can a full-time clinical pharmacist increase the quality of patient care and improve value for money...

Can a full-time Can a full-time clinical pharmacist clinical pharmacist increase the increase the quality of patient quality of patient care and improve care and improve value for money in value for money in Paediatrics?Paediatrics?

Redesigning, monitoring and Redesigning, monitoring and evaluation of health servicesevaluation of health services

“Não há nada tão poderoso como uma ideia cujo tempo chegou.”

VICTOR HUGO

01

O envelhecimento da população com a consequentecronicidade de certas patologias tem conduzidoa um aumento do consumo de medicamentos.

No passado as formas primárias de tratamento erama hospitalização e a cirurgia, hoje a intervençãoterapêutica mais comum é o uso de medicamentos.

O aumento da informação dos utentes associadoà maior procura e ao maior acesso aos cuidadosde saúde levou a que mais doentes fossem tratados.

Graças aos avanços tecnológicos e científicos,as novas terapias desenvolvidas têm possibilitadotratar um maior número de doentes.

1. REALIDADE

MEDICAMENTOCOMPONENTE CENTRAL DOSISTEMA DE SAÚDE

011. REALIDADE

...MAS NEM POR ISSO A SUA UTILIZAÇÃOTEM SIDO OPTIMIZADA, COMPROMETENDO AQUALIDADE DOS SERVIÇOS DE SAÚDEE LEVANDO A DESPESAS INSUSTENTÁVEIS...

021. REALIDADE

No Reino Unido tem se verificado um aumento do número de mortesatribuídas a erros de medicação e a reacções adversas a medicamentos(600 mortes em 1995 e 1200 em 2000).

Estudos sugerem que reacções adversas e erros de medicação são frequentemente motivo para readmissões hospitalares e prolongamentos no período de internamento, sendo que 10% de todas as admissões estão associadas a reacções adversas a medicamentos e erros de medicação.

Os erros de medicação e reacções adversas a medicamentos custam por ano aosistema nacional de saúde inglês (NHS) meio bilião de libras.

No Reino Unido a principal causa de erros de medicação são doses mal prescritas (67%), sendo a segunda maior causa a falta de monitorização da terapêutica (19%). Os erros de medicação mais graves têm origem no momento da prescrição.

Actualmente os farmacêuticos passam uma parte significativa do seu tempo a anotare a emendar as prescrições dos doentes. No entanto, estas intervenções acontecem, em média, 48 horas depois da medicação ter sido dada ao doente.

Estudos estimam que mais de 50% dos doentes não tomam os medicamentos como lhe são prescritos. Um quarto das readmissões hospitalares são devidas a este facto.

021. REALIDADE

UTILIZAÇÃO NÃO RACIONALDO MEDICAMENTO

021. REALIDADE

?POSSÍVEIS RAZÕES

031. REALIDADE

Os avanços tecnológicos e científicos na área farmacêutica rapidamenteconduziram ao aparecimento de novos fármacos, que sendo cada vezmais eficazes, são também cada vez mais tóxicos.

Devido a um crescente número de medicamentos prescritos (polifarmácia) e à elevada toxicidade destes medicamentos as terapêuticas medicamentosas prescritas são de natureza cada vez mais complexa.

O aumento do número e variedade de ferramentas terapêuticas, os avanços tecnológicos, a inovação terapêutica, a proliferação dos “me too” e o aparecimento de novas doenças ultrapassaram claramente a capacidade de conhecimento e de intervenção em todas as áreas por parte dos diferentes profissionais de saúde.

MAIOR ESPECIFICADE ...CONSEQUENTE COMPLEXIDADE !!!

031. REALIDADE

IMPORTÂNCIA DO TRABALHO EM EQUIPAONDE CADA PROFISSIONAL DE SAÚDEPRESTA O SEU CONTRIBUTO DE ACORDO COMA ÁREA DE CONHECIMENTO E ESPECIALIZAÇÃOQUE POSSUI.

031. REALIDADE

“PHARMACISTS ARE THEEXPERTS IN MEDICATION THERAPY,COMPARED TO NURSES AND PHYSICIANS,…”;“THEY’VE HAD THE MOST STUDY IN MEDICATIONAND ARE THE BEST-SUITED TO COUNSELON PATIENT’S MEDICATION THERAPY.”

