cambiando lo incambiable. la terapia bre - richard fisch, karin schlanger
TRANSCRIPT
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RICHARD FISCH KARIN
SCHLANGER
CAMBIANDO LO INCAMBIABLE
La terapia breve en casos
intimidantes
Herder
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Ttulo original: Br ie f Therapy with Int imidat ing Cases. Changing the Unehangeabl
Traduccin: I sabel Ferrer
Diseo de la cubierta: Ar iannc Faber
2002, Richard Fiscb , Kann Schlanker 2012, Herder Editorial, S. L., Barcelona
2' ' edic in
ISBN: 978-84-254-3051-0
La reproduccin total o parcia l de esta obra sin el consentimiento expreso de ios t itulares del Copyright est
prohibida a l amparo de la legislacin vigente.
Imprenta: Reinbook
Depsito legal: B-82-2012
Printed in Spam - Impreso en Espaa
Herder
www.herdercditorial.com
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PRESENTACIN
MARCELO R. CEBERIO
Frecuentemente, muchos prlogos suelen encabezarse enunciando:
En general los prlogos no son ledos... Esto sucede en la realidad,
cuando un lector abre con avidez una obra tentadora y halla en la antesala
un prefacio extenso y tedioso. Resulta ms intensa esa sensacin de
zambullirse de pleno en la lectura, que merodear en la presentacin del
texto. Me sugiero, entonces, ser sinttico y claro. Escribir unas palabras
acerca de una obra, cuyos autores conozco y reconozco como
profesionales y amigos de alta talla e intentarles transmitir el afecto y la
valoracin por la difcil labor de escribir un libro. Evitando, por tanto,
caer en la trampa del tedio y eludiendo mis ganas de expandirme, tratar -
siendo consecuente con el modelo que propugnan los autores - de ser
breve.
La obra Cambiando lo incambiable. La terapia breve en casos
intimidantes recoge la experiencia de aplicar este modelo de psicoterapia
en aquellas situaciones teraputicas tildadas como graves o difciles, tales
como depresin, anorexia, psicosis, alcoholismo, etc. En este sentido,
desmitifica dichas construcciones semnticas que revisten a estos
trastornos (y eso son, construcciones). Es decir, a lo largo del texto se
entiende que no existen casos intimidantes, sino que stos son juicios de
valor que atribuyen los terapeutas sobre algunas conductas sintomticas
de los pacientes. Esto coloca en la palestra la figura del terapeuta frente a
su supuesto del caso a tratar y la emocin subsecuente que del supuesto
emerge.
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Mas all que, de manera recursiva, las interacciones con el paciente
pautan las intervenciones del profesional y tales intervenciones reglan
dichas interacciones, el adjudicar significados sobre los comportamientos
llevan montadas diferentes sensaciones en el terapeuta. Sensaciones que
se traducen en acciones en el seno de la sesin. Si el caso es atribuido a
la categora de difcil, complicado, grave, siempre provocar temor,
exceso de responsabilidad, ser visto como demasiado grave para la
experiencia que posee el profesional, intimidar, etc. Si el terapeuta
afronta el caso desde tal cmulo de sentimientos, corre con desventaja no
solo en la relacin sino en la planificacin del tratamiento, sumindose
en confusiones o en un estatismo que lleva a la involucin del trabajo
teraputico.
Pero los autores, no reniegan de la existencia de conductas catas-
trficas, pero en cualquier caso no dejan de ser conductas, sealan. El
rtulo surge del sistema de creencias del terapeuta: los comportamientos
no son en s mismos, sino que entran en las categoriza- ciones del
universo cognitivo del profesional.
Se encargan, entonces, de remarcar la importancia de trabajar con
conductas y no con diagnsticos. En cierta manera, se oponen al proceso
tradicional en el que el terapeuta primero elabora un diagnstico y luego
planifica una estrategia. Fisch y Schlanger, por el contrario, remarcan:
evaluamos con cuidado la conducta problemtica y despus tratamos esa
conducta. Los etiquetamientos y rtulos de patologas son
categorizaciones y, como tales, son construcciones de segundo orden.
El hecho de trabajar teraputicamente con conductas, es una de las
premisas bsicas del modelo de Terapia breve del MRI. La exploracin
exhaustiva de los comportamientos problemticos y de las soluciones
intentadas fracasadas para resolverlos, son pasos del proceso organizador
de la terapia en pos de la posterior planificacin y aplicacin de tcticas y
estrategias.
El libro es eminentemente prctico. Recorre una serie de casos
tildados como dificultosos, que utiliza a modo de ejemplos ilustrativos de
la aplicacin del modelo. Realiza una breve descripcin del caso y
acenta algunas sesiones transcribiendo dilogos teraputicos.
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Presentacin
Ingeniosas llaves verbales, paradjicas acciones, creativas intervenciones
y prescripciones, tpicas del modelo, son implementadas por Schlanger y
Fisch en el intento de transmitir la experiencia.
Muestran que el modelo de Terapia Breve es idneo en este tipo de
casos, razn que justifica ampliamente su aplicacin, ms an cuando ha
sido blanco de crticas desde otros modelos, imputndosele que solamente
resultaba efectivo en situaciones de problemas concretos, acotados y de
relativa simplicidad.
El comentario y la transcripcin de las principales partes de la sesin,
suministra estrategias y planificaciones de accin. O sea, la obra no se
queda anclada en la descripcin y la teora, sino que proporciona
herramientas para el trabajo teraputico.
La redaccin del texto es sumamente clara y con la misma claridad se
expresa que: si no hay queja no hay problema. A pesar de parecer una
conceptualizacin ingenua, poco de inocencia tiene, en tanto que la queja
no solamente es la expresin del problema sino que muchas veces se
constituye en el mecanismo que atenta contra el cambio y la solucin.
Ahora, algo acerca de la persona de los autores. En mi primera
residencia en el MRI -precisamente en mi primera jomada de trabajo -
desde mi oficina del primer piso segua el trayecto de una persona muy
bajita y sumamente simptica que, apurada, regresaba a su consultorio
mientras me escudriaba de reojo cmo lo estaba observando. No entend
que esos ojos picaros, eran el preludio de un tropezn ficticio que me
deton en carcajadas que por supuesto reprim.
As conoc a Dick Fisch. Describirlo, es hablar de su humor que
algunos definieron como una brizna de humor judo; caracterstica que
introducida como recurso teraputico transforma la sesin en un ambiente
distendido favoreciendo la apertura en la comunicacin. Dick, tambin, es
un exquisito de la retrica y extremadamente hbil en la interaccin con
los pacientes en la bsqueda de complementa- riedad, evitando la
confrontacin. Clido, solcito y riguroso, son caractersticas que se
hallan en l, dentro y fuera de la sesin.
Pero mi primer encuentro con Karin Schlanger, tampoco fue muy
convencional. Nadie puede entender que tras esa rubia de ojos celes-
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tes con evidentes rasgos austracos, se encuentra una argentina de Buenos
aires, que mantiene el acento porteo y saluda diciendo un enrgico
Hola che! !. En aquellos aos, era directora de trainning del MRI y
puede afirmarse que en la actualidad es una de las pocas herederas del
modelo de Terapia Breve en su expresin ms pura.
Unas de las particularidades ms acentuadas en ella, son su fuerza y
su capacidad de trabajo, su iniciativa y la cantidad de recursos a la hora
de intervenir teraputicamente y en la institucin a la que pertenece.
Por ltimo -y a pesar que los autores le tributaron su libro reco-
nociendo y valorando su labor - no quiero dejar de mencionar a uno de
los mentores del modelo sistmico en la comunicacin humana: John
Weakland.
Tal como ellos lo afirmaron, John.no dej de trabajar hasta sus
ltimos das. En mi estancia en el MRI del ao 1994, dos veces por
semana conjuntamente con Karin Schlanger y Barbara Anger-Diaz,
asistamos a que nos supervisara nuestra labor clnica. Casi cotidia-
namente, reciba en su oficina a los residentes que venan desde dife-
rentes partes del mundo a formarse en el instituto y no abandon nunca
su humor ingenioso y su sonrisa clida. Su casa, de claro estilo oriental,
posea la impronta de Anna Wu, su esposa china. Su antiguo Mercedes
Benz, modelo pagoda de coleccin, blanco e impecable se hallaba
rigurosamente aparcado en la puerta del garaje. En su oficina, sola
sentarse en un butacn a espaldas de la ventana y mientras recordaba
ancdotas floridas de su historia -en donde corran personajes como
Gregory Bateson y Milton Erickson, entre otros - expulsaba el humo que
entre frase y frase se escapaba de la pipa que preparaba lenta y
morosamente.
Bien merecido, el tributo de este libro hacia un maestro y pionero de
la terapia familiar en el mundo. Obra-tributo que por su calidad y
desarrollo se halla a la altura de los textos que son de consulta
permanente y que se constituyen en la gua del profesional para
enriquecer su labor teraputica. ;
Roma, 2001
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NDICE
Presentacin ........................................................................................ 7
Prlogo ............................................................................................ 13
Introduccin ........................................................................................ 21
Ideas subyacentes
Depresin profunda ............................................................................. 29
Delirios y paranoia .............................................................................. 57
Anorexia ............................................................................................. 67
Alcoholismo ........................................................................................ 99
Problemas incapacitantes .................................................................... 125
Mltiples problemas .......................................................................... 135
No puedo parar de mutilarme ............................................................. 163
Adonde vamos a partir de aqu? ........................................................ 181
Referencias y lecturas recomendadas .................................................. 187
Indice analtico .................................................................................. 191
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PRLOGO
Desde hace treinta aos, hemos organizado numerosos talleres y
seminarios sobre cmo tratar a pacientes con problemas en poco tiempo.
En estas presentaciones, los participantes suelen plantear una pregunta
retrica, aunque tambin perspicaz: He empleado su mtodo y suele
funcionar muy bien. Pero de verdad se puede usar en casos graves como
las psicosis?.
Al principio la pregunta nos sorprendi, porque hemos empleado
nuestro mtodo con xito en casos que podran calificarse de graves y que
muchos terapeutas consideran intimidantes. Despus nos dimos cuenta de
que para que se entendiera bien nuestro mtodo, los ejemplos que
dbamos siempre eran de problemas menos espectaculares: conflictos
matrimoniales, problemas parentales, ansiedad, depresin moderada,
fobias y dems. Tambin vimos que las tradiciones de la terapia
convencional son muy tenaces, en particular el punto de vista de la
psicopatologa individual. Creimos que haba llegado el momento de
aclarar que, fuera cual fuera la conducta no deseada, y por muy
intimidatoria y grave que fuera, no deja de ser una conducta. Fue as
como naci la idea de escribir este libro.
