cancer de vagina y vulva
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Cá ncer de vulvá y váginá
4/14/2014
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Í ndice
Introducción ......................................................................................................................................2
Cáncer de vagina ................................................................................................................................3
1. Anatomía del aparato reproductor femenino ......................................................................3
2. Definición..............................................................................................................................3
3. Epidemiologia .......................................................................................................................3
4. Etiología ................................................................................................................................4
5. Patología ...............................................................................................................................4
6. Signos y síntomas .................................................................................................................5
7. Estatificación del cáncer de vagina ............................................................................................6
8. Diagnostico CA de vagina...........................................................................................................6
9. Tratamiento...............................................................................................................................7
10. Complicaciones........................................................................................................................8
11. Pronóstico ...............................................................................................................................8
12. Prevención y detección precoz ...............................................................................................9
Cáncer de vulva................................................................................................................................ 10
1. Anatomía de la vulva .......................................................................................................... 10
2. Definición............................................................................................................................ 10
3. Epidemiologia ..................................................................................................................... 11
4. Etiología .............................................................................................................................. 11
5. Patología ............................................................................................................................. 12
6. Cuadro clínico ..................................................................................................................... 14
7. Diseminación ...................................................................................................................... 14
8. Estadios............................................................................................................................... 15
9. Diagnostico ......................................................................................................................... 15
10. Tratamiento .................................................................................................................... 16
11. Pronostico ....................................................................................................................... 17
Conclusión ....................................................................................................................................... 19
Bibliografía ...................................................................................................................................... 20
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Íntroduccio n
El cáncer es una enfermedad en la cual ciertas células anormales del cuerpo se dividen sin control. Este siempre nombrado por la parte del cuerpo donde se origina. Así, cuando el cáncer se produce en la vagina o en la vulva, se denomina cáncer de vagina o vulva respectivamente. La vulva constituye la parte externa de los órganos genitales femeninos, mientras que la vagina es el órgano que comunica el útero con la vulva. Mientras que todas las mujeres pueden tener implícitamente cáncer de vagina y vulva, dichos tumores son extremadamente raros. Entre ambos, representan cerca del 5% de los cánceres que afectan a los órganos genitales femeninos.
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Cá ncer de váginá
1. Anátomí á del ápáráto reproductor femenino
La vagina (del latín vagina, 'vaina') es un conducto fibromuscular elástico, parte de los órganos genitales internos de la mujer, luego parte del aparato reproductor femenino. La vulva y la vagina son dos estructuras anatómicas diferentes, son los órganos de la copulación en los mamíferos. Cumpliendo esta función reproductiva, es el órgano femenino que recibe el pene durante el coito, la parte inferior del canal del parto, y la vía de salida de la menstruación. Los órganos del aparato reproductor femenino incluyen el útero, los ovarios, las trompas de Falopio, el cuello uterino y la vagina. El útero tiene una capa muscular externa que se llama miometrio y un revestimiento interno que se llama endometrio.
2. Definicio n
El cáncer primario de vagina se define arbitrariamente como la lesión maligna confinada a la vagina sin que haya involucro del cérvix o de la vulva. Debido a esta definición, la gran mayoría de las neoplasias de vagina son metastásicas del cérvix o de la vulva. Además, en caso de haber tenido un cáncer cervicouterino, deberán haber pasado entre 5 y 10 años de periodo libre de enfermedad.
3. Epidemiologiá
Se calcula que en los Estados Unidos habrá 2,210 casos nuevos y 760 muertes por cáncer de vagina en el 2008. En México según el registro histopatológico de neoplasias malignas de 2001 hubo 499 casos con una tasa de 1/100,000 mujeres. La relación que hay entre cáncer cervicouterino y cáncer de vagina es 1.38. Es de suma importancia la distinción histológica entre el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma debido a que ambas representan distintas enfermedades, cada una con diferente patogénesis e historia natural.
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El primero constituye el 85% de los casos, con un promedio de edad de 60 años y el segundo a los 19 años.
