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Medisur 62 febrero 2019 | Volumen 17 | Numero 1

ARTÍCULO ORIGINAL

Calidad de vida relacionada con la salud en la morbilidad del pacienteen hemodiálisis periódicaQuality of Life related to health in the morbidity of periodichemodialysis patientEliseo Capote Leyva1 Milagros Ortiz González1 Raydel Argudín Selier1 Carmen Elena Viada González2 Lázaro CapotePereira1 Idrissa Leonard Rupalé2

1 Hospital Militar Dr. Carlos J. Finlay, La Habana, La Habana, Cuba2 Centro de Inmunología Molecular, La Habana, La Habana, Cuba

Cómo citar este artículo:Capote-Leyva E, Ortiz-González M, Argudín-Selier R, Viada-González C, Capote-Pereira L, Leonard-Rupalé I. Calidad devida relacionada con la salud en la morbilidad del paciente en hemodiálisis periódica. Medisur [revista en Internet].2 0 1 9 [ c i t a d o 2 0 1 9 A b r 2 2 ] ; 1 7 ( 1 ) : [ a p r o x . 1 1 p . ] . D i s p o n i b l e e n :http: / /www.medisur .s ld .cu/ index.php/medisur /art ic le /v iew/3887

ResumenFundamento: La insuficiencia renal crónica tiene unimpacto negativo en la calidad de vida y esta constituyeun predictor de morbilidad en los pacientes enhemodiálisis periódica.Objetivo: evaluar la influencia de la calidad de vidarelacionada con la salud en la morbilidad de pacientesen hemodiálisis periódica intermitente.Métodos: se realizó un estudio descriptivo, enpacientes con tres meses y más de tratamiento conhemodiálisis periódica intermitente en el servicio deNefrología, del Hospital Militar Dr. Carlos J. Finlay, de LaHabana, en un período de seguimiento de 12 meses. Seanalizaron las variables: edad, sexo, tiempo detratamiento sustitutivo de la función renal, índice demorbilidad, tipo de morbilidad en hemodiálisis e índicede ingreso hospitalario. Se aplicó el Cuestionario paracalidad de vida en pacientes con enfermedad renal(versión 1.3).Resultados: predominaron los pacientes menores de60 años, masculinos, de nivel escolar alto, conhipertensión arterial como causa principal de lainsuficiencia renal. Las morbilidades más frecuentesfueron: escalofríos, hipotensión arterial, hipertensiónarterial y complicaciones asociadas al acceso vascular.El índice de hospitalización fue bajo. El sumariocomponente físico fue el de menor puntuación, seguidopor el sumario componente mental. Entre estos y laedad se encontró correlación inversamente proporcional;así como entre índice de morbilidad y el sumariocomponente físico.Conclusión: los resultados obtenidos guardan relacióncon los de estudios precedentes. El sumariocomponente físico resulta el de mayor afectación, sobretodo, en el adulto mayor, teniendo una relaciónnegat iva con e l índ ice de morb i l idad y dehospi ta l izac ión.

Palabras clave: Insuficiencia renal crónica, diálisisrenal, calidad de vida, encuestas y cuestionarios

AbstractFoundation: chronic renal failure has a negativeimpact in the quality of life and constitutes a morbiditypredictor in patients with periodic hemodialysis.Objective: to evaluate the influence of quality of liferelated to health in the morbidity of patients inintermittent periodic hemodialysis.Methods: a descriptive study was done in patients withthree or more time of intermittent periodic hemodialysisat the Nephrology service of the Military Hospital Dr.Carlos J. Finlay. Havana, in a 12 month follow up period.The variables analyzed were: age, sex, time with thesubstituting renal function treatment, morbidity rate,type of morbidity in hemodialysis and hospitaladmission rate. A questionnaire for quality of life inpatients with renal disease (version 1.3) was applied.Results: patients under 60 years old predominated, ofhigh schooling level, with blood hypertension mainlydue to renal failure. The most frequent morbiditieswere: chills, arterial Hypotension, and complicationsrelated to vascular access. The admission rate was low.The summary physical component had the lowerpunctuation followed by the summary mentalcomponent. Among these and age there was found aninversely proportional correlation, so as the morbidityrate and the summary physical component.Conclusion: the results obtained are related topreceding studies. The physical component summaryresults with higher involvement, mainly in the olderadult, considering the negative relation with themorbidity rate and hospital admission.