EL CLIMA PARA LA TERAPIA BREVE EN LOS AOS 60
Es posible que muchos lectores no recuerden cmo era el clima para
la psicoterapia breve hace treinta o ms aos. En gran medida con motivo
del desarrollo y xito del psicoanlisis, la psicoterapia (es
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decir, una conversacin que cura) se haba establecido como un medio
legtimo de aliviar la angustia personal. Si bien al principio el
psicoanlisis era un tipo de tratamiento relativamente breve (no era raro
que un anlisis con Freud y sus contemporneos durara seis meses), con
el tiempo se fue volviendo cada vez ms complejo y al final evolucion
hasta convertirse en una actividad bastante larga para el paciente,
generalmente de varios aos de duracin.
Preocupados por esa tendencia, varios analistas (Alexander y French,
Malan, Sifneos) intentaron buscar maneras de abreviar el tratamiento.
Como se consideraba que el modelo psicoanaltico era el legtimo para
abordar los problemas, los innovadores intentaron acortar la terapia
abreviando la tcnica psicoanaltica, pero sin dejar de aplicar sus
premisas fundamentales. Una premisa bsica era que, fuera cual fuera la
dolencia del paciente, sta no era ms que una manifestacin superficial
de una situacin bastante compleja que se haba ido desarrollando en la
psiquis. Asimismo, el paciente no era consciente de esta situacin; sus
elementos se hallaban en las profundidades del inconsciente. Por lo tanto,
slo un ingenuo o un charlatn poda pretender aliviar la angustia del
paciente sin intentar reordenar esta situacin inconsciente.
se era el clima que predominaba en la psicoterapia de hace treinta
aos. En los casos en que un terapeuta daba a conocer un caso resuelto
con xito en el que slo haba tratado la dolencia del paciente, se
menospreciaba ese xito de diversas maneras: el cambio no durara y el
sntoma original volvera; aparecera otro sntoma sustituto, puede que
incluso peor que el original (me acuerdo de que cuando hice la residencia
hace unos cuarenta aos, alguien me dijo: Donde antes haba un
paciente histrico vers un esquizofrnico!); en realidad la dolencia
original no era una fobia (o lo que fuera), sino algo ms superficial, que
se poda tratar con una terapia de apoyo. As, se crea que el terapeuta
no deba centrarse exclusivamente en la causa de la angustia o en el
problema del paciente; en pocas palabras, la terapia centrada en un
problema concreto era sospechosa y se hallaba en la periferia de la
psicoterapia o bien se despreciaba por completo.
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ORGENES TERICOS DE LA TERAPIA CENTRADA EN
LOS PROBLEMAS
Cuando en 1966 iniciamos nuestro proyecto, el Centro de Terapia
Breve (a veces llamado el Grupo de Palo Alto), sabamos que bamos en
contra de las ideas convencionales al centrar la terapia en la dolencia
expresada por el paciente, sin buscar las causas ms profundas de su
afliccin. No nos pareci una insensatez, dado que estbamos siguiendo
los pasos de una serie de personas innovadoras muy slidas e
imaginativas.
Varas dcadas antes, Harry Stack Sullivan abri nuevos caminos
cuando consider la enfermedad mental como un fenmeno nter-
personal. (Vase la Introduccin de H.S. Perry en Sullivan, 1962.) En los
aos cuarenta, Gregory Bateson, junto con el psiquiatra Jur- gen Ruesch,
se haba interesado por el abordaje de los problemas psiquitricos desde
un punto de vista comunicacional (Ruesch y Bate- son, 1951). Bateson,
junto con Don Jackson, Jay Haley y John Weakland hicieron nuevas
aportaciones al estudiar los modelos comunicativos en las familias de
personas diagnosticadas como esquizofrnicas. Su trabajo fue precursor
de la terapia de familia.
Antes del trabajo de Bateson y sus colegas, Milton Erickson, un
psiquiatra de Phoenix, haba trabajado varios aos con pacientes de una
manera que exclua el concepto de psicopatologa individual. Enfocaba
los problemas de sus pacientes de una forma ms humana, concibindolos
como esfuerzos en la vida cotidiana comprensibles pero que les haban
salido mal (Haley, 1973).
Por lo tanto, lo que estamos describiendo es una larga lista de per-
sonas que se dedicaron a investigar los problemas humanos y que se
fueron alejando de las tradiciones de la psicopatologa para introducirse
en el campo ms amplio de la interaccin social. Consideramos que
nuestro trabajo tambin sigui esa va y parti de las contribuciones de
muchas otras personas. De todos, diramos que el que ms nos influy fue
el trabajo de Erickson. Nos atrajo su costumbre de asignar tareas o
deberes a los pacientes y el hecho de que entablara un dilogo activo
con ellos. Tambin nos atrajeron, aunque tam
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bin nos desconcertaron, los giros inesperados y nicos de las tareas que
asignaba a la gente (por ejemplo, le pidi a un joven al que le daba miedo
entrar en un restaurante que eligiera el mejor lugar para desmayarse).
En 1966, se cre el Centro de Terapia Breve para investigar un
mtodo centrado en los problemas del paciente y para evaluar los
resultados por medio de entrevistas de seguimiento tres meses y un ao
despus de la ltima sesin. Este libro refleja nuestra labor con pacientes
aquejados de problemas a menudo intimidantes para los terapeutas,
algunos supuestamente graves, pero tambin en otros casos los pacientes
estaban tan afectados por sus problemas crnicos que parecan no tener
remedio. El tratamiento se vuelve ms difcil cuando los pacientes no
poseen los recursos adecuados para realizar una psicoterapia, ya sea
porque tienden a ser demasiado concretos y carecen de la capacidad de
introspeccin o bien porque tienen que luchar con los problemas
bsicos de la vida impuestos por la pobreza.
LA TERAPIA BREVE EN LA ACTUALIDAD
Hoy en da se considera que la terapia breve es un logro vlido. De
un modo irnico, a menudo se ha atribuido la introduccin de la terapia
breve a la asistencia gestionada. Sin embargo, ms que ser creadora del
tratamiento abreviado, en realidad la asistencia gestionada se ha
beneficiado de esos primeros intentos de acortar la terapia. En cierto
modo, la asistencia gestionada favorece y al mismo obstaculiza los
tratamientos breves. Por un lado, favorece la psicoterapia breve, pero lo
hace parcelando las sesiones teraputicas y cuestionando las solicitudes
de sesiones adicionales al exigir una justificacin. Por otro lado, fomenta
los tratamientos a largo plazo al favorecer la medicacin de los pacientes.
As, la asistencia gestionada considera til algunos modelos, sobre todo
los bioqumicos y genticos, porque permiten un tratamiento menos
costoso; la medicacin de seguimiento requiere mucha menos dedicacin
profesional que una psicoterapia. Segn estos modelos, algunos
problemas son
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de por vida y nunca se resolvern de un modo permanente (por ejemplo,
el desorden bipolar) y, por lo tanto, el tratamiento puede durar toda la
vida del paciente. A corto plazo, la administracin de medicamentos
puede aumentar los beneficios, pero que esto se sostenga a largo plazo ya
es otra cuestin.
Aunque la terapia breve ocupa una posicin respetable, muchos
terapeutas la consideran limitada porque creen que, aunque puede servir
para resolver los problemas cotidianos (problemas matrimoniales, con la
educacin de los hijos, de sueo o de alimentacin, incluso fobias y
estados de ansiedad, etc.), no puede tratar de un modo eficaz los
problemas serios (esquizofrenia, alcoholismo, profunda depresin,
paranoia, etc.). Para estos problemas supuestamente serios, resultan ms
atractivas las explicaciones biolgicas y se ha generalizado la prctica de
derivar estos casos a los psiquiatras, lo que implica el empleo de la
medicacin como tratamiento principal.
UNA PERSPECTIVA GENERAL DEL CONTENIDO
Este libro se centra en el reto de resolver los problemas serios o
intimidantes con una terapia breve y representa para nosotros un modesto
intento de responder a dicho reto. Ms que una demostracin de su
indiscutible xito al tratar todos los problemas serios, se trata de una
explicacin de nuestras experiencias para mostrar que es posible y para
animar a los investigadores y clnicos con ideas afines a seguir
explorando a partir de nuestra labor.
Para ilustrar cmo un mtodo para resolver problemas puede fun-
cionar en los casos intimidantes, presentamos casos resueltos con xito y
explicamos cmo lo conseguimos. Tal vez habra sido mejor incluir
algunos de los numerosos casos en que fracasamos, junto con una
evaluacin de las razones de dicho fracaso, pero creimos que eso sera
material para otro libro.
Para los lectores que desconozcan nuestro trabajo anterior (sobre
todo Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974; Fisch, Weakland y Segal,
1982), en el primer captulo incluimos un breve resumen de nuestras
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principales ideas, aunque tambin les aconsejamos remitirse a las obras
citadas. Los siguientes captulos, del dos al ocho, presentan diferentes
tipos de problemas intimidantes que hemos tratado, tanto en el Centro de
Terapia Breve como en nuestras consultas individuales. En el captulo
nueve analizamos el futuro e incluimos algunas ideas sobre cmo ser y
hacia dnde se dirigir la investigacin en el futuro.
UN TRIBUTO A JOHN WEAKLAND
Tenemos otra razn para escribir este libro. John Weakland, cofun-
dador del Centro de Terapia Breve, falleci en 1995. Adems de ser su
cofimdador, este hombre aport al proyecto una imaginacin nica y una
gran fuerza. En ningn momento se dej intimidar por los retos y en sus
investigaciones siempre se enfrent a ellos con rigor.
La variedad de sus intereses era notable. Empez como ingeniero
qumico, pero tras darse cuenta que eso no era para l, dej la profesin
para volver a la universidad a estudiar nada menos que antropologa.
Mientras estudiaba en Nueva York conoci a Gregory Bateson y ste lo
invit a trabajar con l en California, donde quera estudiar la
comunicacin entre las familias que contaban con un miembro
esquizofrnico. As, Weakland y su esposa Anna hicieron las maletas y
se fueron al Oeste. Fue al realizar ese proyecto cuando Weakland se
comprometi con el concepto de interaccin.