4. Etiologí á
El carcinoma escamoso tiene como posible precursor a la neoplasia intraepitelial de vagina (NIVA) y a los carcinomas microinvasor y de invasión superficial que tienen un pico de presentación a los 51 años, es decir, 10 años más jóvenes. Ambas observaciones sugieren un cambio epitelial continuo, de benigno a maligno, de una manera similar a lo descrito en el cáncer de cérvix. Por otro lado, hasta un 30% tienen historia de cáncer cervicouterino in situ o invasor tratado por lo menos 5 años antes. El adenocarcinoma de vagina está asociado a la ingesta materna de dietiletilbestrol (DES), que se usaba en el primer trimestre del embarazo en un intento de evitar su pérdida. Sin embargo hasta el 40% no está asociado a ello, por lo que otros factores no identificados todavía. Factores de riesgo:
Tener el papiloma humano (VPH).
Haber tenido cáncer de cuello uterino o precáncer de cuello uterino.
Tener una afección que debilite el sistema inmunitario (como tener el VIH, el virus que causa SIDA).
Fumar.
Tener comezón o ardor crónico en la vulva.
5. Pátologí á
El carcinoma de células escamosas inicialmente se disemina superficialmente dentro de la pared vaginal y luego invade los tejidos paravaginales y los parametrios. Las metástasis a distancia se presentan generalmente en los pulmones e hígado. El adenocarcinoma constituye el 15% de los casos y tiene un pico de incidencia entre los 17 y 21 años de edad y difiere del primero en con un incremento en las metástasis pulmonares e involucro de los ganglios pélvicos. Raramente se han descrito al melanoma y al sarcoma como tumores vaginales primarios. El carcinoma adenoescamoso es un tumor epitelial mixto raro y agresivo que comprende del 1% al 2% de los casos.
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6. Signos y sí ntomás
La mayoría de las pacientes independientemente de la estirpe histológica, se presentan con flujo y sangrado vaginal primario (58%-85%). La mayoría de los sangrados anormales son en la posmenopausia (70%), pero el sangrado intramenstrual, poscoital, y menorragia también se han reportado. El dolor se presenta entre el 15% y 30% y probablemente refleje la extensión de la enfermedad más allá de la vagina. Hay dolor vesical o urgencia urinaria en el 20% debido a la proximidad de la vejiga al cuello de la vagina. Diez por ciento se queja de la presencia de una masa o prolapso vaginales, del 10% al 27% se presentan asintomáticas. A pesar de que por lo general la NIVA no se ve sin colposcopio, se puede ver una leucoplaquia o placas ligeramente rojas. La NIVA generalmente está en el tercio superior y la pared posterior de la vagina. Hasta el 38% de las pacientes con cáncer de vagina que tienen la historia de una histerectomía, tienen el cáncer confinado a la cúpula. Cuando es carcinoma escamoso, la mitad son ulcerativo, 30% exofíticos, y el resto son anulares y constrictores. En contraste, los adenocarcinomas de células claras son polipoides, nodulares o papilares.
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7. Estátificácio n del cá ncer de váginá TNM
ESTADIOS VALORES TUMOR PRIMARIO (T)
TX No se puede determinar el tumor primario. T0 No hay evidencia del tumor primario. TIS/0 Carcinoma in situ. T1/I Tumor confinado a la vagina. T2/II Tumor que invade los tejidos paravaginales
pero no a la pared pélvica. T3/II Tumor que se extiende a la pared pélvica.
T4/III Tumor que invade la mucosa de la vejiga o del recto y/o se extiende más allá de la pelvis
verdadera. GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)
NX Los ganglios regionales no se pueden determinar.
N0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
N1 Metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos o inguinales.
METÁSTASIS A DISTANCIA (M) MX No se puede determinar metástasis a
distancia. M No hay metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia. ESTATIFICACIÓN DEL CÁNCER DE VAGINA. CAPÍTULO 58: CÁNCER DE VAGINA
FUNDAMENTOS DE ONCOLOGÍA
8. Diágnostico CA de váginá
Examen físico
El carcinoma vaginal suele pasar por alto en la exploración inicial, especialmente
cuando el tumor se localiza en los dos tercio distal de la vagina, en donde el
espéculo puede ocultar las lesiones, cuando se retira el espéculo siempre debe de
girase para inspeccionar cuidadosamente la mucosa vaginal.
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El Papanicolaou y la biopsia de áreas anormales constituyen las pruebas
esenciales para el diagnóstico. Y si no se detecta ninguna lesiones se puede
utilizar un frontis (PaP) anormal se puede ser útil la aplicación de yodo lugol.
En ocasiones, si la vagina está muy estenótica o ha habido mucha molestia en la revisión en el consultorio, puede ser necesaria una revisión bajo anestesia.
