Cancer du larynxCancer du larynx

Plan:Plan:I-I-DEFINITIONDEFINITIONII-II-RAPPELS:anatomo-physiologiqueRAPPELS:anatomo-physiologiqueIII-III-ETIOPATHOGENIEETIOPATHOGENIEIV-IV- ANATOMIE PATHOLOGIQUE ANATOMIE PATHOLOGIQUE V-V-CLINIQUE :TDD carcinome epidermoide des CLINIQUE :TDD carcinome epidermoide des

cordes vocales cordes vocales VI-VI-FORMES CLINIQUESFORMES CLINIQUES *Topographique *Topographique *histologique*histologiqueVII-VII-DIAGNOSTIC POSITIF DIAGNOSTIC POSITIF VIII-VIII-DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIAGNOSTIC DIFFERENTIELIX-IX-EVOLUTION /COMPLICATIONEVOLUTION /COMPLICATIONX -X -TRTTRTXI-XI-CONCLUSIONCONCLUSION

I.I. Définition:Définition:

Se sont des tumeurs malignes qui se Se sont des tumeurs malignes qui se développent au dépend de la développent au dépend de la muqueuse du larynx muqueuse du larynx

C’est le 1 cancer des VADS affectant C’est le 1 cancer des VADS affectant principalement l’homme et dont principalement l’homme et dont l’étiologie reste l’intoxication alcoolo-l’étiologie reste l’intoxication alcoolo-tabagique tabagique

La prise en charge elle est lourde La prise en charge elle est lourde (Dg+thérapeutique )(Dg+thérapeutique )

Le pronostic est relativement bon au Le pronostic est relativement bon au stade précoce par rapport au autres stade précoce par rapport au autres cancers des VADS cancers des VADS

II.II. ETIOPAHTOGENIEETIOPAHTOGENIE

a)Épidémiologie:a)Épidémiologie:5%DES CANCERS MASCULINS.5%DES CANCERS MASCULINS.0.2 DES CANCERS FEMININS0.2 DES CANCERS FEMININS25%DES CANCERS DES VOIES ADS25%DES CANCERS DES VOIES ADSSEXE :HOMME 90% SEXE :HOMME 90% L’AGE : 50_70 ANSL’AGE : 50_70 ANSL’ETAGE SUS_GLOTTIQUE:6O%L’ETAGE SUS_GLOTTIQUE:6O%CANCER SOUS GLOTTIQUE CANCER SOUS GLOTTIQUE REALATIVEMENT RARE <12%REALATIVEMENT RARE <12%

b)Facteur favorisants:b)Facteur favorisants: Le tabagisme est le facteur étiologique essentiel L'intoxication alcoolique, lorsqu'elle est ancienne et L'intoxication alcoolique, lorsqu'elle est ancienne et

importante (plus de 160 g d'alcool par jour, soit environ importante (plus de 160 g d'alcool par jour, soit environ 2 litres de vin), 90% cancers sus glottiques 50% 2 litres de vin), 90% cancers sus glottiques 50% cancers glottiquescancers glottiques

Tabac et alcool agissant en synergie, plus de 90% des Tabac et alcool agissant en synergie, plus de 90% des cancers du larynx peuvent leur être attribués cancers du larynx peuvent leur être attribués

responsable de laryngite chronique, susceptible dedégénérer.

Le rôle des autres facteurs, exposition professionnelle en particulier (métiers exposés au nickel, au chrome, à l'amiante, au charbon, aux hydrocarbures ) )

Les états précancéreux (leucoplasie,laryngite chronique, kératose, papillomatose)

Le surmenage vocal associé au tabagisme

III.III. RAPPEL ANATOMIQUE:RAPPEL ANATOMIQUE: Le larynx est constitue de pièces cartilagineuse Le larynx est constitue de pièces cartilagineuse

mobiles .muscles ligaments et une muqueusemobiles .muscles ligaments et une muqueuse 03 ETAGES:03 ETAGES: *Étage glottique:glotte+Commissure Antérieure*Étage glottique:glotte+Commissure Antérieure *étage sus glottique:épiglotte+bandes *étage sus glottique:épiglotte+bandes

ventriculaires+ventricules de morgani +repli aryepiglottiqueventriculaires+ventricules de morgani +repli aryepiglottique *Étage sous glottique:face < des cordes vocales+face *Étage sous glottique:face < des cordes vocales+face

interne du cricoideinterne du cricoidezones de résistances:zones de résistances: ou barrière anat a l’extension ou barrière anat a l’extension

tumorale tumorale Barrière a l’extension extra laryngéeBarrière a l’extension extra laryngée= cartilage thyroïde(-= cartilage thyroïde(-

CA)CA) Cartilage cricoïde, membrane thyroïdienne membrane Cartilage cricoïde, membrane thyroïdienne membrane

hyoepiglottique hyoepiglottique Barrière a l’extension intra laryngéeBarrière a l’extension intra laryngée =membrane crico – =membrane crico –

vocale ou cone élastique qui s’oppose a la propagation vocale ou cone élastique qui s’oppose a la propagation tumorale du l’étage sus glottique+l’espace paraglottiqque a tumorale du l’étage sus glottique+l’espace paraglottiqque a l’étage sous glottique l’étage sous glottique

zones de faiblesseszones de faiblesses : : Extensions extra laryngée= membrane cricothyroidiren ,CA Extensions extra laryngée= membrane cricothyroidiren ,CA Extensions intra laryngée: épiglotte,ligament thyro-Extensions intra laryngée: épiglotte,ligament thyro-

epiglottique, espace para glottique epiglottique, espace para glottique

LymphatiquesLymphatiques:: étage sus glottique=riche , croisé se draine étage sus glottique=riche , croisé se draine

dans la chaîne jugulaire interne *gg sous dans la chaîne jugulaire interne *gg sous digastrique digastrique