Despus, entre otros proyectos, realiz un estudio de las pelculas de
la China comunista para ver los cambios producidos en el desempeo de
los roles que se esperan de los miembros de una familia. Su inters en la
interaccin abarc otros mbitos, como los problemas de la tercera edad,
de salud (para lo cual acu el trmino somtica familiar), con la
organizacin administrativa y los diferentes estilos de cada pas en la
negociacin diplomtica. Poco antes de morir, empez a estudiar a las
personas con incapacidades de desarrollo que participaban en un
programa de readaptacin ocupacional.
Weakland era muy generoso con su tiempo. La puerta de su ofi-
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cia estaba casi siempre abierta y sus colegas podan consultar o con-
versar con l con toda libertad. Incluso en los ltimos aos de su vida,
cuando ya no poda ir a su oficina, reciba a sus amigos y colegas y sigui
atendiendo en su casa. No dej de escribir hasta que ya no pudo sostener
el lpiz, aunque sigui desarrollando ideas y dictndoselas a su secretaria.
Lo ms probable es que nunca llegue a apreciarse del todo el inco-
mensurable legado que dej Weakland. No era lo que se dira un per-
sonaje carismtico; ms bien era modesto, quiz demasiado, y siempre
dedic toda su energa a su trabajo y a explorar ideas nuevas. Rehuy la
tentadora bsqueda de una imagen en un mundo orientado cada vez ms
hacia lo exterior en lugar de hacerlo hacia el contenido.
Este libro es un pequeo tributo a Weakland y a su tenacidad para
desafiar lo imposible. l se defina a s mismo como un hombre
curioso, y en sus concienzudos esfuerzos por encontrar una descripcin
clara de los problemas exactos de la gente, desmitific esos problemas,
dando opciones que los dems nunca haban imaginado.
AGRADECIMIENTOS
Como ocurre con muchas obras, este libro no es slo fruto de nuestra
mente. Deseamos expresar nuestra gratitud a los innumerables
profesionales cuyo inters en nuestro trabajo dio pie a plantear su
retadora pregunta sobre su aplicacin en los casos intimidantes o serios.
Sobre todo, deseamos agradecer la tenaz colaboracin a nuestro
trabajo en el Centro de Terapia Breve de Barbara Anger-Diaz, que
tambin es una leal amiga; a Paul Watzlawick, que ha estado a nuestro
lado desde que se cre el Centro, tanto en los buenos como en nalos
ratos; a Lucy Gil, que ampli nuestros horizontes al enseamos el campo
de la organizacin administrativa (Gil, 1999). Tambin queremos dar las
gracias a Teresa Garca y Jean Jacques Witte-
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zaele del Instituto Gregory Bateson en Lieja, Blgica; a muchos otros
colegas en el extranjero; y a Steve de Shazer e Insoo Kim Berg, que
aplicaron con xito nuestro mtodo en distintas culturas. Damos las
gracias a Wendel Ray, un hombre de una energa inagotable que nos
anim a seguir trabajando a lo largo de los aos. Tampoco podemos
pasar por alto los pacientes esfuerzos de Phyllis Erwin, administradora
del Instituto de Investigacin Mental, que nos facilit las cosas al
ayudamos a superar las frustraciones cotidianas de las cuestiones
organizativas. Tambin apreciamos el cuidado y los esfuerzos de nuestro
editor, Alan Rinzler, que nos alent y nos dio consejos muy tiles para el
original. Por ltimo, uno de nosotros (R.F.) desea expresar su profunda
gratitud a un leal amigo, Larry Spector, que me cedi su tiempo y energa
desinteresadamente para ayudarme a aclararme con el ordenador y los
laberintos del procesador de textos y cuyos nimos constantes fueron un
acicate para, finalmente, sentamos a escribir.
RICHARD FISCH, KARN SCHLANGER Palo
Alto, California, enero de 2001
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INTRODUCCIN
Cmo se decide que un problema es intimidante o serio? La opinin
tradicional es que, por su propia naturaleza, ciertos problemas se resisten
de un modo inherente a mtodos que han funcionado al tratar problemas
no serios. Las explicaciones de esa diferencia parten de que los
elementos del problema se encuentran en el propio individuo cuya
conducta se cuestiona. No es raro que un terapeuta que cree en la utilidad
de los conceptos interactivos (por ejemplo, la terapia de familia) renuncie
a ellos cuando se topa con un problema serio y que defienda el punto de
vista tradicional de la psicopatologa individual, que es una explicacin
monadista.
Si, por ejemplo, un terapeuta intenta intervenir en conductas que se
consideran extraas y slo trata a la persona que padece la afeccin (el
paciente), y esa persona no pide ayuda para cambiar, entonces, cuando la
terapia fracasa, se dice que el paciente tiene un problema serio, un
problema imposible de resolver con una psicoterapia. Se atribuye el
fracaso al paciente, no a la manera de abordar el tratamiento.
Asimismo, se considera que el individuo con un problema inti-
midante es significativamente diferente de las personas normales
porque padece una patologa persistente, ya sea por factores genticos, un
estado de nimo firmemente arraigado, una manera de pensar defectuosa
que se desarrolla con el tiempo o una peculiaridad inexplicable pero
fsica en la mente de la persona (por ejemplo, la vulnerabilidad al
alcohol, el estrs o cualquier otra cosa). Todas estas
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etiquetas dan al problema un aura de inmutabilidad y desaniman de un
modo implcito al terapeuta cuando establece el primer contacto con el
paciente al prever un cambio benfico. Un terapeuta que se enfrenta a una
esquizofrenia, por ejemplo, tender a ser pesimista respecto al xito de la
terapia, y, por supuesto, ese pesimismo puede ser peijudicial para el
tratamiento, igual que el optimismo es beneficioso.
Hay otras caractersticas que contribuyen al concepto de gravedad.
Una importante es que la conducta problemtica tenga un efecto
potencialmente catastrfico. Se puede decir que un paciente sufre una
ligera depresin cuando no pone en peligro su propia estructura
econmica o la de su familia porque no trabaja o cuando no expresa la
intencin de suicidarse. En caso contrario, se le diagnosticar una
depresin grave.
As, el trmino grave tiende a ser empleado para diagnosticar una
conducta que es algo ms que molesta, inconveniente, vergonzosa y
dems, y que por el contrario conlleva amenazas de suicidio, homicidio,
agresin, inanicin o de un desastre econmico. Los terapeutas tambin
considerarn que un problema es grave cuando el paciente est tan
dominado por l que est prcticamente incapacitado. Por otro lado, los
pacientes que presentan mltiples problemas o que manifiestan
sntomas extraos (como la automutilacin) tambin intimidan a
muchos terapeutas.
* * *
Aunque pueda parecer ingenuo, consideramos que es mejor definir
los problemas como conductas que causan angustia a alguien que desea
un cambio; en esos casos, la persona presenta una queja. Las
caractersticas de la conducta pueden diferir segn la persona, y la
conducta que es motivo de queja puede variar en funcin de una serie de
factores. Los sntomas de una dolencia pueden ser muy idiosincrsicos: lo
que para una persona puede ser un problema, para otra puede ser algo
muy normal. Para nosotros, si no hay queja, no hay problema. Esta idea se
aleja del punto de vista tradicional de que los rasgos de una conducta
problemtica reflejan un estado anormal,
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Introduccin
una enfermedad o un trastorno que se etiquetan con un diagnstico.
Eso no significa que algunas conductas no hayan sido o no puedan
ser catastrficas, pero stas, en cualquier caso, no dejan de ser conductas.
Segn el punto de vista tradicional, el terapeuta tiene que reunir la
informacin para realizar un diagnstico porque lo cree necesario para
saber cmo debe intervenir, y despus tratar el diagnstico. Por el
contrario, nosotros evaluamos con cuidado la conducta problemtica y
despus tratamos esa conducta. Por ejemplo, el terapeuta tradicional
pregunta: Qu hacen con el desorden obsesivo compulsivo?, mientras
que nosotros preguntamos: Qu hacen con una persona que mira si el
horno est encendido diez o ms veces antes de salir de casa?.
* * *
En el primer captulo, analizamos las ideas subyacentes a nuestro
trabajo y cmo stas determinan nuestra manera de abordar el tratamiento
de las dolencias. Para una explicacin ms detallada de la lgica
subyacente, recomendamos la lectura de The Tactics of Chan- ge: Doing
Therapy Briefly (Fisch, Weakland y Segal, 1982).
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John H. Weakland
y Joyce Emanjomeh antigua
administradora de MRI
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I W UNA TERAPIA BREVE PARA CASOS INTIMIDANTES
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IDEAS SUBYACENTES
Para abordar un problema, para intervenir, un terapeuta tiene que
basarse en una serie de ideas, en un modelo. El modelo puede ser sencillo
o complejo, pero, en cualquier caso, debe ofrecer una serie de directrices
que indiquen tanto lo que hay que hacer como lo que no hay que hacer.
En el mbito de la psicoterapia, estas ideas suelen ser una realidad
construida para explicar en qu consisten los problemas; en cierto modo,
el modelo es una explicacin de por qu la gente tiene problemas o
ciertos tipos de problemas. (Algunos terapeutas dirn que ellos no parten
de ninguna teora, pero lo ms probable es que no sean conscientes de las
directrices que dictan sus movimientos en una terapia.) A continuacin
explicaremos nuestras ideas sobre los problemas y sus implicaciones en
una intervencin.
SI NO HAY QUEJA, NO HAY PROBLEMA
Para nosotros, un problema es una conducta que el paciente considera
claramente indeseable, ms que la manifestacin de una patologa. As, si
la persona no se queja por una conducta, no tiene ningn problema. En
ese sentido, nuestras ideas se alejan de los conceptos de normalidad y
anormalidad y, en cambio, se basan en la queja.
