calidad optica en lc multifocales

CALIDAD PTICA EN LENTES DE

CONTACTO MULTIFOCALES

REFRACTIVAS ASIMTRICAS

Isabel Prieto Carrasco

Ana Pedraza Crisstomo

Tutor: Antonio Verdejo del Rey

XXII Mster COI

Octubre 2011

Este trabajo se ha presentado como Comunicacin Oral en el XXII Congreso Internacional de Optometra,

Contactologa y ptica Oftlmica 2011 consiguiendo su aprobacin.

AGRADECIMIENTOS:

Por el tiempo no dedicado a los nuestros a lo largo de este

aosobre todo a Claudia (hija de Ana), nuestro ms sincero perdn.

Y las gracias a los que han estado a nuestro lado, y lo han demostrado para

que este trabajo viera la luz: a nuestros padres, compaeros, tutor Toni

Verdejo, a Antonio Carrillo, a MariJose, nuestra incombustible secretaria, a

los pacientes voluntarios, a la Clnica Real Visin y al laboratorio

CooperVision por la cesin gratuita de sus lentes de contacto.

CALIDAD PTICA EN LENTES DE CONTACTO MULTIFOCALES REFRACTIVAS

ASIMTRICAS

NDICE

I. Introduccin. Objetivos Pg. 1

II. Temtica de aproximacin... Pg. 3

1. Presbicia... Pg. 3

1.1. Aspectos fisiolgicos.. Pg. 4

1.2. Aspectos clnicos Pg. 5

1.3. Acomodacin: definicin y mtodos de medida.. Pg. 5

1.4. Compensacin de la presbicia Pg. 7

1.4.1. Compensacin ptica con lentes oftlmicas.. Pg. 7

1.4.2. Compensacin ptica con lentes de contacto Pg. 8

1.4.3. Correccin quirrgica de la presbicia.. Pg. 14

2. Calidad visual Pg. 21

2.1. Definicin de ojo ideal y ojo real. Pg. 22

2.2. Factores que afectan a la calidad de imagen.. Pg. 22

2.2.1. Difraccin Pg. 22

2.2.2. Scattering intraocular.. Pg. 23

2.2.3. Aberraciones Pg. 24

2.3. Influencia de las partes del ojo en la degradacin de la imagen Pg. 28

2.4. Mtodos de medida de calidad visual. Pg. 29

2.4.1. Medidas en plano imagen Pg. 29

2.4.2. Medidas en plano pupilar Pg. 31

3. Aberrometra ocular.. Pg. 34

3.1. Limitaciones en aberrometra Pg. 34

3.2. Tipos de aberrmetros Pg. 36

III. Muestra, material y mtodo. Pg. 42

1. Muestra. Pg. 42

2. Material. Pg. 42

2.1. Instrumental de gestin.. Pg. 42

2.2. Instrumental de evaluacin Pg. 43

2.2.1. Lente de contacto Proclear Multifocal Pg. 44

2.2.2. Aberrmetro iTrace. Pg. 47

2.3. Instrumental estadstico Pg. 56

3. Mtodo Pg. 56

IV. Resultados y conclusiones Pg. 58

V. Discusin.. Pg. 63

VI. Bibliografa.. Pg. 64

VII. Apndices. Pg. 66

Calidad ptica en lentes de contacto multifocales

2010-2011

XXII Mster COI Isabel Prieto y Ana Pedraza Pgina 1

I. INTRODUCCIN. OBJETIVOS.

En el proceso visual podemos dividir tres etapas bien diferenciadas:

la formacin de la imagen en la retina, la fotorrecepcin por parte de las distintas

clulas especializadas y el proceso neural (que empieza en las conexiones de las

clulas ganglionares y bipolares) hasta la composicin e interpretacin de la

escena en las capas ms profundas del cerebro.

Y de las tres etapas, la primera es la que se ha estudiado con mayor

profundidad, sobre todo desde un punto de vista fsico, entendiendo el ojo

humano como un sistema ptico formador de imgenes.

Frente a la simple deteccin y correccin del desenfoque (es decir, la miopa

y la hipermetropa) y del astigmatismo, se ha demostrado la importancia de

ms factores como: difraccin, aberraciones oculares (donde

hemos centrado nuestro estudio) y la difusin intraocular, que condicionan

la capacidad visual del sujeto.

Todo sistema visual se encuentra afectado por aberraciones. stas son

producidas por imperfecciones de las superficies pticas, por tanto en forma

como en posicionamiento o distribucin de ndice de refraccin.

Y las que producen un mayor impacto en la calidad de la imagen en la retina

son las aberraciones de bajo orden (desenfoque y astigmatismo) aunque stas

son fcilmente compensables por medio de lentes oftmicas y/o de

contacto, o corregibles por medio de ciruga, ya sea con la implantacin de

lentes intraoculares o mediante tcnicas lser. Por otro lado, las aberraciones

de alto orden son, en general, de una magnitud menor, por lo que la

degradacin ptica que introducen es menos acusada aunque su impacto

sobre la visin puede condicionar en gran medida la calidad visual final del

paciente

Hasta hace unos aos, nicamente se tena en cuenta el estado refractivo del

ojo al evaluar la visin de los pacientes. En defectos refractivos como la

miopa, la hipermetropa y el astigmatismo, se encuentran aberraciones


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esfricas que en muchas ocasiones pasan inadvertidas, pero que dificultan la

visin en condiciones de bajo contraste y causan halos e imgenes dobles o

fantasmas. Estos pacientes refieren molestias visuales subjetivas y falta de

calidad visual a pesar de alcanzar el 100% de agudeza visual. Slo se poda

valorar la visin cuantitativamente, pero con la aparicin de los

aberrmetros se evala de forma cualitativa, es decir, la calidad visual real.

El presente estudio se ha desarrollado en el Centro de Optometra

Internacional (COI) y en la Clnica Real Visin. Mediante los oportunos

criterios de admisin, se han seleccionado una serie de observadores

normales. Se han realizado medidas monoculares de las aberraciones

oculares, tanto en lejos como en cerca, a prsbitas usuarios de lentes de

contacto multifocales, comparndolas con las obtenidas con su correccin

habitual con lentes oftlmicas y sin graduacin.

Con este trabajo pretendemos analizar de manera objetiva la calidad de

visin. Al mismo tiempo y de forma subjetiva, valoraremos la agudeza visual

con ambos mtodos de correccin y la satisfaccin del usuario con lentes de

contacto.

Otro tema es el anlisis de la amplitud de acomodacin

(pseudoacomodacin, segn los del OQAS); estamos estudiando pacientes

prsbitas, es decir, que han perdido capacidad de acomodacin, por ello al

compensar en cerca con la adicin obtenemos una refraccin negativa

porque se contrarresta la potencia de la lente, pero no porque est

cambiando la curvatura del cristalino.

Por el diseo de este tipo de lentes de contacto multifocales, el paciente

tiene que sacrificar calidad de visin en lejos o en cerca. En algunas

ocasiones los usuarios muestran su desagrado.

Gracias a los resultados y conclusiones a las que lleguemos, podremos

demostrar si son quejas fundadas o no.


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II. TEMTICA DE APROXIMACIN

1. PRESBICIA

Estado refractivo del ojo, en el cual a causa de la disminucin fisiolgica de

la capacidad de acomodacin por la edad, no se puede mantener una visin

ntida en la distancia habitual de trabajo y existe dificultad en visin prxima.

Con la edad, el punto prximo de convergencia se aleja de forma progresiva.

La presbicia aparece cuando dicho punto ha retrocedido ms all de la

distancia de trabajo de lectura.

Simulacin de presbicia, prdida de capacidad de enfoque en visin cercana

Para poder sostener sin fatiga y de manera prolongada un esfuerzo

acomodativo de cierta intensidad, es necesario que no se utilice toda la

amplitud de acomodacin. Se debe mantener en reserva la mitad un tercio

de la misma.

Por ello, en el emtrope, la presbicia aparece entre los 40 y 45 aos, donde

todava existe acomodacin suficiente para enfocar a la distancia de lectura,

pero no es capaz de mantener esa acomodacin durante cierto tiempo.

En hipermtropes, al existir hipermetropa latente, los sntomas de presbicia

se hacen evidentes antes que en el emtrope, necesitando refraccin de lejos

y una adicin de cerca.


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Un ojo miope no compensado hipocompensado, ser capaz de leer sin

adicin de cerca. Por tanto, la presbicia no slo depende de la edad, sino

tambin de la refraccin de lejos y distancias de trabajo de cada individuo.

1.1. Aspectos fisiolgicos.

Las teoras de acomodacin se han sucedido y contrapuesto desde Helmoltz

hasta Schachar, pasando por Donders (1864), Hess y Gusllstrand, Fincham,

Fisher y Koretz.

Segn la teora clsica de Helmoltz, la acomodacin se produce por la

contraccin del msculo ciliar, que provoca la relajacin de la znula y

permite la contraccin elstica de la cpsula lenticular, la reduccin del

dimetro del ecuador del cristalino, el aumento de grosor axial y la reduccin

de los radios de curvatura anterior y posterior. El conjunto de estas

modificaciones de la acomodacin se traduce en un aumento del poder

ptico del cristalino. La presbicia sera, pues, el resultado de una reduccin

de la elasticidad lenticular (esclerosis del cristalino, o teora lenticular de

Helmoltz) bien de una reduccin de la eficacia ciliar (atrofia de las fibras

musculares ciliares teora extralenticular de Donders).