Key words: Renal insufficiency, chronic, renal dialysis,quality of life, surveys and questionnaires

Aprobado: 2018-05-07 11:58:39

Correspondencia: Eliseo Capote Leyva. Hospital Militar Dr. Carlos J. Finlay. La Habana eliseocapote@infomed.sld.cu

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INTRODUCCIÓN

El tratamiento de la insuficiencia renal crónica enestadio 5 con necesidad de tratamientosustitutivo (IRC5D) ha presentado un notabledesarrollo en cualquiera de sus modalidadesterapéuticas (hemodiálisis, diálisis peritoneal ytrasplante renal). En la actualidad, estos métodosse han convertido en procederes eficaces yseguros que permiten a los pacientes vivir largosperíodos de tiempo, y con una adecuada calidadde vida; de manera que puede elevarse a 20años o más la supervivencia de estos, si lahemodiálisis (HD) se realiza con calidad yseguridad.(1,2)

Aunque inicialmente los beneficios de la HD seestimaban casi exclusivamente en términos demorbilidad y mortalidad, desde 1993, en laconferencia Measuring, Managing and ImprovingQuality in End Stage Disease Treatment Setting(Medición, gestión y mejora de la calidad en elcontexto del tratamiento de la enfermedad enetapa terminal), se concluyó que, entre losparámetros de la diálisis adecuada, además delos clásicos debía incluirse la calidad de vida (CV)experimentada por el paciente. Desde entonces,la CV se ha convertido en un elemento aconsiderar en la toma de decisiones clínicas, enla medida que permite controlar y evaluar elestado del paciente.(1)

En cuanto a su vínculo con la salud, la CV(objetiva y subjetiva) y salud tienen una doblerelación: la salud es una dimensión importantede la CV y, a la vez, un resultado de ella. No sololos procesos de salud influyen en la CV; estatambién influye en los niveles de salud.(3)

En las enfermedades crónicas en particular, cadaindividuo manifiesta estados emocionales,comportamientos y valoraciones acerca de sucondición de enfermo, las limitaciones o cambiosque la enfermedad impone y las exigencias delos procedimientos diagnósticos o terapéuticos alos que debe someterse, la percepción yevaluación que hace de su pronóstico y elimpacto que la enfermedad trae para su vidaactual y futura.(3)

El inicio de la HD supone para el paciente suexposición a toda una serie de posibles fuentesde estrés: dependencia de una máquina,dependencia del equipo médico, restriccionesdietéticas, tratamiento polifarmacológico,complicaciones derivadas del acceso vascular ydificultades para replantear y planificar su futuro.

La respuesta del individuo frente a todo estosuele conllevar depresión, ansiedad e irritabilidad.(4,5)

En distintos estudios que utilizan el SF-36 o elCuestionario para calidad de vida en pacientescon enfermedad renal (versión 1.3) (KDQOL-SFTM

1.3, siglas en inglés de Kidney Disease Quality ofLife Short Form) como instrumentos devaloración de la calidad de vida relacionada conla salud (CVRS), repetidamente las peorespuntuaciones aparecen en los aspectosfuncionales y la valoración global de la salud,mientras que el bienestar emocional y la funciónsocial están más preservadas. En pacientesincidentes, aunque se reproduce el perfil deafectación de la CVRS, las puntuacionesobtenidas son más bajas que las informadas parapacientes prevalentes.(1) En estos, los indicadoresde CVRS han mostrado una estrecha relación conlos índices de morbilidad y mortalidad. Losresultados muestran un deterioro de la CVRS ena s o c i a c i ó n c o n v a r i a b l e s c l í n i c a s ,sociodemográficas, características de la diálisis,existencia o no de deterioro cognitivo y dealteraciones emocionales.(6,7)

