconcentración de ácidos biliares y agentes carcinogené-ticos.

Los estudios prospectivos en la población sometida auna dieta pobre en grasas y rica en fibras no han dadoconclusiones firmes sino dudosas y hasta negativos88-40-8.

b) Micronutrientes

Calcio. El calcio protegería de la carcinogénesis coló-nica16-54. Estudios epidemiológicos señalan una relacióninversa entre ingesta de Vit D y calcio y cáncer colorec-tal17. El mecanismo favorable del calcio se efectuaría alunirse a ácidos biliares y grasos ionizados, transformán-dolos en compuestos insolubles que no tendrían acciónsobre la mucosa ni estimularían la proliferación epitelial4.Reduciría la recurrencia en caso de adenomas colóni-cos12.

Folatos. La administración de folatos disminuiría elriesgo de cáncer rectocolónico en pacientes con adenomao historia familiar de cáncer colorectal. Estos actuaríanpor el papel que tienen en la síntesis, reparación y metila-ción del ADN45-54-49.

Antioxidantes. Hay numerosos trabajos sin que lasconclusiones tengan el aval suficientes para generar re-comendaciones.

Se citarán algunos factores en donde se ha señaladocierto grado de protección: carotenos86-54, vit E83, sele-nio32, vit A111, vit. B111. Sin embargo un estudio más pro-fundo de la literatura nos obliga a ser cautos en las con-clusiones. Así con los beta-carotenos hay trabajos que nodemuestran ninguna acción y otros que muestran un in-cremento de la recurrencias de pólipos84-111.

3) CONDICIONES DE SALuD y hábITOS

Se tratará solo aquellas alteraciones de salud que tienentrabajos a favor de un aumento del riesgo de cáncer rec-tocolónico, no obstante necesitan de una mayor eviden-cia.

Diabetes96-78-54. La insulina sería un factor de creci-miento de la mucosa colónica y también de las células tu-

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morales. Se ha señalado que en los diabéticos el riesgo decáncer colorectal esta aumentado. El tratamiento cróni-co con insulina incrementaría el riesgo de cáncer colo-rectal.

Colecistectomizados. Se ha observado un incremen-to de cáncer colónico en colecistectomizados sobre to-do del lado derecho77.

Obesidad y actividad física. La obesidad estaría re-lacionado a un incremento del cáncer colorectal, habríaun incremento del 50% en mujeres obesas y del 80% envarones obesos65-54.

Una mayor actividad física estaría relacionado con unadisminución del riesgo de cáncer colorectal, indepen-dientemente del peso21-65-47.

Tabaco. El consumo de tabaco incrementaría la inci-dencia de cáncer colorectal siendo mayor en recto que encolon75. Habría un aumento del riesgo relacionado al nú-mero de cigarrillos, comienzo de exposición al tabaco yedad en que se comenzó a fumar44.

Alcohol. Un trabajo de meta-análisis señala una aso-ciación positiva entre ingesta de alcohol y cáncer colo-rectal10.

4) ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL COLON

En procesos inflamatorios crónicos como la colitis ul-cerosa y la enfermedad de Crohn se ha observado unamayor incidencia de cáncer colorectal.

En las colitis ulcerosas de larga evolución (>20 años)hay un franco aumento de la incidencia de cáncer colo-rectal. Con 10 años de evolución la incidencia es de 2%de cáncer colorectal, con 20 años 8%, y con 30 años18%. En pacientes con 35 años o más de evolución de laenfermedad 21 a 33%55-34-73. Esto obliga a un control pe-riódico con tomas de biopsias múltiples y ser un argu-mento más para el tratamiento quirúrgico en las formasde pancolitis de larga evolución y poca repuesta al trata-miento.

En la enfermedad de Crohn la aceptación de una ma-yor incidencia de cáncer no es unánime (Véase el capítulo

“Enfermedad de Crohn”).

5) AGENTES MEDICAMENTOSOS

La aspirina y otros agentes AINE producen una re-ducción, tras la polipectomía, del 40-50% del riesgo decáncer colorectal48-43. Este efecto sería más notable en le-siones avanzadas, pólipos mayores a 1 cm. con displasiade alto grado, estructura vellosa o cáncer131. El mecanis-mo sería a través de una alteración en la producción demetabolitos a partir del acido araquidónico, como pros-taglandinas, tromboxanos, leucotrienios y ácidos hidros-cieicosatetraenoicos,. La ciclooxidasa (COX2) se en-cuentra aumentada en las neoplasias colorectales huma-

nas101. La inhibición de esta enzima con agentes inhibi-dores selectivos de la COX-2 como el celecoxib, produ-ce disminución del desarrollo de pólipos en la poliposisadenomatosa familiar101. Se piensa que los Aines puedeninfluenciar en la disminución del cáncer colorectal, ha-biéndose observado un aumento de la apoptosis cuandola COX2 esta disminuida

Pese a todos los estudios sobre los AINE, de la Cox 1y Cox 2, no se ha llegado a su recomendación en el cán-cer colorectal56-127-54. Además los efectos tóxicos desacon-sejan el empleo en la prevención general y únicamente seesta utilizando en la poliposis adenomatosa familiar y enpacientes tratados por adenomas, estando los resultadosen evaluación41.

EDAD y SEXO

El 60% de los cánceres colorectal se observan entre los60 a 80 años. Su incidencia es muy baja por debajo de los40 años pero a partir de esta edad se observa un incre-mento. Una persona tiene la posibilidad de un 5%4-6 te-ner un carcinoma colorectal si vive hasta los 80 años56.Los cánceres originados en formas hereditarias polipósi-ca y no polipósica o en enfermedades inflamatorias cró-nicas del colon aparecen en sujetos más jóvenes.

No hay diferencias significativas en cuanto al sexo130.

ANATOMIA PATOLOGICA

El carcinoma de intestino grueso se ubica el 35% enrecto y el 65% en colon. En colon considerando sus dis-tintos segmentos tenemos: el sigma con el 32%, el ciegocon colon ascendente 18%, colon transverso 4%, colondescendente 5% ángulo hepático 4% y ángulo esplénico2%106.

Las formas clásicas de presentación anatómica del car-cinoma de colon son: vegetante, infiltrante y ulcerada, ouna combinación de estas.

Las formas vegetantes crecen hacia la luz del intestino,son más frecuentes en colon derecho, habitualmente seulceran, pueden dar lugar a instusucepción y la obstruc-ción colónica es tardía.

Las formas infiltrantes predominan en el colon iz-quierdo, son escirro, comprometen progresivamente to-da la pared (virola), reducen la luz y producen obstruc-ción.

Las formas ulcerosas solas son raras, generalmente setrata de formas vegetantes ulceradas o infiltrantes ulce-radas. Frecuentemente tienen zonas con componentesinflamatorios e infectados.

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hISTOGéNESIS

La mayor parte de de los cánceres de colon se originanen adenomas. Estos adenomas sufren un proceso de dis-plasia ligera pasando a grave y posteriormente al cáncer.Esto es posible observar en carcinomas pequeños quepresentan adenomas en alrededor del 80%. y en el 20%no presentan adenomas. En estos últimos se considera laexistencia de un cáncer de novo76-119.

En los cánceres evolucionados ocurre lo inverso, en el80% no se encuentran lesiones adenomatosas, lo que ha-blaría a favor de un cáncer de novo pero no se puededescartar que haya tenido su origen en una lesión ade-nomatosa dada la mayor frecuencia en lesiones pe-queñas.

Las formaciones adenomatosas cuando más tamañotienen, mayor son las posibilidades de degeneración ma-ligna. Con un diámetro de 1 cm. o menos la posibilidadde malignidad no sobrepasa el 1%, en cambio si es ma-yor a 2 cm. la degeneración neoplasia sobrepasa el 25%35.

Las formaciones polipoideas pueden tener una estruc-tura tubular, tubulo vellosa o vellosa, siendo esta últimaforma la que tiene más posibilidades de degeneraciónmaligna (alrededor del 40%) (Fig. 1).

ASPECTOS MICROSCóPICOS

El adenocarcinoma es el tumor maligno más frecuen-te de colon (95%) y es útil clasificarlo en bien diferen-ciado, poco diferenciado e indiferenciado.

Los tumores bien diferenciado son los más frecuentes(75%), tienen una estructura glandular con un epiteliosimple cilíndrico, con secreción conservada o disminui-da, con atipías y mitosis.

En los tumores poco diferenciados (10%) conservanuna estructura glandular pero hay zonas con acumulosde proliferación celular y mayor cantidad de mitosis,

En los adenocarcinomas indiferenciados (5%) se haperdido la estructura glandular, el epitelio es estratifica-do y hay numerosas mitosis.

Una forma de carcinoma es el coloide, Las células danlugar a la producción de una gran cantidad de mucus. Enlas formas avanzadas que comprometen el peritoneo, lagran producción de mucus da lugar a un cuadro anato-moclínico conocido como seudomixoma peritoneal.Llama la atención el gran abdomen adquirido en formalenta y progresiva siendo los cuadros de obstrucción in-testinal relativamente tardíos.

Un número reducido de carcinomas se originan en untumor velloso previo, frecuentemente la degeneracióncoloide da lugar a producción de mucus. Es importanteal igual que en los pólipos adenomatosos el estado delpedículo y pared intestinal de implantación.

EvOLuCIóN DEL CáNCER COLóNICO

Extensión localTodo cáncer se origina en la mucosa como una lesión

"in situ" pero el hallazgo de estas lesiones es excepcio-nal. El cáncer se va desarrollando en la mucosa toman-do el corion y la muscularis mucosae. El tumor crece enprofundidad tomando progresivamente todas las capasdel colon (submucosa, muscular, serosa). Al mismotiempo crece a lo largo del colon y circunferencialmen-te. Este crecimiento llega hasta cubrir toda la circunfe-

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Fig. 1. Tumor velloso de colon (foto gentileza Dr. P. Ramirez)

Fig. 2. Distribución de las zonas correspondientes a ganglios paracólicos, interme-dios y los principales. Obsérvese que los centrales en el territorio mesentérica infe-rior es desde su nacimiento a la primera sigmoidea.

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rencia dando los llamados en carcinoma en virola. Seconsidera que el cirujano debe resecar con un margen de5 cm. como mínimo en ambos extremos de la lesión pa-ra ponerse al abrigo de una propagación microscópica.

Propagación por continuidadLa movilidad del colon y estructuras peritoneales per-

miten que los tumores de colon sean diagnosticados cuan-do todavía los planos quirúrgicos para su liberación noestán afectados, invasión que ocurre más frecuentementeen recto.

La invasión por continuidad de un cáncer colónico re-viste mayor gravedad en ciertas zonas. Tumores del án-gulo y colon transverso derecho pueden invadir el duo-deno y la cabeza del páncreas. Los tumores del ánguloesplénico y colon transverso izquierdo invadir el hilio delbazo y cola y cuerpo pancreático.

vía linfáticaLa propagación linfática es la más frecuente y tiene rela-

ción con la profundidad del tumor en la pared. En las ne-oplasias in situ no hay propagación linfática, cuando com-promete la submucosa 6%, cuando compromete la capamuscular 12% y cuando esta comprometida la serosa lle-ga al 60%.

La propagación se efectúa en forma escalonada co-menzando por los ganglios epicólicos y paracólicos, lue-go los intermedios para llegar a los ganglios principalesque siguen a la mesentérica superior e inferior (Fig. 2). Lalinfoadenectomía que debe realizarse en un sector másamplio con los vasos sanguíneos involucrados, hace quela resección colónica sea mayor y deba ajustarse a los re-querimientos de una operación oncológica.

vía venosaLa invasión venosa da lugar a metástasis hepáticas y

mucho menos frecuente en pulmón y otros sitios. En elcolon se dan condiciones favorables para que se pro-duzcan metástasis por vía sanguínea. La invasión venosano siempre es a posteriore de la linfática. Hay metástasishepática sincrónicas con el tumor primario pero tambiénpuede ser metacrónica. Muchas veces la metástasis hepá-tica se hace evidente después de un largo de tiempo dehaber sido tratado el tumor primario y sin ninguna evi-dencia de enfermedad en la zona tratada. Es de suponersi la zona del tumor primario esta libre de enfermedadque la colonización metástasica hepatica se produjo an-tes de la operación o durante la misma134. La riqueza dela circulación venosa en la pared colónica facilitaría el pa-saje de células neoplásicas. Aunque no es posible saber-lo con precisión se acepta que son necesario miles de cé-lulas para que una logre originar una metástasis. La exis-tencia de trombosis venosa neoplásica en el tumor debehacer pensar en diseminación venosa.

Diseminación peritonealA partir de neoplasias localmente avanzadas o de ade-

nopatías se produce la propagación de células al perito-neo y su difusión por el mismo. Esto es más frecuente encarcinomas indiferenciados mucinosos.

ImplanteLa propagación por implante esta mas relacionada a

causas externas. El implante de un carcinoma en la heri-da operatoria, en el lugar donde se colocaron trócares, enlas anastomosis o en las colostomías practicadas. Afor-tunadamente la mayor parte de las células neoplasias su-cumben y la incidencia de implantes esta por debajo del1%129.