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No juzgamos la legitimidad de una queja; cada uno tiene su propia
escala de valores para definir lo que es una conducta aceptable o
inaceptable. Aunque, en tanto individuos, no podemos compartir muchos
de los valores de nuestros pacientes, los respetamos y los consideramos
caprichos de las prioridades y sensibilidades de cada cual. Una queja que
para nosotros podra ser trivial es tan legtima en una terapia como otra
que nos pueda parecer catastrfica; igualmente, aceptamos la palabra de
un paciente cuando sostiene que cierta situacin, por muy terrible que
nos parezca, para l o para ella no representa ningn problema. As,
como vern en los siguientes captulos, salvo raras excepciones, al
principio de la primera sesin siempre preguntamos: Cul es el
problema que le ha trado aqu?. La pregunta tambin sirve para
demostrarle a la persona que su problema es lo primero y, por lo tanto, lo
ms importante, centrndose as la terapia en el presente.
LA SOLUCIN INTENTADA FORMA PARTE
DEL PROBLEMA
A nosotros no nos importa cmo se inici un problema, pero s
creemos que es bsica para nuestro modelo la idea de que, sea cual sea la
manera en que se hayan iniciado, los problemas persisten debido a la
insistencia con la que la persona intenta resolverlos; a esa actitud la
llamamos la solucin intentada. Este es el elemento principal de nuestras
ideas o de nuestro modelo. As, el objetivo de la terapia 110 es conseguir
que la persona haga algo, sino ms bien que deje de hacer lo que haca
para resolver el problema. En cierto modo, la solucin consiste en
conseguir que el problema se disipe en lugar de hacer un esfuerzo por
superarlo. En ese sentido, diramos que lo que tratamos no son los
problemas, sino las soluciones intentadas. Sin embargo, tambin
ofrecemos alternativas partiendo de que no se puede dejar de hacer algo
sin intentar hacer otra cosa. (Prueben dejar de sentarse sin emprender
otra accin!)
-
Partimos del supuesto de que una persona que persiste con una
actitud contraproducente no tiene nada de especial. Si intentamos ave-
riguar cules son las soluciones intentadas, en general, salvo raras
excepciones, vemos que suelen ser fruto de la lgica cotidiana o del
sentido comn; por ejemplo, si a una persona le da miedo realizar una
actividad habitual, por ejemplo, entrar en un edificio grande, la gente que
quiere ayudarla suele decirle: No hay nada que temer; todo el mundo lo
hace. Como parece que eso es lo nico razonable que se puede decir, la
familia o los amigos insisten y quiz intenten expresar lo mismo de
diversas maneras: Mira. Qu va a pasar? Nada!
Creemos que sera interesante realizar un estudio de la lgica comn.
Cmo es que la gente se queda atrapada en una sola opcin? A la gente
parece costarle cambiar su marco de referencia y pasar de preguntar
Qu es lo lgico? a Qu funciona?. De un modo concomitante, lo
ms frecuente es que no se den cuenta de que estn repitiendo lo mismo
una y otra vez y de que lo nico que vara es la forma.
Por ejemplo, una conocida nuestra haba sido contratada por una
familia para dar clases a su hijo de diez aos. Al principio, el nio se
mostr dispuesto a trabajar, pero poco a poco fue perdiendo inters y
buscando todo tipo de maneras para resistir o sabotear los esfuerzos de la
profesora. Slo mostraba inters cuando haca algn juego, pero no
cuando la profesora quera que se concentrara en el trabajo requerido. La
profesora se sinti cada vez ms frustrada y empez a aborrecer ir a esa
casa. Pens en dejarlo, pero necesitaba el dinero, (rea que lo haba
intentado todo y estaba a punto de rendirse. Haba probado poner un
lmite a los juegos con lecciones; le haba explicado que el juego
interfera en el trabajo y que no era bueno para l. Intent motivarlo
ofrecindole la actividad ldica como recompensa al final de las clases
ms formales. Ninguna de esas tcticas funcion.
Aunque crea que lo haba probado todo, en realidad slo estaba
haciendo una cosa, si bien de diferentes formas, todas ellas basadas en el
mensaje: Tienes que ponerte a trabajar en serio!. Nos cont que en
una ocasin, en medio de una clase, harta de intentar captar su atencin,
interrumpi la leccin y le dijo: Has tenido un da muy
-
largo y creo que debes dejar de trabajar y ponerte a jugar. El nio
enseguida acept su ofrecimiento, pero al cabo de diez minutos volvi a
la mesa donde trabajaban y quiso reanudar la leccin. En lugar de seguir
con lo que funcion No deberas trabajar en serio, la profesora
hizo lo que, para ella, era lgico: atribuy su renovado inters en el
trabajo a que el nio vio su mueca de desaprobacin, y ella volvi a la
actitud de Bien, sigamos trabajando. Con este comentario no consigui
el esfuerzo continuado que ella haba esperado y de nuevo se sinti
impotente.
Nosotros le sealamos claramente lo que no funcionaba y lo que s
funcionaba y le hicimos una serie de sugerencias sobre cmo poda
probar una tctica diferente, que consista bsicamente en: Te veo
cansado [o parece que has tenido un da muy duro], por qu no te vas a
jugar?. Aunque la profesora nos cont que el chico trabajaba mejor que
antes y en algunas clases renda bastante ms, dijo que le costaba
mantener esta actitud con l porque le pareca tan ilgica; adems,
atribuy su mayor concentracin en los estudios a que el chico por fin se
dio cuenta de la cantidad de trabajo que tena y de lo necesario que era
hacerlo. Teniendo en cuenta que esta mujer no es en absoluto estpida ni
tozuda, atribuimos su dificultad para desviarse de un camino
contraproducente a la dificultad para cambiar de marco de referencia; es
decir, para cambiar de realidad.
LA INTERACCIN ES BSICA
Creemos que es inevitable que las personas que estn en contacto
continuo se influyan las unas a las otras. Esta creencia es un elemento
bsico en el pensamiento interactivo, un pensamiento que es intrnseco a
nuestra visin de la persistencia de los problemas. As, mientras que una
persona puede considerar que la conducta indeseable de su hijo refleja un
fenmeno interno o intrapsquico, nosotros analizamos la interaccin
entre el padre o la madre y su hijo, sobre todo las interacciones que giran
en tomo a la queja manifestada.
-
Por ejemplo, un padre dice que su hijo es un mentiroso. Al analizar el
contexto en el que ese nio miente, vemos que suele ser cuanto se
enfrenta a una acusacin directa o indirecta del progenitor, un
enfrentamiento al que el nio responde negando su culpa. Como el
progenitor sospecha o cree que el nio es culpable, el interrogatorio
continuar, a menudo con palabras acaloradas, y al final el progenitor
usar ese episodio como otro ejemplo de que el nio es un men- I i roso.
En general, el que presenta la queja adopta el punto de vista lineal de
que el nio miente slo porque tiene esa tendencia, en lugar de adoptar el
punto de vista interactivo de que el nio miente en respuesta al
interrogatorio del progenitor. Al progenitor puede confundirlo que el
terapeuta resuma el intercambio diciendo que el nio miente cuando lo
interrogan y que, hipotticamente, no mentira si no lo interrogaran.
Muchos padres contestarn que, si bien eso es verdad, es necesario
interrogar para conseguir que el nio reconozca su culpa, ya que creen
que su confesin es necesaria para legitimar el castigo que le impongan.
El punto de vista interactivo desempea un papel decisivo cuando la
queja tiene que ver con otro, como en el ejemplo del nio que miente, y
cuando el otro no reconoce la existencia de un problema. Una vez ms,
los padres piensan que el nio mentiroso necesita una terapia, en lugar de
pensar que tienen que dejar de interrogarlo y buscar otras maneras de
justificar la imposicin de las consecuencias.
HL CAMBIO FAVORECE MS CAMBIOS
Como consideramos que los problemas requieren un esfuerzo
continuo (la solucin intentada) para persistir, cuando hay un cambio
mnimo pero estratgico, creemos que se producirn ms cambios en
forma de una onda expansiva o del efecto domin. Es decir, en cuanto la
persona deja de realizar lo que hace que persista el pro
-
blema, empezar a ver un resultado positivo, y eso, a su vez, la animar a
desviarse un poco ms de la solucin intentada, y as sucesivamente. Esta
reaccin de onda expansiva es uno de los elementos que permiten que el
tratamiento sea breve. A menudo, no es necesario que la terapia recorra
toda la distancia, sino que basta con poner la pelota en movimiento.
UNA DESCRIPCIN, NO UN DIAGNSTICO
Aunque este modelo tiene una estructura sencilla, en la prctica su
ejecucin contrasta con su simplicidad. El modelo es contrario a la
intuicin; es decir, bsicamente se desva de las tradiciones de la
psicoterapia. En la mayora de las terapias, es necesario hacer un diag-
nstico para poder determinar el tratamiento adecuado: corresponde la
conducta del paciente a una depresin, ansiedad, una depresin
agitada, obsesiva compulsiva o...? Por el contrario, nuestro modelo
requiere que el terapeuta piense en trminos de una descripcin de la
conducta del paciente y de los intentos de llegar a una solucin.
Supongamos, por ejemplo, que un padre con un hijo que no ha ido un
da entero a la escuela porque cada maana, antes de salir, llora
desconsoladamente. Cuando lo obligan a ir, se pone a dar patadas y a
chillar y, si el padre consigue llevarlo, el cro se las arregla para que la
escuela pida que lo vayan a buscar porque su angustia perturba el resto
de la clase. La etiqueta habitual (diagnstico) para esta conducta (segn
el DSM-IV) es la de desorden de ansiedad por separacin. Esta etiqueta
tiende a reducir el centro de intervencin al nio, a menudo
involucrndolo en un intento de averiguar por qu se angustia. As, no se
intenta adquirir una visin ms amplia de la conducta que provoca la
angustia; por ejemplo, en qu contexto el nio empieza a gritar, a dar
patadas o a perturbar la clase? Lo hace en respuesta a cuando el padre le
asegura que no tiene nada que temer y que se lo pasar bien? Debido a
los episodios anteriores, es posi
-
r
ble que la maestra haga o diga algo previendo sus acciones perturbadoras
y que su conducta sea una respuesta a eso?
Asimismo, las etiquetas de diagnstico pueden conducir a la creencia
implcita de que es imposible cambiar y a cierta actitud pesimista, tanto
por parte del paciente como del terapeuta. La etiqueta alcohlico
implica que el individuo debe realizar cambios fundamentales, mientras
que la frase Bebe ms de lo que debiera evita una expectativa tan
intimidatoria. En el primer caso, el paciente desea convertirse en otra
persona; en el segundo, necesita encontrar la manera de dejar de realizar
una accin no deseada.