Es por ello que, al considerar la CV como unaparte básica del concepto de salud, se añade suuti l idad como un indicador sensible deparámetros de morbilidad y mortalidad en lapoblación con enfermedades renales. Losresultados de varios trabajos sugieren quealgunas medidas de CV, particularmente aquellasque se refieren a las dimensiones físicas, tienenmayor capacidad para predecir el riesgo demuerte y hospitalización que otros parámetrosclínicos, como el nivel de albúmina sérica,previamente identificados como factoresasociados al riesgo de muerte en los pacientesen HD periódica.(1)

Por todo lo anterior, y teniendo en cuenta que nose encontraron referencias a estudiosrelacionados con el tema, se trazó como objetivoevaluar la influencia de la CVRS en la morbilidaden los pacientes en HD periódica intermitente.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo,analítico y de corte transversal, en pacientes conIRC5D con tres meses y más de tratamiento en HDperiódica intermitente en el servicio deNefrología del Hospital Militar Dr. Carlos J. Finlay,de La Habana, a los seis y 12 meses deseguimiento, a partir de la valoración de su CVRS.

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De los 84 pacientes que recibían tratamientosustitutivo de la función renal en el servicio dehemodiálisis del Hospital se incluyeron en elestudio 60 pacientes que cumplieron con lossiguientes criterios de inclusión: tener 20 o másaños de edad; llevar tres o más meses dein ic iado e l t ratamiento depurador ; yconsentimiento informado para participar en elestudio. Fueron excluidos aquellos conantecedentes personales de enfermedadpsiquiátrica invalidante en el momento delestudio y/o deterioro cognitivo severo. Comocriterios de salida: abandono del tratamientosustitutivo de la función renal, traslado a otrocentro de tratamiento, y voluntad de abandonarel estudio.

Para valorar CVRS al inicio del estudio, se aplicóel instrumento específico KDQOL-SFTM versión 1.3,(8)

a mitad del período interdialítico, para garantizarque los niveles de depuración fueran los másadecuados y los síntomas urémicos no tuvieranuna influencia negativa en las opciones derespuesta. Este instrumento incluyó unaexplicación escrita inicial en el documentoentregado a los pacientes, independientementede la explicación verbal dada por parte de losautores a cada uno de ellos para responder a losincisos. De esta manera se obtuvieron lossumarios o resúmenes de los componentesfísicos (SCF) y mentales (SCM), según elpromedio de las dimensiones que estos permitende la parte genérica del mencionado instrumento.El sumario o resumen de la carga de laenfermedad renal (SCER) se obtuvo del promediode las dimensiones que conforman la parteespecífica de la versión 1.3 del KDQOL-SFTM.(8)

En una planilla, y también al inicio del estudio, serecogieron los datos de variables como: edad(menor de 60 años; 60 o más años), sexo ytiempo de tratamiento sustitutivo de la funciónrenal (TSFR) (menos de 12 meses; 13-48 meses;más de 48 meses). Otras como el índice demorbilidad (según el número de complicacionespor mes en HD) y tipo de morbilidad en HD, eíndice de ingreso hospitalario (según el número

de ingresos por mes), se recogieron a los seis y12 meses de seguimiento, a partir de laaplicación del KDQOL-SFTM versión 1.3.

Los datos que los pacientes no pudieron aportarse obtuvieron de sus familiares y/o de lashistorias clínicas ambulatorias del servicio de HD.

Se contó con el consentimiento oral y escrito delos pacientes o, en su defecto, con la aprobaciónde personas responsabilizadas con él. Se lesinformó sobre la entera libertad para participaren el estudio y de abandonarlo en cualquiermomento sin consecuencia alguna si así lodecidieran; además, las pruebas empleadas noi m p l i c a r o n r i e s g o s p a r a s u C V . L aconfidencialidad de los datos recogidos en lasentrevistas y la privacidad individual fueronprotegidas. El estudio contó, además, con laaprobación del Consejo Científico y el Comité deÉtica de la Investigación del Hospital.

Los datos obtenidos se almacenaron en una basede datos de Microsoft Excel y se procesaron deforma automatizada mediante el procesadorestadístico SPSS versión 21 para Windows.

Se utilizaron la media y desviación estándar paradescribir los valores de las diferentes variables yde las puntuaciones en los componentessumarios del KDQOL-SFTM versión 1.3.