CLINICA. SINTOMATOLOGIA

Los antecedentes familiares y hereditarios pueden serimportantes y el paciente entrar dentro de lo que consi-dera población de riesgo aumentado. Son datos de in-terés: los antecedentes familiares de cáncer de colon uotros, o de poliposis, el padecimiento de enfermedadescrónicas inflamatorias del colon o el haber sido tratadopor adenomas o un carcinoma con anterioridad.

Las formas asintomáticas son poco frecuentes. Su nú-mero esta aumentando con el incremento de pacientesadultos que consultan para hacerse un "screening". Lainvestigación de sangre oculta en materias fecales lleva aun estudio endoscópico, generalmente la colonoscopía,que descubre la lesión.

Las formas sintomáticas son las más frecuentes, sien-

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Fig. 3. Carcinoma polipoideo de colon transverso.

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do un cambio del hábito intestinal una de las primerasmanifestaciones clínicas, con alteraciones de la frecuen-cia y la consistencia de las materias fecales. Muchos pa-cientes refieren constipación aunque puede haber sínto-mas diarreicos. También puede observarse una seudo-diarrea, fruto de una compensación para sortear elobstáculo dado por una estenosis colónica.

Los pacientes pueden presentar anemia microcítica,como palidez, fatiga fácil, disnea. Esto es más frecuenteen tumores del ciego, en donde por el tamaño del mis-mo las neoplasias pueden llegar a tener un tamaño im-portante sin llegar a la obstrucción. En cambio los tu-mores del colon izquierdo los cuadros obstructivas sonmás frecuentes. Cuadros de subobstrucción también seobservan por intususcepciones colo-cólicas o en tumo-res de la válvula ileocecal (íleo-cólica) Las invaginacionesen colon son secundarias a tumores en el 90% y de éstosmás de la mitad (55%) son malignos58.

La pérdida de sangre con las materias fecales puede serel síntoma de consulta. Es importe en el interrogatoriosaber el color, y si viene mezclada o no con las materiasfecales. La sangre roja no mezclada con la materia fecalindica que la hemorragia es baja y con gran frecuencia suorigen es hemorroidal. La inspección y un tacto rectalpermiten en un número importante de casos conocer eldiagnostico. Aunque el paciente tenga hemorroides de-be ser estudiado para llegar al diagnóstico de certeza.

Dolores abdominales también puede ser el motivo deconsulta, que pueden ser leves o importante, estando enrelación a cuadros de subobstrucción intestinal o invasióntumoral. Frecuentemente el paciente relata la distensiónabdominal y el alivio cuando siente el pasaje de los gases.(Fig. 3).

El examen físico del abdomen en general es negativo.La palpación puede detectar una masa tumoral, siendoesto más frecuente en tumores de ciego o ascendentepor el tamaño a que llegan en esta zona o en el sigmacuando llegan a formar una virola.

FORMAS CLINICAS COMPLICADAS

Obstrucción. Entre un 10 a 20% de los carcinomascolorectales consultan por obstrucción. Es más frecuen-te en colon izquierdo83.

El médico debe saber detectar las cuadros subobstruc-tivos para evitar llegar a una obstrucción total. Una die-ta sin residuos evitara en muchos casos una operación deurgencia y realizar la operación con un colon limpio.

La obstrucción aguda es un cuadro de urgencia quirúr-gico en donde el colon proximal distendido no esta lim-pio (Ver también capítulo Obstrucciones agudas del colon).

Abscesos perineoplásicos. Estos pueden ocurrir encualquier sitio pero el colon derecho y principalmente enciego es donde más se observan. Muchas veces simulan

un cuadro apendicular. Se debe sospechar una neoplasiaen sujetos de edad avanzada y anémicos. Frecuentemen-te es posible palpar la tumoración.

Perforación. La perforación es poco frecuente y raravez dan lugar a una peritonitis generalizada. Por lo gene-ral es bloqueada y queda limitada.

Fístulas. Es una complicación rara. Es mucho masfrecuente en los linfomas que en el carcinoma. En el co-lon transverso vecino al duodeno es posible observar fís-tulas coloduodenales produciéndose pasaje del conteni-do colónico al delgado que lleva a la infección y a unamala absorción de alimentos. Llama la atención el alien-to fétido.

LAbORATORIO

Todas las determinaciones que se efectúan son paraevaluar las condiciones generales del paciente. La anemiamicrocítica ferropénica es frecuente pero es una mani-festación de lesión avanzada. Como se trata de una ane-mia crónica llama la atención la tolerancia, en relación alos bajos valores de hemoglobina, de algunos pacientes.La pérdida microscópica en materias fecales se ha mos-trado de interés en el screening y su positividad obliga aprofundizar el estudio para conocer su causa.

El CEA (Antígeno carcinoembrionario)6 es el marcadormás conocido y utilizado. Tiene una sensibilidad y especifi-cidad muy baja. No es utilizado en el screening, cuando dapositivo se trata de lesiones avanzadas. Los pacientes que tie-nen CEA positivo y son operados tienen peor pronósticoque los negativos.

Se utiliza en el control alejado postoperatorio (Ver másadelante seguimiento de los pacientes operados)

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Fig. 4a. Imagen de colon por enema en la que se aprecia un tumor de colon derecho.4b. Pieza de colectomía derecha por adenocarcinoma (Foto gentileza Dr. P. Rami-rez)

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ESTuDIOS POR IMáGENES

COLON CON CONTRASTE bARITADO

En un buen estudio de colon contratado pueden llegara diagnosticarse las lesiones mayores a 1 cm. Las lesionesadenomatosas de 1 cm. o menos son detectadas en el50%135.

En el colon izquierdo predominan las lesiones infil-trantes y estenosantes, encontrándose reducida la luzcon paredes anfractuosas, irregulares, rígidas. La progre-sión de la lesión circunferencialmente (virola) da la ima-gen conocida como el de la "manzana mordida". Cuan-do la estenosis es importante impide la progresión delbario.

Las lesiones del colon derecho son en su mayoría ve-getantes o ulcerovegetantes, dando imágenes de falta derelleno (Fig. 4). Estas formas vegetantes hacia la luz danlugar a un escalón en relación a la parte sana. Las este-nosis de la luz se desarrollan más tardíamente compara-das con el colon izquierdo.

En caso de intususcepción la sustancia de contraste lle-na el conducto central y puede llegar a verse el espacioque hay entre la vaina y el intususceptum dando una ima-gen en resorte (Fig. 5)

ECOGRAFÍA y TOMOGRAFIA COMPuTADA

La mayor utilidad de la ecografía y de la tomografía com-putada es el estudio de la probable diseminación neoplási-ca en abdomen, principalmente en hígado y adenopatías enlos troncos principales (mesentérica superior e inferior yperiaórticos.

La ecografía es más corrientemente utilizada, dejandola tomografía para precisar mejor los resultados de laecografía o cuando por la extensión local de la lesión seaconveniente precisar gráficamente la misma. La tomo-grafía con contraste endovenoso es útil para detectarmetástasis hepática y en menor proporción para mostrarel tumor y las adenopatías.

La ecografía intraoperatoria permite detectar metásta-sis no descubiertas en el preoperatorio sobre todo en hí-gado y tener precisiones de la ubicación y relaciones vas-culares antes de emprender una resección.

FLuORODEOXyGLuCOSA- PET

El PET por su disponibilidad y costo no ha entrado enla practica diaria y solo se recure a él en situaciones es-peciales. Sirve para detectar adenopatías y metástasis ale-jadas viscerales. El agregado del PET en el estudio ruti-nario del paciente con cáncer colorectal permanece in-cierto63. En el estudio preoperatorio de la evaluación dela extensión se recurre a la ecografía y tomografía com-putada y en tórax a la radiografía directa del mismo. Ha-bitualmente el PET no se utiliza, y por otra parte, unPET positivo no contraindica una operación en dondesiempre es conveniente resecar aun a titulo paliativo. Po-siblemente la mayor aplicación este en el estudio de lasrecidivas, la diferenciación de secuelas de recidivas, quesi evitarían operaciones innecesarias. La evaluación delPET continúa.

OTROS ESTuDIOS

La resonancia magnética tiene una sensibilidad igual ala tomografía computada para el estudio de las metásta-sis hepáticas y en las extrahepáticas (adenopatías) no hademostrado su superioridad.

La radiografía de tórax sirve para detectar metástasispulmonares. Las imágenes poco claras obligaran a estu-diarlas con tomografía computada torácica. La sospechade metástasis óseas obligara a efectuar un centellogramaóseo.

ESTuDIOS ENDOSCOPICOS

COLONOFIbROSCOPIA

Es el recurso más seguro para el diagnóstico de lesio-nes colónicas y para el "screening"112. El uso de la colo-noscopía en el "screening" en la población general no serealiza porque no lo justifica el costo-beneficio, pero sien grupos seleccionados por sus antecedentes familiaresy genéticos y en aquellos en los cuales se efectuó la re-sección de algún pólipo adenomatoso136.

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Fig. 5. Estudio contratado de colon. Imagen de iutususcepción tumoral.

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Es el medio más preciso para diagnosticar lesiones me-nores a un cm., siguiéndole en orden decreciente la co-lonoscopía virtual topográfica y el colon por enema ba-ritado (sensibilidad 99, 51 y 35% respectivamente en le-siones entre 6 a 9 mm.112. Permite efectuar biopsia y eltratamiento de lesiones pequeñas y o pediculadas. En laextirpación de pólipos es muy importante marcar la zo-na que corresponde al pedicuro y la sección. La existen-cia de márgenes positivos o compromiso del tallo re-quieren de colectomia.

La colonoscopía es preferible a la sigmoideoscopía fi-broscópica66-81. El 50% de las neoplasias colorectalesestán al alcance de rectosigmoideoscopío sobre todo fle-xible, pero hay concomitancia de lesiones en otras partesdel colon que pueden pasar sin diagnóstico. Por otra par-te, hay lesiones proximales sin componentes en sigma nirecto.

COLONOGRAFIA POR TOMOGRAFIA COMPuTADA

No es un verdadero estudio endoscópico pero sustitu-ye a la colonofibroscopía cuando esta no puede ser rea-lizada.

La colonografía virtual ha constituido un gran avancedesde el punto de vista tecnológico pero su evaluaciónclínica continua. Requiere de tomógrafos helicoidales rá-pidos y de gran resolución, lo que impide su aplicacióngeneralizada. La reconstrucción de imágenes permiteverlas en forma bidimensional.

La sensibilidad del método varía según los autores.Pickhardt y colab.105 (1233 casos) da el 94% en póliposmayores o igual a 8 mm. mientras Cotton y colab.25 (613casos) da el 39% en pólipos mayores o igual a 6 mm. y el55% en pólipos mayores de 1 cm. Piñol106 señala que lasensibilidad general es del 70% pero difiere según el ta-maño y forma de los pólipos. En pólipos > o = 10 mm.la sensibilidad es del 92%; de 5 a 9 mm. es del 73% y enpólipos < o = 4 mm del 55%. Las formas sesiles tienenuna sensibilidad del 56% mientras las pedunculadas y se-mipedunculadas el 85 y 92% respectivamente.

La sensibilidad de la colonografia por tomografía com-putada es superior al estudio del colon con contraste ba-ritado e inferior a la fibrocolonoscopía. La colonoscopíacon la posibilidad de obtener biopsia y a veces el trata-miento de la lesión, sigue siendo el método de elección.

La colonografía por tomografía computada estaría in-dicada ante la imposibilidad de efectuar la colonoscopía,especialmente en pacientes de alto riesgo o edad avanza-da.

DIAGNOSTICO

Los errores diagnósticos o las demoras para llegar almismo se deben, en la mayor parte de los casos, por noseguir una sistemática de estudio. Todo paciente con sin-tomatología rectocolónica: cambios del hábito intestinal,hematoquexia o proctorragía, etc. son de rigor la palpa-ción del abdomen y el tacto rectal. Un 30% de las neo-plasias colorectales tienen diagnóstico a esta altura delexamen. Posteriormente se complementa el estudiosegún las posibilidades con que se cuenta, con una colo-nofibroscopía, o bien primero un estudio radiológico delcolon con contraste por enema que se complementarásegún el caso con una rectosigmoideoscopía o una rec-tocolonoscopía. Esto se complementará con otros estu-dios para evaluar la extensión de la lesión: radiografía detórax y una ecografía o tomografía abdominal con con-traste endovenoso.

Siguiendo esta sistemática de estudio el diagnóstico di-ferencial con otras enfermedades es relativamente fácil:como la enfermedad diverticular, lesiones isquémicas, in-flamatorias, colon irritable, etc. (Véase cada uno de los capítu-

los especiales).En los cuadros de urgencia lo más importante es llegar

al diagnóstico del síndrome correspondiente (obstructi-vo, perforativo, hemorrágico) lo que permite encarrilarel tratamiento y profundizar el diagnóstico de la lesiónen la medida de lo posible.

