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PARLISIS LARNGEA

El complejo y preciso funcionamiento motor de la laringe se basa en la interac-cin de las conexiones neurolgicas entre las fibras aferentes y eferentes que iner-van la laringe. Tanto la sensibilidad como la funcin motora pueden alterarse pordistintas enfermedades de localizacin central o perifrica y dar lugar a parlisis deuna o ambas cuerdas, siendo la parlisis, en s, un sntoma.

Etiologa

Segn la localizacin de la lesin causal, las parlisis se dividen en cuatro gru-pos: supranucleares, nucleares, infranucleares y perifricas.

Parlisis larngea, disfagia, cuerpos extraos.Traumatismo cervical. Traqueotoma

R. Garca-Tapia Urrutia

Parlisis larngeaEtiologaCuadro clnico

Parlisis perifricasParlisis larngeas asociadasFijacin de la cuerda vocal

Diagnstico

TratamientoTratamiento quirrgico en las parlisisunilaterales

DisfagiaEtiologaDiagnsticoTratamiento

Traumatismo cervical y larngeoTipos de traumatismoTratamientoTraumatismo larngeo

DiagnsticoValoracin instrumentalClasificacinTratamiento

Cuerpos extraos faringolarngeosCuerpos extraos de localizacin farngea

Tratamiento

Cuerpos extraos en la laringeObstruccin totalObstruccin parcial

TraqueotomaIndicacionesTipos de traqueotoma

Traqueotoma de urgenciaConiotoma (cricotirotoma)Traqueotoma reglada

ComplicacionesCuidados postoperatorios

Captulo 27

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376 Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial

Las lesiones supranucleares, muy infrecuentes, son parlisis espsticas bilatera-les que se acompaan de dficit neurolgicos importantes. Las lesiones nucleares einfranuclearesson responsables del 10 % de las parlisis larngeas, siendo las causas

ms frecuentes los accidentes cerebrovasculares, la parlisis bulbar progresiva, lapolineuritis, la esclerosis mltiple, la esclerosis lateral amiotrfica, etc. Con frecuen-cia se observan casos de parlisis larngeas, tanto unilaterales como bilaterales, decausa desconocida y que se califican de idiopticas o criptogenticas. Las lesionesperifricasafectan al vago y a sus ramas en el territorio extracraneal. Estas ltimaslesiones son las ms frecuentes, sobre todo las del lado izquierdo, debido a la mayorlongitud intratorcica del nervio recurrente.

La causa ms frecuente de parlisis unilateral es la lesin del nervio vago y/o sus

ramas en ciruga tumoral de base de crneo y cuello, tanto en las regiones alta ymedia como en la baja, siendo la ciruga de las glndulas tiroides y paratiroides laque entraa mayor riesgo para la integridad de los nervios recurrentes. Las parlisisde origen vrico son frecuentes en temporadas de gripe. En cambio, las parlisis bila-terales, menos frecuentes, son debidos a secuelas de ciruga tiroidea, neoplasias detiroides o esfago.

Cuadro clnico

Parlisis perifricas

Parlisis recurrencial unilateral. Todos los msculos intrnsecos de un lado de lalaringe dejan de actuar, excepto el msculo cricotiroideo (inervado por el larngeosuperior). La cuerda vocal se sita en posicin paramediana, aparece algo acortadaen su longitud, con cierto grado de incurvacin, y el cartlago aritenoides se sitaadelantado con respecto al opuesto y algo volcado hacia adelante y hacia abajo, loque sita a la cuerda vocal ligeramente ms baja que la sana (fig. 27-1). La respira-cin no se ve afectada y la cuerda sana ampla, en su desplazamiento lateral, el rea

gltica de forma suficiente. La voz tiene escaso volumen, el tiempo de fonacin esbreve y se acompaa de ruido areo muy acusado (voz area) y diplofona (las cuer-das vibran a distinta frecuencia).

Figura 27-1. Parlisis recurrencial de la cuer-da vocal izquierda en posicin intermedia. Ari-tenoides avanzado. Cuerda acortada, incurva-da. En fonacin, defecto de cierre evidente.

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Parlisis larngea, disfagia, cuerpos extraos. Traumatismo cervical. Traqueotoma 377

Parlisis recurrencial bilateral. La causa ms frecuente de esta parlisis es laciruga de la glndula tiroides, que traumatiza o secciona ambos nervios recurren-tes. Las cuerdas se sitan en posicin paramedia y, en algunos casos, en posicin

media, lo que genera disnea intensa con ruido inspiratorio. Las cuerdas vocales con-servan tono muscular, lo que permite una voz normal, aunque tensa.

