cama in situ gil
TRANSCRIPT
CÁNCER DE MAMAIN SITU
GILBERTO J. SOLANO APARICIOR6 GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA
DEFINICIÓN• CARCINOMA DUCTAL IN SITU:
Es un grupo heterogéneo de lesiones caracterizado por una proliferación clonal de células malignas del epitelio, confinadas al lumen de los conductos mamarios sin evidencia de invasión del estroma a través de la membrana basal.
Examen Microscópico.
The Oncologist 2014;12:1276 – 1287.
62,000 Casos Nuevos Anuales en EU.
EPIDEMIOLOGIA
NEJM. 350;14: 1430-1441.EJC 41; 1045-1050 (2005).
Cancer Treatment Reviews 2000; 26:103-125Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).
Int J Clin Oncol (2003) 8:18-22.
1.- 20 – 30 % Ca Mama.
2.- 21 % de los nuevos casos en EU.
3.- 90 % Diagnosticado por estudios de imagen.
4.- 54 años.
5.- 95% se presenta en mujeres.
EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA :
ULTIMOS 20 AÑOS MAMOGRAFIA
SCREENING
SUBGRUPO CDIS20-45 %
NUEVOS CASOS
CONTROVERSIALMENTE EN LOS AÑOS 70´s EL CDIS SOLO REPRESENTABA EL 1%.
P.A. Thomas (ed.), Breast Cancer and its Precursor Lesions, Current Clinical Pathology, Springer 2011
Cáncer de mama
Ca de mama Invasor
70 – 80%
Ca de mama in
situ20 – 30%
CDIS80 – 90%
CLIS0.5 – 10%
Enf Paget
0.5 – 1%
Bland/Copeland. La mama. 3 Ed 2007.
EPIDEMIOLOGIA
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).Int J Clin Oncol (2003) 8:18-22.
FACTOR DE RIESGO RRHistoria Familiar 3
Hiperplasia Simple c/ Atipia 1.5
Hiperplasia Compleja c/ Atipia.
2.4
Menarca ( 16 a) 1.2
Menopausia ( 50 a ) 1.5
Nuliparidad 2.0
Obesidad 1.2
TRH 3
FACTORES DE RIESGO
Annals Joster Med 1992 ; 117 : 1038 - 1041Ca in situ of the Breast Silvere tein 28. ED L´ppincott 2002
J.NatlCancer Inst 2001: 93 1811.Jama 2002: 288:321Jama 2005: 293:964
J Clin Oncol 2007: 25:642
FISIOPATOLOGÍA
Cáncer Treat Rev 2000; 26 103- 125.
Ductal Carcinoma In Situ Of de Breast Silverstone 2 ed 2002.
EpitelioNormal
Cambios ProliferativosHD ó L Leve aModerada
Hiperplasia Florida
Hiperplasia Atípica
Papilomatosis
CáncerIn Situ
COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO
The New England Journal of Medicine 2004;350:1430 – 41.J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007.
1.- Tipo Histológico.
2.- Características Genéticas.
3.- Presentación Clínica.
4.- Características Mastográficas.
5.- Distribución.
CDis: Grados de Diferenciación
Grado 1Grado 1 4-7 puntos
Grado 2Grado 2 8-9 puntos
Grado 3Grado 3 10-12 puntosAllred C. J Natl Cancer Inst Monog 2010; 41:134-138.
PUNTAJEPUNTAJECARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICASMICROSCÓPICAS 11 22 33
A. Glándulas / A. Glándulas / PapilasPapilas
> 75% 10-75% < 10%
B. Grado nuclearB. Grado nuclear Bajo Indeterminado Alto
C. MitosisC. Mitosis < 1 1-2 >2
D. Necrosis centralD. Necrosis central < 10% 10-50% >50%
TIPOS HISTOLÓGICOS
Comedo.
NO COMEDO:
Micro papilar.
Papilar.
Cribiforme. Solido.
J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007.Cancer Cell 12 ( 2007 ) 409 – 412.
TIPO HISTOLÓGICO
38-72%Peor Pronostico.
Agrupación de ductos engrosados que, al comprimirse, exudan material necrótico.
Células atípicas pleomórficas abundantes. Necrosis intraluminal (apoptósica y oncocítica). Calcificaciones. Fibrosis periductal.
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125
COMEDO
I. Mayor tamaño.
II. Alto grado nuclear.
III.Multicentricidad.