En las obstrucciones colónicas el nivel de la lesiónpuede apreciarse en la radiografía directa de abdomen.Es importante saber si hay válvula ileocecal continente yen ese caso se observa la distensión del colon obstruidoy especialmente del ciego. Un ciego con un diámetro ma-yor de 10 cm. es un signo de alarma por la posibilidad deruptura y no debe demorarse el tratamiento quirúrgico.Cuando la válvula es incontinente hay distensión del in-testino delgado y no se tiene el peligro de la ruptura delciego.

El examen endoscópico (rectosigmoideoscopia) enobstrucciones de recto o sigma puede contribuir aldiagnóstico lesional. Un estudio radiológico del coloncon contraste debe evitarse en lo posible en pacientescon indicación quirúrgica por el peligro de perforación ypor los restos del contraste que no son eliminados. Noobstante, en algunos casos puede ser útil en el diagnosti-co sobre todo diferencial (Estenosis diverticulares, coli-tis isquémica).

En caso de perforación se tendrán síntomas peritone-ales y aire en peritoneo (signo de Jovert al examen físicoy radiológico). Cuando la perforación esta bloqueadapuede no haber aire en cavidad peritoneal libre.

En los abscesos peritumorales el diagnostico se sos-pecha por la fiebre, leucocitosis, y signos locales de in-flamación. La ecografía o la tomografía pondrán de ma-

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nifiesto la colección, que a su vez servirán como guía pa-ra drenarla.

Las fístulas se constituyen por lo general después deun absceso. Mientras se realiza tratamiento médico (faci-litar el buen drenaje, combatir la infección y mejorar lascondiciones generales del paciente) se realiza el estudiocontrastado del colon y o la fistulografía que permitiránubicar la misma y la lesión. Es importante saber si hayobstrucción distal a la fístula porque en estos casos nodebe demorarse el tratamiento quirúrgico.

ESTADIFICACION

La clasificación de Dukes33 en tres estadios A, B y C,originariamente hecha para el cáncer de recto se mostrótambién ser útil en colon. Posteriormente se hicieronmás precisiones como la Astler -Coller. y el agregado porTurnbull de un estadio D cuando había metástasis a dis-tancia. Estas sirvieron de base a la estadificación TNMque se aplica en la actualidad que evita las discrepanciasentre distintas clasificaciones anteriores y poder compa-rar los resultados. La estadificación del tumor es el me-jor factor pronóstico en relación a la supervivencia.

Dada la gran difusión y aplicación hasta el presenteque tiene la clasificación de Dukes y una de sus modifi-caciones más conocida la de Astler-Coller seran dadas enprimer lugar. Posteriormente se tratará la clasificacionTNM y normas necesarias de conocer para su mejor em-pleo. Por último se expone el disenso que persiste con laclasificación de la escuela japonesa.

CLASIFICACION DE DuKES

Estadio A. Tumor localizado en la pared del intestinosin extenderse al tejido perirrectal

Estadio b. Se extiende al tejido perirectal sin invadir losganglios.

Estadio C. Invade los ganglios. Dukes consideróC1 cuando los afectados son los gangliosperitumorales.C2 cuando afecta ganglios que salen con laligadura de los pediculos vasculares

Estadio D. (Agregado por Turnbull) cuando tienemetástasis a distancia (hígado, pulmón, hue-so) o la invasión parietal toma órganos veci-nos.

CLASIFICACION DE DuKES + ASTLER-COLLER

Estadio A. Tumor limitado a la mucosa.Estadio b. B1 Dentro de la musculares propia.

b2 Invade la musculares propia (y serosa)Estadio C. C1 es igual a B1 + adenopatías regionales

C2 es igual a B2 + adenopatías regionales

CLASIFICACION TNM

Se consideran la penetración en la pared del tumor (T),del numero de ganglios afectados (N) y de las metástasis(M) (AJCC - American Joint Comité on Cancer)51-120

(Cuadros 1, 2 y 3).

Cuadro Nro. 1. Evaluación del tumor (T), ganglios (N) y de las metástasis (M) en laclasificación TNM. (*) Se considera que para evaluar N es necesario haber estudia-do un mínimo de 12 ganglios. Ej.: Si se estudiaron 5 ganglios corresponde Nx; si seestudiaron 12 o más y hay 2 afectados es N1; si se estudiaron 12 o más y hay 5 esN2; si el ganglio o ganglios afectados esta en los ganglios intermedios es N3.

T N MTx Tumor primario Nx ganglios Mx metástasis

no evaluado no evaluables no evaluables T0 Tumor primario N0 ganglios M0 sin metástasis

desconocido sin metástasis a distanciaTis Tumor in situ N1 de 1 a 3 M1 MetástasisT1 Tumor invade ganglios a distancia

submucosa pericólicosT2 Tumor invade N2 de 4 o másl la muscular propia ganglios pericólicosT3 Tumor invade N3 sobre un vasol hasta la subseroso nominadoT4 Invade órganos en el vértice de

vecinos o estructuras la reseccióny/o perfora el peritoneo parietal (*)

Cuadro Nro. 2. Equivalencia entre los estadios de la clasificación TNM con la de Du-kes y la de Astler-Coller.

ESTADIOS T N M Dukes Astler-Coller

ESTADIO O Tis N0 M0 A A

ESTADIO I IA T1 N0 M0 A AIB T2 N0 M0 A B1

ESTADIO II IIA T3 N0 M0 B B2IIB T4 N0 M0 B B3

ESTADIO III IIIA T1 - T2 N1 M0 C C1IIIB T3 - T4 N1 M0 C C2IIIC Cualquier T N2 M0 C C3

ESTADIO IV cualquier cualquier M1 (D) (D)T N

Cuadro Nro. 3. Evaluación de la resección (R)

R Extensión de la resección

RX Tumor residual no puede ser evaluado

R0 No hay tumor residual

R1 Tumor residual microscópica

R2 Tumor residual macroscópico

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PRECISIONES PARA EvITAR ERRORES ENLA EvALuACION DEL TNM

Se trataran los siguientes puntos:a) Evaluación de Tb) Evaluación de Nc) Evaluación de Md) Evaluación en carcinomas múltiplese) Evaluación de los Estadiosf) Estadificación del carcinoma residualg) Invasión tumoral linfática y venosa.

A) EvALuACION DE T

Tis. Comprende al carcinoma intraepitelial y al intra-mucoso. El intraepitelial afecta a la capa epitelial pero lamembrana basal no esta afectada. El intramucoso afectala membrana basal, lámina propia pero no afecta la mus-cular de la mucosa.

El intraepitelial en la práctica es difícil de diferenciar delas displasias de alto grado usado especialmente en la ca-tegorización de afecciones inflamatorias del colon. El in-tramucoso es incluido como Tis dado que la disrupciónde la membrana basal del epitelio no se asocia a riesgo demetástasis ganglionares24.

T1. El tumor penetra pero no completamente hasta lamuscular propia.

T2. La invasión transmural compromete a la muscularpropia, tejidos blandos sin sobrepasar la serosa.

T3. La invasión compromete la serosaT4. Compromete órganos adyacentes o estructuras,

incluyendo la penetración en el peritoneo. La perfora-ción libre se incluye como T4. Si la microscopia nomuestra invasión del órgano y se trata de una simple ad-hesión se debe catalogar como T3. Es un factor que tie-ne un significado pronóstico adverso independiente24.Shepherd y colab.117 considera que el poder pronósticopuede superar a la de metástasis ganglionares regionales

Los estudios histológicos de rutina dejan de valorarcorrectamente el T4. Estudios citológicos por raspadodel peritoneo en la zona tumoral mostró un 26% de cé-lulas malignas en casos categorizados como T3 por his-tología117-138.

Todos los T. La primera regla del TNM es que todocaso de cáncer debe tener confirmación histológica138.

La evaluación del TNM puede ser clínica o con estu-dio patológico. En el primer caso se antepone la letra "c"y en el segundo "p" (Ej. pT1 - T1 evaluado por patología;cT4 - T4 evaluado clínicamente)

b) EvALuACIóN DE N

El diagnóstico de N debe ser histológico y no por una

impresión macroscópica basada en el tamaño u otras ca-racterísticas morfológicas. Se encuentran metástasis enganglios menores de 5 mm de diámetro60.

Una buena evaluación tiene en cuenta el número deganglios estudiados y la forma en que se realiza este es-tudio. Un estudio insuficiente de los ganglios puede lle-var a conductas equivocadas, por ejemplo considerar unestadio II y no III, que tiene compromiso ganglionar yen donde se recomienda tratamiento adyuvante

La AJCC y el College of American Patologists reco-miendan estudiar como mínimo 12 ganglios en el cáncercolorectal23-115-24. Goldstein y colab.50 en estadio III cuan-do se estudiaron menos de 15 ganglios encuentran 22%de metástasis y cuando se estudiaron 15 o más el 85%.

Es importante considerar el sitio de los ganglios, cuan-do estos corresponden al sitio del tumor se consideranpN. Cuando se trata de ganglios alejados fuera del terri-torio ganglionar del tumor se considera como pM.

Cuando el tumor invade una zona vecina y esta es res-ponsable de adenopatías, estas deben considerarse comoN del tumor original. Ejemplo: un tumor de ciego queinvade ileon a través de la válvula ileocecal y ganglios deeste sector están invadidos. Estos últimos deben consi-derarse como N del tumor primitivo de ciego138. Por con-vención AJCC y UICC las formaciones tumorales extra-murales de cualquier tamaño deben contarse separada-mente y considerarlas como ganglios51-120.

La AJCC y UICC continúan recomendando el tradi-cional estudio histológico con coloración de hematoxili-na-eosina por razones prácticas y de costo. El número decortes estudiados es importante y se recomienda 3 (óp-timo 5) en el estudio de cada ganglio24-14.

Hay técnicas superiores a la hematoxilina-eosina, quepor razones prácticas y de costo no han sido recomen-dadas para un uso mas generalizado pero seguramentealguna de ellas será empleada en el futuro en la practicacorriente.

El agregado de técnicas de inmunohistoquímica (cito-queratina) aumenta la positividad de ganglios metástasicos.Fisher y col.38 encuentran un 18% de ganglios comprome-tidos que habían sido considerados negativos. Los resulta-dos con PCR (Reacción de polimerasa en cadena) tieneuna positividad alta (10 veces a la inmunoquímica) pero escostoso, en general muy poco la han usado.

El estudio de pequeñas lesiones nos lleva a considerarla posibilidad de encontrar células aisladas en vasos linfá-ticos (ver más adelante) a lesiones mayores hoy conside-radas como micrometástasis que van entre 0,2 mm. a 2mm. Se habla en estos casos de micrometástasis. Losganglios con micrometástasis deben se considerados co-mo N+.

La existencia de células tumorales aisladas vistas his-tológicamente o por métodos especiales y que no sobre-pasan los 0,2 mm. la recomendación actual es conside-

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rarla como N0 o M0 porque se desconoce el significadoclínico51-138. Aunque se recomienda que el patólogo lo in-forme y señale que el significado biológico es descono-cido24.

C) EvALuACIóN DE M

La metástasis más frecuente (M) es en hígado. Pero de-be saberse que también son considerados M: metástasisganglionares alejadas fuera de los regionales correspon-dientes al sitio del tumor, metástasis en parénquimas deórganos y estructuras alejadas y en el peritoneo en cual-quier estructura abdominal.

Se excluyen como M los islotes de células neoplásicasaisladas inferiores a 0,2 mm.; las lesiones en la mucosa osubmucosos adyacentes al tumor (deben diferenciarsede tumores primarios sincrónicos).

D) EvALuACIóN EN CARCINOMAS MúLTIPLES

El colon junto con el recto es considerado como unsolo órgano. Cuando hay varias lesiones sincrónicas el Testa dado por el tumor de mayor penetración seguidopor el número de tumores en paréntesis o de la letra "m"de múltiple cuando no se pudo establecer su número(Ej.: pT3(2) - T3 estudiado por patología, 2 tumores;pT3 (m) -T3 estudiado por patología, tumores múltiples.

Si un nuevo cáncer es descubierto dentro de los 2 me-ses de operado se considera como sincrónico según elcriterio de la National Cancer Institute124.

E) EvALuACIóN DE LOS ESTADIOS

Los estadios están hechos en base a los diferentes T, Ny M determinados con métodos corrientes de patologíay la aplicación de los mismos deben tener resultados re-producibles. Los estadios permiten valorar los resulta-dos y comparar las investigaciones de distintos gruposde trabajo.

Los estadios deben tener el aval de la experiencia clíni-ca basada principalmente en una buena evaluación delTNM y del seguimiento de los pacientes. Los estadioshan ido variando desde Duckes a la clasificación delTNM, ajustándose cada vez más a la reproducibilidad delos resultados por diferentes grupos para un mismo es-tadio.

