c clin sud ouest 17 mai 2005 d thiveaud actualités prion-risque esst

C CLIN Sud Ouest17 mai 2005D Thiveaud

Actualités Prion-risque ESST

17 mai 2005 D Thiveaud 2

Microbiologie• Prion: Théorie Prusiner 1980

– ‘Protinaceus infectious particle’– Protéine résistante aux protéases PrP

•Chez l’animal sain: Pr détruite par les protéases

– Agrégation en filaments 15 à 40 nm – Gène sur le chromosome 20

•Codon 129 •Gènes PrP homozygotes•Sensibilité génétique +++ : Met-Met ou Val-Val


Épidémiologie maladies ESST

• Maladies animales et humaines• Incubation longue • Évolution rapidement fatale• Lésions cérébrales

SNC et moelle épinière« Aspect en trou » en forme

d'éponge


Épidémiologie• Maladie de CJ:

– Sporadique: incidence 10-6/an– Familiale: 8 à 15 décès/an– Iatrogène (HCG,Gonadotrophine, dure mère, DM) – Pathologies associées (GSK, Kuru,insomnie fatale)

• Nouveau variant: ESST – France:

• depuis 1996: 12 cas identifiés• 3 vivants ( Dg: 1 en 2004, 2 en 2005)• Âge moyen 36 ans• Pathologie de nature « infectieuse » (comme

Kuru)


Données INVS (2 mai 2005)Année Suspicions

signaléesMCJ

sporadiquedécédée

MCJ iatrogène hormone de croissance décédée*

Autre MCJ iatrogènedécédée

MCJ génétiquedécédée

vMCJ certain ou probable décédée

vMCJ probable

non décédée

Total MCJ

1992 71 38 7 2 4 0 0 51

1993 63 35 12 1 7 0 0 55

1994 93 46 5 3 7 0 0 61

1995 114 59 8 1 6 0 0 74

1996 201 68 10 0 10 1 0 89

1997 296 80 6 1 4 0 0 91

1998 459 81 8 1 13 0 0 103

1999 590 92 8 0 5 0 0 105

2000 823 86 9 0 8 1 0 104

2001 1103 110 5 0 15 1 0 131

2002 1062 108 2 2 13 3 0 128

2003 1086 108 8 1 10 0 0 127

2004 881 90 8 0 6 2 1 107

2005 286 11 0 0 1 1 2 15


Épidémiologie: actualités

• Problématique du NvMCJ:– Tropisme pour les organes périphériques

• Extension des tissus à risques

– Risque de contamination par le sang:• Décembre 2003: publication d’1 cas probable au RU• Afssaps: Février 2004 Rapport : risque «possible»• Juillet 2004: 2ème cas publié au RU• Afssaps: Février 2005: Rapport: risque «probable»

– Critère d’exclusion don de sang pour antécédent de transfusion– Maîtrise des PSL: rapport bénéfice/risque – Information et suivis des patients receveurs (7 en F)


Prion et traitement• Résistance élevée :(repliement sur elle-

même)– hydrophobe– Rayonnements ionisants– Rayons UV– Ultrasons– Désinfectants aldéhydiques– Température sèche dessiccation : 360°C 1h– « Survit » dans l’environnement longtemps

• Action reconnue d’INACTIVATION– Soude 1N ou NaOCl 2% pendant 1 h 20°– Vapeur saturée 134°C 18mn


Evaluation du risque• Identifier les Patients à risque

- avec ou sans antécédent, patients suspects

Niveau de risque Tissus Risque élevé 0 108 SNC, rétine, nerf optique Risque médian 105 - 106 Œil (cornée, conjonctive, cristallin)

Appendice, amygdales, rate, ganglions lymphatiques, et autres tissus lymphoréticulaires

Risque faible 0 104 Sang & autres tissus Risque à évaluer Rein, foie, poumon, placenta, gencives…

• Degré d’infectiosité des tissus (ou fréquence)

• Identifier le type de contact:- avec ou sans effraction


Mesures préconisées• Traitements préconisés pour les DM:

– OMS:• NaOH 1N 1 h 20°C + Vapeur 134°C 18 mn• NaClO 2%1 h 20°C + Vapeur 134°C 18 mn