IV.Micro invasión.
V. Índice de recurrencia .
COMEDO
The New England Journal of Medicine 2004;350:1430 – 41.J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007.
TIPO HISTOLÓGICO
11-14%.
Papilas protruyen hacia la luz, distribución regular.
Carecen de centro fibrovascular.
La luz del conducto: mucina o calcificaciones.
Multicentrico.Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).
MICRO PAPILAR
TIPO HISTOLÓGICO
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125
TIPO HISTOLÓGICO
6-24%.
Papilas con centro fibrovascular.
Papilas con ramificaciones secundarias y terciarias.
Población celular dimórfica.
Raro Multicentrico ó Invasor.
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125
11-15%.
Proliferación celular compacta que llenan el conducto casi por completo.
Citoplasma claro, granular, eosinófilo o apocrino.
Grado nuclear bajo a intermedio.
Focos de necrosis y calcificaciones.
Suele coexistir con el comedo.
TIPO HISTOLÓGICO
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125
7-21%.
Proliferación intraductal con patrón fenestrado.
Núcleos con atipia citológica mínima.
Buen Pronostico.
TIPO HISTOLÓGICO
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICANOTTINGHAM
Bien Diferenciado
Poco Diferenciado
Indiferenciado
Núcleo Monomorfico Pleomorfico + Pleomorfico +++
Cromatina Uniforme, Fina
Fina - Gruesa Gruesa
Nucléolo Insignificante Evidente Prominente
Mitosis Raras Ocasionales Frecuentes
Diferenciación de la
Arquitectura
Marcada Ausente Presente
Características Asociadas: Necrosis Central, Auto fagocitosis, Patrón de Crecimiento, Clasificación.
Breast Cancer Management and Molecular Medicine: Towards ToiloredMpicart, Mchunng, Fcards2006; 112-116.
MULTICENTRICIDAD.
I. Incidencia: 18-60%.
II. CDIS en diferente cuadrante al índice, distancia > 4 cm.
III. 96% de recurrencias ocurre en el mismo cuadrante de la lesión índice.
Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125Holland R. Lancet 335: 519-522, 1990.
Lagios. Cancer 59: 1309-1314, 1982.Schwartz GF, Cancer 45: 2913-2916, 1980.
MULTIFOCALIDAD.
I. Incidencia: 15 – 25 %.
II. Focos diferentes de CDIS en el mismo cuadrante con distancia entre ellos > 5 mm.
III. Representa diseminación intraductal del CDIS desde un foco único de CDIS.
Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125Cancer 1985; 56: 979-990.
MICRO INVASIÓN
I. Lesión predominantemente no invasiva con focos de invasión < 1 mm.
II. Incidencia:
2% si T< 25 mm. 29% si T >26 mm. 20% en comedo.
Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125
MULTICENTRICIDAD
MULTIFOCALIDAD
BILATERALIDAD MICROINVASION
30 – 40 %
15 – 25 %
10 – 15 %
2 – 29 %
European Journal of Surgical Oncology Feb 2005
FACTORES MOLECULARES
• Mas Importente Predictor de recurrencia.
• Alto Grado recurrencia 32% vs 10 y 0% BG.
ALTO GRADO BAJO GRADO
Her 2 Neu >70% HER 2 NEU < 20%
BRCA1 BRCA 2 RE / RP >90%
RE / RP < 25% Perdida 16q
The New England Journal of Medicine 2004;350:1430 – 41.The American Journal of Surgery 189 ( 2005 ) 610 – 615.J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007.Cancer Cell 12 ( 2007 ) 409 – 412.
GRADO
1.- Factor Predictivo mas estudiado para recurrencia localdespués de una cirugía conservadora.
2.- Subtipo Histológico : Comedo.
3- Asociado a Multicentricidad hasta en el 66 %.
4.- Se asocia con tumor microinvasor oculto.
FACTORES MOLECULARES
ALTO GRADO
Microscopy Research and technique 59,92-100; 2002. Cancer Treatment NEJM. 350;14: 1430-1441
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Masa Palpable 5 – 10 %.
Secreción atraves del pezón.
Hallazgo incidental por biopsia ( Ej. Fibroadenoma ).
1.- SINTOMÁTICAS. 1.- ASINTOMÁTICAS.
Mamografía de Screening 90%.
Microcalcificaciones.
Hallazgo incidental .