Parlisis de la rama externa del larngeo superior. En esta parlisis, la disfun-cin se limita a la prdida de la accin del msculo cricotiroideo. Sin embargo, esinfrecuente, de poco significado funcional y no se aprecian cambios en la posicinde la cuerda, con respecto a la lnea media. El signo que permite su diagnstico es laoblicuidad de la glotis ante la emisin de frecuencias altas por el desplazamiento de

la regin anterior del cartlago cricoides hacia el lado sano, por la accin del ms-culo cricotiroideo opuesto. Hay prdida de frecuencias agudas.

Parlisis recurrente y de la rama externa del larngeo superior. Esta parlisisest generada por lesiones altas del vago por encima de la salida del nervio larngeosuperior. Afecta el nervio larngeo superior, las ramas interna y externa y el nerviorecurrente. La cuerda vocal se sita en posicin intermedia, a un nivel ms bajo quela opuesta. Cursa con voz dbil, intenso ruido areo, aspiracin y tos ineficaz.

Parlisis larngeas asociadas

La ntima relacin existente entre el nervio vago (X), los pares IX, XI y XII y elnervio frnico, tanto a nivel nuclear como perifrico, facilita la asociacin entre laparlisis de aqul con la de otros nervios mencionados, lo que da lugar a sndromesdenominados, genricamente, parlisis asociadas, con una relacin topogrfica(tabla 27-1).

IX X XI XII

Sndrome Gusto Cuerda vocal Paladar Hombro Lengua Otros

Tapia + +

Avellis + +

Schmidt + + +

Villaret + + + + + SimpticocervicalHorner

Vernet + + + +

Jackson + + + +

Collet-Sicard + + + + +

TABLA 27-1. Parlisis larngeas asociadas

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Fijacin de la cuerda vocal

Algunos procesos inflamatorios o bien los traumatismos externos e internos pue-

den causar la inmovilidad de una o ambas cuerdas vocales, por fijacin de la articu-lacin cricoaritenoidea. En la fijacin unilateral, la cuerda se sita en posicin para-media, si bien conserva el tono muscular, lo que facilita la oclusin compensatoria,que cursa con mnimo dficit vocal. La fijacin bilateral, por retraccin cicatricialinteraritenoidea, desplaza ambas cuerdas hacia la lnea media, lo que genera estre-chez gltica. Adems se acompaa de disnea en reposo, ruido inspiratorio y altera-cin de la voz.

Diagnstico

Cuando la causa de la fijacin de la cuerda vocal no es evidente, la situacinobliga a realizar una investigacin exhaustiva. En las parlisis recurrenciales, enparticular del lado izquierdo, son obligadas la radiografa simple de trax y latomografa computarizada (TC) torcica. En las combinadas unilaterales, el estu-dio debe dirigirse a la base del crneo y la regin cervical alta. En las asociadasson ineludibles la resonancia magntica (RM) y la TC. En los casos de dudas con

respecto a la parlisis o fijacin aritenoidea se lleva a cabo un electromiograma (EMG).En las parlisis idiopticas deben realizarse, adems, serologa y prueba de tole-rancia a la glucosa.

Tratamiento

El tratamiento se dirige a corregir la disfuncin vocal, la aspiracin, la ineficaciade la tos y, en el caso de la parlisis bilateral, la disnea. Puede ser rehabilitador o qui-

rrgico. La disnea y la aspiracin grave requieren tratamiento quirrgico inmediato.En las parlisis unilaterales idiopticas o de supuesto origen vrico, sin aspiracin

grave, en las que cabe una resolucin natural en el plazo de 6 meses, se mantieneuna actitud expectante con apoyo rehabilitador logopdico. En las parlisis recurren-ciales unilaterales en las que el problema mayor es la disfuncin vocal se mantiene lamisma actitud expectante durante el mismo tiempo. Si no se produce mejora, debeiniciarse tratamiento quirrgico, que consiste en desplazar la cuerda inmvil hacia lalnea media para hacer posible la oclusin gltica y, por lo tanto, la fonacin.

