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CERTIF ICACIÓN D E APT ITUD MÉDICA P A R A P E R S O N A L C O N T R A T I S T A
C a n t e l l a C Ó D I G O :
Examen de acuerdo al dispositivo legal:055-2010-EM (Marcar con "X") Trabajos en al tura DS 055-2010-EM Art . 125
7ACS4 Ocupacional de acuerdo al Anexo 7C del DS 055-2010-EM (Inicio y / o anual)
7CCS1
Ocupacional de acuerdo al Anexo 7C del DS 055-2010-EM (Término)
Evaluación Médica Ascenso a Grandes Al t i tudes Anexo 7D del DS 055-2010-EM
CERTIFICA que el Sr. (a):
Nombres y Apel l idos QUISPE HALLASIJOHNNY
Documen to de Ident idad 42522852 Edad 3 1 Años Genero M Puesto al que postula (Solo pre ocupacional) TECNICO
Empresa Contrat ista para la cual postu la: BENEDEK & ZAPATA ARQUITECTOS Y CONSTRUCTORES S.A.C
Ocupación actual o u l t ima Ocupac ión: HISTORIA CLINICA
Conclusiones:
1. Amet rop ia moderada parc ia lmente corregida. (H52.7) 2. Obesidad grado I. (E66.9) 3. Glucosa en l ími te super ior . (R73.9)
APTO (Para el puesto en el que trabaja o postula) APTOCSl
RESTRICCIÓN
APTO CON RESTRICCION (Para el puesto en el que trabaja o postula)
RESTRICCIÓN
NO APTO (Para el puesto en el que trabaja o postula)
RESTRICCIÓN
Vigencia: Desde el: 2016 /07 /09 ^ 1 ^ ^ * ^ 2017 /07 /09
Recomendaciones: 1. Realizar refracción ocular. Uso de lentes
correctores para visión de lejos. Contro l o f ta lmo lóg ico anual .
2. Dieta hipocalórica, baja en grasas. Control de peso periódico.
3. Repetir examen de glucosa basal de persistir alteración evaluación por endocrinología.
Recomendaciones: 1. Realizar refracción ocular. Uso de lentes
correctores para visión de lejos. Contro l o f ta lmo lóg ico anual .
2. Dieta hipocalórica, baja en grasas. Control de peso periódico.
3. Repetir examen de glucosa basal de persistir alteración evaluación por endocrinología.
Nombre: Mayra Victoria Cueva Blas
F e c h a : Lima, 2016 /07 /09 SellO; N° de Colegiatura y Firma de Méd ico que CERTIFICA
C E R T I F I C A D O D E APT ITUD - S E R V I C I O MÉDICO
k Cantella G R U P O S A N G U I N E O : O
F A C T O R R H : POSITIVO
E x . Preocupaclonal (X)
E x . Periódico ( )
E x . Retiro ( )
CERTIFICA que el Sr (a)
Apell idos y Nombres: QUISPE HALLASI JOHNNY
Doc. Identidad DNI 42522852
E D A D : 31 años S E X O : M
Ocupación actual o últ ima ocupación TECNICO
Empresa BENEDEK & ZAPATA ARQUITECTOS Y CONSTRUCTORES S.A.C.
CONCLUSIONES 1. - Ametropia moderada parcialmente con-egida.
2. - Glucosa en limite superior.
3. - Obesidad grado I.
C I E - 1 0 H52.7
R73.9
E66.9
A P T O
(Para puesto en el que trabaja o postula) X RESTRICCIÓN
A P T O C O N RESTRICCIÓN
(Para puesto en el que trabaja o postula)
RESTRICCIÓN
NO A P T O
(Para puesto en el que trabaja o postula)
MOTIVO D E O B S E R V A C I O N 0 NO APTITUD
O B S E R V A D O
(Para puesto en el que trabaja o postula)
MOTIVO D E O B S E R V A C I O N 0 NO APTITUD
Recomendac iones 1 . - Realizar refracción ocular. Uso de lentes correctores para visión de lejos. Control oftalmológico anual.
2. - Repetir examen de glucosa basal de persistir alteración evaluación por endocrinología.
3. - Dieta hipocalórica, baja en grasas. Control de peso periódico.