Bsicamente, nuestro modelo evita poner una etiqueta a una conducta
no deseada y, en cambio, pretende averiguar cmo y en qu contexto se
lleva a cabo la conducta no deseada. Los profesionales tienden a pasar
por alto esta ltima idea porque las tradiciones de los mtodos de
curacin occidentales han establecido los diagnsticos (o cajas) como una
condicin sine qua non para poder actuar.
* * *
En el captulo 2, ilustramos la aplicacin de estas ideas analizando un
tipo de problema que suele considerarse intimidante porque conlleva un
estado en el que la vida del paciente corre peligro y en el que pierde la
nocin de la realidad. Se trata de la depresin profunda.
-
DEPRESIN PROFUNDA
En general, los terapeutas no suelen sentirse intimidados cuando se
enfrentan a casos en los que el paciente se queja de una depresin pero
sigue trabajando o funcionando a un nivel razonable, aunque sea un nivel
inferior al deseado. Sin embargo, incluso en esos casos, si la terapia no
tiene los efectos deseados, el terapeuta derivar el paciente a un
psiquiatra, que seguramente lo medicar. Si encima el paciente amenaza
con suicidarse, es casi seguro que lo derivar. (A veces, si an as el
paciente no mejora, el terapeuta pensar que la dosis o el tipo de
medicacin es insuficiente, mientras que es posible que el psiquiatra
cuestione la terapia. Lo ms probable es que el psiquiatra ajuste la
medicacin y que la terapia siga igual que antes.)
Cuando el terapeuta cree que el paciente est muy deprimido, es
posible que el caso le parezca intimidante; seguramente lo derivar a un
psiquiatra y lo har nada ms empezar la terapia. El terapeuta tambin
puede decidir que hay que aplicar medidas ms severas; las ms
habituales en estos casos son la medicacin, la hospitalizacin y la
administracin de electrochoques. Este abordaje se ve reforzado cuando
el paciente amenaza o intenta suicidarse.
Al hablar de depresin profunda nos referimos a episodios en que un
individuo, adems de decir que est bajo de moral, se conduce de una
manera que interfiere de un modo significativo en sus actividades
fundamentales, como el trabajo o la escuela, o hace peligrar su salud por
la falta de sueo, la prdida de apetito y de peso o por des-
-
hidratacin. Empleamos esta definicin para diferenciar estas conductas
de las de las personas deprimidas pero que consiguen llevar a cabo
actividades importantes y que cuidan de su salud bsica. Esta distincin
es fundamental, porque el empeoramiento de la salud y la disminucin de
las actividades que definen el rol de una persona pueden a su vez
intensificar sus sentimientos de depresin. Un individuo puede dejar de
trabajar porque se siente deprimido, pero el solo hecho de dejar de
trabajar tambin puede ser deprimente, crendose as un crculo vicioso.
Cuando un individuo se comporta de una manera que hemos descrito
como caracterstica de una depresin profunda, el que presenta la queja
suele ser un pariente, como el cnyuge, ms que la persona deprimida.
Tal es el caso presentado en este captulo; el equipo de tratamiento vio al
marido slo una vez. (Este caso se atendi en el Centro de Terapia Breve,
donde el terapeuta principal suele trabajar conjuntamente con los
miembros del equipo, que observan por un espejo unidireccional. Debido
al elemento de investigacin del trabajo realizado en el Centro, nuestros
tratamientos tienen un lmite de diez sesiones.)
Tradicionalmente, incluso cuando el terapeuta se entrevista primero
con el cnyuge, se considera que ste es una especie de transente, una
vctima indefensa de la enfermedad de su pareja. Se valora la
informacin que da para poder hacer o confirmar un diagnstico antes de
tratar al paciente. Como ya hemos dicho, para nosotros la persona que
presenta la queja es fundamental para la terapia: es la que realiza el
mayor esfuerzo para cambiar la situacin a pesar de que sus esfuerzos ,
sin saberlo, mantienen el problema que intenta cambiar. Lo volvemos a
mencionar aqu para que no piensen que nos centramos en Miriam en
lugar de Al porque ste estaba ingresado, y para que no se extraen de
que tuviramos tan poco contacto con el verdadero paciente. (Como en
todos los casos de este libro, los nombres e identidades de los
participantes son ficticios.)
-
MIRIAM Y AL
Miriam acudi al centro preocupada por su marido Al, que, segn
ella, estaba profundamente deprimido. Al tena sesenta y cinco aos y
Miriam, sesenta y dos. Al se haba retirado de su negocio tras un infarto y
ambos se haban trasladado a esta zona porque su hija y su yerno vivan
aqu. Al haba tomado antidepresivos, pero no le ayudaron, y tras insinuar
que quera suicidarse, su psiquiatra decidi ingresarlo. Cuando se celebr
la primera entrevista con Miriam, haca una semana que estaba en el
hospital. Miriam cont que tena la depresin desde haca un ao, haba
estado ingresado seis semanas y en esa ocasin le haban administrado
electrochoques. Dos aos antes haba sufrido otra depresin y lo haban
ingresado entre tres y cuatro semanas, aunque esa vez no le administraron
electrochoques.
Miriam dijo que sus depresiones parecan coincidir con su pre-
ocupacin de que no les alcanzara el dinero para vivir; tema que los
desahuciaran del piso en que vivan y que acabaran en la calle junto con
todas sus pertenencias. Ante la tenacidad de esa creencia y la
omnipresencia de su preocupacin, Miriam estaba muy asustada.
Primera sesin
En la primera sesin, nos reunimos con Miriam y su hija, Sara. Fn
total, el tratamiento consisti en nueve sesiones, una semanal.
TERAPEUTA: (A Miriam) Cul es el problema?
MIRIAM: Bueno... empez despus del infarto. El tena su
propio negocio donde tena que hacer un trabajo fsico muy duro,
de modo que despus del infarto tuvo que dejarlo. En realidad se
alegr de dejarlo y de venir a California porque nuestra hija vive
aqu... Alquilamos un piso en San Francisco y, durante un
tiempo, pareca estar bien, hasta que empez a preocuparse por
el dinero. Ah -deca, nos hemos equivocado. Aqu todo es
muy caro. No nos alcanzar el dinero.
-
Yo le aseguraba que s que nos alcanzara. Y ltimamente no
quera gastar en nada porque deca que no nos lo podamos
permitir. se es su mayor problema, que teme que no nos
alcance el dinero. Pero yo le deca que con su Seguridad Social,
la ma y unos pequeos ahorros, todo ira bien. Le insista. Y mi
yerno se lo explic sobre papel varias veces, y cada vez l deca:
No podremos pagar el alquiler y entonces rescindirn el
contrato de arrendamiento y nuestros muebles acabarn en la
calle. No paraba de decirme cosas horribles. Y yo le deca que
no era verdad. (.Miriam tambin haba mencionado que, cuando
estaba ingresado, Al haba dicho que le haban intervenido el
telfono.')
TERAPEUTA: Y supongo que las cosas fueron a peor?
MIRIAM: S, fueron a peor.
TERAPEUTA: Qu fue lo que provoc su ingreso? Me refiero
a esta vez.
MIRIAM: El mircoles pasado fuimos de compras y compr
muy pocas cosas. l pareca muy enfadado por lo que haba
comprado. Y luego, cuando llegamos a casa, ni siquiera se quit
el abrigo. Despus, por la noche, quiso salir, y yo le pregunt:
Adonde vas? l me contest: No lo s. Slo quiero salir.
As que llam a mi hija y a mi yerno, y mientras hablaba con
l, mi hija cogi el telfono y llam al doctor M. que dijo que lo
llevramos al hospital. Despus Al me dijo que pens que si se
iba, quedara bastante dinero para m, y le pregunt: Y adonde
pensabas ir? Me contest que no lo saba.
TERAPEUTA: Y eso le preocup?
MIRIAM: S.
TERAPEUTA: As que deduzco que para l, el problema es la
falta de dinero y el futuro incierto. Veo que tiene sesenta y cinco
aos.
SARA: Tiene muchos... si me permiten intervenir, tiene los
sntomas tpicos de una depresin... sentimientos de inutili-
-
dad, mucha ansiedad, mucha angustia. Le da miedo conducir;
adems de la situacin econmica hay muchas otras cosas que lo
angustian.
Este ltimo comentario muestra la importancia de reconocer la
posicin de la persona que presenta la queja. El terapeuta acababa de
resumir el problema de Al al decir que consista en una preocupacin por
el dinero y el futuro. Al parecer, eso a la hija le pareci una visin
demasiado superficial del estado de su padre y crey necesario corregirla,
lo que llamaramos la expresin de una posicin; en este caso, la hija
expres una posicin pesimista para corregir el optimismo del terapeuta.
Por regla general, sobre todo en los casos graves, la persona que
presenta la queja tiende a sentirse intimidada por el problema y tambin
indefensa cuando no desesperada; es importante prestar atencin a la
expresin de ese pesimismo. Difcilmente el terapeuta se equivocar si
adopta una postura igual de pesimista o ms. El mayor peligro est en
adoptar lo que parecera una posicin optimista, pues la persona que
presenta la queja puede quedarse con la sensacin de que el terapeuta no
entiende la gravedad de la situacin y eso puede reducir enormemente su
credibilidad.
El terapeuta quiso averiguar cul haba sido la solucin intentada de
Miriam y Sara. Definimos las soluciones intentadas como los esfuerzos
que hace la gente para lograr el objetivo especfico de aliviar el
problema. Aunque Miriam y Sara ya haban dado varios ejemplos de sus
esfuerzos, la mayora consistentes en asegurarle que tenan suficiente
dinero, preferimos que nos lo confirmaran y que nos lo presentaran de un
modo explcito como un intento de cambiar las cosas.
TERAPEUTA: (A Miriam) Cmo se ha enfrentado al problema
hasta ahora? Cmo ha intentado ayudarle?
MIRIAM: En general he sido paciente. Le deca que no se
preocupara por nada, que ya nos las arreglaramos. Intent
animarle a ir al club de jubilados. All me dijeron que se
-
iban de viaje a Monterey, y pens que le ira bien ir. Pero l dijo
que no nos lo podamos permitir, yo insist y al final fuimos. En
el viaje le coment lo hermoso que era el paisaje y l dijo que no
lo disfrutaba. Pens que le ira bien, pero l dijo que no le gust
nada.