9. Trátámiento
Para lesiones preinvasoras, los tratamientos con láser o con 5-fluorouracilo son aceptados. Cirugía: la estrecha aproximada de la vejiga, la uretra y el reto limita los márgenes quirúrgicos que pueden obtenerse sin un procedimiento de evisceración. A demás los intentos por conservar una vagina funcional, los temas psicosociales desempeña un papel importante en la planificación del tratamiento.
En el CIS utilizados raspado o la denudación de la mucosas vaginal
La enfermedad con estadio I que afecta a la parte posterosuperior de la
vagina
1. Histerectomía radical
2. Vaginotomía parcial
3. Linfadenectomía pélvica bilateral
La laparotomía exploradora se realiza ante del tratamiento en paciente que
necesita radiaciones permitente:
1) Una determinación más precisa de la afección de la enfermedad.
2) Una extirpación de los ganglio voluminoso afectados
3) Las ovariopexia (trasposición ovárica) para reducir al mínimo la
posibilidad de esterilidad inducida por la radiación.
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La reconstrucción vaginal puede realizarse mediante injerto cutáneo
laminares de los muslos o colgajo miocutáneo, generalmente musculo recto
interno.
Radioterapia: constituye un tratamiento alternativo en los paciente con una
enfermedad en estadio I, la radiación es el tratamiento de todos los estadio
superiores y se combina la radiación externa con la con la RT intravaginal
cuando, afecta la parte distal y los ganglios inguinales.
Quimioterapia.
Tratamiento con láser: solo en estadio 0.
10. Complicáciones
La mayor complicación es la pérdida de la función vaginal, y la disfunción sexual provocada por el mismo tumor y por los tratamientos quirúrgicos o de radioterapia, lo que conlleva, además del mismo diagnóstico oncológico, a un problema psicológico importante incluyendo la depresión leve.
11. Prono stico
El pronóstico depende principalmente del estadio de la enfermedad, pero la supervivencia se reducen pacientes mayores de 60 años, que están asintomáticas al momento del diagnóstico, que tiene lesiones en el tercio medio y el tercio inferior de la vagina, o que tienen tumores poco diferenciados.
Estadios Índice de supervivencia a los 5 años (%)
0 100
I 70 II 50
III 20 IV <10
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12. Prevencio n y deteccio n precoz
Citología y la distención sistemática constituye la base de la detención en la
población general 30% de los paciente con cáncer de vagina tiene
antecedentes de cáncer de cuello uterino insitu o invasor. Este paciente se
debe realizarse una detención sistemática anual con citología vaginal (Pap).
La mujeres con antecedentes de exploración intrauterina al DES
Debe realizarse exploración pélvica y citología (Pap) cada año desde que
aparece la menarquía.
Las niñas de menos edad que han sido expuesta DES han al primer signo de
hemorragia o flujo, porque los carcinomas de células claras pueden
aparecen en la infancia.
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Cá ncer de vulvá
1. Anátomí á de lá vulvá
La vulva comprende los órganos sexuales primarios externos de la mujer. Estos
son, por un lado, las partes que la enmarcan: monte de Venus y los labios
mayores externos y, por otro, los labios internos, el clítoris y el vestíbulo vulvar
con las salidas de la vagina, la uretra y las glándulas vestibulares.
Vascularización:
Proviene de las arterias pudendas internas que son ramas de las iliacas
internas y las pudendas externas, rama de la arteria femoral.
Drenaje venoso sigue el mismo trayecto que el arterial.
Linfáticos:
Consta de una amplia red linfática que drenan a los ganglios inguino-
femorales superficiales, profundos y luego a los iliacos.
Inervación:
Región anterior y superior están inervadas por el nervio inguinal y genito-
femoral.
El resto de la vulva es inervada por el nervio pudendo.
2. Definicio n
Se llama neoplasia maligna de la vulva al tumor maligno, generalmente de origen
epitelial, que se presenta de forma primaria en la vulva y que es invasor cuando
ha producido rotura de la membrana basal.
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3. Epidemiologiá
El cáncer de vulva comprende del 0.5 al 1% de todos los canceres en la mujer y
del 3 al 5% de las neoplasias ginecológicas, para el 2004 en E.U. se calcularon
3970 nuevos casos y 850 muertes.
El cáncer invasor suele aparecer en mujeres en el séptimo u octavo decenio de la
vida; se calcula que cerca del 15% de las mujeres afectadas por esta patología son
menores de 40 años.
