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Cal MediConnectPlan Choice BookMedicare and Medi-Cal
MU_0003987_ENG_1213
P.O. Box 989009 West Sacramento, CA 95798-98501-844-580-7272(TTY:1-800-430-7077)
MU_0003988_ENG_1213
MU_0003993_SPA_0214
Llame al número gratuito antes del• Llamegratisal1-844-580-7272,delunesaviernes,de8:00a.m.
a5:00p.m.ParausuariosTTY,llameal1-800-430-7077.Unrepresentantelepuedeayudarainscribirseenunplandesaludocambiarsuplandesalud.
Visítenos en persona• EncuentreaunEspecialistadeInscripcióncercadeustedusando
algunadelassiguientesherramientas:• LlamealCaliforniaHealthInsuranceCounseling&Advocacy
Program(HICAP)al1-800-434-0222parahablarconunasesordesegurossobreestoscambiosysusopciones.
• LlameaHealthCareOptionsal1-844-580-7272paramásinformación.ParausuariosTTY,llameal1-800-430-7077.
• Visitewww.healthcareoptions.dhcs.ca.govyhagaclicenlaopciónde“PresentationSites”.
Envíe su Formulario de Elección antes del• CompleteelFormulariodeElecciónenestelibroyenvíelopor
correoenelsobreprepagadoprovisto.
Forma de elegir un plan de salud
133H121F-000001-19-1-M-M
4/29/2014
4/24/2014
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Debe elegir una de estas opciones. Sus opciones aparecen más adelante. No debe pagar nada para unirse a un plan de salud.
• PlanesdeCalMediConnectReciba tanto sus beneficios de Medicare como los de Medi-Cal en un solo plan. Usted recibirá todos sus beneficios de la Parte A, Parte B y Parte D de Medicare así como sus beneficios de Medi-Cal, incluyendo los Long Term Services and Supports, a través del plan de su elección. Reciba sus Long Term Services and Supports (LTSS), incluyendo los In-Home Supportive Services (IHSS), Multipurpose Senior Services Program (MSSP), Community-Based Adult Services (CBAS), atención en un hogar de ancianos, suministros, cierto equipo médico duradero, transporte que no sea por razones médicas y servicios de la visión.
Puede escoger permanecer en Medicare regular. Si decide quedarse en Medicare regular, aún debe elegir un plan de salud de Medi-Cal. Si usted ya está en un plan de Medi-Cal y decide quedarse en Medicare regular, usted se quedará en ese plan de Medi-Cal.
• PlanesdeMedi-CalparaLongTermServicesandSupportsReciba sus Long Term Services and Supports (LTSS), incluyendo transporte, IHSS, MSSP, CBAS, atención en un hogar de ancianos, suministros y cierto equipo médico duradero. Medi-Cal paga sus deducibles de Medicare y, cuando sea aplicable, los costos compartidos. Los beneficios de Medi-Cal no va a cambiar.
• ProgramofAll-InclusiveCarefortheElderly(PACE)Usted podría reunir los requisitos para el Plan del Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) Plan, en el cual usted recibe los beneficios de Medicare y Medi-Cal juntos. Para calificar usted debe:
Tener 55 años de edad o más;
Cumplir con el requisito para recibir atención en un hogar de ancianos calficado según la evaluación realizada por parte del equipo interdisciplinario de PACE y con certificación por el Department of Health Care Services;
Vivir en un área de servicio (condado y código postal) que está cubierto por el programa PACE, y;
Poder vivir en la comunidad sin poner en peligro su salud o seguridad.
Recordatorio: Mientras se le esté evaluando para PACE, usted no estará inscrito en Cal MediConnect. Sin embargo, usted aún debe escoger un plan de Cal MediConnect Plan o un plan de salud de Medi-Cal. Necesitamos saber su elección en caso de que usted no reúna los requisitos para unirse a PACE.
