cap. 8.6

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Capitolo 8 • Aspetti medico-legali | 395

Diplopiae confusione:cosa fare?

Questi due sintomi possono causare non pochifastidi ai pazienti in diverse età ed è utile per-tanto delineare le condizioni cliniche nelle qualisi vericano e le possibilità che esistono per eli-minarli. In linea generale la diplopia e la confu-sione sono sintomi che sono presenti anche nelsoggetto normale. Da una parte c’è la diplopiasiologica che investe la percezione di tutti glioggetti disposti al di fuori dell’area di Panum e

che stimolano elementi retinici disparati. Dall’al-tra c’è la rivalità retinica che entra in gioco ogni volta che le due fovee siano stimolate da immagi-ni diverse. L’individuo normale combatte questiproblemi, sopprimendo continuamente l’immagi-ne molesta. La soppressione peraltro è un feno-meno integrativo corticale molto alto e entra ingioco in modo diverso a seconda della sensibilitàsoggettiva dell’individuo. Ci sono soggetti estre-mamente disturbati dalla diplopia, che ricorrono

all’oculista anche a causa della diplopia siolo-gica ed altri che convivono tranquillamente conessa. La soglia di fastidio è legata anche allapersonalità psichica del soggetto. Tutto quanto

8 aSpetti meDiCo-legali

EmilioC.CamposProfessore Ordinario di Malattie dell’Apparato Visivo

Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia AlmaMater Studiorum – Direttore Unità Operativa di Oftalmologia

Universitaria, Policlinico S. Orsola-Malpighi - Bologna

LauraSapigniUnità Operativa di Oftalmologia Universitaria

Policlinico S. Orsola-Malpighi – Bologna(Dir. Prof. Emilio C. Campos)

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396 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE

detto riguarda ovviamente anche il paziente condiplopia e confusione dovute a fatti patologici.Tratterò separatamente gli aspetti inerenti la di-

plopia e la confusione per l’età infantile e quellaadulta.

eà nfn

È noto che sia la diplopia che la confusione sonoeliminate nello strabismo infantile dalla soppres-sione e/o dalla corrispondenza retinica anomala.Non vi sono quindi mai problemi di diplopia oconfusione spontanee nell’età infantile. La diplo-pia può essere inopinatamente indotta iatrogeni-camente quando si attui per tempi troppo prolun-gati un’occlusione alterna e si indeboliscano cosìi meccanismi anti-diplopici. Un’altra evenienzaiatrogenica che si può vericare nell’infanziaè la diplopia che si instaura quando si metta inatto un’energica terapia anti-ambliopica in etàrelativamente tarda (in genere non prima dei 5anni di vita). A questo proposito è opportuno ri-cordare che la soppressione è tanto più forte e

radicata quanto migliore è il visus dell’occhio lacui immagine deve essere eliminata. In altre pa-role un individuo con uno strabismo alternanteed isoacuità visiva non avrà mai diplopia, poichéla soppressione che interessa ora un occhio e oral’altro è molto efciente. Infatti è anche intuitivoche migliore è la prestazione di un occhio più ini-bizione sarà necessaria per eliminare tale presta-zione. Quando invece vi sia un’ambliopia grave diun occhio, i meccanismi soppressivi sono deboli.

Infatti il potere risolutivo basso di tale occhio fasì che non vi sia la necessità di robusti mecca-nismi inibitori per cancellare la sua già deboleprestazione. In termini tecnici non vi è necessitàdi un’inibizione corticale radicata stante lo sco-toma relativo monoculare già esistente a causadell’ambliopia.Basta dunque occludere per un po’ un occhio inun paziente con ambliopia grave e soppressionedebole per causare una diplopia. Ciò può esse-re previsto, se prima di iniziare il trattamento si

valuti la densità dello scotoma di soppressionemediante la barra di ltri rossi di Bagolini. Seil paziente esperisce diplopia già con ltri assai

deboli (n. 4-5), vi saranno rischi ragionevoli didiplopia durante il trattamento. Si avvertirannoi genitori del fatto e si inviteranno a sospendere

immediatamente il trattamento anti-ambliopicoappena sia stata segnalata una diplopia. Così fa-cendo non si cura logicamente l’ambliopia ma sitoglie al paziente il sintomo sgradevolissimo diuna diplopia continua. Se si continua col tratta-mento, la diplopia può divenire irriducibile.Non ci sono altre situazioni di rilievo nelle qualisi abbiano problemi con la diplopia nell’età in-fantile. È evidente che al momento dell’insorgen-za di uno strabismo infantile si passi attraversouna fase di diplopia e confusione prima che siinstaurino i meccanismi di compenso. Lo si puòdedurre se non altro dal fatto che i genitori rac-contano che il bimbo chiude ogni tanto un oc-chio; ma i bimbi non si lamentano di questo fattoche rimane senza importanza clinica. In talunesindromi strabiche e in taluni strabismi paraliti-ci, il paziente sviluppa anche in età infantile untorcicollo per usufruire della visione binoculare.Quello però che è interessante è che nelle posi-zioni di sguardo nelle quali vi è la deviazione in

genere la diplopia è eliminata da un qualche tipodi inibizione simile alla soppressione. Ciò puòessere dedotto solo esaminando questi pazientiuna volta raggiunta l’età adulta. Quindi il torci-collo non è dovuto al tentativo di sfuggire alladiplopia come avviene nello strabismo paraliticodell’adulto, ma semplicemente per usufruire del-la visione binoculare.

