+

PRESENTASI KASUSCA MAMMAESTASE BEDAH-RSUP DR.SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

+IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.D Usia : 54 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat: Sumberejo, Klaten Selatan, Klaten Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tgl Masuk : 13 Januari 2015 No RM : 78xxxx

+ANAMNESIS

Keluhan Utama: Benjolan di payudara kanan

+ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang: 6 BSMRS pasien mengeluhkan adanya benjolan di payudara

kanan. Benjolan awalnya lunak (+), berjumlah satu, dan tidak terasa nyeri. Tiga bulan kemudian benjolan makin membesar, terasa nyeri (-) namun pasien tidak memeriksakan diri.

6 HMRS pasien datang dengan keluhan benjolan di payudara kanan makin membesar, berjumlah 1, terasa nyeri (-), keras (+), retraksi puting (+), retraksi kulit payudara (-) keluar cairan dari puting (-), kulit payudara berbintik seperti kulit jeruk (-), luka pada payudara (-), gatal-gatal pada putting (-). Pasien kemudian memeriksakan diri ke RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten dan diminta melakukan pemeriksaan AJH (AJH). Hasil pemeriksaan: didapatkan sel radang kronik, tidak didapatkan sel ganas.

+ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-) Riwayat keganasan (-) Riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal (-) Riwayat penyakit hipertensi (-), diabetes melitus (-), asma

(-), alergi (-) Menarche saat usia 14 tahun; tidak menstruasi sejak 4

tahun yang lalu Melahirkan anak pertama saat usia 23 tahun serta pasien

menyusui selama 1 tahun; pasien memiliki 3 anak

+ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat keluhan serupa dalam keluarga (-) Riwayat keganasan dalam keluarga (-) Riwayat penyakit hipertensi (-), diabetes melitus (-), asma

(-), alergi (-) dalam keluarga

+PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Sedang, compos mentis (GCS E4V5M6) TB= 150 cm, BB= 58 kg

Tanda Vital Tekanan Darah : 125/85 mmHg Nadi : 84 x/menit Laju Respirasi : 18x/menit Suhu : 36,5°C

Kepala Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher Penonjolan JVP (-), pembesaran limfonodi (-)

+PEMERIKSAAN FISIK

Pulmo Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-) Palpasi: fremitus taktil pulmo dextra = pulmo sinistra Perkusi: sonor +/+ Auskultasi: Vesikular +/+, RBB -/-, wheezing -/-

Cor Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi: ictus cordis teraba di SIC V LMCS Perkusi: cardiomegali (-) Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur (-)

+PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen Inspeksi: DP//DD, distensi (-) Auskultasi: BU (+) Perkusi: timpani Palpasi: NT (-), hepatosplenomegali (-)

Ekstremitas Akral hangat, edema (-), WPK < 2 s

+PEMERIKSAAN FISIK

Status Lokalis R. Mammae

Massa Φ 4 cm x 4 cm, konsistensi keras, batas tegas, mobile, nyeri tekan (-), retraksi papilla mamae(-), peau d’orange (-), discharge (-)

Lnn. Aksilla (+)

Lnn. Supraclavicula (-)Lnn. Infraclavicula (-)

+RENCANA DIAGNOSTIK

Aspirasi jarum halus (AJH) Darah rutin Kimia darah Foto thoraks

+PEMERIKSAAN PENUNJANG

Aspirasi Jarum Halus (AJH) AJH Mammae Dextra

Didapatkan sel radang, tidak didapatkan sel ganas

+PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin Hb : 10,7 AE : 3,5 AL : 8,2 AT : 259 HCT: 27,2 RDW: 42,8 PDW: 12,8 MPV: 9,8

+PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kimia Darah Albumin : 3,26 BUN : 9,5 UREA : 0,81 Glukosa: 167,1 HbSAg : negatif

+DIAGNOSIS

Tumor Mamae Dextra susp Ca mamae T2N1MX

+MANAJEMEN

Pro modified radical mastectomy