TERAPEUTA: (A Sara) Y usted cmo intent ayudarlo?
SARA: Bueno, hemos intentado darle todo nuestro apoyo. Mi
marido habl con l de las cuestiones de dinero que le preocupan
con mucho cario y energa. Pap le respeta mucho porque es
muy hbil en los negocios y todo eso, siempre le pide consejos
para cuestiones relacionadas con el dinero, as que John intent
repasar su situacin econmica y mostrarle cmo era en realidad.
Al ver que segua igual, me dediqu a leer un poco, habl
con unos cuantos amigos psiclogos, para intentar informarme
un poco ms y no s... parece que casi todo lo que hemos hecho
es lo que se considera en general como lo ms til y teraputico.
A veces creo que nos equivocamos al intentar mostrarle la
realidad de su situacin cuando quiz eso era demasiado
estresante para l.
De un modo muy sucinto, la hija expres el dilema de muchas
personas. Es decir, hacen lo que suele considerarse correcto (lgico,
realista, teraputico, adecuado), a pesar de que no es eficaz o de que
incluso empeora la situacin. Insisten en ello porque creen que es lo
correcto. Ese es su marco de referencia, su realidad. (Uno de los autores,
R.F., recuerda que, en el instituto, en una clase de biologa sobre los
instintos, el profesor dio un ejemplo de un tipo de avispa que segua
construyendo laboriosamente un nido a pesar de que la mitad inferior
estaba destruida. Cuando acababa de construir el nido, lo abandonaba.)
TERAPEUTA: Como qu tipo de realidades?
SARA: Bueno, conducir le causa una gran ansiedad... Hasta
hace muy poco yo me limitaba bsicamente a escucharle,
-
apoyarle y entenderle, y me di cuenta de que eso no le serva de
nada, as que una vez que estaba sola con l decid mostrarme un
poco ms enrgica y le insist en que estaba segura de que l
poda conducir. Intent rebatir cada una de sus razones. Me dijo
que el coche necesitaba una revisin, y yo le repliqu que incluso
una chatarra el doble de vieja poda dar la vuelta a la manzana.
Slo tena que poner la llave de contacto, dar la vuelta a la
manzana y aparcar! Ese tipo de discurso realista.
Es habitual que las personas que presentan la queja crean que han
cambiado de actitud porque dicen lo mismo pero de un modo ms
enrgico o ms suave. Durante todo ese tiempo, tanto Miriam como Sara
haban adoptado la actitud de No te preocupes, puedes hacerlo. En
general, lo haban hecho con suavidad: razonando con Al, animndolo e
instndole. Lo que Sara acaba de describir es lo mismo de antes, pero a
ella le pareci sustancialmente diferente porque se haba expresado de un
modo ms enrgico.
TERAPEUTA: Deduzco que l consigue que ustedes tres [con
ello incluyo al yerno] sean ms optimistas de lo que tal vez
seran en otras circunstancias... que, de algn modo, consigue
que las dos le digan que las cosas, al fin y al cabo, no estn tan
mal... me refiero a cuando le da por hablar de lo mal que est
todo y de que pronto acabarn en la calle... MIRIAM: S, yo siempre le digo que se equivoca.
SARA: S, su pesimismo no se justifica.
A estas alturas, para el terapeuta ya era evidente que sus esfuerzos
bien intencionados para ayudar a Al no surtan efecto y que alimentaban
su depresin. Tambin era obvio que esos esfuerzos bien intencionados
se basaban fundamentalmente en animarle a sentirse mejor y a rendir
ms. Aqu, el terapeuta intent volver a definir los esfuerzos como parte
de una interaccin repetitiva entre las dos mujeres y Al, en la que Al era
un participante tan activo como ellas.
-
ste es un ejemplo de una intervencin de prueba, que sirve para
ver si la persona que presenta la queja aceptar la redefinicin y, por lo
tanto, si cuestionar la oportunidad de sus esfuerzos. Sin embargo, en
este caso, tanto la esposa como la hija siguieron empleando su marco de
referencia original, reiterando su justificacin de lo que habian hecho. El
terapeuta enseguida dej de aplicar el nuevo marco de referencia y pas a
otro enfoque:
TERAPEUTA: Qu les aconsej el doctor M? Me refiero sobre
todo a cuando Al salga del hospital y vuelva a casa. MIRIAM: No nos ha dicho nada.
SARA: Al parecer, cree que pap tiene que mejorar antes de poder
hacer una terapia.
Al final de la primera sesin, el terapeuta pidi a Miriam y Sara que
le preguntaran al psiquiatra si Al poda ir al Centro. Dijeron que lo
haran.
Segunda sesin
La segunda sesin tambin se hizo con Miriam y Sara. Como era
evidente que su solucin intentada consista en asegurar a Al que no tena
que preocuparse por el dinero y que deba ser ms activo porque as se
sentira mejor, el terapeuta sent las bases para que cambiaran de tctica.
Defini las afirmaciones pesimistas de Al como metforas; como tales,
los razonamientos de Sara y Miriam no podan ser eficaces, El terapeuta
les recomend que desistieran de hacer esa clase de comentarios.
TERAPEUTA: Hemos trabajado mucho con familias en las que,
adems del plan de tratamiento que se le hubiera asignado al
paciente, buscamos maneras en que las familias pudieran usar
recursos que no se les haban ocurrido emplear... En general el
individuo que padece una depresin se siente mal
-
consigo mismo, pero las extraas afirmaciones de su marido
parecen contener un elemento que es algo ms que auto-
denigrante... Es posible que est intentando comunicarse, pero de
una manera y a un nivel que si intentan contestarle de un modo
razonable, creo que lo que ocurre es que se produce un cruce de
comunicaciones en el que nadie escucha a nadie... Lo que quiero
decir es que para hacerse una idea ms clara, en trminos ms
comprensibles, de lo que le preocupa, es posible que ustedes
tengan que dejar de razonar del modo ms habitual y lgico
cuando le d por decir esos disparates.
SARA: Ya.
La hija haba aludido antes a los dems miedos del padre. Aunque
Al los expresaba mucho menos, haban sido un importante motivo de
preocupacin para Sara y Miriam. Una cosa es hablar insistentemente de
la falta de dinero, pero se considera ominoso que una persona se ponga a
acusar a desconocidos de que la persiguen, actitud que suele tacharse de
delirante.
TERAPEUTA: AS que, en vez de decir, como haramos en una
situacin normal: Lo dudo, cuando l dice: Me han
intervenido el telfono..., piensen en otro tipo de pregunta que le
incite a reflexionar un poco ms, como: Qu te crees? Si te han
intervenido el telfono, qu tiene tu conversacin de tan
interesante o importante como para que los dems la escuchen?
SARA: Ya le pregunt algo parecido: Por qu te elegiran a
ti?
Es muy frecuente que la persona que presenta la queja interprete un
comentario del terapeuta de acuerdo con su propio marco de referencia y
sin ver la diferencia esencial. En este caso, en su comentario, el terapeuta
no puso en duda que hubieran intervenido el telfono, sino que pregunt
qu tena su conversacin que pudiera interesar
-
a los dems, mientras que el comentario de la hija cuestionaba la idea
delirante de Al.
TERAPEUTA: Puede que suene muy detallista en trminos de
comunicacin, pero si usted expresa una duda sobre lo que l
dice y despus le pregunta: Por qu habran de hacerlo?, es
casi igual que decir No lo creo.
SARA: S, es verdad.
TERAPEUTA: En cambio, le darn a entender algo muy distinto si le
dicen: Qu tienes de tan especial para que quieran intervenir tu
telfono?
MIRIAM: Entiendo.
TERAPEUTA: As se muestran intrigadas. Ya s que lo que les
pido no es fcil.
Tercera sesin
En la tercera sesin, el terapeuta se entrevist con Sara y su marido,
John. La semana anterior le haban dado el alta a Al en el hospital, que
atribuyeron a los efectos de un nuevo antidepresivo. El terapeuta insisti
en seguir con la tctica anterior, pidindoles que se desviaran de los
anteriores intentos de mostrarse optimistas y que en cambio se mostraran
pesimistas y cautos.
TERAPEUTA: Les habamos pedido que hicieran una cosa. Me
gustara saber cmo ha ido.
JOHN: LO intent y dijo lo de siempre, lo de sus sospechas y
tal. Siempre fue un poco as, y cuando estuvo ingresado crey que
lo estaban poniendo a prueba para ver qu era real y qu no lo era
porque haba hablado de suicidarse. En cuanto al dinero y los
telfonos, no es que pretendieran hacerle dao, sino que queran
averiguar si de verdad estaba loco.
SARA: Casi fue como una muleta en tomo a la cual pudo girar
la conversacin. Me result muy til.
-
JOHN: Seguramente habra sido mucho ms perjudicial
intentar ganar la discusin, y eso nos permiti conversar ms.
Sent que no le sermoneaba tanto.
El terapeuta pas a crear un nuevo marco para el problema a fin de
darle una perspectiva nueva, una en la que se viera lo ilgico y
contraproducente que sera seguir animando a Al.
Para animar a la gente a desviarse de sus esfuerzos habituales, no es
fcil indicarles qu otra tctica deben emplear. Como dijimos antes, la
gente persiste en sus acciones porque cree que es lo nico razonable, lo
nico correcto. Sugerir otra cosa es cuestionar su realidad. As, es
necesario enmarcar cualquier otra tctica o direccin, o envolverla por as
decirlo, con una explicacin que a la persona le resulte agradable. Esto
puede parecer extrao o artificial, pero enmarcar y volver a enmarcar
forma parte de la mayora de las terapias. La diferencia est en que en las
terapias ms tradicionales, el terapeuta cree que lo que dice es verdad,
que est enfrentando al paciente con la realidad.
Por ejemplo, si despus de unas pocas sesiones de un anlisis un
paciente le dice a su analista que siente que ya ha resuelto su problema y
que cree que ha llegado el momento de terminar el tratamiento, el analista
enmarcar ese anuncio como una fantasa de salud o bien como algn
tipo de resistencia. Bsicamente lo que hace el analista es volver a definir
la mejora como un obstculo esperado para mejorar ms o de verdad.
Para l el hecho de enmarcar no significa que est inventando una
historia, porque refleja su sistema de creencias. Ya sea creyendo en l o
crendolo a propsito, el efecto de crear un marco nuevo es el de inducir
al paciente a seguir el tratamiento.