Tratamiento quirrgico en las parlisis unilaterales

En las parlisis unilaterales pueden utilizarse diversas formas de tratamiento quirrgico:

Inyeccin intracordal de grasa autloga o colgeno. La grasa autloga o colgeno se inyectapor laringoscopia directa en dos puntos, posterior y medio del cuerpo muscular de la cuerda, paraaumentar su volumen, en casos de defectos de oclusin menores.

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Medializacin quirrgica de la cuerda vocal (tiroplastia tipo I). Est indicada en defectos

mayores de oclusin y atrofia muscular. Consiste en el abordaje externo del ala tiroidea, la crea-cin de una ventana en el cartlago tiroides del lado afecto, coincidente con el nivel de la cuerdavocal, y el desplazamiento medial de la cuerda por implantacin de una prtesis o cua de distin-tos materiales (cartlago, silicona, hidroxiapatita o goretex) (fig. 27-2).

Aduccin aritenoidea. Esta forma est indicada en defectos de oclusin mayores, en particu-lar, los posteriores que cursan con aspiracin. Combinada con la tiroplastia tipo I ofrece los mejo-res resultados, es decir, logra la oclusin posterior y la elongacin y corrige los defectos de altura.Se realiza por abordaje lateral bajo anestesia local sobre la articulacin cricoaritenoidea, lo quedesplaza el aritenoides a la posicin adecuada.

En las parlisis bilaterales pueden utilizarse los siguientes tratamientos:

Traqueotoma. Esta tcnica, de aplicacin frecuente, es en principio transitoria y depende delestado general, la edad, la necesidad de trabajo fsico y la calidad es de voz del paciente. La oclu-sin del orificio de la cnula permite la locucin, por lo general con voz til, aunque presenta losinconvenientes de la dependencia de la cnula.

Aritenoidectoma. Se realiza mediante laringoscopia directa y reseccin por lser de CO 2 y secombina con cordopexia laterosuperior. Este procedimiento ofrece buenos resultados fonatorios yrespiratorios.

Cordectoma parcial. Se lleva a cabo mediante laringoscopia directa y reseccin con lser de CO2de un pequeo segmento de la regin posterior de la cuerda que incluye la apfisis vocal del arite-noides. En general, los resultados no son satisfactorios en lo que se refiere a la calidad de la voz.

DISFAGIA

La disfagia es un sntoma que expresa la dificultad para deglutir de maneranormal la propia saliva, los lquidos en general y los alimentos semislidos o sli-dos. Para establecer el grado y la repercusin de la disfagia se emplean los siguien-tes trminos: espordica, frecuente o constante; leve, moderada o grave, y paralquidos, semislidos o slidos. Es determinante de su gravedad no slo la dificultado interrupcin del trnsito, sino la entrada de saliva o alimentos en las vas respira-torias inferiores, es decir, la aspiracin. Cuando la entrada en las vas respiratoriasinferiores es en pequeo volumen, la tos impide que alcance el nivel pulmonar; sino es as, se produce neumona por aspiracin. Tanto esta circunstancia como ladesnutricin y la deshidratacin deterioran el estado general y la calidad de vidadel paciente.


Figura 27-2. Esquema de la tiroplastia ti-po I, para medializar una cuerda vocal pa-ralizada.

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Segn la localizacin de la alteracin, se distinguen tres tipos de disfagia:

1. Disfagia orofarngea. La progresin del bolo est alterada por incordinacin

motora de la cavidad oral y la pared farngea.2. Disfagia farngea. La obstruccin mecnica o alteracin funcional impide o

dificulta esta fase de la deglucin.3. Disfagia esofgica. La dificultad para el trnsito se localiza en el esfago.

Etiologa

Las alteraciones de la deglucin pueden ser causadas por enfermedades cong-nitas y adquiridas, trastornos neurolgicos, tumores, enfermedades sistmicas, portratamiento quirrgico, radioterpico o farmacolgico, sequedad de las mucosas, ascomo por el envejecimiento natural. La tabla 27-2 recoge algunas de las numeros-simas enfermedades causales de disfagia (fig. 27-3).