4. Etiologí á
Probablemente sea multifactorial, los factores clásicos son hipertensión, diabetes
y obesidad, asociados todos con el envejecimiento.
Los siguientes factores de riesgo, han demostrado favorecer el desarrollo de
cáncer vulvar:
Edad mayor de 65 años.
Bajo nivel socioeconómico.
Baja escolaridad.
Tabaquismo.
Obesidad.
Frotis citológicos anormales (Papanicolaou).
Inmunosupresión.
Diabetes mellitus.
Antecedente de infección de transmisión sexual.
Verrugas genitales (la asociación de tabaquismo y verrugas aumenta 35
veces el riesgo).
La inflamación crónica.
Las distrofias vulgares.
Leucoplasia.
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El vínculo entre los canceres cervicouterino, vaginal y vulvar sugiere un origen
común y se ha encontrado un riesgo muy incrementado en relación con múltiples
compañeros sexuales. Se ha identificado DNA de virus de VPH en 20 a 60% de los
canceres de vulva invasor.
Se han sugerido dos tipos distintos de cáncer vulvar. Uno se presenta sobre todo
en jóvenes y se relaciona a VPH y tabaquismo y se puede asociar con NIV
basaloide o verrugoso. El otro tipo se observa en especial en mujeres añosas y no
tiene relación con el tabaquismo ni con el VPH y la NIV concomitante es rara. Pero
muestra una incidencia alta a su asociación con lesiones distróficas.
5. Pátologí á Carcinoma de células escamosas: Neoplasia maligna más común en este sitio,
comprende del 80 al 85% de los casos, sus subtipos histológicos son:
queratinizante, no queratinizante, basaloide, verrugoso, condilomatoso y
acantolítico. Puede ser invasor o microinvasor; y por definición para ser
microinvasor deberá ser unifocal medir menos de 2 cm de diámetro, tener una
profundidad de invasión no mayor a 1 mm y no causar afección del espacio
linfovascular. La profundidad de invasión se mide desde la unión epitelio-estroma
de la papila dérmica adyacente más superficial al punto más inferior de
penetración.
Carcinoma verrugoso: Variedad rara del tumor epidermoide representado
clínicamente como un crecimiento exofítico que semeja al condiloma acuminado.
Localmente destructivo y aparatoso, pero que raras veces metastatíza.
Frecuentemente es vinculado al VPH tipo 6.
Carcinoma de células basales: Es un tumor infiltrante constituido por células
similares a las basales de la epidermis. Se denomina carcinoma adenoideo de
células basales cuando tiene elementos similares a las glándulas. Y se denomina
carcinoma basoescamoso cuando se observan células escamosas infiltrantes.
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Enfermedad de Paget: Se caracteriza por la presencia de células glandulares
atípicas intraepiteliales, estas pueden invadir la dermis, o una proliferación
intraepitelial de células glandulares atípicas acompañadas de adenocarcinoma
invasivo. Esto puede ocurrir en 10 a 25% de los casos y el adenocarcinoma se
puede originar de los apéndices cutáneos subyacentes, o de la glándula de
Bartholin, o causar de enfermedad de Paget invasora.
Carcinoma de glándulas de Bartholin: Estos tumores rara vez se presentan en
mujeres menores de 40 años. Se desarrollan en lo más profundo de la glándula
por lo que la detección temprana es difícil, es por eso que el 20% de las mujeres
tienen metástasis ganglionares inguinales al momento del diagnóstico. El
adenocarcinoma y el carcinoma de células escamosas comprenden el 80% de
estos carcinomas. El adenoideo quístico, constituye el 15%, el adenoescamoso y
el de células transicionales 5% cada uno. Las características del carcinoma para
asignarle un origen en la glándula de Bartholin es: 1) surgir en el sitio de
localización de la glándula de Bartholin, 2) ser histológicamente compatible con
una neoplasia primaria de esta glándula. 3) No ser metástasis de otro primario.
Melanoma maligno: Este representa el 10% de los canceres vulvares y constituye
la segunda neoplasia más frecuente de la vulva. Una tercera parte de estos casos
ocurre en mujeres menores de 50 años. Clínicamente la lesión se manifiesta
nodular, pigmentada y levantada. Pero 10% de los melanomas pueden ser
amelánicos y semejar un carcinoma escamoso.