*Gg omohyoidien*Gg omohyoidien Étage glottique =pauvre en lymphatique Étage glottique =pauvre en lymphatique Étage sous glottique = Pédicule ant :Étage sous glottique = Pédicule ant : gg gg

jugulaires jugulaires gg pré trachéaux gg pré trachéaux Pédicule latéraux : chaîne recurentielle Pédicule latéraux : chaîne recurentielle Innervations:Innervations: N laryngé supérieure=sensitive du vestibule N laryngé supérieure=sensitive du vestibule

laryngé=reflex de toux (un corps étranger laryngé=reflex de toux (un corps étranger /muqueuse laryngé)/muqueuse laryngé)

N laryngé inf(récurrent) =mobilité de N laryngé inf(récurrent) =mobilité de l’articulation crico aryténoïdiennel’articulation crico aryténoïdienne

b)Rappel physiologique:b)Rappel physiologique: Le larynx assure 03 rôlesLe larynx assure 03 rôlesRespiration – phonation – déglutitionRespiration – phonation – déglutition

1-Inlet of the larynx 1-Inlet of the larynx

2-Epiglottis 2-Epiglottis

3-Oblique arytenoid and aryepiglottici3-Oblique arytenoid and aryepiglottici

muscles muscles

4-Cornua of thyroid cartilage 4-Cornua of thyroid cartilage

5-Posterior cricoarytenoid muscle 5-Posterior cricoarytenoid muscle

6-Cricoid cartilage6-Cricoid cartilage

IV.IV. ANATOMIE PATHOLOGIQUE :ANATOMIE PATHOLOGIQUE : Carcinomes epidermoides 90%de tous les Carcinomes epidermoides 90%de tous les

tumeurs malignes du larynx(malpighien tumeurs malignes du larynx(malpighien bien ou modérément bien ou modérément différenciés ,verruqueux ,a cellules différenciés ,verruqueux ,a cellules fusiformes ) fusiformes )

Tumeurs glandulaire rare :Tumeurs glandulaire rare :*adénocarcinomes :02%*adénocarcinomes :02%*adénoïdes kystique et les muco-epidermoides*adénoïdes kystique et les muco-epidermoidesSont exceptionnelles Sont exceptionnelles Les sarcomes et les lymphomes sont Les sarcomes et les lymphomes sont

exceptionnelles exceptionnelles Les tumeurs secondairement localisées Les tumeurs secondairement localisées

sont rare :l’adénocarcinome sont rare :l’adénocarcinome rénal ,mélanome cutané ,carcinomes du rénal ,mélanome cutané ,carcinomes du sein ,poumon tractus G-I , GU sein ,poumon tractus G-I , GU

V.V. Étude clinique:Étude clinique: TDD carcinome épidermoide de la corde vocaleTDD carcinome épidermoide de la corde vocale1/Signes fonctionnels1/Signes fonctionnels::

• La dysphonie est le signe majeur de diagnostic puisqu’elle est présente dans 95 % des cas. Toute dysphonie persistant plus de 3 semaines chez un patient tabagique nécessite un examen laryngé.

* Toux irritative *Crachat hémoptoique jamais isolée

* la dysphagie traduit l’extension vers l’étage sus- glottique *La dyspnée traduit souvent un cancer laryngé évolué.

• l’otalgie réflexe ou une adénopathie cervicale métastatique sont plus rares

2/Examen clinique2/Examen clinique : : Palpation :l’os hyoïde , cartilage thyroïde (mobilité )Palpation :l’os hyoïde , cartilage thyroïde (mobilité ) Membrane thyro-hyoidien , trachéeMembrane thyro-hyoidien , trachée

Aire GG: Pas ADP Aire GG: Pas ADP LID:apprécie: LID:apprécie: l’aspect macroscopique de TM

(bourgeonnante,ulcérante, infiltrante), la forme + siège+extension ), la forme + siège+extension

+mobilité des élément laryngé +mobilité des élément laryngé *Au miroir :si patient coopérant c’est le temps principal *Au miroir :si patient coopérant c’est le temps principal *Nasofibroscopie souple :analyse du larynx dans les *Nasofibroscopie souple :analyse du larynx dans les

conditions physiologique conditions physiologique *Optique rigide 90° ou 70° qualité d’image meilleur (pro *Optique rigide 90° ou 70° qualité d’image meilleur (pro

traction de la langue modifie les conditions anatomo-traction de la langue modifie les conditions anatomo-physio)physio)

Toute les formes peuvent se voir avec diminution de la Toute les formes peuvent se voir avec diminution de la mobilité ou fixité d’une ou 2 cordes vocales la mobilité ou fixité d’une ou 2 cordes vocales la mobilité de aryténoïdes doit être étudié séparément mobilité de aryténoïdes doit être étudié séparément (dissociation avec celle de la corde(dissociation avec celle de la corde ) )

cancer de l’étage glottiquecancer de l’étage glottique

3/ examen complémentaire3/ examen complémentaire **L’imagerie:L’imagerie: préconisé avant la biopsie(les phénomène préconisé avant la biopsie(les phénomène inflammatoires dus aux biopsie modifie le signal inflammatoires dus aux biopsie modifie le signal radiologique )radiologique )TDM:l’extension (espace TDM:l’extension (espace prepiglottique+paraglottique)prepiglottique+paraglottique)IRM:extension aux muscles( base de la IRM:extension aux muscles( base de la langue ,planché buccale)langue ,planché buccale)*Endoscopie sous AG :LDS*Endoscopie sous AG :LDS*1examen en apnée*1examen en apnée*Laryngoscope:mac-intosch+optique0°, 30°,70°*Laryngoscope:mac-intosch+optique0°, 30°,70°elle permet la visualisation +extension elle permet la visualisation +extension