– Circulaire 138 du 14 mars 2001:•Tableau des « groupes » de procédés

– Inefficace: G1– Efficacité partielle G2 APA– Efficacité importante G3 NaOH, NaClO, 134°C

18mn– Efficacité maximale G4 OMS– Destruction


Mesures préconisées• Traitements préconisés pour les

DM: 2001

Quelque soit le procédé d’inactivation employé

•Importance du nettoyage – Double nettoyage … – Nettoyage manuel ‘minutieux’ ???– Nettoyage au plus tôt après usage:

• Étude sur broyats de souris : en 5mn de contact d’instruments fixation de prions

• Avec des DD sans aldéhyde


Traitement des DM : Quels axes ?

• Problématique des procédés:– Travail sur l’APA résultats afssaps

• Actualisation traitement des endoscopes– Circulaire n° 591 du 17 décembre 2003

• Actualisation des mesures pour Anapath– Circulaire n°382 du 30 juillet 2004

• Problématique sur le nettoyage:– Travail sur les équipements

• Norme en cours… ISO 15883

– Travail plus « amont » sur la nettoyabilité


Acide peracétique en 2005• Méthodologie:

– GT mis en place en octobre 2001 Afssaps– Analyse des documents des fabricants– Définition de critères d’évaluation– Interrogation des fabricants– Analyse complémentaire si nécessaire

• Résultats:– 3 produits retirés du marché français– 4 produits évalués et disponibles– 3 produits encore en cours d’évaluation


Problématique du nettoyage ?

• Nettoyage & Nettoyabilité terminologie– Nettoyage:

• Enlèvement des souillures (EHEDG) • Ensemble des opérations permettant d’assurer un niveau

de propreté, d’aspect, de confort et d’hygiène et faisant appel, dans des proportions variables, aux facteurs combinés suivants : action chimique, action mécanique, température, temps d’action. (NF X 50-790 )

• Elimination de la contamination d'un article jusqu'au niveau requis pour son traitement ultérieur et pour l'utilisation à laquelle il est destiné (PrISO15883-1)

– Nettoyabilité: Aptitude à être débarrassé des souillures


Problématique du nettoyage• Problématique de la Nettoyabilité:

– Mécanisme de fixation de la souillure:

Transfert passif Adsorption: forces Encrassement


Problématique du nettoyage

• Problématique de la Nettoyabilité:– Nature de la souillure:

•P,L,G ??? Oui mais… plus complexe•Minéraux•Résidus du DM•Prion: adsorption importante et persistante



– Nature du support•DM matériau :

– Métal: Acier, acier inoxydable, aluminium, titane, laiton, cuivre …

– Polymères: PTFE, PE, caoutchouc, résines,…– Autres: verre, ? bois… – Composites



– Nature du support•DM configuration:

– Simple

– Complexe

•DM état de surface


Problématique de la nettoyabilité

• Obligations du fabricant– ‘CE’: informations relatives aux procédés appropriés pour

pouvoir le réutiliser, y compris le nettoyage, la désinfection, le conditionnement, et, le cas échéant, la méthode de restérilisation si le DM doit être restérilisé, ainsi que toute restriction sur le nombre possible de réutilisations …».

– NF EN ISO 17664: Informations devant être fournies par le fabricant pour le processus de re-stérilisation des DM

• la préparation sur les lieux d’utilisation,• la préparation, le nettoyage, la désinfection ; séchage ;• les contrôles, la maintenance et les essais ;• le conditionnement ; stérilisation ;• le stockage.

Annexe B exemple d’instructions


Problématique du nettoyage• Détergence

– Actions :• solubilisation de la souillure • transfert dans le bain par

émulsification • micellisation de la souillure • arrachement ou érosion de la souillure

– Résultat:• Propreté : quelle définition?

– Aspec: Etat d’un milieu, d’un matériel ou d’un local dont l’aspect correspond à un nettoyage soigneux

– NF EN 1631-1 : Etat d’un produit, d’une surface, d’un appareil, d’un gaz, d’un fluide,etc. présentant un niveau défini de contamination biologique ou particulaire


Problématique du nettoyage• Nature du détergent

– Définition: produit dont la composition est spécialement étudiée pour le nettoyage selon un processus mettant en œuvre les phénomènes de détergence

– Composition: produits « composés » PA + Xx

– Alcalin ou pas alcalin:• En 1995 alcalin• En 2001 alcalin pas nécessaire• En 2005 ???