Sarcomas: Estos son tumores infrecuentes los cuales representan menos del 1%
de los tumores vulvares siendo el leiomiosarcoma el que se ha observado con
mayor incidencia.
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6. Cuádro clí nico
Prurito vulvar de larga evolución. Se presenta en más del 50% de las pacientes.
Lesión visible que en la mayoría de los casos es unifocal. Puede presentarse como
un nódulo, pápula o placa de color rojo, blanco o pigmentación oscura, también
como ulcera, lesión exofítica o fungante. Estas lesiones junto al prurito vulvar
normalmente han sido tratadas con cremas tópicas, lo que presenta un retraso de
12 meses en el diagnóstico.
Hemorragia, flujo y dolor. Estos se pueden presentar al avanzar la enfermedad.
Se pueden presentar manifestaciones clínicas urinarias o digestivas bajas, en caso
de encontrarse afectados por la enfermedad, la uretra, la vejiga o el ano.
7. Diseminácio n El cáncer vulvar se disemina por las siguientes vías:
1) Extensión directa a estructuras vecinas, como la vagina, la uretra y el ano.
2) Embolización linfática hacia ganglios regionales.
3) Diseminación hematógena a sitios distantes, como los pulmones, hígado y
hueso.
El patrón de drenaje linfático suele ocurrir hacia los ganglios linfáticos inguinales,
de ahí hacia los ganglios femorales, luego al ganglio de Cloquet que es el más
cefálico de los ganglios femorales y es el último ganglio por el cual todo el drenaje
pasa en su trayecto hacia los ganglios pélvicos.
El cáncer de vulva se extiende por continuidad y por vía linfática. Siendo la vía
linfática la forma más importante de propagación y la causa más frecuente de
fracaso terapéutico. Las metástasis en órganos distantes son muy raras y tardías.
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8. Estádios
Estadio Valores
Estadio I
IA Lesiones ≤ 2cm, confinadas a la vulva o periné, con invasión estroma < 1mm, sin metástasis ganglionares.
IB Lesiones > 2cm o con invasión estroma > 1mm, confinadas a la vulva o periné, sin metástasis ganglionares.
Estadio II Tumor de cualquier tamaño con afectación de 1/3 inferior uretra, 1/3 inferior vagina o ano, sin metástasis ganglionares.
Estadio III
Tumor de cualquier tamaño con afectación de 1/3 inferior uretra, 1/3 inferior vagina o ano, con metástasis ganglionares. IIIA (1) 1 metástasis ganglionar (≥ 5mm)
(2) 1-2 metástasis ganglionares (< 5mm) IIIB (1) 2 o más metástasis ganglionares (≥ 5mm)
(2) 3 o más metástasis ganglionares (< 5mm) IIIC Con ganglios positivos con extensión extracapsular.
Estadio IV
Tumor invade 2/3 superiores vagina o 2/3 superiores uretra o estructuras distantes.
IVA (1) Tumor invade uretra superior y/o mucosa vesical, mucosa rectal o está fijo a pelvis ósea. (2) Ganglios inguino-femorales fijos o ulcerados.
IVB Cualquier metástasis a distancia, incluyendo ganglios linfáticos pélvicos.
Tabla 5. Estatificación del cáncer de vulva. Capítulo 11: Cáncer de vulva. CTO Ginecología y obstetricia 8va edición.
9. Diágnostico
Se debe hacer una detallada historia clínica y examen físico. La paciente debe ser
explorada con buena luz, después de rasurar la región vulvar se deberá revisar
todo el perineo, con atención especial a labios mayores, labios menores,
capuchón del clítoris y la región perianal.
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El método diagnóstico de elección es la biopsia. La visualización tras la aplicación
de ácido acético (casi todas las NIV se tornan acetoblancas después de la
aplicación de ácido acético) o tras la tinción con azul de toluidina (test de Collins)
se puede llegar a seleccionar la zona a biopsiar. Esta biopsia puede consistir en
una biopsia por sacabocado con anestesia local o una biopsia excisional, que se
realizara en las lesiones menores de 1 cm y se realizara una cuña que incluya piel
normal en tumores de mayor tamaño, esto con el fin de permitir la valoración de
la profundidad de la invasión.
Se solicitan los estudios regulares como lo son biometría hemática, química
sanguínea, pruebas de coagulación y de funcionamiento hepático, VDRL, tele
radiografía de tórax y valoración cardiovascular. En las pacientes añosas se
valorara la reserva cardiorrespiratoria y renal.