+apprécie la mobilité des différente structure +apprécie la mobilité des différente structure +extensions au VADS +biopsie+extensions au VADS +biopsie

Étude anatomopathologique:carcinome Étude anatomopathologique:carcinome malpighien bien ou modérément différencies malpighien bien ou modérément différencies

Classification TNM (UICC 2002)Classification TNM (UICC 2002) Étage glottique:Étage glottique: T1T1: Tm limité a 1 ou 2 cordes vocales ( pouvant : Tm limité a 1 ou 2 cordes vocales ( pouvant

envahir la CA ou CP)avec mobilité NLenvahir la CA ou CP)avec mobilité NL**T1aT1a:Tm limité a 1 corde vocale :Tm limité a 1 corde vocale **T1bT1b :Tm envahissant les 2 corde V :Tm envahissant les 2 corde V T2:T2:Tm envahissent l’étage sus glottique ou sous Tm envahissent l’étage sus glottique ou sous

glottique, et/ou diminution de la mobilité glottique glottique, et/ou diminution de la mobilité glottique T3T3 :Tm limité au larynx avec fixité de la corde vocale :Tm limité au larynx avec fixité de la corde vocale

et/ou envahissent l’espace para glottique et/ou avec et/ou envahissent l’espace para glottique et/ou avec lyse minima du cartilage thyroïde(corticale interne )lyse minima du cartilage thyroïde(corticale interne )

T4aT4a:Tm envahissant le cartilage thyroïde ou les t :Tm envahissant le cartilage thyroïde ou les t extralaryngée (trachée , t mous du cou dont les extralaryngée (trachée , t mous du cou dont les muscles profonds ou extrinsèque de la langue ,les muscles profonds ou extrinsèque de la langue ,les muscles sous hyoidiens , G thyroïde , œsophage muscles sous hyoidiens , G thyroïde , œsophage

T4bT4b:Tm envahissant l’espace prévertébrale les :Tm envahissant l’espace prévertébrale les structures médiastinales ou englobant l’artère structures médiastinales ou englobant l’artère carotide carotide

Classification N:Classification N: N0:pas de signe d’ atteinte des GG régionaux N0:pas de signe d’ atteinte des GG régionaux N1:métastase dans 1 seul GG homolatéral N1:métastase dans 1 seul GG homolatéral

<ou= 3cm<ou= 3cm N2:métastase unique dans 1 gg homolatéral N2:métastase unique dans 1 gg homolatéral

>3et </= a 6cm ou métastase GG homolatéral >3et </= a 6cm ou métastase GG homolatéral multiple <ou= 6cmmultiple <ou= 6cm

*N2a: N2:métastase dans 1 gg >3et </= a 6cm*N2a: N2:métastase dans 1 gg >3et </= a 6cm*N2b: métastase GG homolatéral multiple <ou= *N2b: métastase GG homolatéral multiple <ou=

6cm6cm*N2c:meta bilatérales ou *N2c:meta bilatérales ou

controlatérales<ou=6cmcontrolatérales<ou=6cm N3: meta dans 1 gg>6cmN3: meta dans 1 gg>6cmles GG médians sont considéré comme les GG médians sont considéré comme

homolatérauxhomolatéraux Classification M:Classification M:M0: -M0: -M1:+M1:+

VI /Formes cliniques :VI /Formes cliniques :

A/Formes topographiqueA/Formes topographique 1/KC DE L’étage sus glottique1/KC DE L’étage sus glottique

A)KC du vestibule laryngéA)KC du vestibule laryngé

siége;:face laryngée de l’épiglotte,Bondes V, échancrure siége;:face laryngée de l’épiglotte,Bondes V, échancrure interaryténoidienneinteraryténoidienne

SFSFréduits et tardifs:dysphonie modéré ,dysphagie,otalgieréduits et tardifs:dysphonie modéré ,dysphagie,otalgie ADP dans 65% des cas ADP dans 65% des cas LI:Tm au niveau de la face laryngée de l’épiglotte rarement BVLI:Tm au niveau de la face laryngée de l’épiglotte rarement BV LDS:extension vers le bas au niveau du pied de l’épiglotte+ CALDS:extension vers le bas au niveau du pied de l’épiglotte+ CA Vers l’avant =>l’espace hyo-thyroepiglottiqueVers l’avant =>l’espace hyo-thyroepiglottique TDM:étude de l’espace HTETDM:étude de l’espace HTEB)KC du ventriculeB)KC du ventricule SF:tardifs :la dysphonieSF:tardifs :la dysphonie LI:peu sensible mais parfois=fixité ou diminution de la mobilité d’une LI:peu sensible mais parfois=fixité ou diminution de la mobilité d’une

cordecorde ADP cervicales dans 30%ADP cervicales dans 30% LDS:déplissé et refoulé les BV a l’aide d’un ecarteurLDS:déplissé et refoulé les BV a l’aide d’un ecarteurDG +biopsie DG +biopsie

( difficiles)( difficiles) Évolution : vers l’espace para glottique + s/glottiqueÉvolution : vers l’espace para glottique + s/glottique