La disminucin progresiva de la agudeza visual con la edad tambin

interviene en la presbicia, independientemente de la decadencia

acomodativa. Por lo tanto, la comprensin de las modificaciones lenticulares

y extralenticulares es lo que permite establecer las bases de una posible

restauracin quirrgica de la acomodacin, puesto que la reserva

acomodativa representa en promedio hasta el 50% de la correccin ptica de

la presbicia.


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Disminucin de la Amplitud de Acomodacin en visin monocular y binocular, segn la edad.

1.2. Aspectos clnicos

Un buen porcentaje de la consulta diaria est constituida por pacientes

prsbitas; los datos demogrficos lo demuestran y preveen para la prxima

dcada que aumente la poblacin de personas mayores de 40 aos. Por tal

razn el profesional de la visin debe estar preparado para satisfacer las

necesidades visuales de esta poblacin. El desafo es identificar al

candidato ideal y ofrecerle la correccin apropiada.

Informes de la industria muestran que menos del 3% de prsbitas

actualmente estn usando lentes de contacto multifocales. Una de las

principales razones de esta disparidad es que los profesionales no estn

informando a los pacientes sobre la totalidad de sus opciones de

compensacin de la presbicia tanto con lentes de contacto y los beneficios

que pueden tener al usarlas, como con los diferentes mtodos para la

compensacin de la presbicia a nivel quirrgico.

1.3. Acomodacin: definicin y mtodos de medida.

La acomodacin es la capacidad de modificar el poder de refraccin del ojo

para enfocar imgenes de objetos a diferentes distancias entre el punto

remoto y el punto prximo, que varan segn la refraccin ocular.

La amplitud de acomodacin es la cantidad mxima de acomodacin que un

sujeto puede poner en juego para lograr enfocar un objeto a medida que se


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aproxima. La amplitud de acomodacin es una de las caractersticas ms

relevantes que posee nuestro cristalino. ste tiene la capacidad de

abombarse y cambiar la curvatura permitiendo aumentar la potencia del

dioptrio y poder ver ntido en distancias cercanas.

Esta capacidad disminuye debido al envejecimiento natural del cristalino y,

por tanto, con la edad.

Disminucin de la Amplitud de Acomodacin con relacin a la edad.

Mtodos de medida:

-Acercamiento/alejamiento: la distancia ms corta a la cual la prueba se

confunde con la correccin de lejos, en metros, es la inversa de la amplitud

de acomodacin en dioptras. Esta medicin sencilla est directamente

relacionada con el valor de la correccin de cerca necesaria. Tambin se

puede utilizar una regla graduada en dioptras usando cristales positivos para

sensibilizar la medicin. Por ejemplo, un punto prximo de 2 D. (0,50 m.)

con una lente de +1 D aadida a la correccin de lejos equivale a una

amplitud de acomodacin de 1 D. En el miope es posible determinar la

amplitud de acomodacin residual, en ausencia de correccin de lejos, segn

la distancia sobre la regla graduada en dioptras entre el punto prximo y el

punto remoto (el punto ms lejano que se observa con nitidez).

-Adicin de lentes: tambin llamado mtodo de las esferas, es sencillo. Para

determinar la amplitud de acomodacin monocular se aaden lentes

negativas sobre la correccin de lejos hasta emborronar un optotipo

colocado a 33 cm. La cantidad final se calcula sumando a la lente mxima


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obtenida que consiga el emborronamiento un total de 2,50 D por la distancia

de trabajo a la que realizamos la prueba.

Para calcular la amplitud de acomodacin (AA) correspondiente a la edad, se

puede utilizar la Tabla de Donders la Frmula de Hostetter en que

AA=18,5(0,3 x edad).

Tenemos que tener en cuenta que la AA de cada ojo no debe diferenciarse

en ms de 1D.

La AA calculada por el mtodo de lentes negativas es aproximadamente 2 D

menos que por el mtodo de acercamiento, debido a la magnificacin de la

imagen.

Los valores AA, cuando se realiza binocularmente, son entre 1 y 2 D

superiores a los obtenidos monocularmente.

1.4. Compensacin de la presbicia

1.4.1. Compensacin ptica con lentes oftlmicas

La presbicia posee una evolucin uniforme y no existen diferencias tnicas

ni sociales relativas a la ametropa, aunque parece que al igual que la edad,

las mujeres necesitan una adicin ligeramente mayor.

La adicin de cerca depende generalmente de la edad, segn la regla de

Donders, y pasa de +1,00 D a +1,25 D a los 45 aos, +1,50 a +1,75 a los

50 aos, +2,00 a +2,25 a los 55 aos y +2,50 a +3,00 despus de los 60

aos.

El punto prximo vara segn la ametropa en lejos. Un miope corregido

con gafas tiene un punto prximo ms cercano que con lentes de contacto;

mientras que el hipermtrope tendr un punto prximo ms alejado con una

correccin a distancia del vrtice corneal. Esto implica especialmente que el

miope puede mejorar su visin de cerca alejando los cristales del vrtice,

mientras que el hipermtrope los acerca. En alguna situacin, como en los


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pacientes con anisometropa, la correccin de la presbicia con cristales

bifocales progresivos puede acompaarse de diplopa debido a la

disparidad entre el tamao de la imagen y el efecto prismtico. Sucede lo

mismo con los presbiopes asimtricos. Aunque estas dificultades pueden

vencerse con el desplazamiento de los centros pticos, la elevacin del

segmento bifocal el empleo de cristales prismticos, est claro que la

adaptacin contactolgica una eventual ciruga constituyen soluciones

pticas ms elegantes.

Diseo de una lente progresiva derecha que compensa la graduacin para visin lejana, intermedia y cercana.

1.4.2. Compensacin ptica con lentes de contacto

La presbicia, como ya hemos citado, es una condicin fisiolgica que aparece

a partir de los 40 aos. Pero tambin se producen, a partir de esta edad,

cambios anatmicos que afectan a la adaptacin de lentes de contacto:

sensibilidad al contraste, sensibilidad y tonicidad del prpado disminuidas,

menor produccin de lgrima y menor AV binocular.

Podemos llegar a una compensacin satisfactoria utilizando lentes de

contacto con diferentes tcnicas de adaptacin, diferentes diseos y

materiales, para as, conseguir una buena calidad de visin combinada con la

mxima comodidad posible. Sin embargo, el xito de la adaptacin est

sobre todo en: la seleccin del paciente, seleccin de la ametropa y priorizar

un ojo para cada distancia.

A continuacin se explican las diferentes tcnicas, en qu consiste cada una

de ellas y las caractersticas principales que las diferencian.


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- Tcnica de monovisin: Simple, Modificada y Compuesta.

La tcnica de Monovisin Simple es un mtodo poco utilizado, consiste en

adaptar en un ojo una lente monofocal con la correccin prxima y en el

otro ojo la correccin de lejos. Normalmente la lente de visin de lejos se

adapta en el ojo dominante, y el no dominante para la visin prxima con

una hipocorreccin aproximada de 1,5 D.

Otras modalidades son la Monovisin Modificada, se trata de adaptar en un

ojo una lente bifocal o multifocal y en el otro una monofocal de lejos o de

cerca segn las necesidades visuales del paciente y tambin la Monovisin

Modificada Compuesta en la que adaptamos en un ojo una lente multifocal

con mejor visin lejana y en el otro una multifocal con mejor visin

prxima.

Para que la adaptacin del sistema monovisin tenga xito es

necesario que el paciente tenga la capacidad de suprimir la imagen

desenfocada que se produce por la diferencia de graduacin entre los dos

ojos.

Normalmente proporciona buena visin a las dos distancias, la

adaptacin es sencilla y relativamente rpida. Al usar este sistema la visin

binocular se ve afectada al no producirse una visin simultnea con ambos

ojos, implicando una prdida de la estereopsis.

- Lentes de visin alternante traslacin

Pueden ser hidrogel o rgidas permeables al gas (RPG), aunque los resultados

son mejores con las RPG. Estas lentes presentan una serie de ventajas

respecto a las de visin simultnea: mejor calidad de visin, la sensibilidad al

contraste no se ve disminuida y no se pierde estereopsis.

Las lentes de contacto tienen el mismo diseo que las lentes bifocales

oftlmicas, en la zona superior la graduacin de lejos y en la inferior la de

cerca.

Para que su funcionamiento sea posible presentan ciertas modificaciones

como un truncado para permitir la traslacin de la lente y un prisma


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balastado para estabilizarla. Aunque sea una lente con graduacin esfrica

nicamente no se permite el giro de la lente.

Segmentadas

En posicin primaria de mirada el paciente est mirando a travs de la

potencia de lejos y en posicin inferior de visin la zona truncada de la lente

interacciona con el prpado permitiendo al paciente ver a travs de la adicin

de cerca.

Existen varios diseos de este tipo de lente:

- media luna

- segmento recto con media luna inferior

- segmento tangente

Concntricas

Un crculo central permite la visin lejana y un anillo perifrico la visin

prxima. En estos diseos es muy comn que se de la visin simultnea, ya

que a veces, se ve simultneamente por las dos zonas, circunstancias que

dependern en gran medida del dimetro de la pupila.

Por lo tanto, los dos mecanismos de multifocalidad (visin simultnea y

traslacin) se unen en este tipo de lentes.

El centrado y el movimiento van a ser las claves del xito en estas

adaptaciones para un correcto movimiento de traslacin, con la consiguiente

buena agudeza visual en todas las distancias.

- Lentes de visin simultnea

stas son las lentes de contacto sobre las que vamos a centrar nuestro

estudio.