Nuestro trabajo y el de otros terapeutas con una orientacin estra-
tgica ha sido criticado porque el resultado de un nuevo marco, por muy
beneficioso que sea para el paciente, pierde legitimidad si el terapeuta no
cree lo que dice. Sin embargo, ste es un debate que est fuera del
alcance de este libro.
-
TERAPEUTA: Permtanme que les diga una cosa, porque creo
que los pondr en una posicin que les servir para ayudar tanto
a Miriam como a Al, sobre todo a Al. Creo que la decisin de
venir a vivir aqu ha sido difcil, pues su padre prefera no
hacerlo y su madre lo deseaba mucho. En cierto sentido, en lugar
de convencerse, lleg un punto en que su padre se vio ante la
siguiente opcin: si sigo en mis trece, Miriam ser infeliz y yo
no quiero eso. As que acept algo que habra preferido no hacer.
Supongo adems que a su madre tambin le costaba ver que
su padre era desgraciado y puede que, a sabiendas de que l
haba tomado la decisin por ella, ella intentara que l tambin
se sintiera feliz por haberla tomado.
SARA: Hummm!
TERAPEUTA: Y a lo mejor se pas de la raya. Es posible que le
hubiera dado a entender que si bien ella tena sus reservas acerca
de venir aqu, poda ser bueno para su padre, que podra ser
beneficioso para l.
SARA: Estoy segura de que nosotros tambin participamos en eso.
Aqu el clima es mejor...
TERAPEUTA: A lo mejor exager su entusiasmo sobre lo
maravillosa que es California porque quiere hacerle creer que
esto tiene que ser bueno para l. En ese sentido, su padre la est
decepcionando porque no se est beneficiando.
SARA y JOHN: S.
TERAPEUTA: Como las dos cosas que he mencionado se
apoyan en la discrepancia entre la idea de su padre de: No estoy
muy contento con California y tampoco estoy tan contento como
debiera estar, creo que l se relajara si esa discrepancia
disminuyera. De modo que habra que hacerle ver que, en primer
lugar: No s muy bien hasta qu punto mam es feliz en
California, creo que tiende a exagerar; y, en segundo lugar: Es
un poco difcil acostumbrarse a un lugar como California. Es
decir, Si te cuesta sentir la alegra de vivir, pap, es porque es
un cambio difcil, y si ests con la moral
-
baja, deprimido, tienes derecho a estarlo. Como tipo de men-
saje, es el efecto teraputico de al sufrimiento le gusta estar
acompaado, es decir, no estoy solo.
Cuarta sesin
En la cuarta sesin, el terapeuta volvi a reunirse con Sara y John.
Aunque hasta entonces haban seguido sus consejos, tambin expresaron
su preocupacin por tener que adoptar una postura claramente pesimista.
As, gran parte de esta sesin se dedic a enmarcar la dolencia del padre
y sus intentos anteriores de tranquilizarlo para que la tctica teraputica
les resultara ms aceptable.
La sesin concluy con ejemplos concretos de cmo podan ayudar
dando la impresin de que queran convencer a Al de que no hiciera
determinadas actividades, en lugar de animarlo como lo hacan antes.
Tengan en cuenta que creimos que el dar nimos era el elemento
pernicioso en el medio interpersonal de Al y, por lo tanto, por muy raro
que parezca, la direccin diferente y obvia que haba que seguir consista
en desanimarlo.
TERAPEUTA: El hilo comn es que la postura teraputica que
hay que adoptar consiste en que cualquiera de ustedes dos se
interponga en su camino; es decir, tienen que contenerlo...
Debera hacer mi testamento? Es demasiado complicado. Yo
de ti no lo hara. Debera coger el autobs? No, creo que
no.
JOHN: {Re) De acuerdo.
TERAPEUTA: Y si voy a dar un paseo? Es un esfuerzo
demasiado grande, pap. Porque es que hay una parte dentro de
l que quiere estar bien, que quiere volver a la normalidad, y que
necesita presin para ir acumulndose. Bsicamente lo que
ustedes tiene que hacer es construir un dique y crear esa presin,
y la primera seal importante de xito es cuando l se enfade
porque ustedes se interponen en su camino y les diga: Qu
narices! Pienso hacerlo!.
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Quinta sesin
El equipo de tratamiento vio que a Miriam le costaba dejarse con-
vencer y desviarse de su costumbre de tranquilizar a su marido y que
nuestros esfuerzos por crear un nuevo marco no haban sido eficaces. Por
lo tanto, en la quinta sesin nos centramos en un marco nuevo:
bsicamente que la dolencia del marido se deba a su inseguridad (con lo
que ella enseguida se mostr de acuerdo) y que poda ayudarlo
devolvindole esa seguridad (con lo que tambin estuvo de acuerdo); le
sugerimos que una manera de lograr ese objetivo era evitando corregir
sus percepciones falsas y, en cambio, respondindole diciendo puede
que tengas razn, es decir, no discutindole. Tambin lo acept.
Cuando la persona que presenta la queja est asustada o angustiada,
nos resulta muy til dar ejemplos concretos de cmo debe proceder. Por
supuesto, lo hacemos slo despus de que la persona haya aceptado
seguir la tctica general que sugerimos. En este caso, le propusimos que
cuando su marido dijera, como sola hacer: No s si nos alcanzar el
dinero, ella le contestara: Yo tampoco. Con ello le demuestra que se
compadece de l y, lo ms importante, le permite desviarse de su
tendencia habitual a discutir al replicarle: Claro que s; no te
preocupes.
Sexta sesin
En la sexta sesin, volvimos a ver a Miriam a solas. Como seguimos
el principio de que la nica intervencin correcta es la que funciona,
solemos esperar a ver si la persona que presenta la queja ha acatado
nuestra anterior sugerencia y, si es as, qu ocurri.
Miriam explic que cada vez que Al expresaba sus preocupaciones,
ella coincida con l en lugar de discutir y que la tctica pareca
funcionar. Por ejemplo, unos amigos haban venido de Los ngeles y Al
se lo haba pasado muy bien con su visita.
Aunque Miriam dijo que su marido haba mejorado, segua pre
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ocupada por su persistente resistencia a continuar con el tratamien- U>
psiquitrico. Cuando Al expresaba su renuencia a seguir con el psiquiatra,
Miriam sola contestarle que deba hacerlo, con lo que l siempre
disenta, de modo que su temor de que Al fuera a abandonar el
tratamiento iba en aumento. Aunque nosotros no le dbamos la misma
importancia a que su marido prosiguiera con el tratamiento, nos dimos
cuenta de que Miriam se angustiara ms si lo dejaba. Tratar la ansiedad
de la persona que presenta la queja tiene, como ya hemos resaltado, una
importancia vital en los casos de problemas serios.
En cuanto la persona que presenta la quej a ha aceptado una tc- tica
teraputica, la ha llevado a cabo y visto los resultados positivos, no es
necesario crear tantos marcos para dirigir sus esfuerzos hacia otras reas
de la solucin intentada. As, en esta sesin, pudimos hacer sugerencias
ms rpido. Una vez ms, las enmarcamos de un modo que permitiera a
Miriam responder a Al de un modo que no diera lugar a una discusin:
por ejemplo, cuando l dijera: No creo que el doctor M. me haga bien,
o No creo que necesite al doctor M., ella deba contestarle: No s si
necesitas al doctor M. ni si te hace bien, pero convendra que sigas
vindolo para no herir sus sentimientos. (Adems de evitar una
discusin, con su afirmacin tambin dio otra razn para seguir el
tratamiento psiquitrico, al pasar tic una posicin negativa Sigues
enfermo; necesitas la ayuda de un mdico a una posicin positiva:
Sigue el tratamiento para que el mdico no se sienta herido. Ese tipo de
cambio puede aportar otra ventaja: es la capa que cubre el pastel de la
compasin,
Tambin empleamos otro marco: que la depresin de Al se deba a un
sentimiento de culpa porque no poda expresar el placer que se esperaba
de l cuando su mujer le peda que participara en determinadas
actividades, como los viajes de placer, y que era esa culpa lo que pona el
mayor obstculo a que l aceptara hacer las cosas. Como Miriam
enseguida acept este nuevo marco, le sugerimos que cuando propusiera
una actividad o salida aadiera: Me apetece hacer tal o cual cosa, pero
no creo que a ti te guste. De ese modo, la ayudarnos a desviarse de sus
habituales intentos de motivar a su marido como si fuera una animadora.
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Sptima sesin
Decidimos concertar la siguiente cita para al cabo de dos semanas y
que tambin vinieran Sara y John. Creimos que como ellos tambin
haban intentado ayudar a Al, convena hablar con ellos; al mismo
tiempo, su presencia en la terapia poda servir para que Miriam se sintiera
apoyada al tratar con su marido.
Los tres contaron que Al iba bastante bien a pesar de que el psi-
quiatra quera seguir vindolo otros seis meses. Miriam le haba dicho a
su marido que deba seguir yendo al mdico, aunque por la razn que
dimos en la sexta sesin, y aadi que no pareca haber surtido efecto.
Sin embargo, coment que desde entonces l no haba vuelto a expresar
su deseo de dejar de ver al doctor M. (Eso es normal; es decir, algunas
personas esperan ver los resultados inmediatos de una intervencin y, si
no son obvios, creen que lo que hicieron no funcion. Cuando s se
produce un cambio, a veces lo atribuyen a otra influencia o incluso ni
siquiera lo ven, como ocurri en este caso.)
Aunque los miembros de la familia vean que Al iba mejorando de un
modo continuo, parecan creer que todava no haba salido del bache, lo
que dio pie a una discusin sobre cmo iban a saber que haba salido. El
terapeuta sugiri dos posibilidades: una, que una seal poda ser que el
propio Al manifestara que se le haban pasado las preocupaciones y el
retraimiento, y la otra era que si ellos adoptaban la misma posicin
conservadora que l -diciendo, por ejemplo, No s si ests en
condiciones para hacer cualquier actividad que ellos o l proponga, Al
tendra la oportunidad de decir si realmente lo estaba o no. Vemos aqu
otro paso para dejar de tranquilizarlo y para adoptar otra actitud que,
aunque a primera vista parezca desalentadora, no es obstructiva.