F E C H A D E L E X A M E N : 09/07/2016 F E C H A D E EMISIÓN: 09/07/2016
Dr(a). Mayra Victoria Cueva Blas Medico Ocupacional
C.M.P. 73696
Firma y sel lo del médico
t
C E R T I F I C A D O D E APTITUD - S E R V I C I O MÉDICO
Cantella au-)a
G R U P O S A N G U I N E O : O
F A C T O R R H : POSITIVO
E x . Preocupaclonal (X)
Ex . Periódico ( )
E x . Retiro ( )
CERTIFICA que el Sr (a)
Apell idos y Nombres: QUISPE HALLASI JOHNNY
Doc. Identidad DNI 42522852
E D A D : 31 años S E X O : M
Ocupación actual o últ ima ocupación TECNICO
Empresa BENEDEK & ZAPATA ARQUITECTOS Y CONSTRUCTORES S.A.C.
CONCLUSIONES 1. - Ametropia moderada parcialmente coiregida.
2. - Glucosa en limite superior.
3. - Obesidad grado I.
C I E - 1 0 H52.7
R73.9
E66.9
A P T O
(Para puesto en el que trabaja o postula) X RESTRICCIÓN
A P T O C O N RESTRICCIÓN
(Para puesto en el que trabaja o postula)
RESTRICCIÓN
NO A P T O
(Para puesto en el que trabaja o postula)
MOTIVO D E OBSERVACIÓN 0 NO APT ITUD
O B S E R V A D O
(Para puesto en el que trabaja o postula)
MOTIVO D E OBSERVACIÓN 0 NO APT ITUD
Recomendac iones 1.- Realizar refracción ocular. Uso de lentes correctores para visión de lejos. Control oftalmológico anual.
2.- Repetir examen de glucosa basal de persistir alteración evaluación por endocrinologia.
3.- Dieta hipocalórica, baja en grasas. Control de peso periódico.
F E C H A D E L E X A M E N : 09/07/2016 F E C H A D E EMISIÓN: 09/07/2016
Dr(a). Mayra Victoria Cueva Blas Medico Ocupacional
C.M.P. 73696
Firma y sel lo del médico
I i
C E R T I F I C A D O D E APTITUD P A R A L A E M P R E S A
>( Cantella E x . Preocupaclonal (X)
E x . Periódico ( )
E x . Retiro ( )
CERTIFICA que el Sr (a)
Apell idos y Nombres: QUISPE HALLASI JOHNNY
Doc. Identidad DNI
42522852
Puesto Laboral TECNICO
Empresa BENEDEK & ZAPATA ARQUITECTOS Y CONSTRUCTORES S.A.C.
CONDICIÓN
A P T O
(Para puesto en el que trabaja o postula) X
A P T O C O N RESTRICCIÓN
(Para puesto en el que trabaja o postula)
NO A P T O
(Para puesto en el que trabaja o postula)
O B S E R V A D O
(Para puesto en el que trabaja o postula)
F E C H A D E L E X A M E N : 09/07/2016 F E C H A D E EMISIÓN: 09/07/2016
p r ^ ) . Mayra Victoria Cueva Blas ;•' ,* Medico Ocupacional
C.M.P. 73696
Firma y sel lo del médico
I
K Cantella A N E X O N° 7- C
F I C H A MÉDICA O C U P A C I O N A L
D S - 0 5 5 - 2 0 1 0 - E M
Empresa Q
Contratista jTj BENEDEK & ZAPATA ARQUITECTOS Y CONSTRUCTORES S.A.C.