(Jill Haug, Director da “American Society Health-System Pharmacists”)

041. REALIDADE

ESTUDOS DEMONSTRAM QUE:

Um quinto a um quarto das prescrições médicas durante o período de internamento são corrigidas pelos farmacêuticos, sendo estes cinco vezes mais precisos que os médicos na escrita das prescrições.

Os serviços de farmácia clínica contribuem (através da educaçãodo doente) para o aumento da adesão à terapêutica.

A participação do farmacêutico nas equipas clínicas multidisciplinares produz benefícios positivos nos resultados clínicos do doente, reduz significativamente os erros de prescrição, melhora a qualidade da prescrição médica e reduz a despesa.

O investimento em farmácia clínica, quando programado, melhora a qualidade dos cuidados de saúde e reduz a despesa.

Os serviços de farmácia clínica estão associados à redução das taxas de mortalidade, das despesas em medicamentos, dos gastos totais com os cuidados de saúde, e do período de hospitalização.

041. REALIDADE

A evidência gerada sustenta claramenteos benefícios do farmacêutico nasactividades clínicas.

041. REALIDADE

FARMACÊUTICOS PROFISSIONAIS EESPECIALISTAS DO MEDICAMENTO

041. REALIDADE

041. REALIDADE

...NESTE CONTEXTO, CABE AOSFARMACÊUTICOS UMARESPONSABILIDADE FUNDAMENTALE ESTRATÉGICA NAGESTÃO DO MEDICAMENTO....

1. REALIDADE

?OBSTÁCULOS A VENCER

2. OBSTÁCULOS

... MAS MUITOS SERVIÇOSFARMACÊUTICOS ESTÃO MUITOAFASTADOS DAS TOMADAS DE DECISÃOE NÃO TÊM INFLUÊNCIA DIRECTA NAGESTÃO CLÍNICA E NOS CUIDADOS DESAÚDE DO DOENTE ...

2. OBSTÁCULOS

?SOLUÇÃO PARA VENCER

3. SOLUÇÃO

“Healthcare systems fail to provide treatments that are known to work, persist in using treatments that don’t work, enforce delays, and tolerate high levels of error. Healthcare leaders are now recognising … that the healthcare system needs radically redesigning.”

“In principle, healthcare organizations around the world have always aimed to serve patients. In practice, however,they do not always put patient’s needs and preferences first over the convenience of the organisation.”

3. SOLUÇÃO

... HÁ URGÊNCIA EM REDESENHARO SISTEMA TRADICIONAL DE SAÚDE!...

3. SOLUÇÃO

R4=Restruturaredesenharepensareorganizar

O GOVERNO BRITÂNICO INTERVÉM:INVESTE DINHEIRO EM TROCA DE MODERNIZAÇÃO E REFORMAS NO SISTEMA DE SAÚDE.

R41. INTERVENÇÃO DO GOVERNO

“We would spend this money if, but only if,we also changed the chronic system failuresof the NHS. Money had to be accompanied bymodernization; investment, by reform… It is, in a very real sense, our chance toprove for my generation and that ofmy children, that a universal public servicecan deliver what people expect in today’s world.”


““THE NHS PLAN”THE NHS PLAN”

O plano do governo para o Sistema Nacional de Saúde Inglês (NHS Plan), estabelecido no ano 2000, tem como propósito proporcionar a todos os cidadãos um serviço de elevada qualidade centrado no doente. O doente, como contribuinte que é, quer o melhor tratamento no mais curto espaço de tempo, esperando a melhor prática clínica por parte de todos os profissionais de saúde.


“THE NHS PLAN”

redesenhar os cuidados de saúde em torno do doente;

“The NHS will shape its services around the needs and preferences of individual patients, their families and their carers.” NHS Core Principles

melhorar a qualidade dos cuidados de saúde;

tirar o melhor partido das competências e da dedicação do staff do NHS.