Classification TNM (UICC 2002): etage sus-Classification TNM (UICC 2002): etage sus-glottiqueglottique

TX:rTX:renseignement insuffisante enseignement insuffisante T0:T0:pas de signe de tumeur primitivepas de signe de tumeur primitiveTis:Tis:carcinome in situ carcinome in situ T1:T1: Tm limité a une sous localisation de l’étage sus- glottique Tm limité a une sous localisation de l’étage sus- glottique

avec mobilité nl des cordes vocales avec mobilité nl des cordes vocales T2:T2: Tm envahissante plus d’une sous localisation de l’étage Tm envahissante plus d’une sous localisation de l’étage

sus glottique ou glottique ou extra glottique ( muqueuse de sus glottique ou glottique ou extra glottique ( muqueuse de la base de la langue , vallécule, paroi interne du sinus la base de la langue , vallécule, paroi interne du sinus piriforme) avec mobilité nl des cordes vocales piriforme) avec mobilité nl des cordes vocales

T3:T3: Tm limité au larynx avec fixation glottique et / ou Tm limité au larynx avec fixation glottique et / ou envahissement de la région rétrocricoidienne , de la paroi envahissement de la région rétrocricoidienne , de la paroi interne du sinus piriforme , de l’espace pré-épiglottique , interne du sinus piriforme , de l’espace pré-épiglottique , paraglottique , ou de la base profonde de la langue paraglottique , ou de la base profonde de la langue

T4a:T4a:Tm envahaissant le cartilage thyroïde et /ou le tissus extra Tm envahaissant le cartilage thyroïde et /ou le tissus extra laryngé (trachée,tissus mou du cou dont les muscles laryngé (trachée,tissus mou du cou dont les muscles profonds ou extrinsèque de la langue , les muscles sous profonds ou extrinsèque de la langue , les muscles sous hyoïdiens ,thyroïde, œsophage hyoïdiens ,thyroïde, œsophage

T4b:T4b: Tm envahissant l’espace l’espace pré-vertébral, Tm envahissant l’espace l’espace pré-vertébral, structures médiastinales ou englobant l’artère carotidestructures médiastinales ou englobant l’artère carotide

KC de l’étage sous glottique:KC de l’étage sous glottique: Très rare,se limite dans les formes classique sur la muqueuse de Très rare,se limite dans les formes classique sur la muqueuse de

recouvrement de la face interne du cricoïderecouvrement de la face interne du cricoïde SF:dyspnée progressive(1SF:dyspnée progressive(1erer)) EX :ADP dans 25% des cas EX :ADP dans 25% des cas LI: -LI: - LDS:Tm le + svt infiltrante ou ulcéro-infiltrante LDS:Tm le + svt infiltrante ou ulcéro-infiltrante Mobilité de l’hémilarynx est <Mobilité de l’hémilarynx est <Évolution : bilatéralité+ extension vers la trachée cervi Évolution : bilatéralité+ extension vers la trachée cervi KC étendu au 03 étages :KC étendu au 03 étages : Glotto-s/glottique o,95%Glotto-s/glottique o,95% Glotto-sus glottique 1,9%Glotto-sus glottique 1,9% 03 étage 30%03 étage 30%SF:présence depuis plusieurs SF:présence depuis plusieurs

mois:dysphonie+dysphagie+dyspnée(parfois importante mois:dysphonie+dysphagie+dyspnée(parfois importante nécessitant une tracheo )nécessitant une tracheo )

LI:processus svt ulcéroinfiltrant ou bourgeonnant étendu LI:processus svt ulcéroinfiltrant ou bourgeonnant étendu avec diminution de la mobilité avec diminution de la mobilité ADP cervicales 40% des cas ADP cervicales 40% des cas LDS :précis l’extension extra laryngée:LDS :précis l’extension extra laryngée:Vers la margelle parois latérale du l’hypo pharynx sinus piriforme Vers la margelle parois latérale du l’hypo pharynx sinus piriforme

vallécule base de la langue vallécule base de la langue TDM + IRM : espace HTE , para glottique TDM + IRM : espace HTE , para glottique

Classification TNM (UICC 2002):l’étage sous-Classification TNM (UICC 2002):l’étage sous-glottiqueglottique

T1:T1:Tm limité a la sous glotte Tm limité a la sous glotte

T2:T2:Tm étendu au plan glottique avec mobilité Tm étendu au plan glottique avec mobilité Nle ou diminuée Nle ou diminuée

T 3:T 3: Tm limité au larynx avec fixation glottique Tm limité au larynx avec fixation glottique

T4a:T4a:Tm envahissant le cartilage cricoïde ou le Tm envahissant le cartilage cricoïde ou le cartilage thyroïde et/ ou les tissus extra cartilage thyroïde et/ ou les tissus extra laryngés (trachée, tissus mou du cou , les laryngés (trachée, tissus mou du cou , les muscles sous hyoidiens , glande thyroïde et muscles sous hyoidiens , glande thyroïde et l’œsophage l’œsophage

T4b:T4b:Tm envahissant l’espace pré-vertébral, les Tm envahissant l’espace pré-vertébral, les structures médiastinales ou englobant l’artère structures médiastinales ou englobant l’artère carotidecarotide