Tipo Causa

Congnita Fisura palatina, fisura larngea, fstula traqueoesofgica, atresiaesofgica, estenosis, megaesfago, divertculos

Inflamatoria Amigdalitis, absceso periamigdalino, abscesos de suelo de laboca, epiglotitis, pericondritis larngea, esofagitissideropnica, esofagitis por reflujo, esofagitis por Candida

Traumtica Traumatismo craneoenceflico, traumatismo aerodigestivo,quemaduras, custicos

Neurolgica Parlisis de pares craneales: V-VII-IX-X-XII, SNC, parlisis bulbar,esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica, isquemiacerebral, parlisis seudobulbar, poliomielitis, polioneuritis,siringomielia, meningitis, enfermedad de Parkinson,enfermedad de Alzheimer

Neoplsica Tumores benignos y malignos de las vas aerodigestivas,tumores cerebrales, compresin extrnseca tumoral

Muscular Miastenia grave, distrofia miotnica, dermatomiositis, miopatatirotxica, distrofia muscular miotnica y oculofarngea

Enfermedades generales Anemia perniciosa, botulismo, ttanos, diabetes,enfermedades del colgeno, deficiencia vitamnica A y B2,

alcoholismo, hipertiroidismo e hipotiroidismo

Alteraciones de la movilidad Espasmo esofgico y difuso idioptico, cardiospasmo,espasmo cricofarngeo, distrofia muscular, presbiesfago

Enfermedades autoinmunes Enfermedad de Crohn, poliomiositis y dermatomiositis,epidermlisis ampollar, pnfigo, artritis reumatoide,esclerodermia, granulomatosis de Wegener, lupuseritematoso sistmico

TABLA 27-2. Tipos y causas de disfagia

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Diagnstico

El diagnstico comprende diversos pasos.

Anamnesis. Motivo de consulta, relato de la vivencia del trastorno deglutorio, relacin conalteraciones neurolgicas, ciruga previa, medicacin y estado emocional.

Situacin fsica y neurolgica. Alteraciones estructurales corporales, situacin respiratoria,estado fsico y cognitivo y capacidad motora. Pares craneales.

Cavidad oral, faringe y laringe. Cavidad oral: anatoma, movilidad mandibular, labial, lin-gual y velar. Respuestas reflejas: mandibular, lingual, farngea y articulacin del lenguaje. Cavidadnasal: resonancia nasal. Faringe y laringe (fibroscopia): anatoma de base de la lengua, valcula,hipofaringe y laringe, movilidad de base de la lengua, aritenoides, bandas ventriculares, cuerdasvocales, retencin de secreciones, aspiracin.

Valoracin instrumental y observacin del proceso deglutorio. Se utilizan diversas tcni-cas instrumentales: videofluoroscopia con bario (fig. 27-4), videofibroscopia faringolarngea,videofibroscopia esofgica, manometra esofgica, pH-metra y EMG.

Las tcnicas de primera eleccin son las que permiten evaluar las fases de ladeglucin en secuencias dinmicas. Se utilizan alimentos con color (yogur con colo-


Figura 27-3. Videofluorografa. Divertculo de Zenker con gran trayecto y dificultad mayor parasu vaciado.

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rante), que facilitan su identificacin y orientan sobre peculiaridades cualitativas de

la deglucin.

Videofibrolaringoscopia. Esta tcnica se realiza mediante fibroscopio trasnasalen condiciones fisiolgicas normales. Es muy conveniente grabarlo en vdeo, paraobservarlo incluso cuadro a cuadro. Se trata de una tcnica propia de la ORL.Complementa la exploracin instrumental y aporta valoracin visual de la anatoma,el funcionamiento motor del tracto faringolarngeo, la provocacin de reflejos, ladetencin o no del bolo, la deglucin prematura, la deglucin incompleta y la locali-zacin de residuos, la funcionalidad de las vlvulas velar y larngea, etc. Adems per-

mite comprobar el efecto de las maniobras fsicas compensatorias orientadas hacia larehabilitacin del trastorno disfgico y visualiza la deglucin antes y despus de lafase farngea, momento ciego durante el rapidsimo proceso del cierre larngeo.

Videofluoroscopia con bario. Es una tcnica propia de la radiologa que valora de formadinmica las fases de la deglucin. Emplea alimentos lquidos y slidos mezclados con bario.Consiste en imgenes tomadas en proyeccin frontal y lateral que se mantienen grabadas en unacinta de vdeo, para posterior anlisis y discusin. Valora sobre todo el grado de aspiracin.

Tratamiento

El tratamiento de la disfagia puede ser protsico, fisioterpico o quirrgico.

Tratamiento protsico. Est destinado a corregir los defectos estructuralescongnitos o adquiridos (traumatismos o ciruga tumoral) y se basa en la utilizacin


Figura 27-4. Videofluorografa en un pacientecon divertculo de Zenker, en el que se ha pro-ducido una aspiracin masiva y se ha obteni-

do una broncografa.