Un ejemplo de los cambios lo tenemos con el EstadioIII. En las primeras 5 ediciones de la AJCC, el EstadioIII era un solo grupo. Se observaba una gran dispersiónde la supervivencia. Un mejor estudio de los ganglios erainsuficiente. Esto llevo a la hipótesis que el número deganglios afectados y la penetración del cáncer en pareddebían relacionarse. Esto llevo al análisis por la NCDB(Nacional Cancer Data Base) de más de 50000 pacientes

con estadio III (Entre 1987-1993)51. Fruto de este análi-sis, el Estadio III se dividió en tres grupos: A (T1-2N1),B (T3-4N1 y C (Cualquier T N2). La supervivencia ob-tenida fue 59,8%, 42% y 27,3% a los 5 años respectiva-mente, siendo las diferencias significativas (P<0,00001).

h) ESTADIFICACIóN DEL CARCINOMA RESIDuAL

Aquí se debe diferenciar el tumor residual después detratamiento neoadyuvante, el tumor residual después deresección y el tumor recurrente.

Tumor residual después de terapia neoadyuvanteLa evaluación se hace siguiendo los parámetros del

TNM, pero para diferenciarlo cuando se ha hecho neo-adyuvancia se agrega la letra "y" para diferenciarlo delTNM antes del tratamiento. Ej.: ypTNM - TNM evalua-do por patología posterior a tratamiento neoadyuvante.

Tumor residual después de resecciónEsto es categorizado con la clasificación R (Cuadro

Nro. 3). Se efectúa en base de la información del ciruja-no y del patólogo al estudiar en la pieza los márgenes deresección. Si la lesión dejada por el cirujano o la obser-

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Fig. 6. Clasificación japonesa de los ganglios en cáncer de colon.

Cuadro Nro. 4. Ganglios afectados y supervivencia según la clasificación japonesa (Japa-nase Society for cancer de colon and rectum)

Ganglios Nro. de pacientes Supervivencia 5 años

n(-) 1660 85%

n1 (+) 605 65%

n2 (+) 306 54%

n3(+) 91 37%

vada en los márgenes de resección es macroscópica, lacatalogación será R2. Si es observada a nivel microscó-pico por el patólogo es R1.

La categorización R1 o R2 no afecta la clasificaciónque corresponda a TNM aunque si afecta la curabilidady supervivencia94.

Tumor recurrenteTumor recurrente es el que aparece después de un tra-

tamiento habiendo estado el paciente libre de enferme-dad.

En la estadificación también se emplea el TNM, peropara distinguirlo se emplea el prefijo "r". Ej. rpT1N0 -Tumor recurrente T1 N0 estudiado por patología.

Por convención cuando la recurrencia es en una anas-tomosis ileocólica, se asigna la misma al cabo distal y noal ileon51-138.

I) INvASIóN TuMORAL LINFáTICA y vENOSA

El tumor puede invadir linfáticos y venas requiriendotécnicas especiales para identificar la pared de los vasos,aunque a veces son observados como trombos. La AJCCy la UICC por convención consideran que no afecta pT.No obstante, consideran que debe registrarse en casopositivo como L1 y V1 y en caso negativo como L0 y V0.

El hallazgo de invasión tumoral linfática y venosaguarda relación con el número de preparaciones histoló-gicas. El Colegio Americano de Patólogos sugieren quedeben hacerse tres preparaciones (óptimo 5) del tumoren la zona de mayor penetración22-24.

La existencia de un tumor dentro de un linfático en unganglio es L1 pero debe considerarse N0. Es N1 cuandoafecta la estructura ganglionar. No obstante, si este ha-llazgo es en un ganglio distante del tumor debe clasifi-carse como M1.

DISENSO DE LA ESCuELA jAPONESA EN EL TNM

La clasificación TNM dada es la más empleada y pue-de considerarse como Internacional. Sin embargo el au-tor considera importante conocer los aportes de la es-cuela japonesa. La principal diferencia esta en la catalo-gación de los ganglios. La clasificación TNM reconoceN1 y N2 basada en el número de ganglios afectados,mientras la clasificación japonesa68 se basa en la ubica-ción de los ganglios. Estos se clasifican en n0 (no hayganglios afectados), n1 (afectados los pericólicos dentrode 5 cm. del tumor), n2 (ganglios intermedios o pericó-licos entre 5 y 10 cm), n3 (ganglios principales o tronca-les) (ver Fig. 6). Nótese el empleo de la n minúscula quelos japoneses emplean cuando el estudio es histológicomientras en la notación internacional se emplea el agre-gado de p. Cuando en la notación japonesa se emplea la

N mayúscula la apreciación es macroscópica.La escuela japonesa ha mostrado una gran meticulosi-

dad en la disección de las piezas operatorias hechas porel cirujano clasificando los ganglios para su estudio his-tolopatológico según su ubicación. La palpación y unaprolija disección es el método más empleado, aunque al-gunos usan métodos especiales que le permite detectarmayor número de ganglios y más chicos61 .

Los japoneses han podido establecer que hay una es-trecha relación inversa entre el tipo de ganglio y la su-pervivencia (ver Cuadro Nro. 4).

En la clasificación TNM el número de paciente en rela-ción N1 y N2 no es decreciente, generalmente hay máspacientes en N261-128. Hida y colab.61 empleando la clasifi-cación por el número de ganglios, en un estudio de 164pacientes, encuentran: N0 41,5%, N1 23,8% y N2 34,8%.Mientras que con la clasificación por localización los por-

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Fig. 7. Principios generales. Resección del meso cuando los vasos están relaciona-dos al tumor y cuando esta equidistante de dos vasos.

Fig. 8. Colectomía derecha

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centajes son decrecientes: n0 41,5%, n1 29,3%, n2 18,3%,y n3 11% siendo la supervivencia a los 5 años del 98%,74%, 51% y 30%. La clasificación japonesa de los gan-glios por su ubicación es más precisa pero más comple-ja en su realización. Esto último es una de las razonespor la que no se difundió fuera de Japón. No obstante,autores occidentales reconocen la importancia de los

ganglios apicales o troncales y la necesidad de biopsiar-los por el valor pronóstico que tienen94-85-108. La falta dereconocimiento de la importancia de la ubicación de losganglios en la clasificación internacional fue solucionadaen buena parte cuando dentro del estadio III se recono-cieron los subgrupos teniendo en cuenta el grado de pe-netración en la pared del tumor que guarda cierta rela-

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Fig. 11. Colectomía izquierda superior

Fig. 12. Colectomía izquierda superior extendida a la parte proximal del sigma

Fig. 9. Hemicolectomía derecha extendida

Fig. 10. Colectomía segmentaria transversa

ción con la extensión linfática.

TRATAMIENTO QuIRuRGICO

En este tópico se tratará la cirugía electiva, la cirugía deurgencia o de las complicaciones, y casos especiales co-mo la cirugía extendida. Se considera cirugía electiva ladel paciente no complicado y en donde se pudo realizaruna adecuada preparación del paciente tanto general co-mo de la limpieza preoperatorio del colon.

La resección quirúrgica es el tratamiento más efectivotanto en los casos en donde pueda hacerse una R0 ó en

la paliación de las complicaciones en casos de lesionesavanzadas. Las lesiones pequeñas como pólipos concompromiso en la zona de sección endoscópica o del ta-llo también serán sometidos a colectomía

TRATAMIENTO ELECTIvO

PRINCIPIOS GENERALES

EXTENSION DE LA RESECCION

Lo ideal es la resección del tumor junto con los vasossanguíneos y linfáticos relacionados al mismo. Cuando eltumor esta equidistante de dos vasos lo aconsejable es laresección de los dos vasos y si es posible en su origen.(Fig. 7). Así, en tumores de sigma sobre todo inferior, laresección de la mesentérica inferior en su origen pero es-to no esta avalado por una evidencia.

La longitud de la resección colónica no esta dada por eltumor sino por la magnitud de la linfoadenectomía a reali-zar. La resección mínima es de 5 cm. a ambos extremos deltumor, pero por la razón dada es siempre mayor. En gene-ral es recomendable una resección entre 5 y 10 cm. de mar-gen teniendo en cuenta que esto minimiza la posibilidad derecidiva local94.

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Fig. 13. Hemicolectomía izquierda

Fig. 15. Hemicolectomía derecha. Técnica "no touch". Pasos: 1) Ligadura del colone ileon. 2) Sección del meso y ligadura vasculares a la derecha de los vasos mesenté-ricos superiores. 3) Movilización del colon a resecar con el tumor. 4) Sección del co-lon e ileon para la reconstrucción del tránsito.

Fig. 14. Colectomía sigmoidea

Tumor

3) Movilizacióndel coloncon el tumor

4) Secciónileon

1) Ligaduradel ileon

2) Seccióndel meso yligadurasvasculares

1) Ligaduradel colontransverso

4) Seccióncolon

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15

La extensión de la resección va a depender de la ubi-cación, pudiendo ser una lesión única localizada en unsector del colon o tratarse de lesiones múltiples. Los pa-cientes con poliposis o pólipos múltiples son candidatosa resecciones amplias como colectomía total.

EXTENSIóN DE LA RESECCIóN SEGúN LA LOCALIzA-CIóN DEL TuMOR

Carcinoma de ciego y colon ascendente. (Fig. 8) Laoperación es la hemicolectomía derecha involucrandoun sector de íleon (10 a 15 cm.), la linfoadenectomía in-volucra los vasos cólicos derechos hasta el borde dere-cho de la mesentérica superior que debe respetarse. Unaresección mayor de íleon terminal no mejora los resulta-dos (Nelson) y resta una zona importante en la absor-ción intestinal. La reconstrucción del tránsito se efectúacon una anastomosis ileocólica.

Carcinoma del ángulo hepático y zonas vecinas(Fig. 9). La operación es una hemicolectomía derecha ex-tendida en colon transverso, involucra los vasos cólicos iz-quierdos y la media. El tránsito se establece con una anas-tomosis ileocólica.

Carcinoma del colon transverso (Fig. 10). La ope-ración es una colectomía segmentaría transversa involu-crando la cólica media. En caso de obstrucción colónicae imposibilidad de hacerse una limpieza del colon proxi-mal se debe evaluar la realización de una hemicolectomíaderecha extendida hasta el ángulo esplénico.

Carcinoma del ángulo esplénico (Fig. 11). La ope-ración es una colectomía izquierda superior que involu-cra el ángulo con colon transverso izquierdo y descen-dente. La linfoadenectomía mas importante esta relacio-nado a la cólica izquierda.

En operaciones de urgencia y colon no limpio se debeevaluar la realización de una hemicolectomía derechamás una colectomía izquierda superior.

Tumor de colon descendente. La operación es unacolectomía izquierda superior extendida a la parte proxi-mal de sigma (Fig. 12). La linfoadenectomía esta relacio-nada a la cólica izquierda y sigmoidea proximal. En tu-mores de colon descendente bajo lo indicado es una he-micolectomía izquierda (Fig. 13). En pacientes obstrui-dos, colon no preparado, la tendencia es efectuar hemi-colectomía derecha con extensión al colon izquierdo re-secando el tumor. Otra posibilidad es efectuar una re-sección mas localizada limpiando intraoperatoriamenteel colon próxima (ver capítulo de Obstrucciones agudas del

colon).Carcinoma sigmoideo (Fig. 14). La operación acon-

sejable es una resección del colon sigmoideo (sigmoi-dectomía) con anastomosis del descendente con el rec-to. En las obstrucciones agudas no es aconsejable la co-

lectomía total, se puede recurrir a la limpieza del colonintraoperatoria, quedando como otra posibilidad la ope-ración de Hartmann.

Carcinoma colónico en poliposis o colitis ulcerosa.La indicación en caso de colitis ulcerosa es la resección delcolon y recto, conducta justificada porque generalmente setrata de pacientes con una pancolitis. La reconstrucción deltránsito habitualmente se termina con un pauch ileal, salvoque la lesión neoplásica este en recto bajo, cuya reseccióncomprende parte del periné con los esfínteres quedando elpaciente con una ostomía definitiva. En la poliposis tam-bién esta indica la colectomía dejándose el recto cuando laslesiones en ese sitio fueron tratadas, son benignas y puedenser controladas

POSICION DEL PACIENTE

En colon derecho la posición es el decúbito dorsal.En colon izquierdo cuando se prevé la utilización deuna sutura mecánica se recurre a la posición de Lloyd-Davies71.

TECNICA OPERATORIA

Es ampliamente reconocido que los cirujanos limpios,prolijos, que evitan manoseos innecesarios sobre el tu-mor tienen mejores resultados. Los mayores cuidados sedan con la técnica conocida como "no tauch" que fuerapropuesta por Barnes11 y que la popularizó Turnbull dela Cleveland Clinic126 de Estados Unidos.

En la técnica "no touch" (Fig. 15) se trata de evitar ladiseminación tumoral. Se realiza el cierre provisorio delintestino por arriba y por debajo del tumor. Las ligadu-ras venosas y arteriales del meso que se va a resecar seefectúan antes de movilizar el tumor. De tal manera, laresección del tumor se efectúa en forma avascular. Seevita la posibilidad de migración de células por vía san-guínea y el implante por vía colónica. Hacen también aestos principios de la cirugía la limpieza mediante irriga-ción del cabo rectal antes de efectuar la anastomosis TTcon el Stapler en las resecciones anteriores o de Dixon.