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.The Breast ( 2005 ) 14, 509 – 519.
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA Historia Familiar ( familiares de primer grado, edad al diagnostico, bilateralidad, Ca de Ovario ), Otros.
Historia Previa de RT, involucro de la región radiada.
Historia de Enfermedades de la cólagena ( tipo, documentación de la enfermedad ).
Presencia de Implantes Mamarios ( sub mamarios o subpectorales ).
Fecha del ultimo periodo menstrual, Posibilidad de embarazo, uso de terapia de reemplazo hormonal, anticonceptivos orales.
The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103.Cancer Nov. 1 Vol 101; 9: 1598 – 1967.Brest Cancer Res Treat ( 2008 ) 111: 1 – 10.
EXPLORACION FISICATamaño del tumor.
Secreción por el pezón ( espontanea, inducida, color ).
Apariencia del pezón ( eccema o despigmentación ).
Radio del tumor.
Estado de la axila.
Ganglios Supraclaviculares.
Mama y Axila Contra lateral.The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103.Cancer Nov. 1 Vol 101; 9: 1598 – 1967.Brest Cancer Res Treat ( 2008 ) 111: 1 – 10.
DIAGNOSTICO
MASTOGRAFIA
ESTANDAR DE ORO1.- Herramienta diagnostica mas útil.
2.- Microcalcificaciones ( 90 – 95 %).
4.- 35 – 40% están asociadas a malignidad.
5.- 80% CDIS
-SE 70-75%, ES >96%
-Dependiente densidad.10% CDIS Oculto
NEJM . 348; Abril 24,2003N Engl J Med 2007;356:22736.
DIAGNOSTICO
MASTOGRAFIA
1.- Lineales 23% 80% alto grado 19% bajo grado
2.- Agrupadas 39% 44% alto grado 55% bajo grado
3.- Finas 13% 11% alto grado 88% bajo grado
SE HA IDENTIFICADO CDIS 10 – 15 % EN ESTUDIOS DE AUTOPSIAS DE MUJERES QUE NUNCA TUVIERON DIAGNOSTICO
CLINICO.
NEJM . 348; Abril 24,2003N Engl J Med 2007;356:22736
Balleyguier. BIRADSTM classification in mammography. European Journal of Radiology. 2007; 61: 192–194.
DIAGNOSTICO
RMN
1.- Nueva Herramienta Diagnostica.
2.- Vista tridimensional.
3.- Evalúa Tamaño Tumoral , Multifocalidad y Multicentricidad.
4.- Cáncer Oculto.
5.- BRCA 1, BRCA2 , ANT Familiares.
6.- Resolución ( Tamaño, Focalidad, Extensión ).
Baja Especificidad, Alto Costo.
SE 88 – 92 %, ES 60- 70%.DIAGNOSTICO
N Engl J Med 2007;356:22736
DIAGNOSTICO
1.- < 35 años. 2.- Sintomatología Mamaria. 3-. Mama Densa. 4.- Caracterización de nódulo. 5.- Densidad asimétrica. 6.- Implantes mamarios. 7.- Mastitis o abscesos. 8.- Embarazo con sintomatología
mamaria. 9.- Tumor quístico o sólido.
NOM – 041 – SSA2 – 2002.The Breast. 2005; 14:480-6.
S: 80 % E: 70 – 97%
ULTRASONIDO
PATOLOGICO
1- Muestra Adecuada.2.- Examen Microscópico Cuidadoso.
A) Biopsia Abierta. B) Biopsia Guiada por Imagen.
1.- Aguja Fina.2.- Trucut.3.- Bx guiada por Estereotaxia.
BAAF: No permiten una distinción crucial entre Cáncer In Situ y Ca
Invasor.
TRUCUT: Permite la obtención de mas cantidad de tejido, se
considera un método de mayor valor diagnostico.
18% NO SE DIAGNOSTICA.Surg Clin N Am 87 87 ( 2007 ) 333 – 351.
DIAGNOSTICO
Radiólogo Calificado.
Cirujano.
Otro Medico.
Surg Clin N Am 87 87 ( 2007 ) 333 – 351.NCI 2008
DIAGNOSTICO
ESTEREOTAXIA
I. Sensibilidad: 97%.
II. Especificidad: 100%.
Surgical Oncology 12: 221-240 2003
DIAGNOSTICO
1.- Mamas pequeñas.2.- Deformidades de la piel.3.- Lesiones cercanas al musculo pectoral.4.- Multicentricidad.5.- Alteraciones Hematológicas ( Anticuagulación ).6.- Incapacidad para ponerse en posición por obesidad.7.- Enf Respiratoria.8.- Falla cardiaca.