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de prtesis que facilitan la masticacin, el mantenimiento en la cavidad oral y elmanejo del bolo y la propulsin.

Fisioterapia. Se dirige a rehabilitar tanto la fase oral como la farngea,mediante ejercicios y maniobras. Puede ser indirecto, sin deglucin de alimentos, odirecto apoyndose en la deglucin con alimentos. El objetivo fundamental es mejo-rar el control voluntario de la fase farngea, el cierre larngeo y la apertura del esfn-ter esofgico.

Tratamiento quirrgico. Est destinado a corregir la insuficiencia de las vlvulaspalatina y larngea, las causas de regurgitacin de lquidos por las fosas nasales o aspi-

racin de lquidos y slidos, as como la disfuncin del esfnter superior del esfago.Insuficiencia palatina. Ante parlisis del paladar se realiza fijacin quirrgica del semivelo a

la pared posterior de la faringe a nivel de rodete de Pasavant. Ante prdidas de superficie del veloparcial o total se realizan colgajos pediculados que aportan volumen.

Insuficiencia de la vlvula larngea. Indicado en casos de cierre gltico incompleto por par-lisis de la cuerda vocal unilateral y secuelas de ciruga larngea. Cuando son causa de aspiracin, elobjetivo es desplazar la cuerda paralizada hacia la lnea media y aumentar el volumen, la tensin yel defecto de nivel con respecto a la cuerda sana. Contraindicacin absoluta en la parlisis bilateral.

Tcnicas. De las diversas tcnicas propuestas, la indicada para los casos de disfagia es la com-

binacin de la medializacin mediante implante de distintos materiales entre el ala del cartlagotiroides y la masa muscular tiroaritenoidea sumada a rotacin aritenoidea.

Efecto. Consiste en medializacin de las porciones membranosa y cartilaginosa de la cuerdavocal, elongancin por correccin de la subluxacin anterior del cartlago aritenoideo e igualacindel nivel con respecto a la cuerda sana.

Disfuncin del esfnter faringoesofgico. El objetivo es corregir la disfagia que genera laausencia de relajacin del esfnter debida a alteraciones del sistema nervioso central (SNC) o peri-frico o bien secuelas de ciruga faringolarngea. Indicaciones: debilidad de musculatura farngea,parlisis unilateral de la cuerda vocal y aspiracin poslaringectoma horizontal supragltica o difi-cultad de trnsito poslaringectoma total.

Tcnica. Miotoma del msculo cricofarngeo, que debe incluir no slo este msculo sino tam-bin el ltimo segmento del constrictor inferior y el primero de la musculatura esofgica. Est con-traindicada en caso de reflujo gastroesofgico grave e incapacidad farngea para propulsin del bolo.

Otras tcnicas. En el tratamiento de la aspiracin grave que acompaa a alteraciones neurol-gicas con gran deterioro motor, sensitivo e, incluso, cognitivo, se aplican tcnicas quirrgicas paraimpedir la neumona por aspiracin. Cuando se espera mejora del cuadro neurolgico, se opta porcierres quirrgicos reversibles de la laringe, para lo que existen diversas tcnicas. Cuando el deterioroes progresivo, sin esperanzas de mejora, el procedimiento aconsejado es la laringectoma total.

TRAUMATISMO CERVICAL Y LARNGEO

El cuello es una regin compleja que conecta entre s la cabeza y el trax. Esproclive a traumatismos externos que pueden causar mltiples alteraciones de dife-rente gravedad y formas de tratamiento, es decir, desde lesiones de la columna cer-


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vical hasta la contusin y/o seccin de estructuras vasculares y nerviosas, as comolesiones de las vas aerodigestivas superiores. Este tipo de traumatismo puede coin-cidir con politraumatismo, frente a lo que hay que establecer la prioridad de aten-

cin mdica dirigida inicialmente a resolver el cuadro agudo: disnea, hemorragia,afectacin de la columna cervical, dao medular, edema o hematoma de instaura-cin rpida y valoracin de los pares craneales.

Tipos de traumatismo

Los traumatismos cervicales pueden ser cerrados, por contusin directa sin

herida externa, o bien abiertos por lesin incisa o incisocontusa. Las causas ms fre-cuentes de estos traumatismos son los accidentes de trfico, las agresiones, losdeportes de riesgo y los yatrognicos (intubacin).