B/Formes histologique:B/Formes histologique:1/carcinome verruqueux1/carcinome verruqueux: se présente comme un papillome a : se présente comme un papillome a

large implantation large implantation *Le DG microscopique est difficile( biopsies superficielles *Le DG microscopique est difficile( biopsies superficielles Dg Dg

faussement rassurant faussement rassurant *Ces Tm =extension locale importante avec distraction des *Ces Tm =extension locale importante avec distraction des

structures adjacentsstructures adjacents = pas de métastase = pas de métastase 2/ carcinome a cellule fusiforme :2/ carcinome a cellule fusiforme :*aspect polypoide *aspect polypoide *carcinome associe=C épithéliale maligne +c de type *carcinome associe=C épithéliale maligne +c de type

mésenchymateux mésenchymateux *Haut risque métastatique *Haut risque métastatique Prédomine= la glotte Prédomine= la glotte

3/KC développé sur laryngocèle:3/KC développé sur laryngocèle:*c’est une entité anatomo-clinique particulière , fréquente qui *c’est une entité anatomo-clinique particulière , fréquente qui

pose des problèmes de DG entre un laryngocèle et KC pose des problèmes de DG entre un laryngocèle et KC * Dg clinique , radiologique difficile * Dg clinique , radiologique difficile *il faut savoir que le KC du ventricule peut se manifester *il faut savoir que le KC du ventricule peut se manifester

par un laryngocèle interne par un laryngocèle interne

VII/DG+:VII/DG+:

L’interrogatoire recherche des signes L’interrogatoire recherche des signes d’appels ( dysphonie persistante d’appels ( dysphonie persistante évoluant depuis plus de 3 semaines évoluant depuis plus de 3 semaines chez un malade de 40ans fumeur)chez un malade de 40ans fumeur)

LI LI met en évidence la tumeur , son met en évidence la tumeur , son siège , extension , mobilité cordale siège , extension , mobilité cordale

LDS:précise le siège et l’envahissement LDS:précise le siège et l’envahissement locale et permet de pratiquer une locale et permet de pratiquer une biopsie qui pose le diagnostic de biopsie qui pose le diagnostic de certitude de la nature de cette certitude de la nature de cette néoformation néoformation

TDM + IRM:bilan d’extension TDM + IRM:bilan d’extension

IX/Évolution et complications:IX/Évolution et complications: Sous TRT:Sous TRT: éradication de la tumeur permet d’améliorer le pronostic éradication de la tumeur permet d’améliorer le pronostic

SANS TRT:SANS TRT: l’évolution se fait Vers l’extension locale , GG , métastase l’évolution se fait Vers l’extension locale , GG , métastase

Modalité d’extension :Modalité d’extension : A partie de la corde vocaleA partie de la corde vocalegénéralement c’est le bord libre généralement c’est le bord libre * l’extension se fait en toute les directions : vers la CA puis la corde * l’extension se fait en toute les directions : vers la CA puis la corde

vocale opposée vocale opposée En arrièreEn arrière vers l’aryténoïde fréquemment envahit vers l’aryténoïde fréquemment envahit En dehorsEn dehors vers le plancher du ventricule pour attendre vers le plancher du ventricule pour attendre

secondairement le fond de celui-ci secondairement le fond de celui-ci Vers le bas: Vers le bas: vers la face inf de la corde vocale avec envahissement vers la face inf de la corde vocale avec envahissement

secondaire possible de la sous glotte( superficiellement )secondaire possible de la sous glotte( superficiellement ) l’extension en profondeur est possible en bas après rupture du l’extension en profondeur est possible en bas après rupture du

cone élastique, et latéralement a travers la membrane cryco cone élastique, et latéralement a travers la membrane cryco thyroïdienne thyroïdienne

vers l’étage sus glottique :vers l’étage sus glottique :elle se fiat par le ventricule puis les elle se fiat par le ventricule puis les bandes ventriculaire , avec possibilité d’atteinte de l’hémilarynx bandes ventriculaire , avec possibilité d’atteinte de l’hémilarynx controlatéralcontrolatéral

immobilité de la CV peut être un simple effet de masse ou être du a un immobilité de la CV peut être un simple effet de masse ou être du a un

blocage aryténoïdien par infiltration des différents muscles et plans profondsblocage aryténoïdien par infiltration des différents muscles et plans profonds

VIII/Diagnostic différentiel1. Avec le cancer des régions voisines (margelle laryngée):1. Avec le cancer des régions voisines (margelle laryngée):n’appartenant pas à l’endolarynx, est précisé par l’endoscopie.n’appartenant pas à l’endolarynx, est précisé par l’endoscopie. 2. Devant une laryngite chronique:2. Devant une laryngite chronique:En particulier hypertrophique blanche, lésion pré-cancéreuse par En particulier hypertrophique blanche, lésion pré-cancéreuse par

excellence, la difficulté est de dépister sa transformation excellence, la difficulté est de dépister sa transformation maligne. C’est la raison pour laquelle un pelage biopsie maligne. C’est la raison pour laquelle un pelage biopsie parfois répété des cordes vocales en microchirurgie laryngée parfois répété des cordes vocales en microchirurgie laryngée est nécessaire si la réponse histologique révèle des foyers de est nécessaire si la réponse histologique révèle des foyers de dysplasie modérée ou sévère.dysplasie modérée ou sévère.

3. La tuberculose laryngée:3. La tuberculose laryngée:réalise parfois des formes très réalise parfois des formes très voisines et trompeuses d’où l’impérative nécessité de faire voisines et trompeuses d’où l’impérative nécessité de faire une biopsie avant d’entreprendre le traitement d’un cancer.une biopsie avant d’entreprendre le traitement d’un cancer.