The Breast ( 2005 ) 14; 509 – 519.The American journal of Surgery ( 2007 ) 532 – 534.
DIAGNOSTICO
Evalúa la localización exacta ( Posición, Profundidad, y Penetración ).Incisión exacta de la lesión. Remoción de toda la lesión ( Profundidad ).
1. Incisión Curvilínea. 2. R 3 – 9 en mama inferior ( radial ).3. Evitar Drenes.4. Colocar Grapas ( RT Post ).5. Cierre subdermico..
The Breast ( 2005 ) 14; 509 – 519.The American journal of Surgery ( 2007 ) 532 – 534.Annals of Surgical Oncology 15 ( 2008 ) 215 – 243.
DIAGNOSTICO
I. Objetivo es resección de tejido afectado, con márgenes de al menos 1 cm.
II. Cirujano debe orientar el tejido.
III. Control radiográfico.
Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125Surgical Oncology 12: 221-240 2003Am J Surg 192 (2006) 420-422.
DIAGNOSTICO
The Breast ( 2005 ) 14; 509 – 519.The American journal of Surgery ( 2007 ) 532 – 534.Annals of Surgical Oncology 15 ( 2008 ) 215 – 243.
1. Tumores Primarios ( Palpables ).
2. Mets Ganglionares ( Axilares , SC ).
3. Quistes y abscesos.
4. In Situ vs Invasor
Fácil y rápida. Resultado en minutos. Lesiones pequeñas.
Fine neddle aspiration of palpable masses. Arch Surg 2002: 118 – 189.Hinton. FNAC in the diagnosis of symptomatic breast cancer: a reminder. The Breast. 1999; 8: 26-7.
S 97.8 % E 100%
DIAGNOSTICO
BAAF
Acompañada de una adecuada Historia Clínica.Tipo de espécimen ( Biopsia, Cuadrantectomia ).Especificación del Sitio Anatómico.Escisiones amplias ( borde superior, medial y lateral ). Reporte + ó - borde Quirúrgico macroscópico.
BORDES
Pruthi S Mayo Clin Proc 2007;82:999-1012Fehm T Breast Cancer Reseach 2008;10:1-10Chagpar A Cancer 2005;103:1581-1586.
DIAGNOSTICO
REPORTE DE PATOLOGIAComo se recibió el espécimen ( Numero de piezas, orientación etc.).
Lateralidad, cuadrante escindido, tipo de procedimiento como el especificado por el cirujano.
Tamaño de la pieza quirúrgica en tercera dimensión.
Características Histológicas ( SBR ).
Estimación de la extensión ó del tamaño del CDIS ( si es posible ).
Localización de las micro calcificaciones. Márgenes y RH.
Pruthi S Mayo Clin Proc 2007;82:999-1012Fehm T Breast Cancer Reseach 2008;10:1-10Chagpar A Cancer 2005;103:1581-1586.The Oncologist 2007 ;12: 1276 – 1287.
DIAGNOSTICO
Tamaño tumoral. Grado Nuclear. Multicentricidad . Micro invasión. Metástasis ganglionares. Aneuploidia. P53 / her 2 neu. Receptores Hormonales.
European Journal of cancer 37:1514-1522 2004British Journal of Cancer 1538-1542 2004
FACTORES PRONÓSTICOS
I. < 45 años.II. Diagnostico por BAAF. ( Ca Invasor 10 – 20 % ).III. Tumor > 4 cm.IV. Alto Grado CDIS.
PRINCIPALES
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 504 – 506..
FACTORES PRONÓSTICOS
TRATAMIENTO
OBJETIVO:
Invasor. No Invasor.
CIRUJANO.
RADIÓLOGO.
PATOLOGO.
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 504 – 506.Breast cancer Res treat ( 2008 ) 111(: 1 – 10.
CLINICA.ESTUDIOS DE IMAGEN. RESULTADO DE PATOLOGIA.
1.- Historia Clínica.2.- EF.3.- Estado de Salud.