Todas estas maniobras parecen lógicas y hacen a unabuena técnica. Sin embargo la conveniencia o no deefectuarlas ha sido ampliamente estudiada y las conclu-siones son dispares, como ocurre en medicina cuandolas diferencias no son grandes entre quienes toman o noestas precauciones. Algunos consideran que no hay evi-dencia de desprendimiento de células durante la ci-rugía42. Wiggeer y colab.134 en un estudio comparativo en-cuentra menos metástasis hepática a los 5 años en los pa-cientes con la técnica no-tauch considerando que su ma-yor ventaja es cuando el tumor tiene invasión vascular..Las probabilidad de que haya pasaje de células neoplási-

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cas y que se implanten dando lugar a metástasis existe,pero es muy baja en relación al número de células quepasan y no logran colonizar.

MAPEO INTRAOPERTORIO DE LOS GANGLIOS

Requisito importante de una cirugía oncológica es laextirpación de los ganglios afectados. El cirujano se valede la exploración visual y palpatoria pero esta puede serinsuficiente. Muchas de las neoplasias operadas y que elcirujano consideró la resección curativa en realidad no loson por falta de detección ganglionar intraoperatoria yestudios histológicos insuficientes20-36. A propósito de loserrores que se cometen en la determinación del TNM seseñaló la importancia del número de cortes en el estudiohistológico y el empleo de técnicas de inmunomarca-ción. Con la finalidad de hacer una resección más com-pleta se esta analizando el mapeo del los ganglios o loque también se conoce como búsqueda del ganglio cen-tinela. Se usa como marcador un colorante o una sus-tancia radiactiva. El azul patente (1 ó 2 ml.) con una je-ringa de tuberculina se inyecta próximo al tumor en loscuatro cuadrantes. O bien un coloide radiactivo conTc99 (linfofast NR, gelatina de colágeno bovino) quepuede ir con un colorante y se inyecta en igual forma. Enel caso que la operación sea por vía laparoscópica se in-yecta en la submucosa por vía endoscópica. Con esto selogra marcar un ganglio que esta en relación con la zona,a donde drenaría el tumor y es el que tendría mayor pro-babilidad de albergar metástasis. Este ganglio es estudia-do especialmente. La presencia o ausencia de metástasisda la pauta de otros ganglios que correspondan a la re-gión. Sin embargo los resultados que se observan sonmuy variables. Rotholz y colab.114 dan valores predictivospositivo del 87% y negativo del 100%. Bertoglio y co-lab.14 señala una predicción de negatividad del 88% y depositividad 91%. Joosten69 encuentra un 60% de falsosnegativos (12/20). Otros dan valores más bajos de falsosnegativos: 24% (38 casos estudiados) Read104. La demo-ra en la extracción de los ganglios teñidos incrementaríalos falsos negativos114. En conclusión un ganglio puedecolorearse en el estudio histológico ser negativo y estono excluye que ganglios vecinos sean positivos. El ciru-jano acostumbrado hacer correctamente una resecciónoncológica no va a cambiar en mucho lo que hace habi-tualmente. La utilidad podría ser el de una mejor estadi-ficación, al detectar ganglios positivos más allá de una re-sección Standard y que serviría para la indicación de qui-mioterapia adyuvante, pero los casos que llegarían a be-neficiarse es relativamente bajo (No sobrepasaría el 3%para Read109). Los tumores T1 N0 logran una supervi-vencia de 70-75% a los 5 años. En cambio T1 N1 el por-centaje a los 5 años es del 25% (Chapuis20).

La utilidad del mapeo ganglionar intraoperatorio es una técni-

ca que sigue en estudio en centros muy especializados y no se ha ge-

neralizado porque no cambia la resección que habitualmente se ha-

ce, alarga el tiempo operatorio y tiene su costo.

TRATAMIENTO DE LAS METASTASIS hEPATICAS

Hoy no se discute de la utilidad del tratamiento de lasmetástasis hepáticas sincrónicas junto con el tumorcolónico. Las limitaciones solo están dadas por la exten-sión de la lesión y condiciones del paciente. Muchas ve-ces la previsión es tomada por los estudios preoperato-rios que muestran la existencia de metástasis hepática yotras veces son descubiertas en el acto operatorio. Hoyencuentra poca justificación el de no contar con un equi-po adiestrado en cirugía hepática en centros especializa-dos o al menos un cirujano preparado para realizar re-secciones sincrónicas menores.

Son condiciones necesarias que la lesión primaria ten-ga márgenes negativos, ausencia de enfermedad extra-hepática con excepción de la primaria, posibilidad de re-secar el hígado con márgenes negativos y dejar una ade-cuada cantidad de hígado residual.

Las metástasis hepáticas pueden ser diagnosticadas enel seguimiento alejado de los resecados por cáncer coló-nico. Estas serán resecadas cuando la enfermedad localha sido tratada, no hay enfermedad extrahepática, bue-nas condiciones generales del paciente y que la lesiónhepática deje suficiente hígado funcional.

La resección de las metástasis hepáticas es posible enalrededor de un tercio de los pacientes con metástasis.La supervivencia en una serie importante (De San-tibáñez26) a los 1, 3 y 5 años fue 88%, 45% y 38%, librede enfermedad 67%, 17 y 9% respectivamente. Los fac-tores con valor pronóstico fueron TNM, número demetástasis hepática, diámetro de la metástasis (más chi-ca o más grande de 5 cm.), peso de la resección (menoro mayor a 90 g y margen de resección hepática (menor omayor a 1 cm.)

TRATAMIENTO DE METASTASIS PuLMONARES

Las metástasis pulmonares son mucho menos fre-cuentes que las hepáticas, y pocas veces reúnen las con-diciones para emprender su resección. Condiciones fun-damental es que la lesión primaria este controlada y queno existan otras metástasis extrapulmonares, pero si es-tas son resecables para algunos no impediría la resecciónpulmonar110. Es necesario que quede una adecuada fun-ción pulmonar. Las resecciones pulmonares han sidoefectuada en pacientes bien evaluados y seleccionados59.

III-330

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TECNICA QuIRuRGICA

Véase el capítulo de Resecciones colónicas.

TRATAMIENTO QuIRuRGICO EN LAS COMPLICACIONES

A) ObSTRuCCION COLONICA

Tres opciones son posibles: tratamiento en trestiempos: 1) colostomía descompresiva, 2) resección y 3)cierre de la colostomia; en dos tiempos: 1) Resección yostomía y 2) cierre de la ostomia; y en un tiempo: resec-ción con anastomosis.

Hoy la tendencia es el tratamiento en un tiempoquirúrgico, dados los mejores cuidados perioperatorios yresultados, disminuyendo las reinternaciones y mayorescostos. Alrededor de un 25% de los pacientes operadosen 2 ó 3 tiempos no llegan a cerrar su colostomía100-57.

El cirujano actuante deberá valorar en cada caso losriesgos de una operación en un tiempo y ello dependeráde las condiciones del paciente, medio en que se actúa yla capacidad del cirujano57-9.

Las condiciones del paciente dependen principalmen-te del tiempo de obstrucción, taras concomitantes y elestado de nutrición. Se debe contar con los elementosnecesarios para hacer una ordenada limpieza colónicaevitando la contaminación. Por último, las reseccionesde urgencia generalmente son más laboriosas y requierende un cirujano con buena experiencia previa.

Decidida la opción de tratar la obstrucción en un tiempoel cirujano se plantea la necesidad de descomprimir el colon.

Cuando la distensión es gaseosa se puede utilizar unaguja de Gauge Nro. 1437 introducida en forma tangen-cial y con ella se trata de aspirar el aire.

Generalmente el contenido es líquido espeso con for-maciones sólidas o semisólidas que no pueden ser eva-cuados con una aguja. En estos casos se tiene tres op-ciones para descomprimir y limpiar el colon:

1) Lavado intraoperatorio del colon proximal. Una vezseccionado se coloca un tubo corrugado en forma retró-grada en el colon proximal llevando el otro extremo deltubo fuera del campo quirúrgico. A través del mismo seirriga con agua o solución fisiológica para ablandar y di-luir el contenido para facilitar su expulsión.

2) Efectuar la resección y anastomosis. Posteriormen-te, con una sonda Tipo Levin Nro. 11 por el ano y tran-sanastomótica, se efectúa la irrigación del colon proxi-mal mientras que el cirujano actuante controla y facilitala operación desde el abdomen100.

3) Resecar el colon proximal a la obstrucción con loque se elimina todo su contenido y se efectúa una anas-

tomosis ileocólica o ileorectal.

La pregunta que surge para el cirujano es qué elegir.¿Lavado o resección? No existe un criterio universal. Uninteresante trabajo prospectivo randomizado y coopera-tivo Scotia116 reúne la experiencia de 12 centros de GranBretaña (91 pacientes) compara la colectomía subtotal(47 pacientes) con colectomía segmentaria con lavadocolónico intraoperatorio (41 pacientes). No hubo dife-rencias significativas en la morbimortalidad de ambosgrupos y sólo en el primero se señala aumento de las de-posiciones. Terminan considerando que la operación deelección debería ser en ausencia de perforación o desga-rros cecoascendentes o lesiones sincrónicas la colec-tomía izquierda con lavado intraoperatorio.

Los trastornos que trae la resección total como el au-mento de las deposiciones o incontinencia mejoran den-tro de los tres meses de operado100. Cuando se conservala totalidad del recto no hay problemas100-57. Torralba125

señalan que debe hacerse la resección total cuando la le-sión es de sigma y no cuando compromete el recto su-perior.

Por último se debe recordar que las opciones en dos ytres tiempos mantienen su vigencia para cuando no sereúnen las condiciones para una operación en un tiem-po.

La operación de Hartmann en dos tiempos sigue te-niendo vigencia en la urgencia.

Permite realizar la resección, con criterio oncológico ydejar el restablecimiento del tránsito para más adelante.Esta operación reseca el sigma, sirve también cuando eltumor esta en el recto alto, cierra el recto distal y con elcabo proximal se efectúa una colostomía terminal en fo-sa ilíaca izquierda. La seguridad que da esta operación alevitar una anastomosis de curso incierto hace que con-serve su vigencia. Es importante que la decisión del tipode cirugía sea tomada por un cirujano capaz de realizarcualquier otro tipo de cirugía e incluso anastomosis pri-maria29.

AbSCESOS PERINEOPLASICOS

El absceso debe ser drenado, siendo la primera opciónla vía percutánea y se administraran antibióticos tenien-do en cuenta su origen colónico. Si el paciente esta obs-truido se valorará si puede esperar o no. La no adminis-tración de ingesta oral, la colocación de una sonda na-sogástrica cuando se tiene distensión de delgado, juntocon el drenaje del absceso y administración de antibióti-cos contribuyen a disminuir la infección e inflamaciónen el tumor logrando mejorar la obstrucción. El pacien-te es operado para tratar el tumor una vez combatida lainfección y el absceso. Se trata siempre en lo posible deevitar una operación en agudo que será paliativa (os-

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tomía) con morbilidad y mortalidad incrementada. PERFORACION

La perforación de un tumor colónico constituye una ur-gencia. El cirujano valorará según el estado general y con-diciones locales la conducta. La conducta ideal, no siem-pre posible, es la resección de la tumoración con la fístulay la reconstrucción del tránsito. Si las condiciones localesno lo permiten se puede diferir la reconstrucción efec-tuándose una ostomía o una operación de by-pass. Lasopciones dependen del sitio de la perforación. En los tu-mores perforados de ciego o colon ascendente una buenaopción es la resección y anastomosis ileotransversa. Si eltumor no es resecable una opción paliativa es una ileo-transverso anastomosis. En colon izquierdo (sigmoideo)una primera opción es la resección con reconstrucción deltránsito si las condiciones locales son favorables para rea-lizar la anstomosis. Cuando no es recomendable realizaruna anastomosis y si la resección,se realizará una colosto-mia proximal y otra distal no funcionante (Lahey) o bienrecurrir a la operación de Hartmann.

FISTuLAS

Cuando se establece un fístula lo más conveniente esresecar el colon con el tumor incluyendo el trayecto fis-tuloso y la zona del órgano afectado con un margen deseguridad suficiente. Esto es fácilmente realizable cuan-do se trata del colon y un asa de intestino delgado.

En las fístulas coloduodenales la conducta va a depen-der del compromiso de la pared duodenal. Si el compro-miso no es grande se reseca pared de duodeno en formalosángica longitudinal para suturar la pared transversal-mente para no estenosar el duodeno. Si el compromisoes mayor la resección del duodeno puede llegar a afectarla luz con el cierre de la pared. En estos casos se debe re-alizar una derivación gástrica (gastroenteroanastomosis)y dejar una sonda nasogástrica de aspiración para evitarla distensión en los primeros días. La invasión del duo-deno y cabeza de páncreas puede ser importante y si laresección del colon tumoral se considera curativa, la po-sibilidad de una duodenopancreatectomía cefálica es unaconducta aceptada si el riesgo operatorio es bajo (capa-cidad del cirujano, cuidados postoperatorios, condicio-nes del paciente).

CIRuGIA EXTENDIDA EN CANCER DEL COLON

Cirugía extendida es la que se realiza por contigüidaden contraposición a la llamada ampliada que es la que seefectúa en las metástasis a distancia62-13.