Para determinar la relación entre variablescuantitativas se empleó la prueba de correlaciónde Pearson; considerando para ello un α<0,05 y0,01 para garantizar una confiabilidad de losresultados del 95 % y 99 %, respectivamente.

RESULTADOS

El análisis de variables sociodemográficas yclínicas, evidenció predominio del sexomasculino (63,3 %) y de menores de 60 años(66,7 %). El tiempo promedio de HD fue de 53,2meses a los 6 meses y de 58,4 meses a los 12meses de seguimiento. (Tabla 1).

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A los 6 meses, las enfermedades asociadas másfrecuentes fueron, en orden decreciente,escalofríos (20,4 %), hipotensión arterial (14,3%), hipertensión arterial (13,3 %) y lascomplicaciones del acceso vascular (11,2 %). Alos 12 meses la variación fue mínima en cuanto a

tipo y frecuencias, excepto que la más frecuentefue la hipotensión arterial (18,3 %), seguidaentonces por los escalofríos (16,3 %), lah ipe r tens ión a r te r i a l ( 15 ,7 %) y l a scomplicaciones asociadas al acceso vascular (9,2%). (Tabla 2).

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A los 6 meses, la mayoría de los pacientes (81,6%) presentó un índice de morbilidad entre 0 y 0,5,que se correspondió con ninguna, o al menos con3 morbilidades recogidas en este período detiempo. En la cuarta parte de los pacientes no se

recogió morbilidad alguna. En el período de 12meses, la mayoría de los pacientes (74,5 %) tuvou n í n d i c e e n t r e 0 , 0 8 y 0 , 5 , v a l o r e scorrespondientes a un rango de 1 a 6morbilidades. Muy pocos (6,7 %) tuvieron ya uníndice de 0. (Tabla 3).

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Con relación al número de hospitalizaciones,tanto a los 6 como a los 12 meses la granmayoría de los pacientes (81,7% y 68,3 %

respectivamente) mostró estabilidad en el TSFR yno requirieron de ingresos. A los 12 meses, huboun incremento en el número de hospitalizaciones,pero este no fue desproporcionado. (Tabla 4).

Al analizar los valores promedios de los sumariosde los componentes físico (SCF), mental (SCM) yde la carga de la enfermedad renal (SCER),obtenidos al inicio del estudio, se observó como

puntuación más baja la del SCF (menos de 60puntos). Ninguno de los pacientes obtuvocalificaciones máximas (100 puntos) en el SCF nien SCER. (Tabla 5).

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El análisis de la correlación entre variables a los6 meses informó de la relación significativa entrela edad y el índice de hospitalización, así comoentre edad y los SCF y SCM, las cuales fueroninversamente proporcionales. El índice demorbilidad se correlacionó de forma negativa con

el SCF. No existió correlación significativa con elresto de los sumarios del KDQOL-SF. Se encontrótambién correlación positiva entre los sumariosde las dimensiones que evalúan la CVRS, es decir,aquellos con menores puntuaciones en el SCFtambién tuvieron las menores puntuaciones enlos SCM y SCER. (Tabla 6).

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A los 12 meses , pers i s t ió la re lac iónanteriormente expuesta entre la edad y lasvariables SCF y SCM, sin embargo, no seencontró relación estadísticamente significativaentre la edad y el índice de hospitalización,aunque se mantuvieron inversamenteproporcionales. No obstante, sí se estableció

correlación entre el índice de hospitalización y elSCF, o sea, que los pacientes con mayor índicede hospitalización se relacionaron con los de másbaja puntuación en el SCF. Persistieron, al igualque en el período de 6 meses, las correlacionesproporcionales entre los diferentes sumarios delKDQOL-SF. (Tabla 7).