GUIADO : 1.- INCIDENCIA DE LA
RECURRENCIA .2.- RESULTADOS DE LA
CIRUGIA DE SALVAMIENTO
The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103.N Engl J Med 2007;356:22736Annals of Surgical Oncology 2008 15;1:235 – 243
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
MASTECTOMÍA.
LUMPECTOMIA.LUMPECTOMIA
+RT
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
2 ó + Tumores primarios.Microcalcificaciónes Difusas. Márgenes + Persistentes.Multicentricidad.Preferencia de la paciente.
I. Recurrencia Local.
II. Cancer Invasor.III. Control local
98% a 7 años.IV. Taza de
recurrencia 1.5%.
RECONTRUCCION INMEDIATA : IMPLANTE AUTOLOGO; CON EXELENTES RESULTADOS.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
TRATAMIENTO
Cáncer Invasor Oculto.Tejido Residual.Cáncer Contralateral.
1-2 %.50% Cáncer invasor.50% CDIS.50% no se presenta cerca del sitio original.Características Patológicas similares ( SBR, RE/RP ).
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.
TRATAMIENTO
* 1 al 2% en forma local o a distancia.* Focos de Ca invasor no Diagnosticado.
RECURRENCIA MASTECTOMIA
American College of surgeons. 2007.02.056
TRATAMIENTO
CDIS Localizado.Sin multicentricidad. Sin Calcificaciones difusas.Márgenes Negativos.Relación Mama c/ áreas de CDIS favorables.
I. Bajo Grado Nuclear.
II. T < 4 cm.III. Márgenes
Libres >10mm.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
TRATAMIENTO
MÁRGENES
1.- Factor mas importante de recurrencia local para cirugía conservadora.
2.- Recurrencias cercanas del tumor original.
3.- Raro en diferentes cuadrantes.
PARA LA MAYORÍA DE LOS CENTROS ONCOLÓGICOS 10 MM SE CONSIDERACOMO MARGEN ADECUADO.
TRATAMIENTO
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.
RECURRENCIA ESCISION SOLA
* 2 a 3 % por año ipsilateral.*10 al 15% a 5 años.* 20 a 30% a 15 años.
American College of surgeons. 2007.02.056. The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.
TRATAMIENTO
RECURRENCIA
* 4 – 18 % en forma local o a distancia.* SV 97 %.
The American College of Surgeon 205 ( 2007 ) 1;145 – 161.
TRATAMIENTO
ESCISIÓN + RT
National Surgical Adyuvant Breast Proyect
NSABP B- 17
Escisión
Escisión + RT
1985.Prospectivo.818 Pcts.80% detecto lesión por Mastografía.
1.- Incidencia Acumulada de Recurrencia Ca Invasor. 8%.2.- Riesgo Acumulado p/ CDIS 8%.
1.- Incidencia Acumulada de Recurrencia Ca Invasor 17%.2.- Riesgo Acumulado p/ CDIS 15%.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
RESULTADOS A 5 AÑOS RESULTADOS A 5 AÑOS a) PLEa) PLECC + RT = 84.4%CC + RT = 84.4%CC sola = 73.8%CC sola = 73.8%(P=0.001)(P=0.001)
b) Ca ipsilateralb) Ca ipsilateralCC + RT = 7% (28/399)CC + RT = 7% (28/399)CC sola = 16.4% (64/391)CC sola = 16.4% (64/391)
RT después de CC es más apropiado RT después de CC es más apropiado que CC sola en pacientes con CDis que CC sola en pacientes con CDis
localizadolocalizado
National Surgical Adyuvant Breast Proyect 8 AÑOS
RECURRENCIAS
137 Pacientes:
94 Cx
43 Cx + RT
Ca Invasor
I. 12 años Recurrencia ipsilateral
30.8% vs. 14.9%.
Riesgo Invasor 16.4% vs. 7.1%.
57%.
62%.
No Se demostró diferencia en las recurrencias a distancia o contra laterales
National Surgical Adyuvant Breast Proyect
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
National Surgical Adyuvant Breast Proyect
NSABP B- 24
Prospectivo.1804 Pcts.CDIS
Escisión + RT + TMX
Escisión + RT TMX
20 mgs X 5 a.
PLACEBO
< 49 a: Recurrencia : 20.77 X 1000 x Año.
> 50 a: Recurrencia : 10.19 X 1000 x Año.
< 49 a: Recurrencia : 33.33 X 1000 x Año.