¿Cuálessonmisopciones?
Formulario de Elección del Plan de Salud
Estas instrucciones le ayudarán a llenar su Formulario de Elección del Plan de Salud en la página siguiente para seleccionar la opción que sea mejor para usted.
Si no hace nada, se le inscribirá en un plan de Cal MediConnect.
Información Personal de Contacto •Sisunombreylademásinformaciónhansidocompletadascorrectamente,no
haganada. •Sihayerrores,porfavor,corríjalosenesteformulario. •Sihayespaciosenblanco,complételos.
Si Está Embarazada Escribaelmes,díayañoenqueseesperaqueelbebénazca(ejemplo12-23-14).
Escoja un plan de Cal MediConnect SidesearecibirtantosusbeneficiosdeMedicarecomolosdeMedi-Calenunplanparaque
funcionenjuntos,relleneelcírculo( )alaizquierdadelplandeCalMediConnectdeseado.ParaconocermássobrelosplanesdeCalMediConnect,lealaspáginas8-10delaGuíadelPlandeSaluddeCalMediConnect.Paraobtenerayuda,uselainformacióncontenidaenestepaqueteollameaHeathCareOptionsal1-844-580-7272.
Escoja un médico o clínica SiescogeunplandeCalMediConnect,puedellenarelcódigodedoctoroclínica.Para
encontrarelcódigodedoctoroclínica,comuníqueseconelplandesaludparaobtenersudirectoriodeproveedores.Estecódigodedoctoroclínicaestáalladoodebajodelnombredeldoctorolaclínica.EstecódigotambiénsepodríallamarunPCP#,unPCPID#,NPIo#.Todosloscódigostienen10caracteresomenos.Paraencontrarsucódigodedoctoroclínica,visite www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov yhagaclicen “Provider Information Network (PIN)” queapareceenelmediodelapáginadebajodeHotTopics y LatestNews.
Escoja un plan de Medi-Cal para sus Servicios de Medi-Cal SinoeligeunplandeCalMediConnect,debeelegirunplandeMedi-Cal.SuMedicareno
cambiará.SiustedyaestáenunplandeMedi-Cal,puedeelegirquedarseeneseplanopuedeseleccionarunnuevoplan.
ParaescogerunplandeMedi-CalyquedarseconsuMedicare,relleneelcírculo( )alaizquierdadelplandeMedi-Calqueusteddesea.SiaparecensociosdelplandebajodelplandeMedi-Calyusteddeseaescogerunsociodelplan,relleneelcuadro( )alapardelsociodelplan que desea escoger.
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ParaconocermássobrelosplanesdeMedi-Cal,lealaspáginas11y12delaGuíadelPlandeSaluddeCalMediConnect.Paraobtenerayuda,uselainformacióncontenidaenestepaqueteollameaHealthCareOptionsal1-844-580-7272.
Cambiar su plan de salud Siustedyaestáenunplan,peroestáeligiendounplandiferente,porfavor,ayúdenosaentenderla
razóndeestecambio.VealosCódigosdeRazónmásadelanteyescojaelcódigoderazónquemejordescribeelmotivoparaelcambiodesuplandesalud.LleneelnúmerodelCódigodeRazónquehaen la casilla queaparece,enelrecuadro.Sinovaacambiardeplan,dejeel enblanco.
• CódigodeRazón1 Nopudeescogeraldoctorquequería
• CódigodeRazón2 El plan de salud no era adecuado para mis necesidades
• CódigodeRazón3 Midoctornoeraadecuadoparamisnecesidades
• CódigodeRazón4 Demasiadolejosparair
• CódigodeRazón5 Yonoelegíesteplan
• CódigodeRazón 6 Voyamudarmefueradelcondado
• CódigodeRazón 9 Otra
Cobertura Total de Salud para Ancianos Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) PACEpodríaserunaopciónsiustedtiene55añosomásyellugardondeviveestádentrode
uncódigopostalaplicable.SiPACE aparece en su Formulario de Elección del Plan de Salud yustedescogeunplandePACE,tambiéndebeescogerunplandeCalMediConnectenelrecuadro ounplandeMedi-Calenelrecuadro.NecesitamossabersuelecciónencasodequeustednoreúnalosrequisitosparaunirseaPACE.