Descreve como:


REDESIGN DOS SERVIÇOS DE SAÚDE EM TORNO DO DOENTEREDESIGN DOS SERVIÇOS DE SAÚDE EM TORNO DO DOENTE

?ENTÃO, O QUE SIGNIFICA “HEALTHCARE REDESIGN”

R42. SIGNIFICADO DO “HEALTHCARE REDESIGN”

“Healthcare redesign” = restruturar; redesenhar; repensar; reorganizar os cuidados de saúde.Consiste em mudar os processos e práticas profissionais, de forma a eliminaratrasos e esperas desnecessárias, duplicação de processos, passos desnecessários,razões para potenciais erros, garantindo melhorias radicais nos cuidados de saúde prestados.

Definição de “Healthcare Redesign”


Passos típicos de uma iniciativa de “redesign”de um serviço de saúde:

traçar todos os processos e práticas de cuidados de saúde existentes(as diferentes etapas do percurso do doente);

1

identificar problemas e falhas de todo o processo, e questionar o motivo pelo qual cada passo do processo é feito, por quem é feito, onde, em que sequência e se ainda poderá ser melhorado de alguma maneira;

2

imaginar como seria um processo ideal;3

identificar quais as mudanças práticas ao processo em curso para o tornar próximo do processo ideal;

4

implementar essas mudanças no processo;5

testar as mudanças implementadas e avaliar até que ponto resultaram em aperfeiçoamento do processo.

6


“every system is perfectly designed to get the results that it gets

if we want to change the patient experience, we must change the systemto change the system, we must think in fundamentally different ways”

(Donald Berwick, Institute of Healthcare Improvement, Boston, USA)


A Contribuição da Farmácia como parteintegrante do NHS para o Plano do Governopara o NHS:

O Governo Britânico através dos documentos“Pharmacy in the Future – Implementing the NHS Plan,A programme for pharmacy in the National Health Service”do ano 2000 e “A Vision for Pharmacy in the New NHS”do ano 2003 pretende definir a posição da Farmácia e dosServiços Farmacêuticos no Sistema Nacional de Saúde.

“REDESIGN” dos Serviços Farmacêuticos Hospitalares

ser desenhados à volta das necessidades do doente e não das organizações;estar integrados nos outros serviços de saúde;

fazer o melhor uso do staff e das suas competências;

Os Serviços Farmacêuticos devem:

tirar o melhor partido das tecnologias modernas.

O Farmacêutico deve:

canalizar o seu tempo e dedicação para as necessidades clínicas do doente.

Os cuidados de saúde não devem estar condicionados pelas demarcações profissionais tradicionais rígidas, devendo o direito à prescrição ser alargado também ao farmacêutico, para que se faça um melhor uso das suas competências clínicas.

R4“REDESIGN” dos Serviços Farmacêuticos Hospitalares

“By touching upon the patient journey,we are able to begin to illustrate how thesystem will need to change if it is to betruly designed around the patient.”(Consumers’ Association – The Patient Journey Information)

Redesign of services around the PATIENT’S JOURNEY

“Educating pharmacists for their new role in the health care team is linked to the redesign of services around the patient’s journey…Services need to be integrated horizontally at all stages in order to follow the patient’s journey.For pharmacy this means developing a service based on an individual assessment of each patient, delivered by teams of pharmacists and technicians.”

…

“This enables pharmacists to verify treatment decisions and monitor and evaluate patientoutcomes, resulting in a pharmacy service based on individual patient assessment andseparation of clinical and dispensing tasks, with pharmacists and technicians mutuallysupporting each other’s roles.”

(Professor Steve Hudson, Professor de Cuidados Farmacêuticos, University of Strathclyde, Escócia)

Redesign of services around the PATIENT’S JOURNEY

Barts and The LondonNHS Trust

A implementação de um serviço de farmácia clínica atempo inteiro em duas enfermarias pediátricas do Hospital Inglês

Royal London Hospital

UM EXEMPLO REAL DE “REDESIGN” DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS HOSPITALARES


CONTEXTO

Numa iniciativa de “redesign” de serviços farmacêuticos hospitalares foi implementado um serviço de farmácia clínica a tempo inteiro em duas enfermarias pediátricas...

A recordar...