> 50 a: Recurrencia : 13.19 X 1000 x Año.The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351..J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
European Organization for Research and Treatment of Cancer
EORTEC 10853
Prospectivo.1010 Pcts.71% detecto lesión por Mastografía.
Escisión
Escisión + RT
1.- Riesgo de recurrencia Ipsilateral 16 %.
1.- Riesgo de recurrencia Ipsilateral 9 %.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351..J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
European Organization for Research and Treatment of Cancer
I. 4 a. PL Recurrencia 84% vs.
91% c/ RT.
Recurrencia CDIS 8% vs 5%
Recurrencia Ca Invasor 8% vs 4%
10 a.
PL Recurrencua74% vs. 85% (RT) p=.0001
Recurrencia para CDIS disminuyo : 48%.
Recurrencia para Ca invasor disminuyo 42%.
FACTORES ASOCIADOS A RECURRENCIA : < 40 a, HISTOLOGIAS: < 40 a, HISTOLOGIAS: Comedo , Solido y Cribiforme.Comedo , Solido y Cribiforme.
TRATAMIENTO
1 2 3
TAMAÑO(MM)
≤15 16-40 >40
MÁRGENES(MM)
>10 1-10 <1
CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA
Bajo grado sin necrosis
Bajo grado con necrosis
Alto grado
EDAD >60 40-60 <40
INDICE PRONOSTICO DE VAN NUYS
Recomendación de tratamiento de acuerdo con la clasificación de VanNuys (2003)
Puntuación. Tratamiento.
4 a 6 Escisión local.
7 a 9 Escisión local + RT.
10 a 12 Mastectomía.
Cancer treatment Rev 2000;26:103-125The American Journal of Surgery 186:337-343,2003Silverstein MJ, Cancer 77: 2267-2274, 1996.
TRATAMIENTO
IPVN
CDIS confinado a los ductos.
La evaluación no es de rutina
Excepto en pacientes sometidas a Mastectomía. Giuliano AE, Ann Surg 1994;220:391-401.
Krag D,. N Engl J Med 1998; 339:941-6.
TRATAMIENTO
Evaluar Axila. Radiofármaco y azul de metileno.Taza de Identificación de 95 %.
LA DISECCION AXILAR NO ESTA RECOMENDADA COMO UN PROCEDIMIENTO INICIAL DE ESTADIFICACION.
SE 98 %.ES 95 %.FN 7%.
De Cicco C, J Nucl Med 1998;39:2080-4.Zurrida S,.Int J Surg Investig 2001;2:423-31.Katz A,.Am J Surg 2006;191:761–6.Lara JF, Cancer 2003;98:2105–13.Pendas S,. Ann Surg Oncol2000;7:15–20.
TRATAMIENTO
Sospecha de Alta Probabilidad de Cáncer Invasor:
A.Lesiones Extensas.B.Alto Grado.C.Masa Palpable.D.Pacientes Sometidas a Mastectomía.
De Cicco C, J Nucl Med 2008;39:2080-4.Zurrida S,.Int J Surg Investig 2001;2:423-31.The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.
TRATAMIENTO
DUCTAL
ESMO 2015
DUCTAL
Exemestano (25 mg/dia) por 5 anos terapia reductora de riesgo ipsilateral y contralateral
pacientes con cirugia conservadora de mama y como terapia reductora de riesgo contralateral en pacientes con mastectomia
Consenso Mexicano sobrediagnóstico y tratamiento del cáncer mamario 2015
CÁNCER LOBULILLAR IN SITU
1.- Lesión no invasiva.
2.- Se origina de los conductos y lobulillos terminales.
3.- Representa un hallazgo incidental.
4.- Dx por otras razones.
CÁNCER LOBULILLAR IN SITU
Surgical Oncology 12: 221-240 2008
EPIDEMIOLOGIA
1.- INCIDENCIA 0.5 – 3.8 % ???.
2.- 44 – 46 Años.
3.- 80 – 90 % Pre menopausia.
4.- Carencia de signos momográficos y clínicos.
5.- RR 7 – 10.
6.- 10% Lesiones por Mastografía.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CANTIDAD DE TEJIDO DE LAS
BIOPSIASPOBLACIÓN DE
PACIENTES SOMETIDOS A
BIOPSIA Surg Oncol 2009; 8:55-65Diseases Of the Breast Harris 2nd Ed, 2000
LOBULAR NEOPLASIA ( LOBULAR CARCINOMA IN SITU ) BREASTCARCINOMA: RISK AND DETECTION.Haggensen, CD, Bodian.