eà du

Qui la diplopia e la confusione possono essereentrambe dei problemi di notevole entità. I pro-blemi interessano sia pazienti con strabismo in-sorto durante l’età adulta, che pazienti con stra-bismo infantile. Il problema si pone sia per glistrabismi concomitanti che quelli paralitici.

Strabismoconcomitanteinsortonell’etàadultaIn tutti i pazienti nei quali insorga uno strabi-

smo in età adulta si ha immediatamente diplopiae confusione. Se lo strabismo è concomitante, ilpaziente sarà disturbato in genere più dalla diplo-

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pia che dalla confusione. L’entità della separazio-ne tra l’immagine vera e quella fallace sarà più omeno eguale in tutte le posizioni di sguardo.Le cause di strabismo concomitante nell’adultosono:1. lo scompenso di un’eteroforia preesistente;2. lo strabismo concomitante acuto (Del miope

“di Bielschowsky”; Dell’emmetrope o dell’iper-metrope di Franceschetti) (Figura 1);

3. una lesione dei centri fusionali (da trauma oda patologia intracranica).

Mentre le prime due forme possono essere bengestite, non altrettanto si può dire per la terza.Per quanto riguarda lo scompenso di un’eterofo-ria, se esso è tale da interessare sia la visione perlontano che quella da vicino, sarà necessario agi-re chirurgicamente. Se invece la diplopia è pre-

sente solo da lontano o solo da vicino, bisogneràchiarire alcuni aspetti. Innanzi tutto si dovrà va-lutare l’ampiezza fusiva del paziente. Se essa è

buona sia in convergenza che in divergenza, sipotrà egualmente operarlo. Se invece l’ampiezzafusiva è scarsa, bisognerà aver chiaro in mente ilfatto che la correzione chirurgica per la distanzanella quale c’è diplopia causerà la comparsa didiplopia nelle altre distanze. È buona norma pri-ma di prendere qualsivoglia decisone, correggerecon prismi press-on la deviazione e far portare iprismi per qualche giorno al paziente soprattuttoin pazienti con scarsa ampiezza fusiva ed elevatorischio di induzione di diplopia post-operatoriaCi si renderà così conto se è o no in grado di sop-portare le conseguenze dell’intervento. Se vi èdiplopia solo per lontano, non è opportuno ope-rare e si prescrivono occhiali con prismi in resinaincorporati per la guida, il cinema, la TV ecc. Èinvece corretto operare se la diplopia è presente

per vicino, in quanto tale distanza di ssazioneè la più usata. Dopo la chirurgia si daranno lentiprismatiche per lontano. Quanto detto sopra è

Figura 1. Esotropia concomitante acuta del miope

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valido sia per le diplopie da scompenso di unaeso- che di una exoforia.Gli strabismi concomitanti acuti (in genere eso-

tropie, anche se recentemente è stata descrittaun’exotropia concomitante acuta, che io perònon ho mai visto) vanno operati. Si ha sempresuccesso nell’eliminare la diplopia.La diplopia che insorge per lesioni dei centri fu-sionali è un’entità rara ma assai oscura. Prima ditutto è bene chiarire che anche se di centri fusio-nali nel cervello si parla dai tempi di Worth, essinon sono stati assolutamente localizzati nell’uo-mo. Nella scimmia pare che ci sia un centro fusio-nale nel mesencefalo. Ad ogni modo è evidenteche esista in qualche parte nel cervello un centroche coordina le vergenze fusionali. Si è detto chei centri fusionali sono suscettibili ai traumi e chesono termolabili. Infatti si dice che nei bambinipuò insorgere uno strabismo dopo febbre ele- vata. Tutto questo non è stato mai provato. Siaquel che sia, ci sono individui nei quali dopo untrauma cranico o una patologia acuta intracrani-ca si instaura uno strabismo concomitante condiplopia senza avere decit della motilità ocula-

re. Correggendo otticamente con prismi l’angolodi strabismo, i pazienti continuano a vedere dop-pio. Si ha un quadro simile all’”horror fusionis”che si manifesta in alcuni strabismi infantili. Neipazienti descritti la diplopia è irriducibile. Alcu-ni imparano a trascurare la seconda immagine enon sono più disturbati dalla diplopia. In altri ildisturbo continua. Se esso è tale da rendere im-possibile la vita di relazione del paziente, si dovràricorrere a metodi che eliminino la seconda im-

magine. Conviene tentare nell’ordine:a. penalizzazione dell’occhio più debole con len-te di sf + o - 20 diottrie;

b. prisma a base in basso di 15-20 diottriesull’occhio più debole, per spostare la secon-da immagine in alto ove disturba meno;

c. lente a contatto con forame pupillare dipintodi nero da mettere sull’occhio più debole;

d. occlusione totale dell’occhio più debole.