Se basa en la formacin de dos imgenes simultneas sobre la retina siendo

el cerebro el que selecciona la imagen enfocada y suprime la desenfocada.

No requiere la traslacin y permite visin simultnea a las diferentes

distancias. Tambin se fabrican en todos los materiales, tanto RPG como

hidroflicas. Nosotros nos vamos a centrar en stas ltimas.


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Estas lentes, permiten simultneamente la visin en diferentes distancias.

En el rea pupilar existen zonas para la visin lejana y zonas para la visin

cercana. Por tanto, la retina recibe informacin ntida e informacin borrosa

a la vez, mire de lejos o mire de cerca. El cerebro necesita realizar una

selectividad visual para dar ms importancia a la imagen ntida y olvidad

suprimir la imagen borrosa. De este fenmeno se habla hoy en da como

neuroadaptacin del sistema.

En el proceso de visin normal de un emtrope, el cerebro no recibe una

imagen perfecta, sino una imagen difuminada que tiene foco a distintas

distancias de la retina. Gracias a la tolerancia que tiene nuestro cerebro,

podemos ver ntidas imgenes que se formen por delante y por detrs de la

retina.

Las lentes basadas en la visin simultnea estn corregidas de aberraciones

esfricas, lo que permite que la imagen en la retina se forme en un solo plano

y aprovechan la facultad del cerebro de interpretar el borroso para que

perciba claro las imgenes vistas a distintas distancias.

A continuacin vamos a detallar la implicacin de la visin simultnea segn

estudios cientficos:

-Agudeza visual: segn estudios, prdidas de hasta 1,8 lneas.

-Estereopsis: prdidas de 32-36.

-Sensibilidad al contraste: reducen la sensibilidad al contraste. Con la edad,

disminuye la sensibilidad al contraste, si a esto le sumamos que las lentes

multifocales de visin Simultnea la reducen en gran medida, nos

encontramos con un gran detrimento de ste en perjuicio de la agudeza

visual del paciente.

-Dependencia del tamao pupilar: la lente tiene un rea determinada para

V.L. y un rea definida y concreta para V.P. Este factor muchas veces es

determinante para conseguir que un paciente tenga buena visin con un

diseo concreto de lente multifocal.


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-Cantidad de adicin: en adiciones bajas, el paciente puede apreciar poco los

inconvenientes que tiene la lente, pero en adiciones altas es bastante evidente

la prdida de calidad visual.

Concntricas.

Lentes con dos focos, uno para lejos y otro para cerca. Hay diferentes

diseos, pero en general son diseos concntricos ms menos

modificados. No cubren la distancia intermedia, as que, en adiciones altas el

usuario podra presentar problemas.

En ocasiones se combina un ojo con centro lejos y periferia cerca y en el

otro ojo, centro cerca y periferia lejos. Esta especializacin de los dos ojos

es muy similar a la monovisin. El ojo elegido para especializarlo en cerca

(centro cerca) es el no dominante.

- Centro de cerca (de centrado invertido): en la parte central se encuentra la

potencia de cerca y en la periferia la de lejos.

- Centro de lejos: la porcin central tiene la potencia lejana y la perifrica la

de cerca.

Diseo concntrico de lente de contacto multifocal

Asfricas o progresivas

Al igual que las anteriores, son lentes con dos focos, pero la progresin de

potencias entre lejos y cerca se hace de manera progresiva, parecida a los

diseos progresivos en lentes oftlmicas. Aunque precisamente esta

progresin de potencias para distancias intermedias provoca una

disminucin de la sensibilidad al contraste.


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Con este tipo de lente las distancias intermedias tambin quedan cubiertas

gracias a la variacin de potencia a medida que nos acercamos a la periferia.

Pueden tener tambin dos diseos diferentes:

- Centro de cerca: el radio de la cara externa de la lente va aumentando del

centro a la periferia obteniendo una lente positiva.

- Centro de lejos: el radio de la lente aumenta de la periferia al centro

obteniendo as una lente negativa.

Diseo asfrico de lente progresiva con especializacin lejos-cerca

stas son las lentes de contacto sobre las que vamos a centrar nuestro

estudio, en concreto Proclear Multifocal.

Difractivas

Mediante una placa sobre la superficie posterior de la lente se consigue la

difraccin y junto a la refraccin se obtienen de forma simultnea las

imgenes cercanas y lejanas. El cerebro ser el encargado de la seleccionar la

imagen ntida el cada caso. Cuanto ms juntos se encuentran los escalones de

la placa mayor es la adicin.

Este diseo est prcticamente en desuso en el caso de las lentes de

contacto, pero en las lentes intraoculares (LIOs) es un diseo que tiene

mucha aceptacin por los resultados visuales que aporta.


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1.4.3. Correccin quirrgica de la presbicia

La solucin quirrgica de la dependencia de la correccin ptica de cerca se

basa en diversos conceptos de ptica fisiolgica.

En la actualidad se puede corregir la presbicia mediante procedimientos

quirrgicos actuando de dos formas:

1. Monovisin

.A nivel corneal.

.A nivel de cristalino

2. Multifocalidad.

.A nivel corneal.

.A nivel de cristalino.

.A nivel de msculo ciliar.

1.- Monovisin:

.A nivel corneal: a travs del LASIK podemos realizar la tcnica de

monovisin de monovisin avanzada. En la primera, al igual que en la

adaptacin de lentes de contacto, un ojo se corrige para visin lejana y otro

para visin cercana. Se utiliza especialmente en los pacientes con defectos

altos: Miopas mayores de 2.50 en Hipermtropes mayores de +2.00. La

diferencia entre uno y otro ojo es muy leve y slo se detecta si el paciente

compara de lejos entre uno y otro ojo. Y en el caso de la monovisin

avanzada, se realiza una ablacin asfrica modificando la asfericidad corneal

(Q) dando lugar a una crnea ms prolata y "jugando" con las aberraciones

del defocus y la esfrica. Es el Presbilasik.


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En pacientes prsbitas jvenes con buena visin lejana o que nunca hayan

utilizado gafas, una muy buena opcin es la Queratoplastia Conductiva

(CK). ste es un procedimiento muy sencillo que consiste en incurvar el

centro de la crnea mediante la aplicacin de unos puntos de radiofrecuencia

en la periferia de la crnea, se practica con anestesia local, se tarda un

promedio de 5 minutos por ojo, y consiste en hacer una especie de

monovisin, en realidad se la llama visin combinada (blended vision). Con

esta tcnica se obtiene una buena visin cercana, que le permite a la persona

defenderse muy bien de cerca y suspender sus gafas para casi todas sus

actividades excepto para perodos prolongados de lectura y/o letra muy

pequea. No afecta casi a la visin lejana, sin embargo, el gran inconveniente

es la regresin.

O bien implantando una Lente Corneal Intraestromal (Corneal Inlays -

Presbylens) tratando los dos ojos de manera desigual, uno corregido para

visin lejana y otro para visin cercana, en las dos tcnicas mencionadas.

.A nivel de cristalino: Lente intraocular Monofocal, a travs de una

tcnica similar a la intervencin de cataratas mediante facoemulsificacin,

donde el cristalino es sustituido por una LIO monofocal.

2.- Multifocalidad:

.A nivel corneal:

Existen dos tratamientos multifocales en crnea denominados: Intracor y

Supracor. El primero es un tratamiento intraestromal que se realiza mediante

un lser de femtosegundo en el que se aplican cinco anillos concntricos que

por fotodisrupcin de los puentes moleculares se produce un

remodelamiento corneal. Para llevar a cabo esta tcnica no se requiere crear

un flap, por lo que es una tcnica no invasiva y mediante la cual no se corre

el riesgo de infecciones por la propia ciruga. Este tratamiento no ablativo


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incurva la zona central de la crnea y corrige una adicin de 2.25D aprox,

dependiendo nicamente de los valores de paquimetra y se indica en

pacientes prsbitas hipermtropes entre +0.50D y +1.25D y con

paquimetras superiores a 500micras. Por otra parte, el tratamiento Supracor

es un tratamiento que slo se puede realizar con una plataforma lser

excmer determinada. A diferencia de la tcnica anterior, el Supracor es una

tcnica sustractiva en la que el valor de la paquimetra puede suponer un

motivo de exclusin. Este tratamiento, indicado actualmente slo para

hipermtropes a partir de +1D, genera una crnea multifocal incurvando la

zona central de la misma y corrigiendo una adicin de +2.25D aprox,

aunque dependiendo de la demanda visual del paciente.

Segn estudios, tanto el Intracor como el Supracor proporcionan buena

visin tanto para distancia lejana como para intermedia y cercana.

.A nivel de cristalino: Lente intraocular Multifocal, es aquella que

genera dos o ms puntos focales distintos y separados a lo largo del eje

ptico, proporcionando una forma de pseudoacomodacin una vez

implantadas en el ojo humano.

Hoy en da existen numerosos estudios que demuestran que las lentes

multifocales mejoran la visin cercana sin correccin tras la ciruga de

catarata extraccin de cristalino transparente y disminuyen la dependencia

de la gafa. Sin embargo, las lentes multifocales pueden determinar cierta

prdida de sensibilidad al contraste y problemas en la visin nocturna, como

halos.


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Imagen de implantacin de lente intraocular a nivel de cristalino.

(Revista Sala de Espera: La presbicia s se opera, edicin Junio 2010)

Diseo de lente multifocal tipo Refractivo: es aquella que posee al menos

dos reas o superficies con poder de refraccin diferentes, de manera que los

rayos de luz la atraviesan en planos distintos. Las lentes multifocales

refractivas utilizan toda la luz disponible sin perder nada en fenmenos de

difraccin de alto orden.