Firme y escriba la fecha en su Formulario de Elección del Plan de SaludUseelsobreincluidoenesteLibrodeEleccióndelPlandeSaludparaenviarsuFormulariodeEleccióndelPlandeSaludcompletado.Nonecesitaestampillassiusaelsobreadjunto.
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¡DETÉNGASE! Lea la información importante que aparece en el reverso antes de firmar este formulario. Entiendo que al llenar y firmar este formulario, estoy eligiendo la forma en en la que recibiré mi atención de la salud.
Firma del beneficiario Fecha O Firma del representante autorizado (si lo tuviera) Fecha
Highly Confidential
Formulario de Elección del Plan de Salud
Por favor escriba todo con LETRAS MAYÚSCULAS. Use un bolígrafo azul o negro. Rellene el o el o por completo para indicar su selección.
California Department of Health Care Services
P.O. Box 989009W. Sacramento, CA 95798-9850
Para recibir ayuda para llenar este formulario, llame al 1-844-580-7272
MU_0004000_SPA1_0214
Si está embarazada, la fecha prevista del parto es
Cal MediConnect Plans: Medi-Cal Plans:
Si usted está cambiando de plan de salud, escriba el número del código para la razón de su cambio de plan. (Ver las instrucciones)
PACE Plan:
Código del doctor o clínica del plan de salud. (Ver las instrucciones)
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
POR FAVOR LEA las Instrucciones y la Guía antes de llenar este formulario.
(___ ___ ___) ___ ___ ___ -___ ___ ___ ___ Mes Día Año(Código de área) Número de teléfono
___ ___-___ ___-___ ___
Número de Seguro Social ___ ___ ___ -___ ___ -___ ___ ___ ___
Código Postal Fecha de nacimiento
Sexo: Hombre Mujer ___ ___-___ ___-___ ___
Dirección, Ciudad
Primer Nombre, Apellido
JOHN SAMPLE
052 AltaMed Senior BuenaCare
1234 SAMPLE STREET SAMPLE CITY 99999
*CCIPA*CCIPA
*CCIPA*CCIPA
*M-0-XXXXXXXXX-H*M- -XXXXXXXXX-H
800 L.A. Care
801 Health Net
816 Molina Dual Options
817 Care 1st
304 L.A. Care Health Plan
Plan Partners
CF Care1st Partner Plan, LLC
KA KP Cal, LLC
LA L.A. Care Health Plan
BC Anthem Blue Cross Partnrshp
352 Health Net Comm Solutions
Plan Partners
HN Health Net Comm Solutions
MO Molina Healthcare Partner
Declaración de Privacidad
El Department of Health Care Services conservará la información que usted proporciona. Esta se utiliza únicamente para inscribir o cancelar la inscripción de las personas que son elegibles para recibir atención administrada de Medi-Cal. Las leyes que así lo permiten están contenidas en el Welfare and Institutions Code, Section 10416.5, 14016.6, 14087.305, 14087.31, 14087.35, 14087.36, 14087.38, 14087.96, 14088, 14089, 14089.5, and 14631, y California Code of Regulations, Section 51085.5.
Solo las demás agencias gubernamentales que se relacionan con el programa de Medi-Cal pueden ver la información que usted brinde. Sin embargo, no puede ser vista ninguna información que esté siendo usada en una investigación o juicio. Si desea ver su expediente de Medi-Cal, comuníquese con el Department of Health Care Services usando la dirección que aparece en el otro lado de este formulario.
Lea esta información importante antes de firmar el formulario.