1930 – 1972.
5000 mujeres.3.6 % LCIS.
HIPERPLASIA LOBULILLARATIPICA.?
Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351Semin Oncol 34: 234-240
FACTORES DE RIESGO
1.- Mutación del Gen E-caderina.
2.- Historia Familiar.
3.- Biopsia Previa.
Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125.Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351
Semin Oncol 34: 234-240
CUADRO CLÍNICO
EJC, 2007.Intra M, Arch Surg 138: 309-313, 2003.
ASINTOMÁTICO
HISTORIA NATURAL
Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351Lancet 353: 1993-2000, 1999.
Semin Oncol 28: 400-418, 2001.
1.- Lesión Indolente .
2.- Bajo potencial de malignidad.
3.- RR cáncer Invasor 7 – 18.
5.- Riesgo 1 % año.
NSABP 5% Ipsi VS 5.6 % Bilat
NCI SEER 7.1%
Ca Lobulillar Insitu
Diagnóstico es incidental (2-3% )Macro: similar a un ca lobulillar invasor.MO: Membrana basal conservada, presencia
de células mioepiteliales.Cito: indistinguible del ca lobulillar invasor.Marcadores IHQ
Actina músculo liso , 34Be12. Cadherinas E
Ca. lobulillar in situ
Ca. lobulillar in situ
Carcinoma Lobulillar In SituMorfología CLis Clásico CLis con
Necrosis CLis Pleomórfico
Núcleo Pequeño Pequeño Grande
Pleomorfismo Negativo Negativo Marcado
Nucléolo Sin alteraciones Sin alteraciones Prominente
Necrosis - + +/-RE + + +/-Her-2 - - +/-p53 - - +/-Ki-67(>10%) 0% 45% >90%
DIAGNOSTIC HISTOPATHOLOGY 2010 16:7
CLIS PLEOMORFICO
1.- 1966.
CLÁSICO
Vs
PLEOMORFICO
1.- Células largas con marcado pleomorfismo.
2.- Núcleos excéntricos.
3.- Células en anillo de sello.
4.- Necrosis Central.
5.- Calcificaciones.
5% ASOCIADO A CA INVASOR
EJC, 2007.EJSO (2005) 31, 1105-1111
Ann Surg Oncol, 7 (9):636-642Am J Surg 186 (2003) 112-116.
DIAGNOSTICO
Sin Manifestaciones Clínicas :
PATOLÓGICO.
MASTOGRAFÍA ANORMAL 10 %.
MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA 2 %.
Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125.Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351
Semin Oncol 34: 234-240
CÁNCER DUCTAL IN SITU VS
LOBULILLAR IN SITU
Diseases of the breast Harris 2nd Ed, 2000.The Breast Bland 2a Ed. 2000
TRATAMIENTO
Lancet 362: 95-102, 2007.
VIGILANCIATMX
MASTECTOMÍA
IBISNSABP P1
Ca Invasor 5 años.
Placebo
TMX
13 X 1000.
5 X 1000. 56 %.
Pleomorfico.Mutación Genética.
•Reconstrucción Inmediata.
TRATAMIENTO
I. Biopsia escisiónal y observación.
II. Terapia hormonal (Tamoxifén 55%).
III. Mastectomía Ipsilateral.
IV. Mastectomía Ipsilateral con biopsia contra lateral.
V. Mastectomía total bilateral.Cáncer Treat Rev 2000;26:103-125Mod Pathol 2002;15(10):1044 1050
Consenso Mexicano sobrediagnóstico y tratamiento del cáncer mamario
2015
1. El tratamiento de elección es la escisión de la zona afectada tras verificar que no existe lesión clínica, radiológica o histológica residual o adicional.
2. No estan indicadas la radioterapia o la terapia medica adyuvantes.
3. Se ha considerado que el subtipo pleomorfico de CLIS es de mayor riesgo para desarrollar enfermedad invasora y en este subgrupo especial podria ser una lesión que evoluciona a carcinoma invasor .
4. Todas las pacientes con CLIS deberan incluirse en un programa de seguimiento y vigilancia estrecho, ademas de recibir asesoramiento en relacion con quimioprevencion o mastectomia bilateral profilactica.