Una lente multifocal refractiva consta de una zona central con un poder

refractivo determinado, rodeada de una sucesin de anillos concntricos con

un poder refractivo diferente, por lo que, realmente, una lente multifocal

refractiva est formada por varias lentes. Segn se utilicen superficies de dos,

tres o cuatro potencias refractivas distintas, se podra hablar de una lente

multifocal refractiva bifocal, trifocal o tetrafocal, aunque actualmente slo se

comercializan lentes multifocales refractivas con un mximo de tres

potencias refractivas diferentes.

La lente multifocal refractiva es pupilo-dependiente por definicin, pues el

centro de la lente posee un nico poder diptrico. Si el tamao pupilar es

igual o menor al de esa zona ptica central, la luz que atraviesa la lente se

enfoca en un solo plano y la lente se comporta como una lente monofocal.

Slo si la apertura pupilar es mayor que el dimetro de la zona ptica central,

la luz que atraviesa la lente se encuentra con la segunda rea refractiva y

puede comportarse como una lente multifocal, enfocando la luz en dos o

ms planos diferentes.


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Lente multifocal tipo Refractivo de 5 zonas, de las cuales la 1, 3 y 5 son para visin lejana y la 2 y 4 son

para visin cercana.

Diseo de lente multifocal de tipo Difractivo: este tipo de lentes se basan

en la naturaleza ondulatoria de la luz para lograr la multifocalidad. La lente

multifocal difractiva presenta en su superficie mltiples escalones con forma

de anillos concntricos que hacen que la luz se difracte al atravesarlos. El

poder ptico de la lente multifocal difractiva pura es el mismo en toda su

superficie, pero la luz al atravesarla sufre difraccin por la presencia de estas

elevaciones en su superficie, siendo mayor la interferencia o difraccin

cuanto ms altos sean estos escalones.

La lente multifocal difractiva, al contrario que la refractiva, es pupilo-

independiente en el sentido de que su diseo permite la difraccin de la luz

en las reas centrales de la lente, por lo que sea cual sea el tamao pupilar se

obtiene enfoque de luz en varios planos y, por lo tanto, multifocalidad.

Desde el punto de vista ptico, una lente multifocal difractiva es una sola

lente, mientras que una lente multifocal refractiva est compuesta por varias

lentes.

Las lentes intraoculares pseudoacomodativas han sido diseadas para

generar varios puntos focales diferentes a lo largo del eje ptico produciendo

por tanto el equivalente funcional a la acomodacin. La intencin es

proporcionar una buena visin lejana y prxima sin correccin as como una


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visin intermedia funcional. Estas lentes estn disponibles empleando ptica

difractiva o con zonas de diferente potencia refractiva.

Estas lentes usan el principio de difraccin y/o refraccin y pueden ser

agrupadas en tres grupos: lentes pseudoacomodativas difractivas, lentes

pseudoacomodativas refractivas lentes pseudoacomodativas hbridas, con

una porcin central difractiva y una zona perifrica refractiva.

Lente Difractiva de tres piezas.

Se puede observar en la imagen C los escalones difractivos de la cara posterior de la lente.

Lente intraocular de diseo Acomodativo: Otra de las opciones que

existen, y de desarrollo ms reciente, consiste en la implantacin de lentes

intraoculares acomodativas mediante unos hpticos especiales que permiten

que la lente se desplace levemente hacia delante aumentando la profundidad

de foco y con ello la visin de cerca. stas tienen la ventaja, sobre la

monovisin, de proporcionar visin binocular a todas las distancias,

existiendo desafos tales como el equilibrio del brillo de las imgenes

enfocadas y desenfocadas, entre otros. Con las lentes acomodativas

actualmente disponibles, la amplitud de acomodacin permanece

tpicamente insuficiente y tambin variable de paciente a paciente,

exacerbado por la alta tasa de opacificacin capsular posterior que se

observa con este tipo de lentes.

Por otro lado, en la actualidad se est investigando y desarrollando una

nueva tcnica para la correccin de la presbicia en cristalino llamada LAL

(Light Adjustable Lens).


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.A nivel del msculo ciliar:

A travs de la Expansin del msculo ciliar haciendo que el cristalino se aplane

en periferia y se abombe en el centro, a medida que avanza la edad esto ya

no ocurre. Se ponen unas bandas de PMMA que tensarn el anillo escleral

as se tensarn las fibras zonulares.

Y por la Relajacin del msculo ciliar se realiza una serie de incisiones en esclera

que tras hacer la intencin de acomodar se abren y aumentan el tamao del

anillo zonular.

Como se puede ver existen varias tcnicas en la actualidad para la correccin

de la presbicia, la decisin de cul de ellas aplicar depende de una buena

conversacin con el cirujano acerca de las expectativas que se tienen de la

ciruga, de la clase de trabajo que desempee el paciente, de lo que quiera

invertir el paciente en su ciruga, del estado de salud de su ojo,

principalmente la lgrima y la retina, y finalmente de la confianza establecida

entre la relacin mdico-paciente, pues de esta confianza depende mucho el

xito final de esta ciruga.


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2. CALIDAD VISUAL

El ojo es el rgano encargado de la visin, de transformar el mundo que

percibe en imgenes sobre su retina. Se ve afectado por la naturaleza

ondulatoria de la luz al pasar a travs de sus superficies irregulares y distintos

ndices de refraccin, como describiremos ms adelante.

La calidad visual del ojo humano depende del comportamiento de los sistemas

ptico y neurorretiniano. El sistema ptico ocular no es perfecto, est limitado

por difraccin, aberraciones y scattering y, aunque en muchos casos el sistema

neurorretiniano puede compensar estas limitaciones, frecuentemente se

requiere de correccin, ya sea clnica o quirrgica. En la actualidad se

dispone de nuevos mtodos tanto para el diagnstico como para el

tratamiento de los defectos presentes en la imagen retiniana tales como

aberrmetros, lentes oftlmicas progresivas, lentes de contacto

personalizadas, lentes intraoculares fquicas y pseudofquicas (monofocales

y multifocales), ciruga refractiva corneal customizada, etc.

La difraccin, las aberraciones y el scattering hacen que la imagen de un

punto objeto que se obtiene en la retina sea una mancha en lugar de ser un

punto.

Diferencia entre el frente de onda aberrado (color negro) y el frente de onda ideal (color

rojo). Imagen: Calidad ptica en visin binocular. J.J. Castro Torres. Universidad de

Granada.


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2.1. Definicin de ojo ideal y ojo real.

El ojo ideal es aquel que no tiene ningn factor limitante en su visin. Es

capaz de convertir el frente de onda esfrico divergente que emite un punto

en un frente de onda esfrico convergente y focalizarlo en un nico punto

justo en la retina, ni por delante ni por detrs. No existe en la naturaleza.

En cambio, el ojo real convierte el frente de onda divergente enviado por un

punto en una onda convergente no esfrica debido a los factores oculares

que degradan la imagen, por tanto la resolucin disminuye. La imagen de un

punto es una mancha.

Imagen: A. Verdejo (COI)

2.2. Factores que afectan a la calidad de imagen.

Los tres principales factores que empeoran la visin son la difraccin, el

scattering intraocular y las aberraciones.

2.2.1. Difraccin

Cuando la luz entra en el ojo, interacciona con el margen pupilar

y el frente de onda se distorsiona, producindose en la retina la

imagen de un punto con una pequea aureola alrededor (airy


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disk). La difraccin es ms importante cuanto menor sea la

pupila y mayor la longitud de onda de la luz. Es inevitable en

cualquier sistema ptico real.

Difraccin de la luz en una pupila circular de dimetro DP para ngulo de incidencia nulo. A la

izquierda: Principio de Huygens-Fresnel, cada punto no obstruido de un frente de ondas acta

como una fuente de onditas secundarias esfricas siendo la perturbacin ptica la superposicin

de todas estas onditas. En el centro: distribucin de intensidad en el plano imagen para apertura

circular. A la derecha: Disco de Airy y anillos de difraccin que se obtienen en el plano imagen

del sistema. Imagen: Calidad visual. S. Comastri. Universidad de Belgrano.

2.2.2. Scattering intraocular

Esta es la expresin ms utilizada, aunque en castellano sera

difusin, dispersin o esparcimiento de la luz.

Se produce cuando los rayos de luz que entran en el ojo se

encuentran con estructuras ms o menos opacas, de distinto

ndice de refraccin y superficies irregulares, lo que provoca que

parte de los rayos del frente de onda focalicen en otros puntos,

causando deslumbramiento. Los principales medios que

contribuyen al scattering son la crnea, el cristalino (el que ms

influye), el humor vtreo y el humor acuoso. Este fenmeno

aumenta con la edad, por lo que tiene especial importancia en

presencia de cataratas.


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2.2.3. Aberraciones

Se definen como todo lo que difiere de un sistema ptico

perfecto. Son especficas de cada individuo, se deben a la falta de

homogeneidad de los medios oculares y a las irregularidades de

las superficies pticas. Representan la desviacin angular de un

rayo de luz respecto a su trayecto ideal al pasar por la ptica del

ojo. Son el principal factor limitante de la visin, su influencia

negativa es mayor cuanto mayor sea el dimetro pupilar.

Mapa de aberraciones. Imagen: Calidad ptica en visin binocular. J.J. Castro Torres.

Universidad de Granada.


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Las aberraciones se clasifican en dos tipos:

A) Cromticas

Producen una divisin de la luz blanca (policromtica) en todo el

espectro de colores provocando una degradacin de la imagen en

retina y, secundariamente, una atenuacin del contraste.