Strabismoparaliticoinsortonell’etàadulta

Come detto si ha inizialmente sempre diplopiae confusione. Col tempo però molti pazienti constrabismo paralitico sono disturbati molto più

dalla confusione che dalla diplopia. Riferirannoche ciò che più dà loro fastidio è il non sapere aquale dei due diversi oggetti o delle due diverse

persone che vedono dover volgere la loro atten-zione. In questi pazienti per denizione l’ango-lo è diverso nelle varie posizioni di sguardo emassimo nel campo d’azione del muscolo (o deimuscoli) decitario. Vi può essere una posizionedi sguardo nella quale gli occhi sono paralleli enella quale non vi è diplopia. Il paziente utilizze-rà una posizione viziata del capo per usufruirne(Figura 2). Considerando che in genere in que-sti pazienti la fusione motoria è normale (lo si ac-certerà in sede diagnostica) è sempre possibileriuscire con uno o più interventi chirurgici a eli-minare la diplopia e la confusione per lo meno inposizione primaria e in almeno 10-15 gradi intor-no a essa. L’intervento può essere attuato circasei mesi dall’insorgenza della patologia. Prima ditale momento nei pazienti con decit isolato par-ziale di un muscolo, come la paresi del VI nervocranico, si può utilmente iniettare tossina botuli-nica nell’antagonista del muscolo decitario. Ad-dirittura con questo sistema si riesce in certi casi

a evitare l’intervento chirurgico. In altri pazienticon quadri motilistici più complessi si può ten-tare di correggere la deviazione con prismi. Seciò non fosse possibile bisognerà ricorrere all’oc-clusione dell’occhio paretico. Taluni consiglianoun’occlusione alterna. Io non reputo la cosa utile,perché quando il paziente usa per la ssazionel’occhio paretico, dovrà per forza instaurare untorcicollo.È bene chiarire che la correzione di uno strabi-

smo paralitico che non sia concomitantizzato eli-minerà la diplopia nelle posizioni di sguardo piùusate, come detto. Il paziente deve essere infor-mato che nelle altre posizioni persisterà verosi-milmente la diplopia. Per correggere le posizionisecondarie e terziarie estreme si nirebbe peripercorreggere la posizione primaria e le posizio-ni ad essa circostanti.

Strabismoconcomitanteinsortonell’etàinfantile

Qui ci sono due possibilità. Un paziente che

decida di farsi operare a scopo estetico ed unpaziente nel quale spontaneamente sia insortauna diplopia. Discuterò separatamente le due

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evenienze. In entrambi i casi la diplopia è do- vuta al fatto che l’immagine dell’occhio deviatoesce dallo scotoma da soppressione o dall’areadell’occhio deviato che aveva acquisito egualelocalizzazione spaziale alla fovea dell’occhio s-sante (corrispondenza retinica anomala). Nel

caso del paziente che debba essere operato, saràlogicamente opportuno valutare i rischi di diplo-pia post-operatoria. Dal punto di vista praticonei pazienti con strabismo alternante e isoacui-tà non vi sono rischi di diplopia post-operatoria.Quando invece l’occhio deviato sia ambliope irischi di diplopia sono maggiori. Ho infatti giàricordato più sopra che la soppressione è mol-to più debole nell’ambliopia profonda. Quindi,contrariamente a quanto in modo intuitivo sipotrebbe credere è assai più pericoloso operare

a scopo estetico uno strabico adulto con un oc-chio non veggente che uno con visus eguale neidue occhi. Nei pazienti ambliopi sarà opportuno

valutare la densità dello scotoma da soppres-sione con la barra di ltri rossi di Bagolini. Se sievoca diplopia con un ltro poco denso, i rischidell’intervento sono maggiori. È anche possibilecorreggere con prismi l’angolo di strabismo e mi-surare poi la radicatezza della soppressione con

la barra di Bagolini ad angolo corretto. È da direperò che questi tests sono in genere pessimisti edanno più possibilità di diplopia di quanto poi si verichi. Bisogna aggiungere ancora che, quasisempre, l’eventuale diplopia post-operatoria ten-de a scemare e a scomparire col tempo. Un buonsistema per evitare di avere problemi è quellodi usare le suture aggiustabili: si sserà uno deimuscoli operati in quella posizione che non causidiplopia. Si ottiene lo stesso risultato seguendola politica dei piccoli passi, cioè operando un

muscolo alla volta e vericando dopo ogni intervento il risultato. Questo approccio, anche se piùsgradevole e costoso, ha in certi casi il vantag-