4. Le papillome corné4. Le papillome cornéEst une lésion pré-cancéreuse qui a un aspect verruqueux et Est une lésion pré-cancéreuse qui a un aspect verruqueux et

blanchâtre. L'indication est chirurgicale.blanchâtre. L'indication est chirurgicale. 5. Devant une corde vocale fixée5. Devant une corde vocale fixée paralysie reccurentielle ( CV amincies et raccourcies)paralysie reccurentielle ( CV amincies et raccourcies)6- Les laryngocèles6- Les laryngocèles sont des diverticules situés dans l’épaisseur sont des diverticules situés dans l’épaisseur

de la bande ventriculaire. L’association laryngocèle-cancer est de la bande ventriculaire. L’association laryngocèle-cancer est classiqueclassique

7-syphilis :7-syphilis : lésion diffuse et symétrique + mobilité conservée lésion diffuse et symétrique + mobilité conservée * La serologie confirme le DG mais n’elimine pas un KC * La serologie confirme le DG mais n’elimine pas un KC

Laryngite Laryngite dysplasique dysplasique hypertrophiquehypertrophique

Lésions bénignes congénitalesLésions bénignes congénitales

kystekyste pont muqueuxpont muqueux

CA déjà envahit permet une extensions très rapide CA déjà envahit permet une extensions très rapide vers le haut dans la loge HTE par désinsertion du vers le haut dans la loge HTE par désinsertion du ligament thyro épiglottique extrêmement fragile ligament thyro épiglottique extrêmement fragile

*Vers le bas vers la sous glotte ,en avant vers le *Vers le bas vers la sous glotte ,en avant vers le cartilage thyroïdecartilage thyroïde

Ventricule déjà envahit:extension vers la loge Ventricule déjà envahit:extension vers la loge HTE ,effraction cartilagineuse avec envahissement des HTE ,effraction cartilagineuse avec envahissement des muscles extrinsèquemuscles extrinsèque

Bande ventriculaire déjà envahit: extension vers le replis Bande ventriculaire déjà envahit: extension vers le replis aryépiglottique,en avant vers le pied de l’épiglotte avec aryépiglottique,en avant vers le pied de l’épiglotte avec infiltration possible latéralement de la loge pé-infiltration possible latéralement de la loge pé-epiglottique epiglottique

L’épiglotte déjà envahit: extension latéralement vers la L’épiglotte déjà envahit: extension latéralement vers la zones des 3 replis , en haut vers la base de la langue zones des 3 replis , en haut vers la base de la langue

A partir du replis aryépiglottique l’extension en A partir du replis aryépiglottique l’extension en superficie vers le sinus piriforme, en superficie vers le sinus piriforme, en profondeur :infiltration du mur pharyngolaryngé avec profondeur :infiltration du mur pharyngolaryngé avec blocage de l’hémi larynx blocage de l’hémi larynx

Extensions gg :Extensions gg : La glotte est dépourvue de lymphatique La glotte est dépourvue de lymphatique Collecteur sus glottique: *gg sous digastrique Collecteur sus glottique: *gg sous digastrique *Gg omohyoidien *Gg omohyoidien Collecteurs sous glottique :Collecteurs sous glottique :Pédicule ant :Pédicule ant : gg jugulaires gg jugulaires gg pré trachéaux gg pré trachéaux Pédicule latéraux : chaîne recurentielle Pédicule latéraux : chaîne recurentielle

Complications Complications ::*Oedème du larynx (urgence vitale*Oedème du larynx (urgence vitale trachéotomie trachéotomie *Périchondrite *Périchondrite *Complication broncho-pulmaonaire *Complication broncho-pulmaonaire *Rupture d’un gros vaisceau : hémorragie *Rupture d’un gros vaisceau : hémorragie

cataclysmique cataclysmique Le décès survient dans un tableau cachectique (18-Le décès survient dans un tableau cachectique (18-

24 mois )24 mois )

X/Traitement:X/Traitement:1)buts:1)buts: Éradiquer la tumeur Éradiquer la tumeur Rétablir si possible les 03 fonctions du larynx Rétablir si possible les 03 fonctions du larynx Augmenter la longévité Augmenter la longévité 2)moyens2)moyens:: a/trt médical:a/trt médical: limité aux surinfection (ATB,AI,humification de l’air ) limité aux surinfection (ATB,AI,humification de l’air ) b/radiothérapie:b/radiothérapie: Cobaltothérapie ou l’electronotherapie :Cobaltothérapie ou l’electronotherapie :du lit tumoral:du lit tumoral: Rx th exclusiveRx th exclusive a visée curative(70gy/7semaines) a visée curative(70gy/7semaines) Rx th post opératoireRx th post opératoire guidée par l’étude anapath +l’extension guidée par l’étude anapath +l’extension

tumorale +envahissement GG tumorale +envahissement GG

des aires ganglionnaires : la dose est augmenté selon:la présence des aires ganglionnaires : la dose est augmenté selon:la présence ADP+la rupture capsulaire ADP+la rupture capsulaire

*Après laryngectomie totale:irradiation après cicatrisation complète *Après laryngectomie totale:irradiation après cicatrisation complète =55-65gy=55-65gy

Du lit tumoral+aires GG (+base de crâne =extension GG haute) Du lit tumoral+aires GG (+base de crâne =extension GG haute) (+médiastin supérieur =sous glottique +ADP sus (+médiastin supérieur =sous glottique +ADP sus

claviculaire ou recurrentielles)claviculaire ou recurrentielles) (surdosage +curiethérapie =base de la langue )(surdosage +curiethérapie =base de la langue )*Apres laryngectomie partielles:seu lles aire GG sont a irradier . Et si *Apres laryngectomie partielles:seu lles aire GG sont a irradier . Et si

les recoupes sont envahit il faut rediscuter l’indication opératoire )les recoupes sont envahit il faut rediscuter l’indication opératoire )

c/Chimiothérapie:c/Chimiothérapie: Méthotrexate: drogue de rference utilisée des Méthotrexate: drogue de rference utilisée des