DISCUSIÓN

En la mayoría de los estudios revisados, tantonacionales(9-11) como internacionales,(4,12-14) asícomo en la presente serie, predominó el sexomasculino entre los pacientes en hemodiálisis.No obstante, otros autores reportan un discretopredominio del sexo femenino.(15,16) Esto pudierarelacionarse con que los hombres se exponenmás a los hábitos y esti los de vida pocosaludables, ambientes laborales más agresivos y

estresantes; son menos disciplinados en cuanto atratamientos y asistencia a consultas médicas,además de presentar mayor prevalencia dehipertensión arterial y diabetes mellitus,enfermedades que podrían favorecer su arribo ala insuficiencia renal crónica en estadio 5.(8)

En este trabajo se encontró una edad promediode 51,2 años, algo superior a la reportada porotros autores cubanos como Borroto ycolaboradores (promedio 46 años),(9) y Pérez ycolaboradores (promedio 43 años).(10) La mayoría

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de los artículos internacionales revisadosreportan edades medias entre los 46,1 y 60,2años.(14-17)

En cuanto al tiempo en hemodiálisis, a los seismeses la mayoría de los pacientes tenía más de12 meses de tratamiento sustitutivo de la funciónrenal (TSFR) con un promedio de 53,2 meses. Alos 12 meses de seguimiento, el 55,0 % teníamás de 48 meses de tratamiento en hemodiálisis,con un promedio de 58,4 meses. Al respecto, laliteratura internacional refiere un promedio deTSFR entre 44 y 73 meses.(8,15,18,19)

Con relación a las morbilidades, resulta llamativala alta frecuencia de escalofríos, lo cual contrastacon la información publicada por la mayoría delos autores, que plantean, con la hemodiálisismoderna, un menor número de estos ,ocasionados por reacciones a pirógenos oinfecciones. Esto podría estar relacionado con lapráctica del reúso de capilares en el servicio dehemodiálisis, que habitualmente se realiza porpersonal muy joven y con inestabilidad laboral, locual conspira contra la adquisición de habilidadesy experiencia en el proceder, y favorece quesustancias pirógenas causen manifestacionesclínicas en los pacientes.

La hipotensión arterial como morbilidad sereporta en casi el 50 % de las sesiones de HD, sinembargo, aunque estuvo entre las másregistradas en este trabajo no podemos decirque su frecuencia fue muy alta. Otros autoresreportan altas frecuencias de síntomasrelacionados con la HD, presentes hasta en un63,5 % de los pacientes, como dolores ycalambres musculares, fatigas, náuseas, vómitos,prurito, piel seca, pérdida del apetito, mareos,debilidad, disnea, dolor torácico, entre otros.(20-22)

La HTA constituyó la tercera causa más frecuentede morbilidad, tanto a los 6 como a los 12 mesesy, además de los factores causales relacionadoscon el tratamiento depurador,(20) parece influir elhecho de que, en la población estudiada, fueprecisamente la HTA la principal causa de IRC.

El 95 % de los pacientes (57) presentó fístulaarteriovenosa, a la cual se asociaron lasprincipales complicaciones: hematoma,trombosis, sangramiento, dolor, espasmo,síndrome de robo, así como el estallamiento ded i l a tac ión aneur i smát i ca ; de fo rmaindependiente no tuvieron una frecuencia alta,pero en general, se ubicaron como la cuartamorbilidad más frecuente, tanto a los seis como

a los 12 meses.

En ambos cortes de seguimiento, se recogieronpocas morbilidades, lo cual debe estar enrelación con una mayor calidad de la HD, el usode riñones artificiales modernos, de membranasmás biocompatibles, del bicarbonato comotampón y también con el hecho de que lamayoría de los pacientes tenían fístulasarteriovenosas autólogas como tipo de accesovascular; pero no se puede descartar que nohayan sido recogidas adecuadamente lasmorbilidades de los pacientes. También el índicede hospitalizaciones fue, en sentido general, bajo,lo que se correspondió con la baja frecuencia demorbilidades, y las principales causas fueronsepsis y necesidad de tratamiento quirúrgico delacceso vascular.

Al evaluar las puntuaciones de los sumariosobtenidos del KDQOL-SFTM versión 1.3, otrosestudios también describen las puntuacionesmás bajas fundamentalmente en el SCF(16,23,24) yasociadas a otras enfermedades como ladiabetes mellitus, enfermedad esta que secomporta con peores pronósticos en cuanto amorbimortalidad y CVRS.(9,25,26)

Al Jumaih y colaboradores (23) utilizaron elKDQOL-SF vers ión 1.3 en un centro dehemodiálisis de Arabia Saudita que involucró a100 pacientes, obtuvieron la menor puntuaciónen el SCF con 52,7 puntos, y la mayor puntuaciónen el SCER con 59,7 puntos. Aunque ningúnpromedio fue superior a los 60 puntos, elcomportamiento fue similar a los resultados deeste trabajo.