La justificación de esta cirugía es la de poder hacerse

con una morbimortalidad aceptable, y lograr una pro-longación de la supervivencia, disminución de las recidi-vas locales y mejor calidad de vida72-79.

Los tres órganos más comprometidos por orden defrecuencia son: intestino delgado, útero y vejiga.

La recomendación general es la de realizar la resecciónen bloc y si los márgenes son sanos la resección seráR094. No siempre en estos casos se trata de un T4. Unexamen más prolijo de la pieza operatoria o en el examenintraoperatoria puede mostrar que se trata solo de adhe-rencia, en este caso el tumor no es T4. Esto ocurre en unporcentaje importante (57% Graziano, 31% Bonadeo,discusión trabajo de Barredo y colab.13).

Cuando la resección no se efectúa en bloc los resulta-dos obtenidos por la cirugía son inferiores y mayores lasrecurrencias locales62.

La invasión de intestino delgado requiere de la resec-ción del segmento afectado, con un margen de 5 cm. dela zona comprometida y reconstrucción del tránsito.

La invasión directa del tumor a la pared abdominal o aldiafragma, previa evaluación, debe resecarse con unmargen aceptable (= ó > 2 cm.) y reparar la zona. Cuan-do esta invadida la pared posterior debe evaluarse elcompromiso renal y del uréter. Muchas veces llega a lagrasa perirrenal y puede respetarse la integridad del ór-gano. La nefrectomía es un recurso cuando es una inva-sión aislada y el cirujano considera que la resección serácompleta.

Los tumores de ángulo esplénico y zonas vecinas decolon por contigüidad invaden el hilio esplénico, cola ycuerpo de páncreas. Se debe evaluar la necesidad de efec-tuar una esplenopancreatectomía izquierda.

Los tumores del ángulo hepático pueden invadir el hí-gado (segmento VI) y requerir para ser extirpada la le-sión una resección hepática limitada atípica.

Los de colon transverso próximo al ángulo hepáticopor su proximidad al duodeno pueden invadirlo y hastafistulizarlo. Cuando la lesión es limitada una resecciónlosangica con cierre transversal soluciona el problema. Siqueda la luz duodenal comprometida se agregara unagastroenteroanastomosis. Cuando la lesión es importan-te comprometiendo la cabeza pancreática una duodeno-pancreatectomía estaría indicado si la cirugía es conside-rada R0 y las condiciones del paciente lo permiten.

Tumores del colon transverso también pueden invadirel estómago en curvatura mayor requiriendo una gas-trectomía parcial.

Los tumores de sigma y recto alto pueden invadir la ca-ra posterior de la vejiga. Esto lleva a una resección localcon cierre de la pared vesical con hilos reabsorvibles y lacolocación de una sonda uretral de drenaje para evitar ladistensión en el postoperatorio.

En conclusión: la cirugía extendida cuando posible de-be efectuarse porque mejora las condiciones del pacien-

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te. Si bien la morbilidad y mortalidad se incrementa pe-ro es aceptable en cirujanos capacitados. Barredo13 tieneel 7,7% de mortalidad (9/117) siendo menor en el últi-mo periodo 4%. La supervivencia a los 2 años fue del60% (58/93) y a los 5 años, comparando con la cirugíano extendida de 73 y 62% respectivamente.

COLECTOMIA LAPAROSCOPICA

Las resecciones colónicas por cáncer por vía lapa-roscópica van incrementándose y actualmente es consi-dera útil y segura en manos experimentadas y debe estarconfinada a grupos controlados129. Actualmente la edadavanzada, la obesidad, operaciones previas no son con-traindicaciones129. La comparación de la técnica y sus re-sultados se hacen con la cirugía abierta, teniendo venta-jas y desventajas.

vENTAjAS

- Menor dolor postoperatorio- Preservación de la función pulmonar en el postopera-

torio, al no haber heridas abdominales que la limitan.- Más temprana restauración de las funciones gastroin-

testinales- Menor estadía hospitalaria- Menor pérdida laboral por reintegración más temprana

al trabajo

DESvENTAjAS

- Los tumores grandes y la extensión de la diseminaciónes una limitación y una de las causas más importantede conversión129

- La implantación de células en trocares. Varios estu-dios107-39 consideran que los implantes no son superio-res a lo observados en series históricas. La AsociaciónEuropea de Cirugía Endoscópica129 considera que laincidencia es inferior al 1%. Los implantes estarían re-lacionados a los cuidados técnicos del cirujano.

- El tiempo operatorio es mayor que en cirugía abierta.- El costo es mayor que en cirugía abierta.

COMPARACIóN DE RESuLTADOS

Estos se refieren a morbilidad, mortalidad y supervi-vencia. Cada vez hay mas trabajos de centros y gruposcooperatorivos80-90-95-122.

La morbilidad y mortalidad son comparables. En unaserie importante83 de resecciones de sigma (403 casos) secomparan 203 cirugías laparoscópicas versus abierta, noencontraron variaciones significativas en morbilidad,mortalidad, supervivencia. - La recurrencia tumoral escasi similar a los tres años (16%) en cirugía laparoscópi-ca y 18% en cirugía abierta (The clinical outcomes of

Surgical Therapy Study Group123)- La recurrencia en la herida o trocares fue inferior al

1%123

- La supervivencia alejada sigue en evaluación. Es ne-cesario contar con estudios randomizados con gran nú-mero que relacionen estadios, técnica (laparoscópica vs.abierta con la evolucion alejada95).

La duda que surge es si estos resultados de la cirugía la-paroscópica en colon de centros especializados se pue-den extrapolar en una comunicad quirúrgica más gran-de63. La gran ventaja de la colecistectomía laparoscópicaen relación a la abierta, no se ha observado con respec-to a la calidad de vida entre colectomía laparoscópica yabierta133. La evaluación continúa.

CuRvA DE APRENDIzAjE

Sería necesario entre 35 a 50 procedimientos (Wishner137), aunque esta cantidad puede ser menos si tiene expe-riencia en otras cirugías

CuIDADOS POSTOPERATORIOS

Estos varian si la cirugía fue electiva o en pacientes concomplicaciones propias de la enfermedad o por otros es-tados mórbidos. En la cirugía electiva y cuidados postope-ratorios, los cambios más importante que se han operadoen los últimos años son: el uso más racional de los anti-bióticos, la administración más temprana de alimentos yuna disminución de la estadía. En operaciones con colonlimpio, que se evitó la contaminación colónica intraopera-toria, la administración de antibióticos más allá del pre e in-traoperatorio no tiene ningún sustento científico.

La administración de soluciones parenterales se justifi-ca dentro de los tres primeros días. La tendencia actuales de administrar líquidos a partir del segundo día y unadieta "blanda" y progresiva a partir del 2do. día y en el3er día el alta. El porcentaje de pacientes que por íleo re-quieren demorar la alimentación no sobrepasa el 10%28.Difronzio y colab.28 en pacientes de más de 70 años (87observaciones) logran un promedio de estadía del 3,9días, ninguna muerte, ninguna dehiscencia y de las 15complicaciones postoperatorias 13 fueron retencionesurinarias. Consideran que los resultados obtenidos sonparangonables a la colectomía laparoscópica asistida

RESuLTADOS

OPERAbILIDAD. La operabilidad es elevada (alre-dedor del 95%) dado que los casos avanzados por obs-trucción requieren también de la cirugía.

RESECAbILIDAD. El 80% de los operados se be-

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nefician de una resección MORTALIDAD. La mortalidad global oscila entre 1

al 10%. La mortalidad es inferior en operaciones electi-vas (alrededor del 2%) con preparación previa del colonque en la urgencia. La cirugía resectiva con criterio cura-tivo tiene menor mortalidad que las resecciones paliati-vas y las operaciones de derivación. Esto guarda relacióncon la extensión de la lesión y condiciones del pacienteen lesiones avanzadas.

MORbILIDAD. La complicación más frecuente es lafístula anastomótica que oscila entre 5 a 15%. Esta en re-lación a la preparación del colon, condiciones del pa-ciente y a la técnica quirúrgica. Otras complicaciones re-lacionadas con la cirugía son las obstrucciones intestina-les postoperatorias, infecciones de la pared e intraabdo-minales.

SuPERvIvENCIA y PRONóSTICO

La supervivencia guarda relación con la extensión de lalesión y esta se valora con la penetración en la pared y adistancia. La supervivencia global a los cinco años estaen alrededor del 50% y es ligeramente superior a la ob-tenida en recto. En España la cifra esta dentro de la me-dia de los países europeos (49,5% para cáncer de colony 43% para cancer de recto) Gatta44. La supervivencia alos 5 años según la clasificacion de Dukes en la expe-riencia de Moreau92 en estadio A 91%, estadio B 76,7, es-tadio C 53,1% y con metastasis a distancia 4,7%. En ex-periencias publicadas de Argentina de Donnelly30 y deBarredo (Discusión trabajo30) en estadio A tenemos 100y 87,5% respectivamente, Estadio B 80 y 67%, EstadioC 26 y 35,2%

El pronóstico no depende solo del estadio sino de laresección efectuada. Las exéresis con criterio curativo lasupervivencia a los 5 años esta en el 78% mientras en ci-rugía paliativa no sobrepasan los tres años. Discrimina-do por estadio (TNM) se tiene: en el I 100% de supervi-vencia a los 5 años, en el II entre el 70 a 80%, en el IIIentre 50 a 70% y en el IV entre 5 y 15% (Ahlquist1).

Los cánceres de colon complicados tienen peor pronós-tico, 31% contra 54% de supervivencia global a los 5 añosen no complicados103. La supervivencia es nula en casosoperados con peritonitis generalizada y muy baja en los ca-sos en que se abrió el tumor durante la operación.

La ubicación del tumor tiene relación con la invasióntumoral y posibilidades de resección y por consiguienteen el pronóstico. Los tumores del ángulo esplénico fre-cuentemente invaden el hilio del bazo, páncreas y retro-peritoneo y tienen un mal pronóstico. Lo mismo ocurrecon los de colon transverso que invaden duodeno y ca-beza del páncreas.

El carcinoma mucinoso o indiferenciado tiene una su-

pervivencia peor (14% a los 10 años) que los carcinomasbien o moderadamente diferenciados (23% a los 10años)74-130.

OTROS FACTORES PRONóSTICOS

El estadio (TNM) es el único factor pronóstico reco-nocido y ampliamente utilizado. Hay otros factores quese citan a continuación están en estudio pero que no hanentrado en la practica general. La pérdida alelica del cro-mosoma 18q y la expresión de sintasa de timidilato nohan sido convalidados en forma prospectiva89-113-132-70. Lainestabilidad microsatelitica, que se asocia al cáncer coló-nico no polipósico, se relaciona con una mejor supervi-vencia con independencia del tamaño del tumor52. La in-filtración linfocitaria en el tumor como índice de un pro-ceso inflamatorio y de mayor repuesta inmunológica es-taría en relación a un mejor pronóstico. El contenido deADN cuyo aumento (aneuploidia), observada en el 58%de los casos empeora el pronóstico7.

CONTROL POSTOPERATORIO ALEjADO

El control tiene como finalidad detectar en forma tem-prana recidivas o la aparición de nuevas neoplasias en elcolon restante. El control debe realizarse en todos los pa-cientes aunque hayan tenido una R0. Los pacientes que nohayan tenido una R0 o que habiendo tenido R0 tienenadenopatías positivas serán sometidos a tratamiento ad-yuvante a cargo de oncólogos clínicos. Estos pacientespueden beneficiarse al detectar adenomas tempranos ometástasis hepática.

Hay distintos esquemas de seguimiento, pero todosaconsejan controles mas seguidos al comienzo e ir dis-tanciándolos con el tiempo. El control en los dos prime-ros años será trimestral, después semestral, y a partir del5to. año anual. Estos controles involucran el examen clí-nico, determinación del CEA, ecografía abdominal, ra-diografía de tórax y estudios endoscópicos. Si el pacien-te no tiene efectuada una colonofibroscopia en el preo-peratorio (operados de urgencia) esta deberá hacersecuando el paciente este restablecido de la operación. Larepetición de este estudio será anual durante los prime-ros años.

Los estudios programados de control como el CEA,ecografía abdominal y radiología de tórax encuentran sujustificación en pacientes que sean aptos para una cirugíahepática o de pulmón. El CEA es una determinaciónque frecuentemente precede a los signos clínicos o ra-diológicos (Anónimos), pero las posibilidades de una ci-rugía curativa son modestas130-91.

El tratamiento adyuvante esta indicado a partir del Es-tadio III. En el estadio II no hay consenso y los benefi-

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cios son escasos (Ver tratamiento médico más adelante) TRATAMIENTO MEDICO

Dentro del tratamiento médico se considerará los si-guientes temas:

a) Tratamiento medicamentoso del carcinoma.b) Uso de prótesis para paliar la obstrucciónc) Tratamiento no quirúrgico de las metástasis hepáticas.

A) TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO DE

LA TuMORACIóN

Aquí solo daremos la información necesaria para el ci-rujano: saber cuando debe hacerse terapia adyuvante ytener conocimiento en que consiste. Mayor informaciónencontrará en el apéndice sobre tratamiento médico eneste capitulo y una información actualizada permanente-mente podrá conseguir con las guías de tratamiento de laNCCN (www.nccn.org.)