Passos típicos de uma iniciativa de “redesign” de um serviço de saúde:

traçar todos os processos e práticas de cuidados de saúde existentes(as diferentes etapas do percurso do doente);

1

identificar os problemas e falhas do processo e questionar o motivo pelo qual cada passo do processo é feito, por quem é feito, onde, em que sequência e se ainda poderá ser melhorado;

2

imaginar como seria um processo ideal;3

identificar quais as mudanças práticas ao processo em curso para o tornar próximo do processo ideal;4

implementar essas mudanças no processo;5

testar as mudanças implementadas e avaliar até que ponto resultaram em aperfeiçoamento do processo.6

OBJECTIVO DO TRABALHO DE INVESTIGAÇÃO

Mudança implementada: tempo do farmacêutico dedicado a actividades clínicas - passou de 1 hora/dia a tempo inteiro.


OBJECTIVO

Testar as mudanças implementadas e avaliar até que ponto resultaram em melhoramento dos serviços de saúdeprestados.

Com o intuito de pôr em prática o geral objectivo do trabalho, foi determinado o impacto da implementaçãodo serviço de farmácia clínica a tempo inteiro a 3 diferentes níveis:

Implementação do programa “medicines management”;1

Tempo de distribuição dos medicamentos;2

Notificação dos incidentes de medicação.3

1 2 3


METODOLOGIA ADOPTADA

O impacto do novo serviço implementado foi determinado por comparação deste serviço (farmácia clínica a tempo inteiro) com o serviço anterior (farmácia clínica de 1hora/dia).Amostra: doentes das enfermarias onde foi implementado o serviço de farmácia clínica a tempo inteiro.Grupo de controlo: doentes de duas enfermarias com serviço de farmácia clínica de 1 hora/dia.

Revisão e pesquisa bibliográfica (com o objectivo de conhecer o funcionamento do serviço nacional de saúde doReino Unido e o papel do farmacêutico clínico) para identificar a melhor prática com base em “guidelines” nacionais e locais;

1

Desenvolvimento de um questionário, de acordo com a revisão bibliográfica, para registo e documentação dasintervenções clínicas prestadas pela farmacêutica;

2

Realização de um estudo piloto;3

Análise dos resultados do estudo piloto e optimização do questionário;4

Registo das actividades clínicas prestadas pela farmacêutica (por observação directa e por consulta de documentos:registos médicos, notas das enfermeiras, prescrições,...);

5

Desenvolvimento de uma base de dados para introdução dos dados recolhidos (SPSS 13.0);6

Análise dos resultados obtidos (determinação do impacto do serviço prestado e dos “outcomes” resultantes das actividades da farmacêutica).

7


RESULTADOS

ADMISSÃO

- História Medicamentosa;

- Alergias e Reacções Adversas;

- Formulação medicamentosa preferida pelo doente;

- Avaliação dos medicamentos do próprio doente.

INTERNAMENTO

- Acompanhamento e participação na visita clínica;- Decisão da terapêutica medicamentosa;- Processo de escrita da prescrição;- Resolução de PRMs;- Monitorização da terapêutica;- Monitorização e avaliação das prescrições;- Informação permanente a todos os profissionais de saúde;- Planeamento do processo de alta.

ALTA

- Reforço da educação do doente;

- Comunicação efectiva com as entidades de saúde de cuidados primários (transferência de informação entre o hospital e os cuidados primários).

Melhoria na qualidade da prescrição; Redução do risco: redução das reacções

adversas e dos erros de medicação; Redução dos PRMs;

Redução do desperdício em medicamentos..

Melhoria na qualidade da prescrição Redução do risco: redução das reacções adversas e

dos erros de medicação; Redução dos PRMs;

Redução do desperdício em medicamentos.

Melhoria na qualidade da prescrição; Redução do nº de readmissões;

Aumento da adesão à terapêutica; Redução do período de internamento do doente;

Redução dos tempos de espera do doente; Redução do desperdício em medicamentos.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Compliance box f illed by the Pharmacist

Pharmacist's intervention by changing medication inclinical signif icance allergies

Pharmacist checked for know n allergies/ADRs

DH taken on day after admission

DH taken on same day of admission

DH taken by the Pharmacist

Full time service

1 hour/day service

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Doctor communicated verbally+Written in IP