Traumatismo contuso. En ausencia de cuadro agudo deben valorarse aspectoscomo aumento de volumen del cuello, edema o hematoma que, sin signos alarmantesiniciales puede progresar y causar disnea, disfagia, enfisema subcutneo y alteracin dela voz; as, la alteracin del tono indica afectacin larngea, y la afectacin del timbreindica compresin farngea por hematoma; ambas circunstancias desaconsejan la intu-

bacin, que slo puede hacerse despus de una exploracin fibroscpica. En situacinestable, el estudio debe completarse con TC cervical y cerebral, para descartar lesionesque puedan manifestarse a posteriori(diseccin arterial, fstula arteriovenosa).

Traumatismo abierto o penetrante. Por lo general, las lesiones abiertas y pene-trantes se tratan de forma inmediata; la exploracin quirrgica conduce a realizaruna valoracin detallada de los aspectos tanto evidentes como inadvertidos. Con elpaciente estable se completa el estudio funcional y radiogrfico.

Tratamiento

Ante el cuadro agudo, las prioridades absolutas son: inmovilizacin ante signosde lesin de la columna cervical, compresin ante hemorragia y, sobre todo, mante-nimiento de la va rea. En la hemorragia activa grave puede intentarse el controlinmediato por compresin. En las heridas abiertas hay que evitar el pinzamiento aciegas. La actuacin definitiva consiste en cervicotoma, identificacin y reparacina la demanda.

Traumatismo larngeo

En el cuadro del traumatismo cervical, el traumatismo larngeo merece una con-sideracin especial, pues las disfunciones a que puede dar lugar requieren una valo-


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racin precisa y un tratamiento especializado. El traumatismo puede ser externo,cerrado o abierto (accidente de trfico, deportes de riesgo, agresiones por armablanca o de fuego) e interno (quemaduras por inhalacin, escaldamiento por agentes

qumicos, ingestin de custicos, intubacin orotraqueal y canulacin transnasal).

Diagnstico

El diagnstico debe ser inmediato y simultneo al de las dems lesiones, hechode forma precoz, con el paciente estable y realizado por otorrinolaringlogos. Lavaloracin inicial de las caractersticas del traumatismo orienta sobre las posibleslesiones. La disnea, disfona, disfagia, odinofagia, hemoptisis y enfisema son carac-

tersticas del traumatismo larngeo y/o traqueal. Inicialmente, estos sntomas pue-den no ser llamativos, pero progresar luego hacia una situacin grave. La hemorra-gia profusa, la disnea y el flujo areo por la herida cutnea son sntomas querequieren atencin inmediata. El dolor puede exacerbarse con la tos y la deglucin(lesin externa, fractura larngea o hioidea). La voz alterada, ronca o dbil significarepercusin interna que, sin disnea inicial, puede evolucionar hacia disnea por laprogresin de la inflamacin. La existencia de hemoptisis y enfisema subcutneopresuponen rotura de la va area y/o digestiva. La percepcin de crepitacin a lapalpacin y movilizacin del cartlago tiroides indica fractura en su lnea media. El

examen debe completarse con la inspeccin del resto del cuello, para descartar laexistencia de lesiones concomitantes (hematoma compresivo, lesiones nerviosasperifricas, etc.).

Valoracin instrumental

Una vez estabilizada la situacin, la exploracin instrumental inicial es la fibro-faringolaringoscopia. sta informa sobre la situacin faringolarngea y facilita latoma de decisiones, entre ellas: la necesidad y/o posibilidad de intubacin y la nece-

sidad o no de estudio radiolgico, a la vez que aporta datos objetivos para la indica-cin del tratamiento. La objetivacin por TC es extremadamente til en la valoracinde las fracturas laringotraqueales (fig. 27-5). La laringoscopia directa es aplicable encasos de afectacin leve, y est contraindicada cuando se sospecha lesin de lacolumna cervical.

Clasificacin

Segn los hallazgos de la fibroscopia, la radiologa y la laringoscopia directa (si se hubiesepracticado), los pacientes pueden clasificarse en uno de los siguientes grupos:

Grupo 1. Sin fractura detectable. Pequeo desgarro o hematoma endolarngeo.Grupo 2. Pequeas fracturas sin desplazamiento en la TC. Edema, hematoma y pequeo des-

garro de la mucosa sin exponer cartlago.Grupo 3. Fractura mayor sin desplazamiento o fractura con desplazamiento. Edema masivo,

desgarro mucoso, cartlago expuesto e inmovilidad de la cuerda.