TRT palliative 40mg/IM)+surveillance hematoTRT palliative 40mg/IM)+surveillance hemato Les sels de platines les plus Les sels de platines les plus

utilisés utilisés :cisplatine100mg/m2+(5fluoro1000mg/m2) :cisplatine100mg/m2+(5fluoro1000mg/m2)

Taxanes: docetaxal+cisplatine+5 fluoroTaxanes: docetaxal+cisplatine+5 fluoro La mitomycine cLa mitomycine cT+ADP nécrotique(hypoxie) T+ADP nécrotique(hypoxie) Mode :Mode : Classiquement Classiquement TRt des récidives +métastaseTRt des récidives +métastase

Chimiothérapie d’induction (neoadjuvante)Chimiothérapie d’induction (neoadjuvante) Chimiothérapie adjuvante(après rX-chirurugie)Chimiothérapie adjuvante(après rX-chirurugie) Radio-chimiotherapie concomitante(simultanée Radio-chimiotherapie concomitante(simultanée

ou alternée)ou alternée)

Chirurgical:Chirurgical:1/Endoscopique:1/Endoscopique:*Laser CO2*Laser CO2*exérèse endoscopique*exérèse endoscopique2/chirurgie2/chirurgie a) Laryngectomie partielle conservatrice :L partielle verticale: -cordectomie par voie externe -laryngectomie fronto latérale - L partielle frontale ant avec epiglottoplastie laryngectomie supra-glottique Laryngectomie partielle supracricoidienne: -L sub total avec CHP - L sub total avec CHEP -L partielles supra-cricoidienne étendus a la sous

glotte et au cartilage cricoïde .

Contre indications de chirurgie conservatrice:*fixité cordale et aryténoïdienne *Atteinte massive de l’espace pré-epiglottique*Tm atteignant le bord superieur du cartilage cricoide *Atteinte du CA *Atteinte du cartilage cricoide *Atteinte des tissus prélaryngés *Impossiblité de préserver une unité crico-

aryténoidienne fonctionelle

a)la laryngectomie totale( radicale):

laryngectomie totale a champs étroit laryngectomie totale élargie( base de la

langue , loge HTE,corps thyroïde,revêtement cutanée )

c) Curage ganglionnaire:*le curage ganglionnaire fonctionnel conserve le muscle SCM, la veine JI et

les racines nerveuses, et enlève les aires ganglionnaires cervicales .* le curage ganglionnaire radical emporte les mêmes aires ganglionnaires,

mais ne conserve pas le muscle, la veine JI et le nerf spinal.

3/INDICATIONS:• Elle dépends de localisation de la tumeur et l’aspect

macroscopique • L’extension locale( cartilage espaces laryngés , mobilité cordale

et aryténoïdienne • L’extension GG• L’état général du patient , age , profession ses souhaits 1)cancer glottique:1)cancer glottique:

>>Corde vocale mobile >>Corde vocale mobile **Tm du 1/3 moy**Tm du 1/3 moy RX thérapie ou cordectomie uni latérale RX thérapie ou cordectomie uni latérale**TM du 1/3moy des 02 corde **TM du 1/3moy des 02 corde RX thérapie ou cordectomie bilatérale RX thérapie ou cordectomie bilatérale **TM du 1/ 3 moy d’une corde+laryngite chronique**TM du 1/ 3 moy d’une corde+laryngite chronique cordectomie cordectomie

bilatéralebilatérale**TM envahissant la commissure antérieur( -sans cartilage )**TM envahissant la commissure antérieur( -sans cartilage )CHP+curage CHP+curage

bi bi

>>Corde vocale immobile:>>Corde vocale immobile:Aryténoïde mobile Aryténoïde mobile CHEP CHEP Aryténoïde immobileAryténoïde immobile totale+curage gg totale+curage gg >> envahissement du cartilage>> envahissement du cartilage totale+curage gg totale+curage gg

2/Cancer sus glottique:2/Cancer sus glottique:*Tm vestibulaire etendu aryténoïde sans trouble *Tm vestibulaire etendu aryténoïde sans trouble

de mobilité de mobilité CHPCHP*Tm pied de l’épiglotte étendu au CA sans *Tm pied de l’épiglotte étendu au CA sans

atteinte de cartilage atteinte de cartilage CHPCHP*Tm ventricule *Tm ventricule CHP ( rarement possible ) CHP ( rarement possible )*Tm de l’epiglotte+complexe pied epiglottique- *Tm de l’epiglotte+complexe pied epiglottique-

bande ventriculaire1/2 ant avec mobilité bande ventriculaire1/2 ant avec mobilité conserve du corde et ary conserve du corde et ary L horizontale sus L horizontale sus glottique glottique

*Si atteinte du cartilage thyroïde , mobilité de la *Si atteinte du cartilage thyroïde , mobilité de la langue .fixité chordale ,02 aryténoïde ,espace langue .fixité chordale ,02 aryténoïde ,espace pre epiglottique ;loge HTE, throidepre epiglottique ;loge HTE, throide L totale L totale ou élargie ou élargie

3/cancer sous glottique :3/cancer sous glottique :*Laryngectomie totale *Laryngectomie totale *RX thérapie si extension trachéale importante *RX thérapie si extension trachéale importante

qui CI la chirurgie exérèse qui CI la chirurgie exérèse 4/cancer des 03 étages :4/cancer des 03 étages :L totale +curage L totale +curage