ESMO 2008
LOBULILLAR
NCCN Guidelines Version 1.2016Lobular Carcinoma in Situ (LCIS)
Primary breast cancer: ESMO Clinical PracticeGuidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v8–v30, 2015
ENFERMEDAD DE PAGET
HISTORIA
1874.
15 Mujeres.
Ulceración del Pezón.
Exudado del pezón de origen benigno.
Cáncer en 1 – 2 años.
Eczema de la areola y pezón con abundante exudado amarillo claro.
Cancer Treatment Reviews Enero 2001J. Am .Coll. Surg .1998;187:171-177
Sir James Paget
EPIDEMIOLOGIA
1 -3 %.
178,480 nuevos casos EU.
26 – 88 Años.
50 – 60 Años.
97% asociado a cáncer Invasor.
50% Masa Palpable.
20% Anormalidades Mastográficas.
25% asociado a Ca Oculto.
5% sin alteraciones. Cancer treatment Rev 2000;26:103-125The American Journal of Surgery 186:337-343,2003
Silverstein MJ, Cancer 77: 2267-2274, 1996.
FISIOPATOLOGÍA
TEORÍAS:
EPIDERMOTROFICA
1.- Emerge de un adenocarcinoma subyacente.
2.- Migración de células atraves de los ductos ha -cia la epidermis del pezón.
* 97% Tiene Ca DuctalSubyacente.
TRANSFORMACIÓN
1.- Transformación epider-mica de los Keratinocitos.
2.- Ca In Situ independientedel Cancer de mama sub –yacente.
* Daño de los ductos del epi-telio por las secreciones delpezón .
Surgical Oncology 12: 221-240 2003Cancer Treatment Reviews 2006; 26: 103-125
CUADRO CLÍNICO
Lesiones Ulceradas con escamas, vesículas que inician en el pezón y se dispersan a la areola.
I.Hematorrea.
II.Unilateral.
III.Retracción Pezón.
IV.Dolor, Prurito , Quemazón ( previo a presentación clínica ).
Journal of Surgical Oncology 2008;97:108-111.The Breast (2005) 14, 283-289.
DIAGNOSTICO
MAMOGRAFÍA
RMN
50% Anormalidades.Calcificaciones Difusas.Distorsión Arquitectura.Retracción del Pezón.
Masa.
Ca Oculto.Sin Manifestaciones
Clínicas.Sin hallazgos Mastograficos
Biopsia Insicional , Biopsia Punch.Clinical Radiology (2005) 60, 681-686
Journal of Surgical Oncology 2008;97:108-111.The Breast (2005) 14, 283-289.
HISTOLOGÍA
1-. Células de Paget.
2.- Células Individuales o en grupos pequeños dentro dela epidermis del pezón.
3.- Grandes, similares a los Keratinocitos.
4.- Citoplasma Pálido a Claro.
5.- Núcleo con nucléolo prominente.
IHQ
ACE policlonal ( + ), Proteína S-100 (-), CK 7, RE, RP ( + ), HER 2 NEU ( + ).
84 – 91%50%Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125Surgical Oncology 12: 221-240 2003Am J Surg 192 (2006) 420-422.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Adenoma del Pezón.
Dermatitis por Radiación.
Melanoma
Surgical Oncology 12: 221-240 2003
ESTADIFICACIÓN
1.- La estatificación no cambia cuando existe un cáncer invasor subyacente.
2.- Si no existe asociación se clasifica como cáncer In Situ.
AJCC 2006.
TRATAMIENTO
1.- Mastectomía Total + Reconstrucción Inmediata.
2.- Lumpectomia + RT.
3.- Mastectomía Radical Modificada.
AXILA* Masa Palpable 65 – 70 %.* Masa No Palpable 0 – 25 %.* BAAF.* Si + DRA.* Si – GC.
EJC, 2007.EJSO (2005) 31, 1105-1111Ann Surg Oncol, 7 (9):636-642Am J Surg 186 (2003) 112-116.
EORTC 10873
61 pts. Estudio prospectivo 93% con CDIS, 7% EP. Seguimiento 6.4 años
5 años : Recurrencia 5.2%
2 Pcts Ca Invasor. 1 Pct Ca In Situ.
Bijker Nina et al. Cancer 91; 2001: 472-7
European Organization for Research and Treatment of Cancer
Escisión c / CAPMárgenes Neg.
+ RT
CC + RT Adecuado
control Local.
GRACIAS … !!!