Therapeutical Discussion implemented

Amendments in IP

Endorsements in IP

Pharmacist checked EPR

Supporting the doctors in the use of unlicensed medicines

Supporting the nurses in the use of unlicensed medicines

Pharmacist intervene in the use of unlicensed medicines

Pharmacist ordered CIVAS medication

PODs used during patient stay

Pharmacist attended to daily w ard round

Full time Service

1 hour/day Service

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Communication to 1st/2nd/3rd care done by the Pharmacist

Written medication regime

Patient/Parents counselled about medication to take homeby the Pharmacist


Amendments in TTA

Endorsements in TTA

TTA completed on the w ard

Medicines from dispensary

Medicines ready on the w ard

Medicines TTA labelled

PODs in TTA

TTA done in advance

Full time Service

1 hour/day Service


RESULTADOS

Comparação das actividades clínicas entre os 2 níveis de serviço farmacêutico no momento da admissão

ADMISSÃO

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Compliance box f illed by the Pharmacist

Pharmacist's intervention by changing medication inclinical signif icance allergies

Pharmacist checked for know n allergies/ADRs

DH taken on day after admission

DH taken on same day of admission

DH taken by the Pharmacist

Full time service

1 hour/day service


RESULTADOS

INTERNAMENTO

Comparação das actividades clínicas entre os 2 níveis de serviço farmacêutico durante o período de internamento

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Doctor communicated verbally+Written in IP


Amendments in IP

Endorsements in IP

Pharmacist checked EPR

Supporting the doctors in the use of unlicensed medicines

Supporting the nurses in the use of unlicensed medicines

Pharmacist intervene in the use of unlicensed medicines

Pharmacist ordered CIVAS medication

PODs used during patient stay

Pharmacist attended to daily w ard round

Full time Service

1 hour/day Service


RESULTADOS

ALTA

Comparação das actividades clínicas entre os 2 níveis de serviço farmacêutico no momento de alta

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Communication to 1st/2nd/3rd care done by the Pharmacist

Written medication regime

Patient/Parents counselled about medication to take homeby the Pharmacist


Amendments in TTA

Endorsements in TTA

TTA completed on the w ard

Medicines from dispensary

Medicines ready on the w ard

Medicines TTA labelled

PODs in TTA

TTA done in advance

Full time Service

1 hour/day Service


DISCUSSÃO

TEMPO INVESTIDO em Serviços de Farmácia Clínica

- Acompanhamento farmacêutico contínuo do doente;- Presença e a participação do farmacêutico nas visitas clínicas diárias;- Integração do farmacêutico na equipa clínica.

Conhecimento e informação acerca do

DOENTE e seu estado clínico

Formação: Profissional e Especialista do Medicamento

Conhecimento e informação acerca dos

MEDICAMENTOS+

INTERVENÇÕES CLÍNICAS DO FARMACÊUTICO

“OUTCOMES” POSITIVOS


CONCLUSÕES

O serviço de farmácia clínica a tempo inteiro implementado:

teve um impacto positivo tanto ao nível dos resultados clínicos do doente como ao nível dos custos dos cuidados de saúde prestados;

demonstrou que a influência directa do farmacêutico na gestão clínica e nos cuidados de saúde do doente resulta em “outcomes” positivos;

provou fazer melhor uso do staff, nomeadamente dos conhecimentos e competências do farmacêutico.

Conhecimento gerado:

A melhor forma para melhorar os cuidados de saúde prestados e reduzir os custos é investir e promover os serviços de farmácia clínica.

Um serviço de farmácia clínica a tempo inteiro é a melhor forma para garantir a canalização do conhecimentofarmacêutico para áreas de intervenção clínica e para focalizar a atenção do farmacêutico no doente e, deste modo, garantir a utilização racional do medicamento.

Constitui um passo típico de uma iniciativa de “redesign”, isto é, é necessário confirmar que as mudanças implementadas resultaram em melhoramento e modernização dos serviços de saúde. Por outras palavras: demonstrar que o serviço implementado proporcionou um benefício suficiente relativamente ao capital investido.“Investment in clinical pharmacy services needs initial funding, but a good clinical pharmacist will save his or her salary in the same financial year.”

Como trabalho de investigação, que gera evidências acerca da melhor prática profissional e que, por isso, deve ser tido em conta no momento de definição das políticas de saúde, que por sua vez definem a prática profissional. “A melhor forma para melhor os cuidados de saúde prestados e reduzir os custos é investir e promover os serviços de farmácia clínica.”