Résultats étude récente CEA The Lancet (vol 364, n° 7, pp 521-526, 2004),

• Etude in vivo:– «éprouvettes »: brins d’acier

contaminées– Traitées par différentes méthodes– Implantées chez des hamsters

• Nature du détergent– Détergent alcalin: efficacité = NaOH 1M– Détergent enzymatique réduction de

3,5log


Nouvelles données sur procédés

The Lancet (vol 364, n° 7, pp 521-526, 2004), • Mesure de l’inactivation de procédés isolés:

– Autoclave 134° 18 mn « emballé »: 4,5 log– Autoclave 134° 18mn « immergé »: 5,6 log– Vapeur de peroxyde d’hydrogène (VPH) : 4,5 log – Désinfectant phénolique : 5,6 log– APA [0-25%] 55° 12 mn: 3,5 log

• Mesure de l’inactivation procédés associés– Détergent enzymatique + VPH : 5,6 log– Détergent alcalin + Autoclave 121° 20mn:

5 log


Traitement basse température • Peroxyde d’H202: Sterrad®

– Sterrad (2 inj) - sans détergence: 1,1 log

– Détergent enzymatique: 1,1 log

– Détergents alcalins à 55°C: ≥ 5-6 log

– Détergent alcalin 55°C + Sterrad (2 inj) : > 5-6 log

– Détergent alcalin 55°C + Sterrad (4 inj): > 5-6 log

Inactivation complète :aucun animal mort avec un signe clinique d‘ESST, 461 jours après l‘implantation)


Stérilisation basse température

• Ozone: TSO3: – Procédé homologué au Canada mai 2002– Procédé approuvé FDA en 2003– Europe:

22 avril APM: Le Health Protection Agency du Royaume-Uni s’est vu accordé tout récemment une subvention par le Department of Health afin de mettre à l’essai le stérilisateur à l’ozone 125L de TSO3 pour l’inactivation des prions.


Quelle conduite à tenir? • A l’acquisition de tout nouveau

DM:– Est-il nettoyable?– Quelle méthode préconisée?– Quelles preuves ?– Quelle « applicabilité »?

• En fonction:– Recours à UU s’il existe– Sinon, décider et connaître

l’incidence juridique


Incidence juridique • Si le pharmacien estime que le DMS

n’est pas nettoyable ?– cf. préconisation du fabricant,– cf. normes,– cf. procédures de qualité internes,

• en tenant compte de tous les éléments à sa connaissance : il décide (il est responsable)

• Si problème : concertation avec CLIN et CoMéDiMS


Incidence juridique• En cas de refus de stériliser:

– décision écrite et motivée:• Eu égard à l’état de l’art, • Selon les recommandations du fabricant, • Selon les procédures de qualité interne, • Selon les recommandations des stés savantes, • Selon les recommandations du CLIN du CoMéDiMS.

• En cas de décision de stériliser malgré incertitudes et « sous pression » :– Évaluation du risque– Concertation pharmacien chirurgien et

CLIN– Décision du pharmacien seul responsable

in fine


Incidence juridique• En cas de refus d’achat de DMS UU

– Évaluation du risque– Conséquences décidées par le pharmacien– Pas de ré-utilisation…

• Responsabilité pénale du pharmacien:– Peut être poursuivi (art 221-6)– Par ‘victime’, par Ordre, par confrères, par

procureur,• Responsabilité civile du pharmacien:– Engagement de la responsabilité de son EdS– Couvert par l’assurance de son EdS (sauf faute)

• Responsabilité disciplinaire:


Pour conclure• Rester vigilant

– Sur la qualité du DM– Sur la qualité de l’opération de

nettoyage– Sur l’évolution des procédés– Sur l’évolution des ATNC émergents

• Prendre ses responsabilités– En partageant avec le CLIN les

inquiétudes


Et pour rester à la page!

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