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Grupo 4. Similar al grupo 3, pero con ms de dos lneas de fractura o con gran desgarro de lamucosa larngea.

Grupo 5. Separacin completa laringotraqueal.

Tratamiento

El tratamiento puede ser mdico y/o quirrgico. Los pacientes de los grupos 1 y 2

deben seguir tratamiento mdico, cuya medicacin consiste en corticoides, antibi-ticos y medicacin antirreflujo.

En cambio, en los pacientes de los grupos 3, 4 y 5 debe instaurarse tratamientoquirrgico, mediante:

1. Traqueotoma, laringoscopia directa y esofagoscopia.2. Exploracin abierta: tirotoma, sutura de los desgarros mucosos, moldes

endolarngeos y microplacas para las fracturas de los cartlagos.

CUERPOS EXTRAOS FARINGOLARNGEOS

La posibilidad de entrada accidental en las vas aerodigestivas de cuerpos extra-os, orgnicos o inorgnicos e, incluso, animados (sanguijuelas) es elevada. Estopuede dar lugar a situaciones de riesgo, complicaciones graves y a cifras de falleci-


Figura 27-5. Fractura conminuta de la laringe con edema endolarngeo que bloquea la luz ensu totalidad. Enfisema subcutneo difuso.

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miento elevadas, cuando los cuerpos extraos obstruyen la va respiratoria, siendosta la sexta causa de fallecimiento accidental en adultos y la ms frecuente poraccidentes domsticos en nios menores de 1 ao. En el adulto, el accidente ocurrepor lo general durante la comida (alimentos) y, en el nio, durante el juego conobjetos pequeos (p. ej., monedas) (fig. 27-6).

Cuerpos extraos de localizacin farngea

Estos cuerpos extraos generan cuadros de menor trascendencia. Las espinas depescado y los huesos de aves son los ms frecuentes; las piezas dentales postizas(puentes e, incluso, dentaduras completas) pueden alojarse en la hipofaringe. Enorden de frecuencia, su localizacin es la siguiente: polo inferior de la amgdala, val-cula, seno piriforme y regin retrocricoidea. Su tamao determina la intensidad delos sntomas y la dificultad de localizacin y extraccin. El sntoma caracterstico esla sensacin de cuerpo extrao coincidente con la ingestin, que puede acompaarsede dolor constante u odinofagia intermitente. En muchas ocasiones, estos sntomaspermanecen incluso en ausencia de cuerpo extrao, ya deglutido o expulsado, debidoa la herida y la inflamacin que dejan.

La exploracin de la orofaringe de forma directa o mediante hipofaringoscopiacon espejo larngeo o fibroscopio constituye el paso inicial para el diagnstico. Las


Figura 27-6. Radiologa de dos casos de cuerpos extraos infantiles en la hipofaringe: un pin

de solapa (A) y una moneda (B).

BA

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espinas de pescado muy pequeas son difciles de ver; ante la imposibilidad de visua-lizacin, la actitud debe ser expectante.

El estudio radiogrfico puede detectar cuerpos extraos radiopacos, siendo la

proyeccin lateral la ms descriptiva. Debe tenerse en cuenta que la imagen dela cara posterior de la lmina del cartlago cricoides calcificada puede interpretarsecomo cuerpo extrao en la hipofaringe.

Tratamiento

Visualizado el cuerpo extrao y determinada su accesibilidad, directa en laslocalizaciones orofarngeas o bien indirecta a travs de la visualizacin mediante

espejo larngeo o fibroscopio, se opta por el procedimiento de extraccin, es decir: laforma directa, en las localizaciones orofarngeas; en las localizaciones bajas (hipofa-ringe, mrgenes larngeos), la extraccin se lleva a cabo mediante visualizacin porespejo laringoscopio o fibroscopio y pinza especializada o bien mediante hipofarin-goscopia directa. Las posibles complicaciones son las siguientes: inflamacin local oregional y abceso parafarngeo o retrofarngeo.

Cuerpos extraos en la laringe

Obstruccin total

El cuadro clnico ms grave es la impactacin en el vestbulo larngeo de cuerposextraos de gran volumen que generan taponamiento de la va respiratoria de formaaguda y que, en 4 min, puede acabar con la vida del individuo por asfixia o bien cau-sarle una lesin neurolgica permanente. La obstruccin total de la laringe se carac-teriza por ser silente; el taponamiento larngeo hace que haya ausencia de sntomas(tos, nuseas, estridor) e incapacidad para hablar, por lo que la situacin de obstruc-cin pasa inadvertida inicialmente y se confunde con ataque cardaco. El nico

signo indicativo de obstruccin respiratoria es llevarse la mano al cuello de formainstintiva (signo de Hemlich).