Reconhecimento e aceitação da importância do papel do farmacêutico como elemento fundamental da equipa de cuidados clínicos e como parceiro estratégico dos sistemas de saúde.

O registo e avaliação do impacto das actividades desenvolvidas pelo farmacêutico, para além de demonstrar a capacidade e a competência deste em assumir a total responsabilidade de todas as suas decisões, torna o farmacêutico ainda mais responsável e confiante nas suas competências e com maior auto-estima para assumir este desafiante e gratificante papel! “I enjoy watching patients get better right before my eyes and knowing that I had a hand in it,”... “But it’s serious business, because if you recommended a drug to the doctor and harm comes to the patient, then you feel responsible.” Matsune, farmacêutico clínico de Valley Care Health System in Pleasanton, California.

O VALOR DO ESTUDO

Revisão da posição dos serviços farmacêuticos hospitalares e do acto farmacêutico no sistema de saúde actual;

Demonstração da capacidade e da competência do farmacêutico para assumir a total responsabilidade de todas as necessidades relacionadas com a terapêutica do doente;

Separação das funções clínicas das funções técnicas (distribuição de medicamentos);

Reconhecimento e aceitação da importância do papel do farmacêutico como elemento fundamental da equipa de cuidados clínicos e como parceiro estratégico dos sistemas de saúde ;

Integração do farmacêutico em equipas multidisciplinares de cuidados de saúde;

Luta pela autonomia farmacêutica e pelo direito à prescrição do acto farmacêutico no processo clínico do doente;

Estreitamento de ligações entre trabalhos de investigação, prática profissional e políticas de saúde . .

RECOMENDAÇÕES

Nos esperamos que a farmacêutica e os serviços farmacêuticos usem estas evidências e os resultados deste estudo para continuarem a desenvolver os serviços de farmácia clínica. Assim, face aos resultados deste estudo e com base nas evidências geradas, importa implementar acções específicas para desenvolver a farmácia clínica, com vista à melhoria da sua eficiência e da qualidade dos seus serviços, tendo como objectivo final o utente e sistema de saúde.

Chegou o tempo de validar, com base nas evidências geradas, os benefícios do farmacêutico nas actividades clínicas. Todos os sectores da profissão (académicos, clínicos, comunitários e institucionais) devem agora dar um passo em frente, num estilo uniformizado, para seguramente informar o utente, os outros profissionais de saúde, administradores do sistema de saúde acerca do papel decisivo e imprescindível do farmacêutico nos cuidados de saúde do doente.

Entretanto, mais estudos são necessários para, de forma rigorosa, avaliar os “verdadeiros” custos das actividades farmacêuticas clínicas, documentar os “outcomes” resultantes destas mesmas actividades e comparar isto ao sistema tradicional de saúde.

As evidências geradas por estes trabalhos de investigação são de valor inestimável para a profissão farmacêutica afirmar a sua autonomia como o pilar básico que defende os interesses do doente e estabelecer a sua posição num ambiente de cuidados de saúde cada vez mais competitivo, constituindo-se cada vez mais como parceira estratégica dos sistemas de saúde.

O farmacêutico deve deixar de lado as tarefas meramente técnicas para os técnicos de farmácia, robôs e sistemas automatizados, para se integrar em equipas multidisciplinares de saúde, colocando sempre o doente no centro de todas as suas actividades. Só assim, o farmacêutico conseguirá pôr em prática todos os conhecimentos adquiridos, competências e capacidades que possui, e desenvolver as suas potencialidades na totalidade, contribuindo de uma forma única, indispensável e decisiva para a qualidade dos serviços de saúde.

REFLEXÕES

O futuro da profissão passa pela luta difícil, mas necessária, de

contribuirmos cada vez mais interventivamente nos cuidados de

saúde, tornando-nos essenciais à prática clínica.

REFLEXÕES

“How wonderful it is that nobody need wait a single moment before starting to improve the world.”

ANNE FRANK

REFLEXÕES

can a full-time clinical pharmacist increase the quality of patient care and improve value for money...

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medicamentos e erros

hospitalizao e

e o aparecimento

medicao e reaces adversas

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dasdespesas em medicamentos