Existen dos subtipos:

Aberracin cromtica longitudinal (ACL)

La potencia refractiva vara segn la longitud de onda: el

verde queda enfocado en retina, el azul por delante y el rojo

por detrs.

Aberracin cromtica transversal (ACT)

Las distintas longitudes de onda de una imagen de color se

desplazan lateralmente, dependiendo del centrado entre el eje

visual y el centro pupilar. Se traduce en un contorno de

colores alrededor de las imgenes.


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B) Monocromticas

Son aquellas que se producen sin atender a la naturaleza

policromtica de la luz. Segn la clasificacin de Zernike:

Orden 0: Piston: es la ausencia de aberracin, su valor es

constante.

Orden 1: Inclinacin (tilt): es una aberracin lineal

localizada en el eje X o Y. Si se combinan representan un

plano inclinado. No influye en la calidad de la imagen

retiniana.

Orden 2: representan cualquier combinacin

esferocilndrica.

a) Error refractivo esfrico (defocus): incluye miopa

(el frente de onda converge por delante de la retina) e

hipermetropa (por detrs).

b) Astigmatismo (astigmatism): el frente de onda tiene

dos meridianos de distinto radio de curvatura, que

focalizan en planos diferentes.

Orden 3: representan aberraciones asimtricas, no

contempladas en la prctica habitual, ya que no pueden

corregirse con lentes oftlmicas. El ms importante:

Coma, que confiere a los puntos de luz un aspecto de

cometa alargada borrosa.


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Orden 4: Esfericidad (spherical aberration): el frente

de onda en la periferia no tiene el mismo radio de

curvatura que el central. Su efecto es la creacin de halos

alrededor de los puntos de luz. Es la aberracin que ms

aumenta cuando se dilata la pupila. Puede corregirse con

lentes asfricas.

A partir del 5 orden: son aberraciones irregulares que

no degradan mucho la imagen cuando la pupila es

pequea, pero s empeoran la calidad y resolucin de la

imagen cuando la pupila es grande.

Se consideran aberraciones de bajo orden (LOA, low order aberrations)

hasta el orden 2: esfera y cilindro. Suponen el 90% de los defectos pticos

del ojo. Pueden corregirse con gafas o lentes de contacto.

A partir del orden 3 son aberraciones de alto orden (HOA, higher order

aberrations), no se pueden corregir con los mtodos tradicionales. Sus

efectos son halos, deslumbramientos o mala visin nocturna.

Otra forma de clasificar las aberraciones:

- Aberraciones totales, influidas por el estado acomodativo del sujeto,

que es por definicin variable e influenciable por mltiples factores.

- Aberraciones corneales, independientes del dimetro pupilar y de la

acomodacin. Suponen el 90% de las aberraciones.

- Aberraciones intraoculares, la diferencia entre totales y corneales.


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Debido a las propiedades direccionales de los fotorreceptores retinianos, la

pupila no transmite la luz homogneamente a toda su rea. Esas clulas

sensibles a la luz se hallan orientadas hacia una misma posicin en la pupila y

se comportan como fibras pticas; absorben de manera ms eficiente la luz

que incide a lo largo de sus ejes, es decir, la luz que entra en el ojo por la

posicin a la que se orientan. Esto se conoce como efecto Stiles-Crawford

y su consecuencia es una disminucin en el impacto de las aberraciones

oculares, pero slo es significativo para pupilas grandes.

2.3. Influencia de las diferentes partes del ojo en la

degradacin de la imagen.

El ojo humano est formado por tres partes principales: crnea, pupila y

cristalino.

La crnea proporciona el 70% de la potencia diptrica del ojo. Es la

estructura que ms contribuye a las aberraciones pticas, su perfil prolato

produce una aberracin esfrica negativa que compensa la positiva inducida

por el cristalino, esto es as en personas jvenes; segn se envejece la

aberracin esfrica positiva aumenta.

La pupila regula la cantidad de luz que entra en el ojo. En pupilas pequeas,

la profundidad de foco aumenta y las aberraciones de alto orden disminuyen.

Si es menor de 2 3 mm, se ver afectado por la difraccin.

El cristalino es el responsable del mecanismo de la acomodacin gracias a

sus cambios de curvatura. Debido al constante aumento de capas con la

edad, contribuye en gran medida al scattering ocular.


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2.4. Mtodos de medida de calidad visual.

La calidad de imagen de un sistema ptico se evala mediante el clculo de

las desviaciones que sufren los rayos paralelos con respecto a las trayectorias

ideales. Los mtodos de medida pueden dividirse en dos grupos:

2.4.1. Medidas en plano imagen.

Describen cmo afectan las propiedades pticas del ojo a la

calidad de la imagen. A su vez se clasifican en:

A) Basadas en medidas de objetos puntuales.

La PSF (Point Spread Function) designa la distribucin de

intensidades de la imagen de una fuente tras su paso por un

sistema ptico. Su forma depende del desenfoque, la difraccin,

el scattering y las aberraciones. En un ojo ideal, la PSF solamente

estara limitada por difraccin y sera lo ms parecido a un punto.

La razn de Strehl mide el efecto de las aberraciones sobre la

PSF, se define como el cociente entre la intensidad central de la

PSF real (ojo con aberraciones) y la PSF ideal (ojo sin

aberraciones). Toma valores entre 0 y 1, cuanto menor sea el

nmero, peor calidad ptica tendr el sistema.


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B) Basadas en medidas de objeto rejilla o barras.

La MTF (Funcin de Transferencia de Modulacin) ofrece el

grado de detalle, la reduccin del contraste en funcin de la

frecuencia espacial de la imagen a su paso por un sistema ptico.

El ojo humano es un filtro de paso bajo, lo que implica que la

reduccin del contraste es mayor para frecuencias espaciales altas.

Se representa en una grfica: en el eje horizontal la frecuencia

espacial y en el eje vertical el contraste. La MTF est afectada por

aberraciones y scattering en condiciones normales.

El valor de la MTF puede obtenerse de tres maneras:

A partir de la PSF. La MTF es el mdulo de la

transformada de Fourier de la PSF, se puede obtener la

MTF del ojo aplicando esta funcin a la imagen area

capturada por una cmara CCD de un punto de luz

proyectado sobre la retina.

A partir de las aberraciones. Los aberrmetros utilizan

expresiones matemticas sencillas para relacionar la

funcin de aberracin de onda con la MTF y la forma de

la PSF. Con estos aparatos se sobrestima la calidad visual

del ojo porque ignoran el scattering, el nico que lo

cuantifica es el OQAS (Optical Quality Analysis System)

(Visiometrics, Espaa): proporciona el OSI (Objective

Scatter Index) que se obtiene a partir de la intensidad

relativa en una regin externa de la imagen de doble paso

obtenida con el instrumento.


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OQAS (Optical Quality Analysis System) Visiometrics, Espaa.

A partir de comparaciones psicofsicas. Se mide la CSF

(Funcin de Sensibilidad al Contraste), donde estn

incluidos el efecto de la ptica ocular y el factor neuronal.

Despus se proyecta mediante tcnicas interferomtricas

patrones sinusoidales sobre la retina directamente, para

que slo afecte el factor neuronal. La diferencia entre

ambas proporciona la MTF del sistema ptico.

2.4.2. Medidas en plano pupilar.

Describen las propiedades pticas en el ojo. La aberracin del frente de

onda se puede definir matemticamente mediante las aberraciones de Seidel,

los polinomios de Taylor o los polinomios de Zernike. Los ms utilizados

son los polinomios de Zernike: funciones expresadas en coordenadas

polares cuyo peso en las aberraciones viene determinado por los coeficientes

que las multiplican, donde n representa el orden radial y m la frecuencia

angular. Cada modo describe una superficie tridimensional que se

corresponde con una aberracin ocular, definidas anteriormente.


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La denominada pirmide de Thibos representa los distintos rdenes de estas

aberraciones. El peso de estas aberraciones en la calidad de visin no es por

igual en todas ellas, aquellas aberraciones localizadas alrededor del eje medial

de la pirmide y cuanto ms arriba tienen un impacto mayor en la calidad

visual que aquellas situadas en las partes ms perifricas. En la visin del ser

humano tienen significado clnico hasta los rdenes octavos de anlisis.

Mapa aberromtrico: los colores clidos o fros representan el adelanto o retraso,

respectivamente, de la onda real respecto a la ideal en el plano de la pupila del ojo.


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El error cuadrtico medio del frente de onda (RMS) representa una medida

global de la calidad ptica del ojo, ya que es igual a la raz cuadrada de la

suma de los cuadrados de las aberraciones. Tiene la ventaja de representar en

un solo nmero el promedio de las aberraciones del ojo, aunque no distingue

entre sus contribuyentes. El valor ideal se considera cercano a cero, y el

normal hasta 0,2. Este es el ndice que vamos a analizar en este estudio.

Ejemplos de frentes de onda y valores de RMS de las aberraciones del ojo, crnea y medios

internos, para un ojo miope (izquierda) y otro hipermtrope (derecha) antes y despus de

operacin LASIK. Imagen: Calidad ptica del ojo. S. Marcos. CSIC.


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3. ABERROMETRIA OCULAR

La medida de frentes de onda por medio de los aberrmetros es una ciencia

en desarrollo que ofrece importantes adelantos en cuanto al estudio y

comprensin de la funcin de la calidad visual.

Estos instrumentos miden las imperfecciones o distorsiones oculares

(aberraciones pticas) ocasionadas por la crnea y el cristalino, que degradan

las imgenes proyectadas sobre la retina, incluso con la mejor correccin.