Es importante partir de la clasificación TNM. Losmarcadores biológicos en general no se emplean en lapráctica general y están en evaluación.

La terapia adyuvante es indicada en los pacientes conenfermedad metastásica. Es decir en el Estadio III o su-perior comprendiendo las formas avanzadas, recidivadasy recurrentes.

Un metaanálisis en el estadio II de 1000 pacientes in-dica una ventaja del 2% cuando se compara los pacien-tes tratados con 5 FU-LV (fourouracilo y leucovarina) ylos que no recibieron tratamiento. El beneficio no seríamuy grande. No obstante en el Estadio II si no se haefectuado un buen estudio ganglionar (12 ó más) puedeconsiderarse que el riesgo esta aumentado y es conve-niente recurrir a adyuvancia. Tambien pueden ser inclui-dos los pacientes con T4, cuando hubo perforación oson tumores pobremente diferenciados5.

El tratamiento considerado como Standard es el empleode fluorouracilo más leucovorina (conocido como el régi-men de la Clínica Mayo). Este esquema es también aso-ciado a otros agentes como irinotecan y oxaliplatino. y ca-picetabina.

El uso de anticuerpos monoclonales contra la an-giogénesis y el factor de crecimiento epidérmico se estánusando conjuntamente con la terapia tradicional con re-sultados positivos. Queda definir por los centros espe-cializados cual será el mejor régimen quimioterápico63.

b) uSO DE PRóTESIS PARA PALIAR LA ObSTRuCCIóN18

En pacientes añosos con pronóstico y estado generalmalo, que tienen una obstrucción colónica preferente-mente en colon izquierdo, pueden ser pasibles de la co-locación de una prótesis expandible. La finalidad es me-jorar la oclusión y la permeabilidad por un tiempo, evi-tar una intervención quirúrgica y una colostomía. Los in-convenientes son la migración de la prótesis y la perfo-

ración colónica.C) TRATAMIENTO MéDICO DE LAS MTS hEPáTICAS

Se refiere a los tratamientos de embolización y al uso dela criocirugía y radiofrecuencia (Veáse los Capítulos deMetástasis hepática y de Tratamiento endovasculares en elTomo IV).

TRATAMIENTO SEGúN EL ESTADIO

Resumen del estado actual, expuesto en el capítulo, so-bre el tratamiento del cáncer de colon según estadios:

ESTADIO I. El estadio I tiene una alta tasa de cura-ción. El tratamiento es quirúrgico resección amplia yanastomosis. La colectomía laparoscópica también seemplea con algunos beneficios en la calidad de vida decorto plazo133. No tiene indicación de adyuvancia.

ESTADIO II. La base del tratamiento es la resecciónquirúrgica y anastomosis. Las técnicas laparoscópicas seencuentran en evaluación.

La terapia adyuvante no se encontraría indicada en lamayoría de los pacientes, aunque algunos pueden entraren un ensayo clínico. La adyuvancia no ha demostradoaumentar la supervivencia. El agregado de radioterapiatampoco mostró mejoría en cuanto a recaídas y supervi-vencia. Un metanálisis (1000 pacientes) mostró en 2% desupervivencia mayor a los cinco años que los no trata-dos. Es posible que algún subgrupo pueda beneficiarsecon la adyuvancia, pero no se han establecido bases deselección. Cuando la categorización de Estadio II es re-sultado de una resección parcialmente oncológica sin ha-berse estudiado un número suficiente de ganglios con-viene considerarlo con criterio practico como del Esta-dio III y efectuar tratamiento adyuvante.

ESTADIO III. En este estadio hay ganglios compro-metidos y la supervivencia guarda relación con el núme-ro de ganglios comprometidos. La resección quirúrgicadebe ser amplia y anastomosis. La laparoscopia es unmétodo en evaluación.

El tratamiento adyuvante esta indicado mostrando unamejoría de la supervivencia. Los pacientes pueden entraren ensayos clínicos previo consentimiento.

ESTADIO Iv. El tratamiento quirúrgico es siemprecomo primera opción la resección local. La resección ola derivación en caso de lesiones obstructiva o sangran-te. En casos seleccionados con control de la enfermedadlocal se resecaran las metástasis hepáticas obteniendouna mejoría de alrededor de un 20% de la supervivenciaa los 5 años. Las metástasis aisladas de pulmón u ovári-ca en casos seleccionados esta indicada su resección.

Están indicadas la quimioterapia paliativa y la radiote-rapia. Ensayos clínicos con nuevos fármacos y terapiabiológica pueden ensayarse con el debido consentimien-to.

En casos inoperables el uso de prótesis sobre todo en

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colon izquierdo puede paliar la obstrucción.bIbLIOGRAFIA

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TRATAMIENTO MuLTIMODAL CON INTENCIóN CuRATIvA POST-RESECCIóN QuIRúRGICA

1- GENERALIDADES

Con el objetivo de alcanzar el éxito terapéutico, la to-talidad del tumor viable debe ser erradicado; esto inclu-ye tanto la enfermedad macroscópica como la mi-croscópica. En el caso del cáncer recto-colónico loco-re-gional, la cirugía constituye el tratamiento primario queremueve la enfermedad bulky. Si esto fuera suficientepara conseguir la erradicación de la enfermedad, ningúntratamiento quimioterápico o radiante adicional sería ne-cesario. Sin embargo, la elevada incidencia de compro-miso ganglionar al momento de la cirugía y tasas de re-caída superiores al 50% en estos pacientes, nos hablanclaramente que la remoción de la enfermedad ma-croscópica no alcanza en el contexto multidisciplinariodel tratamiento oncológico actual.

Más aún, los datos de inmunohistoquímica y técnicasde biología molecular actuales nos permiten demostrarenfermedad micrometastásica en pacientes operados decarcinoma colo-rectal previamente catalogados como li-bres de enfermedad ganglionar por técnicas de patologíatradicional1-3. Los tratamientos adyuvantes, quimio ó ra-dioterapia, se basan en el tratamiento de la enfermedadmicroscópica residual, toda vez que no existen rastros deenfermedad medible luego de finalizada la cirugía. En talsentido y tratándose de una enfermedad microscópicano mensurable, los tratamientos adyuvantes adquierenun concepto "preventivo" en función de un riesgo esta-blecido de persistencia / recidiva de la enfermedad. Labiología tumoral, la localización anatómica y la técnicaquirúrgica del cáncer colónico, a diferencia del rectal, lohacen proclive a una diseminación sistémica (fundamen-talmente hepática), reservando la mayoría de recaídas lo-co-regionales para el cáncer de recto.

2- IDENTIFICACIóN DEL RIESGO DE RECIDIvA

Más aún, aquellos pacientes que realmente quedan sinenfermedad microscópica luego del abordaje quirúrgico,

estarían curados luego de la terapia primaria. Ante la im-posibilidad médica actual de certificar esta situación seimpone la necesidad de identificar grupos de riesgo quepermitan llevar cierta racionalidad sistemática a este pro-blema. ¿Quiénes se beneficiarán más de un tratamientoadyuvante reduciendo en forma significativa su riesgo deprogresión de la enfermedad microscópica y quiénes su-frirán más de los efectos colaterales del tratamiento quedel escaso beneficio que tal terapia le proporcionará?

El estadío tumoral al momento de la cirugía sigue re-presentando el factor pronóstico individual más impor-tante a la hora de estratificar a los pacientes en funcióndel riesgo futuro.

Los estadíos I (ver clasificación TNM4) suelen tenermás de un 90% de curación con la cirugía sóla. Por estemotivo, ningún tratamiento adyuvante está indicado enestas situaciones ya que la probabilidad del riesgo es tanbajo que el valor absoluto del beneficio potencial es des-preciable y contrarestado por las complicaciones inhe-rentes a cualquier terapia. En estadíos más avanzados (IIy III) el riesgo de enfermedad microscópica residual au-menta a medida que el tumor penetra la totalidad de lapared intestinal ó afecta a ganglios regionales. Son justa-mente estos pacientes, con riesgos incluso superiores al50% (más de 1 de cada 2 casos recaen a pesar de una ci-rugía resectiva adecuada) donde las terapias adyuvantesadquieren su máxima importancia.

3- TRATAMIENTOS ADyuvANTES

Las terapias adyuvantes surgen inicialmente de los da-tos previos obtenidos para el tratamiento de la enferme-dad diseminada. Si un esquema resulta útil en reducir untumor medible (con áreas de necrosis, escasa vasculari-zación y oxigenación central, mecanismos de resistenciacelular adquiridos a lo largo del tiempo, etc.), cuánto másútil podrá ser dicha terapia en el tratamiento de la enfer-medad microscópica residual luego de la cirugía. Losmodelos experimentales han confirmado ampliamenteeste concepto. Más aún, si tenemos en cuenta que un ci-clo de quimioterapia permite reducir una fracción relati-vamente constante de una población tumoral (entre 2 y3 logaritmos de la población tratada) y que los mecanis-

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TRATAMIENTO MéDICO DEL

CARCINOMA COLORRECTAL

GONzALO j. RubIOMédico Oncólogo del Hospital Británico, BuenosAires

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mos de recuperación tumoral se basan en el crecimientode la población tumoral entre los ciclos, no parece difícilde entender que la chance de curabilidad es máximacuanto menor sea el número de células que constituyenla población a tratar. Este es justamente el fundamentode la adyuvancia: tratar la enfermedad tumoral en el mo-mento que tiene menor volumen y es mayor la posibili-dad de erradicarla. A principios de los ‘70 se publican losprimeros resultados (comparaciones con controleshistóricos) de adyuvancia en cáncer recto-colónico conesquemas basados en 5-fluorouracilo, una droga útil enel tratamiento de la enfermedad avanzada por más de 10años a esa fecha.

Los primeros estudios randomizados (prospectivos)fueron negativos: utilizaban esquemas cortos, de malabiodisponibilidad o no tenían el poder estadístico nece-sario como para demostrar las diferencias entre los gru-pos tratados y los controles. En 1988 se publicó un me-ta-análisis de todos los estudios publicados en inglés,randomizados y adyuvantes hasta 1986 que incluían unbrazo comparativo control con cirugía sóla (única tera-pia estándar en ese entonces). Este meta-análisis mostróun beneficio no significativo en términos de sobrevidapara los pacientes que recibieron quimioterapia5.

El grupo cooperativo norteamericano National Surgi-cal Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) re-portó el primer estudio prospectivo que mostró una di-ferencia significativa en términos de sobrevida para lospacientes operados de carcinoma colo-rectal que reci-bieron quimioterapia post-operatoria. Este estudio ran-domizó 1166 pacientes portadores de estadíos II y III arecibir el viejo esquema MOF (semustine, vincristina, 5-fluorouracilo) versus inmunoterapia con BCG (bacilo deCalmette-Guérin) versus control6. Los pacientes en con-trol tenían un riesgo de 1.31 veces de muerte con res-pecto a aquellos tratados con quimioterapia. La inmuno-terapia no tenía efecto alguno en términos de sobrevida.Sin embargo, la aparición de 3 casos de leucemias agudasentre los pacientes que recibieron la nitrosourea semus-tine evitaron una amplia aceptación del beneficio de-mostrado.

El grupo cooperativo North Central Cancer Treat-ment Group (NCCTG), condujo un estudio clínico detres brazos en donde randomizó a pacientes portadoresde adenocarcinoma de colon estadíos II y III a recibir 5-fluorouracilo (5-FU) más levamisol (un agente inmuno-modulador), levamisol sólo, ó sólo control, en todos loscasos luego de la cirugía resectiva7. Los resultados de es-te estudio fueron prometedores a favor de la terapia ad-yuvante y motivaron un rápido estudio confirmatorio amayor escala llevado a cabo por el Intergrupo del Insti-tuto Nacional del Cáncer (NCI) de Estados Unidos8-9.

Este estudio confirmatorio trató a 929 pacientes conestadío III y 318 con estadío II.

En el caso de los pacientes con ganglios positivos (es-tadío III) la sobrevida libre de enfermedad a 5 años fuedel 44% con cirugía sóla vs. 61% para los pacientes querecibieron 5-FU y levamisol. Esta diferencia, que repre-sentó un 39% de reducción en la mortalidad fue alta-mente significativa (p< 0.0001). Los resultados para es-tadío II no arrojaron datos significativos, con 72% de so-brevida a 7 años para todos los tres grupos de trata-miento10.

En base a estos resultados el NCI elaboró un Consen-so en 1990 estableciendo a la quimioterapia adyuvantecomo nuevo estándar de tratamiento para los pacientesresecados de un adenocarcinoma de colon estadío III11.

El uso del levamisol ha sido largamente cuestionadoen estos estudios al igual que falta de un brazo con 5-FUsólo. Más que un rol inmunológico atribuíble al levami-sol (de hecho no lo parece tener a las dosis clínicas al-canzables en humanos), lo cierto parecería ser que éstosfueron los primeros estudios (sin nitrosoureas) que utili-zaron esquemas prolongados y con el poder estadísticonecesario para demostrar las diferencias buscadas.