En Chile, Zúñiga y colaboradores,(27) al evaluarCVRS utilizando el mismo instrumento en 242pacientes, reportó mayor porcentaje conpuntuaciones inferiores a 50 puntos en el SCF.

Similares resultados muestran los estudios deMartín D y colaboradores(28) en Valladolid, y deTarin Reyes y colaboradores,(29) en México,quienes reportan en este tipo de pacientes unaafectación pr inc ipalmente a n ivel delcomponente físico. Las menores puntuacionesdel SCF solo se cumplían en los pacientesmayores de 60 años, mientras que en losmenores de esta edad era el SCER el quemostraba las puntuaciones más bajas.

La relación entre edad e índice de hospitalización,así como entre edad y los SCF y SCM, fueroninversamente proporcionales, es decir, que los

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pacientes de mayor edad tenían los menoresvalores en los SCF y SCM, lo cual se explicateniendo en cuenta que la edad imponelimitaciones en ambas esferas y sobre todo enlos pacientes con IRC5D en HD. El menor índice dehospitalización en este grupo etario, aunque esaparentemente arbitrario, puede estar dado porel hecho de que, a pesar de la menor CVRS queexperimentan los pacientes añosos alcompararse con pacientes más jóvenes con ERC,así como con los de su grupo de referencia poredad y sexo sin ERC, al parecer la edad actúaatenuando el efecto que impone la ERC y la HD,ya que estos utilizan puntos de referenciadiferentes a los usados por personas másjóvenes para evaluar su CVRS, con mejor ajustepsicosocial a la diálisis que los más jóvenes y conmenores expectativas, lo que pudiese explicarque requieran menos hospitalizaciones.(1,18)

A los 12 meses se encontró correlación entre elíndice de hospitalización y el SCF, o sea, que lospacientes con mayor índice de hospitalización serelacionaron con los de más baja puntuación enel SCF. Estos resultados permiten establecer unarelación entre las puntuaciones que ofrece elKDQOL-SF versión 1.3 y la morbilidad y lahospitalización en los pacientes en hemodiálisisperiódica intermitente. Teniendo en cuenta quelas peores puntuaciones se relacionan con unapobre CVRS, entonces podemos inferir que esteinstrumento permite identificar qué pacientesserán más vulnerables a la morbilidad de algunamanera relacionada con el proceder depurador yla necesidad de hospitalización por cualquiermotivo.

Braga SF y colaboradores (30) publicaron unestudio sobre CVRS en pacientes en HD para elque utilizaron el KDQOL-SF versión 1.3, dondeexponen cómo la mayor edad se relacionó conpeor CVRS, ello asociado a peores puntuacionesen la escala física. También demostraron que laspeores puntuaciones en la escala física seasociaron también al sexo femenino, mayorcantidad de ingresos y tres o más enfermedadescrónicas asociadas. Birmelé y colaboradores(31)

encontraron puntuaciones bajas en todas lasescalas utilizando el SF-36 (parte genérica delKDQOL-SF) y una correlación negativa entrecomorbilidad y los SCF y SCM. Otros estudiospublicados también relacionan la IRC5D en HD conmayores índices de morbimortal idad yhospitalización y, dentro de estos pacientes,aquellos con peor CVRS sufren de una mayorcantidad de eventos de hospitalización.(5,17,32-33)

Se puede concluir que el KDQOL-SFTM versión 1.3resultó un instrumento útil para evaluar la CVRSy su relación con la morbilidad y hospitalizaciónen los pacientes en hemodiálisis periódicaintermitente, existiendo concordancia conestudios internacionales referentes al tema,donde los pacientes con peores puntuaciones seasocian a mayor morbilidad y hospitalización.

Conflicto de interés:

Los autores declaran no tener conflicto de interés.

Contribución de autores:

Todos los autores contribuyeron en la búsquedade información, en la concepción metodológicade la propuesta y en la redacción.

Financiación:

Hospital Militar Dr. Carlos J. Finlay

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Medisur 73 febrero 2019 | Volumen 17 | Numero 1

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