Esta ciencia es una forma de analizar la funcin visual de manera objetiva y

cuantitativa.

Aberracin es un trmino derivado del latn que significa salirse del camino o

desviarse. Los aberrmetros miden la distorsin de una onda de luz cuando

pasa a travs del sistema ptico del ojo.

3.1. Limitaciones en aberrometra.

Tamao pupilar

Un pequeo cambio en milmetros del dimetro pupilar puede

representar importantes variaciones en el mapa aberromtrico. Por

eso los fabricantes aconsejan tomar las medidas en condiciones

escotpicas y sin la accin de frmacos que dilaten la pupila. En ojos

normales, las aberraciones de orden superior son despreciables si la

pupila es pequea, pero, pueden ser importantes si la pupila es

grande. En ojos anormales, algunas aberraciones de orden superior

suelen ser mayores que en los normales a igual tamao de pupila y

crecen si dicho tamao aumenta. En condiciones naturales, el

dimetro pupilar vara, pero no slo al cambiar el nivel de

iluminacin, sino que tambin disminuye al aumentar la edad (miosis

senil), vara con la acomodacin (miosis acomodativa), depende del

sujeto, del estado psicofsico, vara al cambiar la iluminacin del otro

ojo, etc.


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Pelcula lagrimal

La medida de un frente de onda en un ojo con pelcula lagrimal

deficiente puede inducir mltiples distorsiones de alto orden, que

constituiran un astigmatismo irregular inducido por las

microdiferencias en el espesor de la pelcula lagrimal y la prdida

consecuente de la homogeneidad de la superficie del epitelio corneal.

El estudio (7) Aberraciones pticas de alto orden en pacientes con

Sndrome de Ojo Seco ha demostrado que el ojo seco produce un

aumento de las aberraciones de alto orden y con ello mayor visin

borrosa. En otro estudio (8), Cambios en las aberraciones pticas

tras la instilacin de lgrimas artificiales en pacientes con Ojo Seco

se comprob que las aberraciones disminuyen con lgrima artificial.


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3.2. Tipos de aberrmetros.

Existen cuatro clases principales de aberrmetros:

La tcnica de doble paso (Tscherning): se proyecta una fuente

puntual en la retina. La imagen de vuelta se forma, tras pasar dos

veces por los medios oculares, sobre una cmara CCD. La funcin de

transferencia de modulacin del ojo se puede obtener directamente

de dicha imagen area.

Esquema tpico de un sistema de doble paso. Imagen: Calidad ptica en visin binocular.

J.J. Castro Torres. Universidad de Granada.

El sistema Hartman-Shack: se proyecta una fuente puntual en la

retina. El frente de onda se muestrea a la salida con una matriz de

microlentes. Un frente de onda perfecto forma mltiples imgenes

areas en el punto focal de las microlentes. Para un frente de onda

distorsionado, cada microlente muestrea una porcin inclinada del

frente de onda, de modo que las correspondientes imgenes se

desvan de las posiciones ideales. A partir de estas desviaciones, se

estima la aberracin de onda en funcin de la posicin de la pupila.

La medida se realiza en un solo disparo.


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Esquema del sensor Hartmann-Shack. Imgenes de un ojo sin aberraciones en color gris y

con aberraciones en color azul. Imagen: Calidad ptica en visin binocular. J.J. Castro

Torres. Universidad de Granada.

El analizador electro-ptico del trazado de rayos: muestrea el frente

de onda en el camino de entrada hacia el ojo, en distintas partes de la

pupila. Se captan imgenes sobre una cmara CCD a medida que un

haz lser escanea el ojo. El aberrmetro empleado en este estudio se

basa en esta tcnica.

Esquema de la tcnica de trazado de rayos lser. Imagen: Juan A. Martnez Roda.

Universidad Politcnica de Catalua.


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El refractmetro con resolucin espacial: igual que el anterior, pero

es el propio sujeto el que alinea el haz con respecto a una referencia

usando una palanca. La aberracin de onda se estima a partir de estas

desviaciones en funcin de la posicin en la pupila. Este es un

mtodo subjetivo, todos los anteriores son objetivos.

Esquema de un refractmetro espacialmente resuelto. Imagen: Juan A. Martnez Roda.

Universidad Politcnica de Catalua.

Como conclusin, conocer la calidad ptica del ojo informar sobre la

calidad visual que se puede esperar en los pacientes evaluados.

Modificaciones como la ciruga refractiva (corneal o interna), la adaptacin

de lentes de contacto o alteraciones lagrimales pueden estudiarse

exhaustivamente mediante el estudio aberromtrico.

En el mbito optomtrico, los aberrmetros suponen una fuente importante

de informacin que permiten tratar al paciente como un caso individual y

proporcionarle un tratamiento adecuado a sus caractersticas especficas y

nicas.

El estudio de las aberraciones de alto orden tambin sirve como base en el

diagnstico del queratocono subclnico, como muestra la publicacin (3)

Aberraciones de alto orden en ojos con queratocono, medidas mediante

anlisis de frente de onda Hartman-Shack, el cual indica que el coma


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vertical es la aberracin dominante en queratocono y gracias a la aberracin

esfrica se pueden distinguir los distintos grados de queratocono.

En defectos refractivos como la miopa, la hipermetropa y el astigmatismo,

se encuentran aberraciones esfricas que en muchas ocasiones pasan

inadvertidas, pero que dificultan la visin en condiciones de bajo contraste y

causan halos e imgenes dobles o fantasmas. Estos pacientes refieren

molestias visuales subjetivas y falta de calidad visual a pesar de alcanzar el

100% de agudeza visual.

Antes de la aparicin de los aberrmetros slo se poda valorar la visin

cuantitativamente, ahora se evala de forma cualitativa.

A pesar de que las medidas de aberraciones evaluadas en las mismas

condiciones en un individuo son muy reproducibles, las aberraciones no

son estticas. La figura siguiente muestra los cambios de las aberraciones

oculares con el proceso de acomodacin (enfoque de lejos y cerca), y con el

envejecimiento. Las modificaciones de las aberraciones con el proceso de

acomodacin resultan de los cambios experimentados en la curvatura y

posicin del cristalino. El error cuadrtico medio del frente de onda (RMS)

alcanza un mnimo cerca del estado de reposo (en torno a 6 dioptras de

esfuerzo acomodativo) y se incrementa para estmulos ms cercanos. La

aberracin esfrica vara sistemticamente con la acomodacin, igual que

los trminos de quinto orden y superior. El envejecimiento produce una

degradacin de la ptica ocular. Esa disminucin, no slo deriva

del incremento de la difusin en el cristalino, que puede desembocar en

la formacin de cataratas, sino que guarda relacin tambin con un

incremento de las aberraciones.


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Error cuadrtico medio del frente de onda (RMS) para aberraciones de alto orden: a la

izquierda en funcin de la acomodacin, en el centro de la edad y a la derecha del error

refractivo. Imagen: Calidad ptica del ojo. S. Marcos. CSIC.

En definitiva, la nueva tecnologa para la medida de la calidad ptica

de la crnea y cristalino ha permitido en los ltimos aos avanzar en el

conocimiento de los mecanismos de formacin de imgenes del ojo en

la retina y de los mecanismos de algunos procesos biolgicos (como la

acomodacin y la presbicia).

En particular, esta tecnologa est alcanzando una gran repercusin en

la prctica clnica de la oftalmologa y la optometra, dado su carcter

objetivo y no-invasivo. La medida pormenorizada de las aberraciones

oculares en pacientes operados de ciruga refractiva corneal para miopa ha

revelado que los perfiles de tallado de la crnea por lser deben ser

refinados para evitar, al tiempo que se corrigen los errores refractivos,

inducir otras imperfecciones oculares. Asimismo, estas tcnicas se han

probado muy tiles en la evaluacin de los resultados de la ciruga de

cataratas con implante de lentes intraoculares, o en el diagnstico de otras

patologas oculares. La correccin de las aberraciones oculares abre la

posibilidad no slo de una mejora de la calidad visual de un individuo, sino

fundamentalmente de una mejora de la resolucin y contraste de las

imgenes del fondo del ojo.

Hasta la fecha se han realizado diversos estudios sobre calidad visual y lentes

de contacto multifocales: en 2002, Gispets et al (10) analizaron la calidad de


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imagen en cuatro portadores de lentes de contacto bifocales concntricas

mediante la tcnica de doble paso. Llegaron a la conclusin de que se

obtiene mejor calidad visual en visin lejana sin lentes de contacto, en visin

cercana mejor con lentes. En 2003, Puyol et al (11) compararon la calidad

ptica de dos diseos diferentes de lentes multifocales: asfricas y esfricas.

Los resultados obtenidos muestran que la calidad ptica de las asfricas es

similar en visin lejana e intermedia, pero decrece en visin prxima; en las

lentes esfricas la calidad ptica en visin lejana es similar a la intermedia

para valores bajos de vergencia objeto, pero decrece cuando la vergencia

objeto es alta y en visin cercana. En 2005, C. Peyre et al (12) estudiaron la

relacin entre las aberraciones y distintos modelos de lentes de contacto

multifocales, concluyendo que su porte induce un aumento de las

aberraciones de alto orden. La zona central parece que aumenta la

aberracin esfrica negativa y la zona perifrica la positiva. El relativo

descentramiento de las lentes sobre la pupila puede explicar el incremento de

aberraciones de alto orden. Estos resultados podran usarse para entender las

quejas de los pacientes.