Por tales motivos el levamisol ha sido ampliamente re-emplazado en estos regímenes por la leucovorina (ácidofólico), agente biomodulador del 5-FU con beneficio clí-nico demostrado en enfermedad avanzada.

Precisamente basados en esta experiencia, el NSABPrealizó su estudio C-03 comparando un año de terapiaadyuvante con 5-FU más leucovorina vs. el régimenMOF. Los resultados mostraron clara superioridad delrégimen con 5-FU más leucovorina semanal con respec-to a sobrevida libre de enfermedad12.

Otros datos que avalaron esta combinación surgierondel estudio IMPACT (International Multicenter PooledAnálisis of Colon Cancer Trials), una combinación de 5estudios clínicos similares para adyuvancia en estadíos IIy III13. La sobrevida libre a 3 años fue del 62% vs 44%favoreciendo a los que recibieron el tratamiento quimio-terápico mencionado.

Más aún, el NSABP C-04 incluyó a 2151 pacientes deestadíos II y III; los randomizó a recibir 5-FU más leu-covorina, 5-FU más leucovorina más levamisol ó 5-FUmás levamisol. Las sobrevidas libres de enfermedad a 5años fueron de 65% para el primer grupo y de 60% pa-ra el tercero (p 0.04). El agregado de levamisol al esque-ma estándar no agregó beneficio14.

El Instituto Nacional del Cáncer de Canadá (NCIC) yel NCCTG realizaron un estudio randomizado con ó sinel agregado de levamisol y de 6 meses vs. 12 meses detratamiento, sin encontrar diferencias significativas15.

El trabajo del Intergrupo INT-0089 utilizó como con-trol al estándar de 1 año de 5-FU más levamisol vs. 5-FUmás leucovorina semanal por 6 meses, vs. 5-FU más leu-covorina por 5 días consecutivos al mes por 6 meses, vs.el mismo esquema más levamisol por 6 meses16. Las con-

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clusiones de este estudio fueron que levamisol no agre-ga nada al beneficio alcanzado por los esquemas de 5-FU más leucovorina, siendo cualquiera de estos últimossimilares en términos de eficacia y al menos comparablesa la rama estándar. A raíz de esto, cualquiera de las mo-dalidades utilizadas de 5-FU más leucovorina son consi-deradas estándares de tratamiento adyuvante en carcino-ma colónico.

El estudio QUASAR (Quick and Simple and Reliable)evaluó el rol de las altas vs. bajas dosis de leucovorina, te-rapias diarias por cicno días consecutivos al mes vs. tera-pias semanales, y el eventual beneficio del agregado delevamisol al esquema de 5-FU más leucovorina17. Con4927 pacientes incluídos las conclusiones demuestranque no hubo diferencias en función de las dosis de leu-covorina utilizadas, ni en el esquema diario vs. semanal,ni con el agregado de levamisol. Más aún, levamisol yplacebo fueron similares en este estudio, un supuesto nodemostrado hasta este entonces. También cabe destacarque los esquemas semanales tienen un perfil de toxicidadbeneficioso cuando se los compara con los esquemas de5 días consecutivos.

En un recientemente publicado estudio fase III, la uti-lización de un esquema conocido para enfermedad avan-zada que agrega oxaliplatino (FOLFOX4) demostróventaja significativa frente a 5-FU + leucovorina en ad-yuvancia18. Esta comparación frente al clásico estándarhistórico en adyuvancia también fue válida cuando se locomparó frente a Capecitabina vía oral, otra droga anti-neoplásica de eficacia comprobada para enfermedadavanzada19.

Estos resultados inauguran una nueva época: el adve-nimiento en la adyuvancia de los nuevos fármacos utili-zados en la última década sólo para enfermedad avanza-da. Es de destacar que todos estos estudios, meta-análi-sis y consensos que avalan el uso de adyuvancia en pa-cientes portadores de carcinoma colorectal, se basan entratamientos comenzados dentro de los 45 días de reali-zada la cirugía del primario. En tal sentido, cabe al ciru-jano administrar los tiempos a fin de facilitar el inicio deltratamiento propuesto en los términos (tiempos) que de-muestran beneficio.

El rol del tratamiento adyuvante para los pacientesportadores de cáncer de colon estadío II continúa enamplio debate. Dado que el pronóstico de estos pacien-tes, tomados como un todo, es intrínsicamente mejorque el de los estadíos III (también tomados en conjun-to), el número de pacientes necesarios para demostrar unbeneficio significativo será mucho mayor que el de losestudios analizados hasta aquí. En este sentido, el meta-análisis del IMPACT incluyó uno de los mayores gruposportadores de estadío II: con 1016 de estos pacientesrandomizados a cirugía sóla vs. 5-FU más leucovorina seobtuvieron sobrevidas alejadas de 81% vs. 83%, respec-

tivamente. Esta diferencia del 2% se aproximó pero noalcanzó la significación estadística20.

En otro reporte combinado de los estudios C-01 al C-04 del NSABP reportó un modesto beneficio de la tera-pia adyuvante para este grupo de pacientes, aunque conproblemas metodológicos al comparar esquemas te-rapéuticos diferentes y distintos brazos control20.

En resumen, no tenemos datos claros acerca del bene-ficio del tratamiento adyuvante en pacientes portadoresde carcinoma de colon estadío II.

Habiendo otros factores pronóstico que han sido co-rrelacionados con una mala evolución de estos pacientes(tumores perforados u obstruídos) tal vez la soluciónesté en identificar subgrupos de tórpida evolución.

Otros factores han sido menos claramente definidos:diferentes técnicas de inmunohistoquímica ó biologíamolecular han identificado subgrupos de estadío II su-bestadificados ó con un comportamiento biológicoagresivo que los iguala a los estadíos III. Es decir, la uti-lización de estas modernas técnicas permite identificarcompromiso micrometastásico en ganglios negativospor técnicas histológicas tradicionales y la identificaciónde ciertos oncogenes ó factores de crecimiento auguranun mal pronóstico, similar ó incluso peor que los es-tadíos III. Son ejemplos de ello la presencia de inestabi-lidad microsatélite, deleción del cromosoma 18q, eleva-ción del antígeno carcinoembrionario (CEA), etc.22.

Estos nuevos factores-pronóstico surgidos de la bio-logía molecular tendrían también impacto en identificarsubgrupos con beneficio variable a las terapias estánda-res hoy utilizadas23. En los subgrupos de pacientes conestadío II de mal pronóstico, el beneficio relativo de untratamiento adyuvante sería claramente superior. Sin em-bargo, ante la ausencia de datos concluyentes se debe in-formar cuidadosamente a los pacientes sobre los ries-gos/beneficios potenciales y hacerlos partícipes del pro-ceso de decisión. Dadas estas condiciones, resulta razo-nable administrar tratamiento adyuvante con esquemasutilizados para estadío III en pacientes portadores decáncer colónico estadío II de alto riesgo.

TRATAMIENTO MéDICO DEL CARCINOMARECTAL. ASPECTOS PARTICuLARES.

Por sus características anatómicas y el particular acce-so quirúrgico que demanda, el carcinoma rectal repre-senta una entidad con particularidades propias; 25%-50% de los pacientes sufrirán recurrencia local, ya seacon o sin enfermedad a distancia. Los factores de riesgopara recurrencia local se basan en compromiso ganglio-nar y, con mayor relevancia que en tumores colónicos,en la penetración parietal del tumor. La recurrencia localconstituye un serio problema médico, tanto por el com-

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promiso de órganos vecinos como dolor asociado al fre-cuente compromiso pre-sacro. No sorprende, entonces,que la radio-quimioterapia adyuvantes, a diferencia de loque ocurre en carcinoma colónico, han demostrado cla-ro beneficio en estos pacientes a partir del estadío II (yIII, al igual que en colon).

NEOADyuvANCIA EN CARCINOMA RECTAL

Los tratamientos de neoadyuvancia (quimio-radiotera-pia), es decir, aquellos que tienen por finalidad facilitar eltratamiento quirúrgico primario, han tenido gran desarro-llo en carcinoma rectal localmente avanzado, con el propó-sito de reducir masa tumoral, conseguir márgenes libres deenfermedad y preservar el esfínter anal. Esto redunda enun abordaje quirúrgico que posibilite una resección concriterio oncológico, ofrece al paciente un rédito indudableen su calidad de vida y augura tener impacto en las tasas decontrol de la enfermedad y sobrevida24. En este sentido, va-rios estudios clínicos han demostrado el beneficio del tra-tamiento neoadyuvante para pacientes diagnosticados concarcinoma rectal T3/T4; sin embargo, el beneficio unifor-memente aceptado permanece circunscripto a la resecabi-lidad local e intervalo a la progresión. Aunque algunos tra-bajos muestran beneficios en sobrevida (particularmentepara los pacientes con respuesta completa al tratamientoprequirúrgico), el beneficio global en términos de sobrevi-da permanece aún en discusión.

ENFERMEDAD METASTáSICA

El advenimiento de nuevos y activos fármacos en cáncerrecto-colónico han producido un renovado impacto en laevolución de la enfermedad metastásica en los últimos 10años. Agentes como CPT-11 (irinotecan), oxaliplatino, ca-pecitabina y UFT (uracilo-tegafur), sólos ó combinados,han reportado respuestas del orden del 50% para enfer-medad avanzada y prolongado la sobrevida media de la en-fermedad metastásica más allá de los 15 meses25.

Distintos estudios clínicos en marcha, algunos de elloscon activo reclutamiento en nuestro país, buscan deter-minar si el beneficio paliativo de estas nuevas combina-ciones en la enfermedad sistémica puede trasladarse a unincremento del beneficio curativo en la adyuvancia.

El hígado representa el principal sitio de diseminaciónmetastásica del carcinoma colo-rectal. Las células tumo-rales provenientes del marco colónico llegarán al hígadopor el sistema portal e impactarán en el tejido hepático.

A fin de tratar la enfermedad metastásca hepática sehan ideado distintas modalidades de terapia regional; ental sentido y con el propósito de obtener un aumento dela concentración del agente quimioterápico en el sitio deacción y/o evitar la degradación metabólica del primer

paso hepático, se han ideado esquemas de administra-ción intra-arterial que permitirían alcanzar “supra-dosis”a nivel regional con adecuada tolerancia sistémica.

Esta modalidad ha sido extensamente utilizada para eltratamiento de la enfermedad metastásica, pero su rol en eltratamiento adyuvante sigue siendo experimental. Un me-ta-análisis con más de 4000 pacientes mostró un beneficiomarginal del 4% en la sobrevida global a 5 años para aque-llos pacientes que recibieron quimioterapia intra-portal26.

El 5-fluorouracilo es uno de los más antiguos agentesantineoplásicos, desarrollado racionalmente en 1957 co-mo una modificación (un átomo de flúor en posición 5)del uracilo, base nitrogenada que interviene en la síntesisde ácidos nucleicos. Desde la década del ‘60, el 5-FUconstituye la base de tratamiento sistémico del carcino-ma colo-rectal avanzado, con respuestas del orden del20% como monodroga. Esquemas combinados ó debiomodulación (con vincristina, leucovorina, metotrexa-to, etc.) y el advenimiento de nuevos agentes en los años‘90 (oxaliplatino e irinotecan) han duplicado estas tasasde respuesta para enfermedad metastásica.

En lo que respecta a enfermedad avanzada, ya no hayhoy dudas que la quimioterapia paliativa es de beneficioen pacientes con buen estado clínico (estado de actividad0-2), permite duplicar la sobreviva global de estos pa-cientes y que la misma debe iniciarse lo antes posible,aún en pacientes asintomáticos. Estas conclusiones fue-ron sacadas con esquemas históricos basados en 5-FU,incluso sin tener en cuenta los nuevos regímenes con iri-notecán, oxaliplatino, fluoropirimidinas orales (capecita-bina y UFT), raltitrexato, etc. Estos nuevos agentes inte-gran combinaciones con probada mayor actividad y so-brevida que los regímenes clásicos, por lo que el benefi-cio clínico sería aún mayor que lo reportado.

Sin embargo, el carcinoma colo-rectal metastático es unaentidad incurable, con excepción de un porcentaje (20%)de pacientes con adecuado control de su tumor primario,metástasis únicas y/o resecables y prolongado intervalo li-bre, quienes pueden beneficiarse de la resección quirúrgicacompleta de su enfermedad (metastasectomía).

En síntesis, el tratamiento oncológico multimodal delcarcinoma ano-colo-rectal ha progresado enormemen-te en los últimos años posibilitando una mayor curabili-dad de muchos pacientes ó marcando un claro beneficiopaliativo, en otros.

Estas premisas exigen por parte de los diferentes acto-res del equipo multidisciplinario que asisten al paciente,un claro conocimiento de las indicaciones terapéuticas,acorde a los factores pronósticos que acompañan a cadacaso. La correcta intervención, realizada en tiempo y for-ma, de cada uno de los miembros del equipo oncológico(cirujano, patólogo, radioterapeuta, oncólogo médico,etc.) posibilitará ofrecer al paciente el acceso a una tera-pia actualizada y con los beneficios hoy disponibles.

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