Apellidos y Nombres: QUISPE HALLASI JOHNNY
EXAMEN MEDICO
PRE-OCUPACIONAL
ANUAL
RETIRO
REUBICACIÓN
N° de Ficha:
F e c h a del examen: 07/07/2016 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS
LUGAR Y F E C H A DE NACIMIENTO;
LIMA
25/07/1984
DOMICILIO HABITUAL:
LUIS F E L I P E DE L A S C A S A II E T MZ W1 LT9 VENTANILLA
SUPERFICIE [ ]
CONCENTRADORA ¡[
SUBSUELO [|
ALTURA DE LA LABOR
Debajo 2500 m • 3501 a 4000 m
2501 a 3000 m • 4001 a 4500 m
3001 a 3500 m Q más de 4501 m
EDAD:
31
AÑOS
SEXO:
M nr F C
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
42522852
TELÉFONO:
981427470
ESTADO CIVIL
Soltero [ x ] Conviviente | |
Casado Viudo
Divorciado • •
GRADO DE INSTRUCCIÓN
Analfabeto
Prim. comp. | ^ Seo. comp. Técnico [ x ]
Prim. incom. Sec. incom. Universitario | |
Ruido
Polvo [ [
Cancerígeno
Mutagénicos
I I Temperaturas
I I Biológicos
Vib. segmentaria | | Solventes | | Posturas
Vib. total [ [ Metales pesados | | Turnos
I Cargas
I Mov. Repet
"x1 PVD
I Otros
Escribir:
• • •
Describir según corresponda: Puesto al que Postula: TECNICO
Puesto Actual:
Reubicación
T E C N I C O
SI
Tiempo: 8 AÑOS
] NO I ANTECEDENTES OCUPACIONALES ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo)
Miopía (Actualmente con lentes correctores.)
FUR:
ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NUMERO DE HIJOS Madre: Viva /Sana.; Padre; Vivo/ Sano., Hermano(s); 0 vivos / O muertos Niega VIVOS: MUERTOS:
HABITOS Tabaco Alcohol Droga TALLA: PESO: FUNCIÓN RESPIRATORIA Abs % TEMPERATURA
Nada
Poco
Habitual
Excesivo
• • • • • • •
1.69 m. 86 kg. FVC: FEV1:
5.73 4.42
36.5 "O
IMC:
30.11
FEV1/FVC: 0.77 FEF 25-75%: 3.75 Conclusión: Sr"̂ "̂ '"*™"'*
Cintura: Cadera: Ice:
99 104 0.95
cm cm
CABEZA: Normal
CUELLO: Normal NARIZ: Normal BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE
Normal Normal Nonnal Normal
Piezas en mal estado: 0
Piezas que faltan: 1
Ojos Sin Corregir
O.D. 0.1. Con-egida
O.D. 0.1. ENFERMEDADES OCULARES:
VISIÓN DE C E R C A 20/50 20/20 20/25
ENFERMEDADES OCULARES:
VISIÓN DE L E J O S 20/100 20/20 20/40 REFLEJOS PUPILARES: (N„ balizado) VISIÓN DE C O L O R E S Normal
REFLEJOS PUPILARES: (N„ balizado)
OIDOS: Audición derecha 500 1000 2000 3000 4000 8000 Audición izquierda 500 1000 2000 3000 4000 8000
Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB(A) 10 15 10 10 10 15 10
Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB(A) 10 10 10 10 15 20 15
OTOSCOPIA O.D. Normal
0.1. Normal
F. Respiratoria:
F. Cardiaca:
Sat. 02 :
17
94
98
min
min
% Presión arterial sistémica
Sistólica: 110 mmHG
Diastólica: 75 mmHG
LCQA-RS-0 3-01-13 Rev.OO
PULMONES: Norma l | X | A n o r m a l | | Descripción: Normal Max. Insp: 116 cm
PULMONES: Norma l | X | A n o r m a l | | Descripción: Normal Max. Esp.: 112 cm
Miembros Superiores: Nomial - Nonnal
Miembros Inferiores: Nonnal - Normal
Reflejos Osteotendinosos: Presentes Marcha; Nonnal
Columna Vertebral: Nonnal
Abdomen: Cornial Tac to Recta l
No se h izo [ X J A n o r m a l | |
N o r m a l | | Descr ib i r en Observac . | |
Anillos Inguinales: Hernias, se evidencian ni palpan hernias Várices:
Organos Genitales: N=Reai,^dc Ganglios:
Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia, Afectividad
Apto
N° Rx: 133616
Fecha: 09/07/2016
Calidad: 1
Símbolos: Ninguno
Vértices: Libres
Campos pulmonares: Bien ventilados y sin evidencia de lesiones micronodulares
Huios: No adenopatias Mediastino: No masas
Senos: Libres Silueta cardiovascular: Dentro de limites nonnales
Conclusiones radiográficas: RADIOGRAFIA DENTRO DE LÍMITES NORMALES.