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III. MUESTRA, MATERIAL Y MTODO.

1. MUESTRA

La muestra de 15 pacientes a estudio (11 mujeres y 4 hombres) fue obtenida

de la base de datos de los pacientes del COI, a los que se contacta va

telefnica para proponerles la participacin en el estudio obsequindoles al

finalizar las pruebas pertinentes con un pack semestral de las mismas lentes

de contacto.

Pacientes entre 45 y 63 aos de edad, con diversas profesiones que requieren

una buena agudeza visual en visin lejana y en visin prxima, y que desean

el porte de las lentes de contacto, dado su grado de implicacin y

motivacin.

La muestra se selecciona a partir del historial que presentan descartando a

los pacientes con astigmatismos superiores a -0.75 D. cilindro y cuyo

componente esfrico no supere los lmites de +4.00 D. y -6.00 D. Por

supuesto contamos con ojos sin ninguna alteracin de polo anterior ni

posterior que contraindique el uso de lentes de contacto y que no nos reste

agudeza visual.

2. MATERIAL

2.1. Protocolo de gestin.

Para la realizacin de los exmenes optomtricos y contactolgicos se

disearon diferentes fichas y hojas de trabajo:

(Ver Adjuntos)

-Cuestionario inicial: aqu se informa a los pacientes sobre la finalidad del

estudio en el que van a participar. En l preguntamos por los datos

personales, la historia ocular, historia de la salud y la historia profesional del

paciente, con motivo de conocer las exigencias y demandas visuales.


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-Consentimiento informado: en el cual el paciente se compromete a

presentarse en todas las revisiones de las cuales ha sido informado

previamente.

-Ficha de optometra: donde hacemos una valoracin en la primera visita de

la AV, el estado refractivo actual, acomodacin, binocularidad, dominancia

sensorial y motora y salud ocular del paciente. A partir de estos datos se

descartan los pacientes no aptos.

-Ficha de contactologa: solo para los pacientes que no eran usuarios de

lentes de contacto, donde se anotan los valores de las pruebas especficas de

una adaptacin inicial de lentes.

-Ficha de revisin de contactologa: donde anotamos los parmetros finales

de las lentes de contacto que vamos a adaptar a cada paciente: dominancia,

potencia, radios y dimetros.

-Cuestionario final: se valora la opinin del paciente sobre las lentes de

contacto con el Test VAS, que es entregado en el momento de la adaptacin

de las lentes de prueba, y que nos devuelven relleno en el momento de hacer

la entrega del pack semestral.

2.2. Protocolo de evaluacin.

Contamos con el material que a continuacin enumeramos y nos

centraremos en explicar extensamente las lentes de contacto que vamos a

adaptar y el aberrmetro que utilizaremos para la toma de los datos

objetivos:

- Biomicroscopio y topgrafo.

- Frontofocmetro.

- Proyector de optotipos de Letras para AV lejos.

- Gafa de pruebas, caja de pruebas y forptero.

- Test de cerca INOPSA.

- Obturador.

- Luz puntual.

- Retinoscopio y oftalmoscopio.

- Regla milimetrada.


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- Filtro rojo.

- Lentes de contacto Proclear Compatible Multifocal.

- Aberrmetro iTrace.

- Solucin nica, solucin salina y lgrima artificial.

2.2.1. Lentes de contacto Proclear Compatible Multifocal.

Caractersticas tcnicas

Material: omafilcon A (tecnologa PC)

Uso: mensual pack de 6

Contenido en H2O: 62%

Radio: 8.7mm

Dimetro: 14.40mm

Dimetro Z.O: 8.50mm( para una pot. -3.00/ ad: +2.00)

Espesor de centro: 0.16 ( para una pot. -3.00/ad: +2.00)

Geometra: D o N

Potencias: +4.00 a 6.00 ( en pasos de 0.25)

Adiciones: +1.00/+1.50/+2.00/+2.50

Tinte: azul

Mantenimiento: solucin nica o perxido.

Geometra D para el ojo dominante:

Tiene una zona central esfrica para la visin de lejos con un dimetro de

2.3mm y zona perifrica para la visin prxima de 8.5mm.


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Geometra N para el ojo no dominante:

Tiene una zona central esfrica para la visin de cerca con un dimetro de

1.7mm y zona perifrica para la visin de lejos de 8.5mm.

Tecnologa PC

La PhosphorilColina (PC) es un compuesto que forma parte de la membrana

celular de los glbulos rojos humanos, que proporciona la

biocompatibilidad. Se consigue un material biocompatible al sintetizar el PC

para estas lentes de contacto (Omafilcon A), este material tambin se utiliza

en implantes en medicina.

Algunas de sus caractersticas son:

Los polmeros sintticos de PC tienen gran afinidad con el agua.

Los materiales tratados con PC tienen una capa permanente de agua sobre

su superficie.

Los materiales que contienen PC tienen gran resistencia a la

deshidratacin. Las lentes de contacto Proclear pierden 0.83% de contenido

en agua despus de 4 horas de uso, mientras que otros materiales pierden

ms del 10% en el mismo tiempo.

El agua acta como una barrera constante que evita la adhesin de lpidos

y protenas.

Gran resistencia a la deshidratacin y a los depsitos.

Permeabilidad al oxigeno mantenida.


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Comodidad proporcionando mayor horas de uso para el paciente incluso

en pacientes con deficiente calidad lagrimal.

Fcil manipulacin.

Total flexibilidad para intercambiar parmetros y geometras.

Se obtiene buena visin lejana, intermedia y prxima con ambos ojos.

Bajo ndice de abandono de usuarios.

VENTAJAS DE LAS LENTES DE VISIN SIMULTNEA

Por su diseo concntrico, no precisa estabilidad rotacional.

No precisa traslacin.

Proporciona una visin ms estable.

Los usuarios pueden obtener una visin de cerca

independientemente del ngulo de mirada.

Su adaptacin es la misma que la de una lente de contacto

monofocal, por tanto el proceso de adaptacin se simplifica.

No se producen saltos bruscos de visin.

INCONVENIENTES DE LAS LENTES DE VISIN

SIMULTNEA

La calidad visual se ve reducida por la superposicin de las imgenes.

Precisa un buen centrado.

La determinacin del rango de potencias se ve afectada por dimetro

pupilar.

CRITERIOS DE SELECCIN DEL PACIENTE PARA LAS LENTES

DE CONTACTO MULTIFOCALES REFRACTIVAS ASIMTRICAS:

.Buena motivacin.

.El paciente deber asumir que tendr que sacrificar AV en ambas distancias

por las limitaciones en el diseo de este tipo de lentes (an siendo buen

candidato un 15-20%).


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.Astigmatismo < 1,00 D. (aunque los diseos actuales permiten adaptaciones

incluso de hasta 2,00 D), para que haya una mayor estabilidad de la lente.

.Adiciones moderadas.

.Dimetro pupilar entre 3-6 mm. (PIRRLA).

.Exige una neuroadaptacin a la monovisin: AV tomadas binocularmente.

La visin simultnea es una condicin a la que se debe acostumbrar el

paciente durante unos das.

2.2.2. Aberrmetro de trazado de rayos (Ray Tracing). Sistema

iTrace .

El dispositivo experimental bsico del sistema de trazado de rayos en el que

se fundamenta el aberrmetro iTrace queda reflejado en el esquema

expuesto a continuacin.

Figura..Esquema de la tcnica de Trazado de Rayos Lser.

Un objeto puntual es proyectado en la retina del sujeto por medio del

doblete (L1) y el divisor de haz (BS), que producen un haz lser muy

estrecho, generalmente en torno a 1 mm. de dimetro menos. La posicin

de entrada del haz en la pupila se controla por medio de la inclinacin del

espejo (E). Los rayos que inciden fuera del eje impactan en la retina en una

posicin diferente a la axial. La imagen del objeto en la retina acta otra vez

como fuente puntual, captndose finalmente su imagen con una cmara

CCD (Charge Coupled Device). La desviacin del centroide de la imagen


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con respecto a la posicin del eje axial nos da una medida de la pendiente del

frente de onda en la posicin de la pupila de entrada del sujeto.

Con este sistema se obtiene informacin de las aberraciones hasta el sptimo

orden de desarrollo en polinomios de Zernike y con una alta repetitividad,

demostrando su validez.

De esta manera obtiene una relacin entre las direcciones de los haces de

luz al entrar y salir y reconstruye a partir de ella el error real del frente de

onda.

Este principio mide las aberraciones de la luz que atraviesa el ojo. Es ms

fisiolgico medir las aberraciones anteriores ya que se analiza el trayecto

natural de la luz en el ojo.

Fotografa del aberrmetro iTrace utilizado en el estudio.

El iTrace (Tracey Technologies, Houston, Tx) emplea este principio

fundamental de Trazado de Rayos que proyecta una serie secuencial de haces

de lser de luz roja con una longitud de onda de 785 nm. Y un tamao de

100 micras cada uno a travs de la pupila entrante paralelos a lnea de visin

del ojo.


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Una vez que la posicin del punto 1 se determina, el haz de lser se mueve a

una nueva posicin y la localizacin del prximo punto en la retina es

registrada. Este proceso contina hasta que 64 haces de lser 4 veces cada

uno (256 medidas) se proyectan a travs de la pupila entrante a una gran

velocidad (aprox. 250 mseg.). Cada uno de esos puntos representa la entrada

de rayos de luz paralelos hacia el ojo que son refractados por el poder ptico

del ojo y que eventualmente deberan ser enfocados en la retina. Si el ojo

fuese emtrope, todos los 256 puntos se proyectaran en un solo punto en el

centro de la mcula. Es decir, la fvea es representada por el punto focal

conjugado del sistema. De forma general, las aberraciones locales del punto

de entrada del haz en la crnea en el cristalino produce un cambio en la

localizacin en la retina con respecto a una determinada posicin de

referencia. La ventaja que tiene el Trazado de Rayos sobre otros principios

aberromtricos es que el scanner X-Y puede ser programado para analizar

cualquier otro patrn que sea rectilneo polar. El iTrace emplea un

patrn de crculos concntricos.