Curage gonglionnaire:Curage gonglionnaire: Le traitement des aires Le traitement des aires

ganglionnaires est systématique ganglionnaires est systématique (même chez les patients N0), à (même chez les patients N0), à l'exception des cancers l'exception des cancers strictement limités à la corde strictement limités à la corde vocalevocale

*No,N1,N2,N3=>radicale ou *No,N1,N2,N3=>radicale ou fonctionnel si ADPmobile <3cm fonctionnel si ADPmobile <3cm ou Nbr<3ou Nbr<3

*si non radical *si non radical

Indications thérapeutique Indications thérapeutique

pour les cancer glottique pour les cancer glottique T1T1 RX , chirurgie par voie endoscopique au laser RX , chirurgie par voie endoscopique au laser

Chirurgie par voie ext (L frontale.frontale Chirurgie par voie ext (L frontale.frontale ant+epiglottoplastie)ant+epiglottoplastie)

T2T2 Chirurgie par voie ext (L f ant Chirurgie par voie ext (L f ant +epiglottoplastie ,L supracricoidien avec CHEP +epiglottoplastie ,L supracricoidien avec CHEP ou CHP)+ curage uni ou bilatéraleou CHP)+ curage uni ou bilatérale

T3T3 Préservation laryngée , chirurgie( totale ou Préservation laryngée , chirurgie( totale ou exceptionellement supra crinoïdien )+curage exceptionellement supra crinoïdien )+curage uni ou bilatéral uni ou bilatéral

T4T4 Laryngectomie totale + curage Laryngectomie totale + curage

RX et/ou chimio si inopérableRX et/ou chimio si inopérable

Indications thérapeutiqueIndications thérapeutique cancers sus glottique cancers sus glottique

T1T1 radiothérapie, chirurgie par voie endoscopique au laser radiothérapie, chirurgie par voie endoscopique au laser CO2, chirurgie par voie externe (laryngotomie CO2, chirurgie par voie externe (laryngotomie supraglottique) et curage cervicale bilatéral.supraglottique) et curage cervicale bilatéral.

T2T2 chirurgie par voie externe (laryngotomie supraglottique, chirurgie par voie externe (laryngotomie supraglottique, laryngotomie supracricoidienne avec CHP) et curage laryngotomie supracricoidienne avec CHP) et curage cervicale bilatéral.cervicale bilatéral.

T3T3 Présentation laryngée, chirurgie (laryngotomie totale le Présentation laryngée, chirurgie (laryngotomie totale le plus souvent, exceptionnellement laryngotomie plus souvent, exceptionnellement laryngotomie supracricoidienne avec CHP) et curage cervicale bilatéral.supracricoidienne avec CHP) et curage cervicale bilatéral.

T4T4 laryngotomie totale et curage cervicale bilatéral.laryngotomie totale et curage cervicale bilatéral.

Radiothérapie et/ou chimiothérapie si inopérableRadiothérapie et/ou chimiothérapie si inopérable

Complications du TRT:Complications du TRT:

1/CPc post op:1/CPc post op: Hématome cervicalHématome cervical Lymphangite par blessure du canal thoracique a Lymphangite par blessure du canal thoracique a

gauche ou de la grande veine lymphatique a droite gauche ou de la grande veine lymphatique a droite Douleur cervicale voire épaule douloureuse Douleur cervicale voire épaule douloureuse

séquellaire séquellaire 2/CPc post RX therapie:2/CPc post RX therapie: Oedème intéressant la margelle , sous glotte Oedème intéressant la margelle , sous glotte Fibrose au niveau du siège lésionnel initialFibrose au niveau du siège lésionnel initial Nécrose des partie molles avec risque de rupture Nécrose des partie molles avec risque de rupture

VX VX Récidive tumorale se traduit par épaississement Récidive tumorale se traduit par épaississement

d’une structure , prise de contraste,,,d’une structure , prise de contraste,,,3/Cpc post chimio:3/Cpc post chimio:Infectieuses Infectieuses Toxique(hématologique, hépatique .ototoxique ,,)Toxique(hématologique, hépatique .ototoxique ,,)

surveillancesurveillance

Tous les 02 mois pdt 2 ans puis 2 fois /an Tous les 02 mois pdt 2 ans puis 2 fois /an La recidive est annoncé par une dysphonie , La recidive est annoncé par une dysphonie ,

dysphagie,ADP cervicale, métastase dysphagie,ADP cervicale, métastase

Pronostic :Pronostic : Tumeur des cordes vocales :Survie à 5Tumeur des cordes vocales :Survie à 5 ans ans*T1*T1 %80-95 % %80-95 %*T2 *T2 60-85 % 60-85 %*T3*T3 35-60 % 35-60 %*T4*T4 10-30 % 10-30 % Tumeur supra-glottique du larynx : Tumeur supra-glottique du larynx :

Survie à 5 ansSurvie à 5 ans*T1*T1 65-90% 65-90%*T2 *T2 50-65% 50-65%*T3*T3 35-55% 35-55%*T4*T4 15-40% 15-40%

XII/Conclusion:XII/Conclusion:

Toute symptomatologie laryngée persistante chez un patient alcoolo-tabagique nécessite une consultation ORL.

• Le diagnostic repose sur l’endoscopie avec biopsie.• Un bilan d’extension local, régional et général est

systématiquement réalisé avant de poser l’indication thérapeutique.

• Indication qui est d’autant plus « conservatrice » pour la phonation que la lésion est limitée.

• Le pronostic des cancers laryngés est assez favorable si le diagnostic est précoce