1/0
1/0
1/1 1/2
UNO
2/1 2/2 2/3
DOS
3/2 3/3 3/+
TRES
A B C
CUATRO
st Reacciones serológicas a Lúes
Negativo j X j
Positivo I I
Imagen Radiográfica de
Exposición a Polvo
Sospecha
Con NEUMOCONIOSIS Otros exámenes:
Glucosa Basal: 107 mg / di
Grupo Sanguíneo
O [ x l / AB Rh(+ ) |_xj Rh(- )
Hemoglobina / Hematocrito:
14.4 g/d l /41.1 %
Orina: Nonnal
Apto para Trabajar
SI
NO • Nombres y Apellidos del IMédico - Colegiatura N°
Qr(a). Mayra Victoria Cueva Blas ;•• Medico Ocupacional
C.M.P. 73696
Firma y Sello Firma del examinado
Observac iones
1. Ametropia moderada parcialmente corregida. (H52.7) :Realizar refracción ocular. Uso de lentes conectores para visión de lejos. Control oftalmológico anual. 2. Glucosa en limite superior. (R73.9) :Repetir examen de glucosa basal de persistir alteración evaluación por endocrinologia. 3. Obesidad grado I. (E66.9) :Dieta hipocalórica, baja en grasas. Control de peso periódico.
Huella digital índice derectio declaro que toda la información es
Dr(q). Mayra Victoria Cueva Blas inuwMV n i IKSDP NAI I A<5I ••' . Medico Ocupacional JOHNNY QUISPE HALLASI
L¿Ol *•."' C.M.P. 73696 Nombre y Apellido del examinado
Cantella auno
ANEXO N°7-D
EVALUACION MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES (Mayor de 2,500 m.s.n.m.) -.̂
DATOS PERSONALES Apellidos
QUISPE HALLAS! Nombres JOHNNY
Documento de identidad 42522852
Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa)
25/07/1984 Edad: 31 AÑOS
SexO| 1 1—1 X Mascu l ino Femen ino
Dirección LUIS FELIPE DE LAS CASAS MZ WS LOTE 09 - VENTANILLA
Empleador BENEDEK & ZAPATA ARQUITECTOS Y
CONSTRUCTORES S.A.C
Actividad a Realizar TECNICO
Funciones Vitales F C 9 4 x m i n PA 110/75 mmHg F R 1 6 x m ¡ n IMC 30.11 I<g/m2 Sat. O2 93 %
El / La presenta o ha presentado en los últimos 6 meses: Anemia NO (X) SI ( ) Cirugía mayor reciente NO (X) SI ( ) Desórdenes de la coagulación, trombosis, etc. NO (X) SI ( ) Diabetes Mellitus NO (X) SI ( ) Hipertensión Arterial NO (X) SI ( ) Embarazo NO (X) SI ( ) Problemas neurológicos: epilepsia, vértigo, etc. NO (X) SI ( ) Infecciones recientes (especialmente oídos, nariz, garganta) NO (X) SI ( ) Obesidad Mórbida (IMC mayor a 35 m/kg2) NO (X) SI ( ) Problemas Cardíacos: marcapasos, coronariopatía, etc. NO (X) SI ( ) Problemas Respiratorios: asma, EPOC, etc. NO (X) SI ( ) Problemas Oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, etc. NO (X) SI ( ) Problemas Digestivos: úlcera péptica, hepatitis, etc. NO (X) SI ( ) Apnea del Sueño NO (X) SI { ) Otra condición médica importante NO (X) SI ( ) Alergias NO (X) SI ( ) Uso de medicación actual NIEGA
Por lo que certifico que EL /LA paciente se encuentra APTO ( X ) para ascender a grandes altitudes, sin embargo, no aseguramos la respuesta durante el ascenso ni durante su permanencia.
Observaciones: APTOCSl- OBESIDAD GRADO I
D A T O S D E L IVIÉDICO
Apellidos CUEVA BLAS
Nombres MAYRA VICTORIA
Dirección AV JAVIER PRADO OESTE 805 MAGDALENA
CMP 73696
Fecha (dd/mm/aa) 09/07/2016
Firma y Sello ..^^'^y'/