Ejemplo de medida con el i Trace.


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Descripcin tcnica del iTrace Versin 4.2: La Unidad de Adquisicin de

Datos (UAD) es el componente fundamental del iTrace. La UAD se usa

para proyectar los haces de lser dirigidos a la retina y procesarlos

posteriormente con su software. La UAD posee un objetivo de enfoque

ajustable, un detector de tamao pupilar y un optmetro interno. El

optmetro es el aparato de fijacin, cuyo fin es alinear la lnea de mirada del

paciente con el eje del lser. Tambin sirve para relajar la acomodacin del

paciente, aadiendo un objetivo de aumento/disminucin de correccin

esfrica, de +7 D a -5 D. La UAD se completa con un analizador

topogrfico corneal, tipo Plcido.

Medidas iniciales con iTrace: En la pantalla de comprobacin de examen

de frente de ondas (WF Verification Display) aparecen todos los datos del

paciente sobre dimetro limbar, tamao pupilar y dimetro de scan. El

iTrace realiza la medicin sobre la pupila real que tiene el paciente con un

rango de medida pupilar entre 2,5 y 8,0 mm. El dimetro pupilar analizado

tambin puede ser seleccionado manualmente por el examinador para

determinar donde se producen ciertas aberraciones y cmo afectan a la

visin.

La capacidad de presentar el mapa de color de la pupila entrante, donde cada

punto es codificado de un color segn la correccin refractiva requerida en

ese punto, es de una gran utilidad cuando el explorador est valorando la

funcin visual del paciente.

En el centro de la pantalla principal encontramos dos esquemas que

verifican las seales, son el Perfil de Punto Horizontal y el Perfil de Punto

Vertical. Estos esquemas nos muestran la posicin de cada punto que se

refleja en la retina, tomando el centro de cada perfil en los planos X e Y.

Nos da una imagen de la calidad de la seal laser capturada en nuestra toma

y si el perfil es irregular la toma no es correcta.

El Retinal Spot Diagram (RSD) se muestra tambin en esta pantalla. Si el

RSD est muy deformado indica un error en la medida o un ojo con muchas

aberraciones.


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Medida de refraccin con iTrace: El iTrace tambin es un

autorrefractmetro. Mediante esta funcin, se obtienen los ndices

refractivos convencionales (esfera y cilindro) a travs de un clculo basado

en los coeficientes de Zernike. De esta forma, se obtienen diferentes valores

refractivos dependiendo del tamao del rea pupilar analizada (Anlisis de

Refraccin Multizona).

El iTrace usa un campo abierto para minimizar la acomodacin del

paciente.

Sala donde se realizaron las medidas.

Ya se ha comprobado, en un estudio realizado en 69 ojos una alta

concordancia (R=0.9925) entre la graduacin manifiesta y la medida por

iTrace (rangos de -0.01 a -0.4 D). Este estudio se hizo con un rango de

equivalente esfrico de refraccin de -13 D a +7 D (rango de medida del

iTrace es de -15 D a +10 D). Este mismo estudio concluye que la refraccin

del iTrace es ms exacta que el WaveScan (aberrmetro Hart-mann.Shack)

en ojos que fueron sometidos a ciruga refractiva corneal.


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Grficos de datos bsicos con iTrace.

El iTrace muestra los datos que procesa de varias formas. Existen 6 tipos

bsicos de grficos, descritos a continuacin.

Como aclaracin diremos que Total indica que el grfico en cuestin

incluye el total de las aberraciones de bajo y alto orden (LOA y HOA),

mientras que HOA indica que la grfica solo muestra la de alto orden.

.MAPA DE FRENTE DE ONDAS TOTAL Y DE

ABERRACIONES DE ALTO ORDEN (HOA) (WAVEFRONT TOTAL

Y WAVEFRONT HOA). Estos mapas muestran las aberraciones del ojo

por frente de ondas en cdigo de colores, medidos en micras de error.

Los colores calientes indican que el frente de ondas est adelantado al plano

de referencia y los colores azules indican un retardo respecto a ese plano.

Una funcin muy til es determinar qu tipo de aberracin, si existe, est

dominando los errores refractivos del ojo. Las aberraciones de alto orden

(HOA) ms comunes son: coma, aberracin esfrica, astigmatismo de alto

orden y trefoil.

Ejemplo de mapa de wavefront total.


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.EL RMS (ROOT MEAN SQUARE), es la medida de la magnitud de

una aberracin. Se puede obtener un valor RMS total para la aberracin total

del ojo y un valor de RMS especfico para cada trmino de Zernike o

componente de las aberraciones del ojo.

Ejemplo de RMS total.

.MAPA REFRACTIVO TOTAL Y MAPA HOA. Estos mapas

muestran el poder refractivo del ojo en dioptras. Estas mediciones se

refieren al ojo entero y no solo a la potencia corneal. La emetropa se

representa en verde. La miopa en rojo y la hipermetopa en azul. Este mapa

en combinacin con el topogrfico nos puede indicar si el astigmatismo es

puramente corneal o tiene un componente lenticular. La medida objetiva de

acomodacin se realiza comparando estos mapas tomados a diferentes

distancias y analizando el cambio refractivo.

.PSF TOTAL Y PSF HOA. LA PSF (POINT SPREAD

FUNCTION), es una figura de mrito que representa la calidad de imagen

de un sistema ptico, determinada por los efectos de las aberraciones a un

punto simple de luz. Cuantas ms aberraciones, ms efecto de borrosidad se

obtendr. A partir de la PSF se calcula la Funcin de Energa y se determina

el mximo de PSF.

.LETRA SNELLEN TOTAL Y ABERRACIONES ALTO

ORDEN (HOA). La letra de Snellen E, es una simulacin del sistema

iTrace basado en una estimacin derivada matemticamente (convolucin)

de cmo el ojo vera la letra E proyectada a diferentes tamaos de


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20/20, 20/40, 20/100 y 20/200. Este optotipo virtual permite al

examinador ver lo que el paciente ve y determinar clnicamente las

molestias visuales que el paciente describe.

.POLINOMIOS DE ZERNIKE. Es un grfico de barras y una tabla

de los trminos o polinomios de Zernike, que presentan un detallado anlisis

de las aberraciones especficas presentes en un ojo. El iTrace muestra los

polinomios de Zernike hasta el 6 grado y puede mostrar los totales del ojo,

slo los corneales y la diferencia de los corneales sobre los totales.

.ANLISIS DE ABERRACIN PTICA INTERNA. ANLISIS

COMBINADO WAVEFRONT Y TOPOGRAFA CORNEAL. Esta

grfica nos da una informacin muy valiosa y exclusiva del sistema iTrace. A

travs del anlisis de la topografa corneal se puede generar

matemticamente el mapa de aberraciones corneales y substraerlas

apropiadamente de las aberraciones totales del ojo completo. La diferencia

resultante entre las aberraciones totales menos las aberraciones corneales

representa principalmente las aberraciones pticas internas y de esa forma se

pueden separar aberraciones que provienen del plano ptico corneal de las

que vienen del interior del ojo. La mayora de las aberraciones pticas

internas son aberraciones inducidas por el cristalino.

Medida objetiva de la Acomodacin: La acomodacin, como ya definimos

en captulos anteriores, es el cambio ptico inducido en la potencia del ojo

cuando enfoca de lejos a cerca.

Existen mtodos subjetivos y mtodos objetivos para medir la acomodacin.

Los subjetivos no nos diferencian la profundidad de foco pasiva debido a

miosis o aberraciones oculares, ni miden el cambio acomodativo ptico de la

potencia del ojo. Estos mtodos subjetivos sobreestiman las medidas. Por

tanto, cualquier trabajo que evale aspectos acomodativos del ojo debe ser

hecho con un mtodo objetivo. Los mtodos objetivos ms empleados son

los autorrefractmetros y aberrmetros.

El iTrace se ha empleado en varios estudios para medir la acomodacin.

Esta posibilidad de medir acomodacin se basa en que el paciente pueda ver


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a lo lejos a travs del instrumento. Esto permite al examinador mostrar

estmulos a diferentes distancias para medir su poder de acomodacin.

Debido a las caractersticas fsicas del sistema se pueden medir hasta 4,5 D

de acomodacin en el ojo emtrope. La medida de acomodacin se basa en

la presentacin de un estmulo lejano, medir su mapa refractivo y

posteriormente ver la diferencia con los mapas refractivos resultantes de

mostrar estmulos a diferentes distancias concretas. En la prctica se realiza

mostrando un optotipo de visin cercana montado en una varilla calibrada

en la que podemos conocer la distancia concreta que se presenta el estmulo.

Las diferencias de los mapas refractivos podemos analizarlas tanto en valores

cuantitativos (obteniendo el cambio mipico que nos da el poder de

acomodacin), como cualitativos.

En el anlisis de acomodacin tambin podemos obs

calidad optica en lc multifocales

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calidad ptica

calidad de imagen

compensacin ptica

calidad visual

lentes oftlmicas

ptica oftlmica

ojo real

plano imagen