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Octava sesin
En la octava sesin el terapeuta vio a Miriam sola y sta cont que
todo haba ido bastante bien salvo en lo relativo al coche. Pese n que su
marido haba mejorado bastante, ella segua dndole importancia al
hecho de que l no quisiera conducir y algo menos a su deseo de no
seguir con el psiquiatra. Gran parte de la sesin se dedic a las diversas
opciones relacionadas con el coche y la conduccin: Miriam poda
proponerle vender el coche, o decirle que haba decidido aprender a
conducir para que l no tuviera que hacerlo. Para la siguiente sesin le
dijimos que queramos verla con su marido.
Novena sesin
Fue el propio Al el que sac el tema del coche y, ms adelante en la
sesin, el de seguir viendo a su psiquiatra. En las dos cuestiones se
mostr bastante categrico: quera vender el coche e interrumpir el
tratamiento con el psiquiatra, pero aadi que le costaba hacerlo porque
Miriam se opona. Enmarcamos esas decisiones como importantes, unas
decisiones en las que l necesitaba sentirse firme.
Para ayudarle a tomar una decisin independiente y definitiva, nos
volvimos hacia Miriam y le preguntamos si se opondra, porque si daba
su aprobacin, l sentira que slo habra podido actuar con su apoyo y,
de ese modo, se sentira menos seguro en el momento de lomar una
decisin. (ste es un ejemplo en que el terapeuta parece apoyar una
accin que preferira ver eliminada, en este caso, que Miriam discuta la
preferencia de Al, pero al enmarcar su oposicin como un intento de
poner a prueba la resolucin de Al, el terapeuta anula su electo
contraproducente. En este caso el nuevo marco slo es para Al; as,
cuando Miriam exprese su habitual oposicin a sus deseos, l no lo
interpretar como su postura real sino como un intento mecnico de
poner a prueba su determinacin.) Al contest diciendo: As que soy yo
el que tiene que decidir si se lo digo al doctor M.!.
En nuestro proyecto de investigacin clnica, nuestros tratamientos
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tienen una duracin de un mximo de diez sesiones. Les dijimos a
Miriam y Al que como todava les quedaba una ltima sesin, podan
concertar otra cita o bien dejarla pendiente (es decir, segn vieran la
necesidad). Los dos enseguida acordaron dejarla pendiente.
Seguimiento
Como en todos los casos que tratamos en el proyecto, siempre
hacemos evaluaciones de seguimiento tres meses y un ao despus de la
ltima cita. Como nuestro modelo se basa en la queja (a diferencia de un
modelo normativo o basado en una enfermedad), juzgamos el resultado a
partir de lo ocurrido con la queja original.
As, en la sesin de seguimiento celebrada a los tres meses, pre-
guntamos a Miriam y Al si crean que Al haba salido del bache en cuanto
a la depresin. Los dos coincidieron en que Al estaba mucho mejor,
aunque todava no haba salido del todo del bache. Miriam cont que
estaba ms activo y que lea y vea la televisin. l estaba de acuerdo en
que no estaba ciento por ciento mejor, pero que iba haciendo cosas, como
salir a pasear y buscar trabajo de voluntario.
Segua sin conducir, pero dijo que no haba renunciado a la idea y
todava no haba vendido el coche. Iba a ver al doctor M. porque el
mdico pareca insistir en ello, al menos para controlar la medicacin.
Por ltimo, los dos dijeron que Al ya no se preocupaba por el dinero y
crea que tenan suficiente para vivir.
En la sesin de seguimiento celebrada al cabo de un ao, Al dijo que
segua viendo al doctor M. alrededor de una vez al mes para controlar la
medicacin, pero lo importante es que me siento bien. La situacin de
Al ilustra un problema habitual en la gente que se est medicando: es
fcil empezar pero es muy difcil saber cundo hay que parar. El
paciente, el psiquiatra, o ambos, temen que al interrumpir la medicacin
vuelva el trastorno anterior. Por desgracia, el hecho de continuar con la
medicacin es una manera de decirle al individuo y a su familia de un
modo implcito que sigue enfermo. Aunque Al y Miriam se sentan
aliviados por la mejora, es posible que creyeran
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que Al no haba salido del bache debido a la necesidad implcita de
que todava necesitaba tratamiento.
Al haba vendido el coche unos seis meses antes, tras tomar la firme
decisin de que no quera conducir. Al y Miriam trabajan juntos de
voluntarios en un centro comunitario. No haban tenido ms problemas y
la pareja dijo que todo les iba bien.
* * *
En resumen, las caractersticas fundamentales de este caso podran
definirse de la siguiente manera:
1. La persona que presentaba la queja era la esposa.
2. Su queja era por la depresin de su marido, manifestada
mediante su temor a una ruina econmica, amenazas de suicidio
y un retraimiento de las actividades.
3. Su principal intento de corregir la situacin consista en tran-
quilizar a su marido dicindole cosas como: Tus preocupaciones
son absurdas, al igual que lo hacan su hija y su yerno.
4. El principal esfuerzo teraputico consisti en desviarla de esa
tendencia a tranquilizarlo para que adoptara una postura de Tus
preocupaciones son razonables.
Sin embargo, la aplicacin de la estrategia teraputica no fue tan
sencilla. Haba que tener en cuenta lo intimidada que se senta Miriam
me la gravedad del estado de su marido. Por ese motivo, nuestro
equipo tuvo que proceder con cautela y lentitud para que ella sintiera que
pisaba fuerte cada vez que daba un paso y adoptaba una nueva actitud
frente a su marido. Tambin tuvimos que recurrir a la ayuda de su hija y
su yerno, as como apoyar el tratamiento de Al con el doctor M. En
general, nuestro enfoque ilustra la utilidad de identificar la posicin de la
persona que presenta la queja y encauzarla en la direccin que el
terapeuta quiere que esa persona siga.
* * *
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Los delirios paranoicos de Al de que le haban intervenido el
telfono y de que lo estaban poniendo a prueba para ver si estaba loco
eran relativamente leves y slo los expresaba a los miembros de la
familia. En casos como el del tercer captulo, los principales sntomas de
los pacientes eran unos delirios ms exagerados, del tipo que pueden
disuadir al terapeuta de practicar una psicoterapia y, desde luego, de creer
que su caso puede tratarse en un breve periodo de tiempo.
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DELIRIOS Y PARANOIA
Cuando un paciente expresa ideas que van ms all de lo que cree la
gran mayora de las personas y, sobre todo, cuando se muestra totalmente
convencido de ellas, se considera que el problema es grave. Se le asigna
la etiqueta de grave de acuerdo con el concepto tradicional de que unas
expresiones tan extremas representan una patologa de ideas fijas; la
situacin del paciente es tanto ms grave si el delirio consiste en que lo
persiguen, pues con ello surge la amenaza implcita de que el paciente
puede tomar algn tipo de represalia o inten- lar defenderse de un modo
drstico. En cualquier caso, se considera que el paciente est fuera del
alcance de la lgica o del discurso normal, y el terapeuta suele creer que
est tratando con una persona trastornada y posiblemente peligrosa.
En general, al tratar los delirios, se evitan los enfrentamientos
directos, del tipo: Conque crees que eres Jess? Pero qu locura!. I
in cambio, los terapeutas intentan convencer a sus pacientes de que sus
delirios no son reales presentndolos de un modo implcito como
productos de una enfermedad mental, una actitud que se refleja en
preguntas como: Cundo empez a pensar que...?, acompaadas de
otras acerca de acontecimientos estresantes o excepcionales ocurridos en
el momento de su aparicin. Otras preguntas pueden cuestionar el delirio
de un modo ms explcito: Cuando se lo cont a otras personas, sint i
que lo miraban de un modo extrao? Por qu cree que lo ingresaron?
No sinti que le pasaba algo? Por qu est tan seguro de que...?.
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As, en general, los mtodos tradicionales ponen en entredicho el
delirio, ya sea de un modo explcito o implcito. La mayora de los
terapeutas cree que una terapia no puede ser productiva hasta que el
paciente reconoce que su creencia no tiene ninguna base razonable. Si, al
enfrentarse al reto, el paciente persiste con su delirio, el terapeuta suele
pensar que dicha persistencia es una seal de la gravedad del caso en
lugar de demostrar la inutilidad de su procedimiento.
Como con cualquier otro tipo de problema, nos interesan ms los
intentos fallidos, aunque persistentes, para cambiar una conducta inde-
seable. Sin embargo, los siguientes casos que presentamos como ejemplo
comparten una serie de caractersticas que deben tenerse en cuenta. En
primer lugar, estos casos se atendieron en una consulta privada por lo que
no se grabaron las sesiones. Por lo tanto, en algunos casos hemos
resumido los dilogos y en otros los hemos simulado. En segundo lugar,
a diferencia del caso del captulo dos, en el que la solucin intentada est
claramente delimitada, aqu no ocurre lo mismo. Los terapeutas partieron
de suposiciones, basadas en su propia experiencia, de lo que no funciona
cuando se intenta disuadir a un paciente de sus ideas locas. Como ya
explicamos, en un tratamiento tradicional -en el que se intenta poner en
entredicho la creencia del paciente, bsicamente se le dice: Lo que
usted cree no es vlido. Es un producto de una mente trastornada.
Para desviarse de esa solucin intentada, la alternativa principal del
terapeuta es la de adoptar la postura: Lo que usted cree s que es
vlido. Veremos este razonamiento en todos los ejemplos de los casos
presentados aqu. Puede que cueste mantener esta postura, sobre todo
cuando el delirio se expresa de un modo amenazador y cuando el
paciente se muestra capaz de emprender una accin drstica para
protegerse de la persecucin. Conviene tener en cuenta que intentar que
el paciente acepte que su creencia es infundada es lo mismo que discutir,
y que lo ms probable es que una discusin polarice la situacin.
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S-; QUE HAY UN MICRFONO ESCONDIDO
INLA OFICINA
Este primer ejemplo es de un caso que trat Don Jackson (fundador y
gua espiritual del Instituto de Investigacin Mental) a principios de los
aos sesenta. Nos lo present como una manera innovadora de tratar a un
paciente diagnosticado como paranoico. Su intervencin tambin influy
mucho en el mtodo empleado en el tercer ejemplo de este captulo.
El paciente era un hombre casado de cuarenta y pocos aos que haba
ocupado un cargo de responsabilidad y al que le haban sugerido que
pidiera la baja por enfermedad cuando insisti en decir a sus compaeros
de trabajo que una organizacin gubernamental -la