Figura 2. Paresi VI n.c. di OD con posizione di torcicollo

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gio di creare un nuovo adattamento sensorialebinoculare “provvisorio” nel paziente, per cui lesuccessive modiche all’angolo di strabismo non

causeranno diplopia.Per quel che concerne i pazienti con esotropiainfantile che accusino diplopia in età adulta, biso-gna considerare due tipi di evenienze. Nella primasi ha la sovrapposizione di un decit muscolareacquisito nell’adulta ad uno strabismo infantile.Qui, una volta raggiunta la certezza diagnostica,sarà necessario eliminare chirurgicamente il de-cit acquisito e così determinare la scomparsa del-la diplopia. Nel caso invece di diplopia che insor-ge senza dover invocare nuovi decit muscolari,le cause sono essenzialmente due:1. Spostamento spontaneo della ssazione

dall’occhio normale a quello ambliope, in pa-zienti monossatori. Ciò si verica quando il visus dell’occhio migliore si abbassi in manie-ra signicativa al di sotto di quello deviato,per qualsivoglia causa.

2. Variazione dell’angolo di ssazione, verica-tasi spontaneamente o a seguito di modicadella prescrizione ottica.

Se la diplopia si verica per uno scambio dellassazione, sarà necessario eliminare, ove questofosse possibile, la causa della diminuzione visivanell’occhio originariamente ssante. Ad esempiouna cataratta o una lesione corneale. Se la causanon è eliminabile, come per una lesione macu-lare, bisognerà tentare di sfuocare il più possi-bile l’occhio originariamente ssante, no adoccluderlo nei casi più refrattari, per consentireal paziente per lo meno l’utilizzazione al megliodell’occhio ambliope. Non si dimentichi che, sein tale occhio era presente una ssazione eccen-trica, il paziente potrà avere anche problemi lo-calizzatori.Nel caso di variazione dell’angolo di strabismo,bisognerà provare a correggere otticamente ladeviazione con prismi. Se in tal modo scomparela diplopia (questo avviene quasi sempre), sarà

Figura 3. Defcit IV n.c. di OS posizione di torcicollo su spalla destra. Test di Bielschowsky positivo su spalla sinistra

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necessario riportare il paziente all’angolo origi-nario con un intervento chirurgico.

Strabismoparaliticoinsortonell’etàinfantile

Vi sono vari pazienti che decidono di farsi ope-rare per uno strabismo paralitico insorto in etàinfantile, quando sono adulti. Anche in essi vi èlogicamente il rischio di diplopia post-operato-ria. I pazienti con questa problematica possonoessere divisi in due gruppi. Nel primo è ritenutauna binocularità normale e il paziente ha instau-rato una posizione viziata del capo per non vede-re doppio. In essi il problema è identico a quelloche si incontra in uno strabismo paralitico insor-

to in età adulta. Si potrà senza problemi elimina-re la diplopia in posizione primaria e in un’arearagionevole intorno ad essa. Una condizioneparticolare la si trova nei decit congeniti del IV nervo cranico (Figura 3). Qui è mantenuta la visione binoculare nella posizione di torcicollo,ma si crea un peculiare adattamento sensoriale

binoculare nelle altre posizioni di sguardo, cheha caratteristiche simili alla Corrispondenza Re-tinica Anomala (C.R.A). Tale adattamento sen-

soriale è però più debole della binocularità nor-male ed è quindi più facilmente interrompibile.Quindi variazioni indotte dalla chirurgia possonocausare diplopia, più facilmente che nei pazien-ti ove il decit è insorto nell’età adulta. Ad ognimodo, nella mia esperienza ho notato che l’even-tuale diplopia torsionale di questi pazienti tendesempre a scomparire col tempo.Se invece il paziente ha perduto la binocularitànormale e l’intervento ha solo nalità estetiche,

bisognerà valutare come al solito con i prismi irischi di diplopia post-operatoria, che sarannotanto maggiori, quanto più l’occhio deviato siaambliope.In certi casi è addirittura conveniente riutarel’intervento se il paziente non accetta l’eventua-lità di una diplopia, anche se transitoria.

1. C ampos EC. Strabismo. Manuale di diagnosi e terapia.

Bononia University Press. 2002

B I B L I OGRAF I A

2. voNNoordENGK aNdC amposEC. Binocular vision and

ocular motility. Mosby. 2001

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