California Department of Health Care Services
P.O. Box 989009W. Sacramento, CA 95798-9850
Si me inscribo en Medi-Cal KP Cal, LLC (Kaiser Permanente): Entiendo que para Kaiser el arbitraje vinculante es obligatorio para mis beneficios de Medi-Cal. Esto significa que renuncio a mi derecho a tener un juicio ante jurado o en un tribunal a causa de negligencia médica y otros conflictos relacionados con los beneficios y servicios. En su lugar, me gustaría ayudar a elegir profesionales independientes que tomarían una decisión sobre el asunto problemático. Puedo además pedir una audiencia estatal de Medi-Cal.
Si yo escogí PACE, seré contactado para verificar si cumplo con los requisitos de elegibilidad para la inscripción en el plan de salud de PACE. Debo cumplir con el nivel de la atención en el hogar de ancianos y además poder vivir de forma segura en un entorno comunitario.
Al completar esta solicitud de inscripción para un plan de Cal MediConnect o al permitir que el Estado me inscriba en un plan de Cal MediConnect, estoy de acuerdo con lo siguiente:
Los planes de Cal MediConnect son planes de Medicare-Medicaid que tienen un contrato con el State of California y el gobierno Federal. Tendré que mantener las Partes A y B de Medicare y Medi-Cal. Puedo estar solamente en un plan de Medicare a la vez y entiendo que mi inscripción en el plan seleccionado cancelará automáticamente mi inscripción en cualquier otro plan de salud de Medicare o plan de medicamentos recetados de Medicare.
Entiendo que los medicamentos recetados están cubiertos, pero no siempre son los mismos que ya estoy tomando. Entiendo que podré recibir al menos un suministro de 30 días de los medicamentos recetados que tomo actualmente en cualquier momento durante los primeros 90 días de la cobertura en un Plan de Cal MediConnect. Entiendo que podría continuar viendo a los doctores que veo ahora durante un período de hasta seis (6) meses para los servicios de Medicare y por hasta doce (12) meses para los servicios de Medi-Cal a partir de la fecha de vigencia de la inscripción en un Plan de Cal MediConnect. Debo comunicarme con el Plan de Cal MediConnect para más información sobre cómo hacer esto. Entiendo, además, que un
Plan de Cal MediConnect tiene proveedores y farmacias que debo utilizar para recibir los servicios de atención de la salud, excepto en los casos de emergencia que no son habituales.
Los planes de Cal MediConnect atienden en un área de servicio específica. Si me mudo fuera del área cubierta por el plan elegido, necesito notificar al plan para poder darme de baja y encontrar un nuevo plan en mi nueva área.
Entiendo que a partir de la fecha en que comienza mi cobertura de Cal MediConnect, debo recibir toda mi atención de la salud por parte de mi nuevo plan, excepto en caso de necesitar servicios de emergencia o de urgencia o cuando esté recibiendo servicios de diálisis fuera del área de atención. Los servicios cubiertos son aquellos autorizados por mi plan de Cal MediConnect y los demás servicios que se incluyen en el documento de Evidencia de la Cobertura de mi plan. Si no existe autorización, NI Medicare o Medi-Cal NI mi plan de Cal MediConnect PAGARÁ POR LOS SERVICIOS.
Divulgación de información: Al inscribirme en este plan de Medicare y Medicaid, reconozco que el plan que he seleccionado divulgará mi información a Medicare y a otros planes cuando esto sea necesario para las actividades de tratamiento, pagos y atención de la salud. También reconozco que mi plan de Cal MediConnect divulgará mi información, incluyendo los datos de mis medicamentos recetados, a Medicare, y este a su vez puede divulgarla con fines de investigación y otros fines que cumplan con todos los estatutos y regulaciones federales. Según mi leal saber y entender, la información contenida en este formulario de inscripción es correcta. Entiendo que si proporciono intencionalmente información falsa en este formulario, seré dado de baja del plan.
Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre de conformidad con las leyes de California y que aparece en esta solicitud) significa que he leído y entiendo el contenido de esta solicitud. Si ha sido firmada por una persona autorizada, esta firma certifica que: 1) esta persona está autorizada de conformidad con la ley estatal para completar esta inscripción, y 2) la documentación que demuestra dicha autoridad está disponible a solicitud de Medicare.
MU_0004000_SPA2_0114
Formulario de Elección del Plan de Salud
¡DETÉNGASE! Lea la información importante que aparece en el reverso antes de firmar este formulario. Entiendo que al llenar y firmar este formulario, estoy eligiendo la forma en en la que recibiré mi atención de la salud.
Firma del beneficiario Fecha O Firma del representante autorizado (si lo tuviera) Fecha
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Por favor escriba todo con LETRAS MAYÚSCULAS. Use un bolígrafo azul o negro. Rellene el o el o por completo para indicar su selección.
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Si está embarazada, la fecha prevista del parto es
Cal MediConnect Plans: Medi-Cal Plans:
Si usted está cambiando de plan de salud, escriba el número del código para la razón de su cambio de plan. (Ver las instrucciones)
PACE Plan:
Código del doctor o clínica del plan de salud. (Ver las instrucciones)
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POR FAVOR LEA las Instrucciones y la Guía antes de llenar este formulario.
(___ ___ ___) ___ ___ ___ -___ ___ ___ ___ Mes Día Año(Código de área) Número de teléfono
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Número de Seguro Social ___ ___ ___ -___ ___ -___ ___ ___ ___
Código Postal Fecha de nacimiento
Sexo: Hombre Mujer ___ ___-___ ___-___ ___
Dirección, Ciudad
Primer Nombre, Apellido
JOHN SAMPLE
052 AltaMed Senior BuenaCare
1234 SAMPLE STREET SAMPLE CITY 99999
*CCIPA*CCIPA
*CCIPA*CCIPA
*M-0-XXXXXXXXX-H*M- -XXXXXXXXX-H
800 L.A. Care
801 Health Net
816 Molina Dual Options
817 Care 1st
304 L.A. Care Health Plan
Plan Partners
CF Care1st Partner Plan, LLC
KA KP Cal, LLC
LA L.A. Care Health Plan
BC Anthem Blue Cross Partnrshp
352 Health Net Comm Solutions
Plan Partners
HN Health Net Comm Solutions
MO Molina Healthcare Partner
Declaración de Privacidad
El Department of Health Care Services conservará la información que usted proporciona. Esta se utiliza únicamente para inscribir o cancelar la inscripción de las personas que son elegibles para recibir atención administrada de Medi-Cal. Las leyes que así lo permiten están contenidas en el Welfare and Institutions Code, Section 10416.5, 14016.6, 14087.305, 14087.31, 14087.35, 14087.36, 14087.38, 14087.96, 14088, 14089, 14089.5, and 14631, y California Code of Regulations, Section 51085.5.
Solo las demás agencias gubernamentales que se relacionan con el programa de Medi-Cal pueden ver la información que usted brinde. Sin embargo, no puede ser vista ninguna información que esté siendo usada en una investigación o juicio. Si desea ver su expediente de Medi-Cal, comuníquese con el Department of Health Care Services usando la dirección que aparece en el otro lado de este formulario.
Lea esta información importante antes de firmar el formulario.
California Department of Health Care Services
P.O. Box 989009W. Sacramento, CA 95798-9850
Si me inscribo en Medi-Cal KP Cal, LLC (Kaiser Permanente): Entiendo que para Kaiser el arbitraje vinculante es obligatorio para mis beneficios de Medi-Cal. Esto significa que renuncio a mi derecho a tener un juicio ante jurado o en un tribunal a causa de negligencia médica y otros conflictos relacionados con los beneficios y servicios. En su lugar, me gustaría ayudar a elegir profesionales independientes que tomarían una decisión sobre el asunto problemático. Puedo además pedir una audiencia estatal de Medi-Cal.