Se solicitara también citología Cervico-vaginal, colposcopia y vulvoscopia, en
casos indicados se solicitara rectoscopia, cistoscopia y aspiración con aguja fina de
los ganglios sospechosos.
Se solicitara TAC de pelvis y abdomen en enfermedades avanzadas.
10. Trátámiento
El tratamiento indicado en etapas tempranas es la cirugía, mientras que la
terapéutica multidisciplinaria se empleara en etapas avanzadas de la enfermedad.
La radioterapia se empleara para fines curativos o paliativos al haber
contraindicaciones médicas para el tratamiento quirúrgico. Sin embargo cuando
no se realiza la cirugía radical se disminuyen las probabilidades de curación y
supervivencia.
Tratamiento del carcinoma vulvar por etapa clínica:
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Neoplasia intraepitelial vulvar (Carcinoma in situ o enfermedad
preinvasora): se tratara con excisión local amplia más cierre primario o
vaporización con láser.
Estadio IA: se realizara una escisión local amplia con márgenes de 1 a 2 cm.
Estadio IB: se tratara con una escisión amplia con margen de 1 a 2 cm, más
ganglio centinela si resulta positivo, se realizara disección ganglionar
inguino-femoral del lado de la lesión. En caso de no contar con este método
se realizara disección inguinal ipsilateral.
Estadio II: Lesiones cercanas a los 2 cm podrán manejarse individualmente
en forma similar a los estadios IB. La mayoría de estos casos requerirá
vulvectomía radical con disección inguinal bilateral mediante incisiones
separadas. La radioterapia se indicara al presentar metástasis ganglionares.
En caso de existir 2 o más ganglios se extenderán los campos hacia pelvis.
Estadio III y IV: Los tumores limitados a la vulva con conglomerado
ganglionar inguinal menor de 3 cm serán considerados para vulvectomía
radical con linfadenectomía inguinal bilateral. Lesiones más avanzadas
tendrá que considerarse individualmente. Algunas se manejaran con
terapia neoadyuvante con o sin quimioterapia simultánea. La exenteración
pélvica anterior se realizara cuando exista invasión a la proximidad de la
uretra y la resección abdomino-perineal en caso de invasión a mucosa del
recto.
Estadio IVB: Individualmente en forma paliativa.
11. Pronostico Los principales factores de mal pronóstico son:
Etapa clínica avanzada
Profundidad de invasión al estroma
Invasión linfovascular
Número de metástasis ganglionares (mayor de 3)
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El pronóstico del cáncer vulvar es bueno en general con el tratamiento adecuado.
Tiene una tasa de supervivencia global a 5 años: próxima al 70% en casos
operables, cercana al 90% en pacientes con ganglios linfáticos negativos y
alrededor de 50% en pacientes con ganglios linfáticos positivos.
La supervivencia a 5 años por etapa clínica es de:
98% para la etapa I
85% para la etapa II
74% para la etapa III
31% para la etapa IV
Alrededor de 11% para las pacientes con ganglios linfáticos pélvicos
positivos
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Conclusio n
Al concluir con este trabajo podemos darnos cuenta de que ambos tipos de cáncer,
de vulva y de vagina, son de muy escasa presentación y que ambas patologías tienen
un buen pronóstico en etapas tempranas de la enfermedad. No obstante, al no
existir formas de detección temprana efectivas, se dificulta detectar la enfermedad
en sus estadios iniciales, y por ende esta se detecta en un estadio avanzado, lo que
es un factor de mal pronóstico, ya que se disminuye la posibilidad de curación y
supervivencia de las pacientes padecientes de esta enfermedad.
Para la prevención de cáncer de vulva y vagina lo más importante es una detallada historia clínica y un buen examen físico de la paciente, para actuar adecuadamente ante lesiones que podrían ser de alerta o ser sospechosas de cáncer en la vagina o la vulva y posteriormente hacer un buen diagnóstico de las patologías del aparato genital femenino.
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Bibliográfí á
Fundamentos de oncología.
Medina-Villaseñor, E.A. y Martínez-Macías, R.
1era edición, 2009.
Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM, México, D.F., México.
Ginecología y obstetricia.
Manual CTO de medicina y cirugía.
8va edición.
CTO Editorial.
Manual de oncología clínica.
Casciato, D. A. y Territo, M. C.
6ta edición, 2009.