Si yo escogí PACE, seré contactado para verificar si cumplo con los requisitos de elegibilidad para la inscripción en el plan de salud de PACE. Debo cumplir con el nivel de la atención en el hogar de ancianos y además poder vivir de forma segura en un entorno comunitario.
Al completar esta solicitud de inscripción para un plan de Cal MediConnect o al permitir que el Estado me inscriba en un plan de Cal MediConnect, estoy de acuerdo con lo siguiente:
Los planes de Cal MediConnect son planes de Medicare-Medicaid que tienen un contrato con el State of California y el gobierno Federal. Tendré que mantener las Partes A y B de Medicare y Medi-Cal. Puedo estar solamente en un plan de Medicare a la vez y entiendo que mi inscripción en el plan seleccionado cancelará automáticamente mi inscripción en cualquier otro plan de salud de Medicare o plan de medicamentos recetados de Medicare.
Entiendo que los medicamentos recetados están cubiertos, pero no siempre son los mismos que ya estoy tomando. Entiendo que podré recibir al menos un suministro de 30 días de los medicamentos recetados que tomo actualmente en cualquier momento durante los primeros 90 días de la cobertura en un Plan de Cal MediConnect. Entiendo que podría continuar viendo a los doctores que veo ahora durante un período de hasta seis (6) meses para los servicios de Medicare y por hasta doce (12) meses para los servicios de Medi-Cal a partir de la fecha de vigencia de la inscripción en un Plan de Cal MediConnect. Debo comunicarme con el Plan de Cal MediConnect para más información sobre cómo hacer esto. Entiendo, además, que un
Plan de Cal MediConnect tiene proveedores y farmacias que debo utilizar para recibir los servicios de atención de la salud, excepto en los casos de emergencia que no son habituales.
Los planes de Cal MediConnect atienden en un área de servicio específica. Si me mudo fuera del área cubierta por el plan elegido, necesito notificar al plan para poder darme de baja y encontrar un nuevo plan en mi nueva área.
Entiendo que a partir de la fecha en que comienza mi cobertura de Cal MediConnect, debo recibir toda mi atención de la salud por parte de mi nuevo plan, excepto en caso de necesitar servicios de emergencia o de urgencia o cuando esté recibiendo servicios de diálisis fuera del área de atención. Los servicios cubiertos son aquellos autorizados por mi plan de Cal MediConnect y los demás servicios que se incluyen en el documento de Evidencia de la Cobertura de mi plan. Si no existe autorización, NI Medicare o Medi-Cal NI mi plan de Cal MediConnect PAGARÁ POR LOS SERVICIOS.
Divulgación de información: Al inscribirme en este plan de Medicare y Medicaid, reconozco que el plan que he seleccionado divulgará mi información a Medicare y a otros planes cuando esto sea necesario para las actividades de tratamiento, pagos y atención de la salud. También reconozco que mi plan de Cal MediConnect divulgará mi información, incluyendo los datos de mis medicamentos recetados, a Medicare, y este a su vez puede divulgarla con fines de investigación y otros fines que cumplan con todos los estatutos y regulaciones federales. Según mi leal saber y entender, la información contenida en este formulario de inscripción es correcta. Entiendo que si proporciono intencionalmente información falsa en este formulario, seré dado de baja del plan.
Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre de conformidad con las leyes de California y que aparece en esta solicitud) significa que he leído y entiendo el contenido de esta solicitud. Si ha sido firmada por una persona autorizada, esta firma certifica que: 1) esta persona está autorizada de conformidad con la ley estatal para completar esta inscripción, y 2) la documentación que demuestra dicha autoridad está disponible a solicitud de Medicare.
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Formulario de Elección del Plan de Salud
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