El cuadro clnico cursa de forma progresiva con palidez, seguida de cianosis pro-gresiva, prdida de conciencia y colapso en forma muy rpida. El cuerpo extraocausal ms frecuente es un pedazo de carne compacta, cuadro que se confunde conun ataque cardaco (infarto de restaurante).

Tratamiento

Ante un cuadro de absoluta urgencia por obstruccin total o grave de la va res-piratoria, el intento de extraccin debe realizarse de forma inmediata y en el lugaren que se ha producido. En esas circunstancias, el nico procedimiento aplicable conposibilidades de xito es la maniobra de Hemlich (1974), que se basa en que la com-presin brusca subdiafragmtica fuerce la salida de aire pulmonar en volumen yfuerza capaces de expeler un objeto implantado en la va respiratoria. Esta maniobra


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debe efectuarse de forma inmediata, tanto en los casos de causa identificable comoante personas inconscientes en un rea de alimentacin o prxima a sta. El peligrode equivocacin en el diagnstico (obstruccin respiratoria/ataque cardaco) radica

ms en el retraso en actuar sobre la situacin obstructiva. Si despus de varias com-presiones subdiafragmticas no se obtiene resultado alguno, hay que aplicar manio-bras cardiopulmonares de reanimacin.

Maniobra de Hemlich. Consiste en situarse por detrs de la vctima, a la que hay que colocaren posicin erecta, y en rodear su cintura con ambos brazos, cerrar una mano para configurarlacomo puo, aplicando el dorso del pulgar y la eminencia tenar sobre el abdomen, por encima delombligo y por debajo de la apfisis xifoides, mientras la otra mano abraza el puo y, con ambosunidos de esa forma, se comprime rpida y fuertemente el abdomen de abajo hacia arriba. Lamaniobra debe repetirse varias veces mediante compresiones aisladas. El objetivo de esta manio-bra es la salida con fuerza del objeto fuera de la boca. Si ste permanece en la boca, debe extraer-se manualmente con precaucin de no volver a dirigirlo hacia abajo. La maniobra puede hacersecon igual efectividad con la persona sentada, ya que el respaldo de la silla acta como planorgido, lo que incrementa la fuerza de la compresin abdominal.

Tambin puede realizarse con el individuo que presenta la obstruccin en decbito supino,bien porque ste se encuentra desplomado o bien porque la persona que ha de realizar la manio-bra es dbil o de estatura baja. En este caso, la posicin de la persona que hace la maniobra es derodillas, con las piernas de la vctima entre las suyas, y aqulla debe aplicar la fuerza con las pal-mas de la mano abiertas, la una sobre la otra, sobre el abdomen en la posicin mencionada. En losnios de corta edad y tamao, la maniobra se realiza con el nio sentado sobre el regazo, con su

espalda contra el trax y abdomen de la persona que realiza la maniobra. La persona debe compri-mir el abdomen del nio de forma sbita y con fuerza controlada y aplicada por medio de losdedos ndices y medio o bien en decbito supino sobre una mesa o el suelo.

Ante una obstruccin respiratoria parcial, la extraccin debe hacerse de forma ins-trumental por un equipo especializado que cuente con los medios adecuados. Laextraccin puede realizarse por va natural o bien por va estomatodial (traqueotoma).

Obstruccin parcialLos cuerpos extraos que producen una obstruccin parcial son los que, por lo

general, hacen necesario una intervencin de urgencias. Los sntomas caractersti-cas son estridor, voz defectuosa, disnea y tos, que pueden persistir despus de elimi-nado el cuerpo extrao por la tos o por haber sido desviado hacia la trquea o elesfago, debido a la persistencia de inflamacin o desgarro mucoso. Una obstruc-cin parcial puede derivar hacia obstruccin total de forma brusca. La exploracininicial debe realizarse por medio de fibrolaringoscopia transnasal. Las radiografasanteroposterior y lateral son, en lneas generales, descriptivas de la situacin y lascaractersticas del cuerpo extrao.

Tratamiento

Ante obstruccin parcial en la laringe con cuadro clnico grave, la prioridad esasegurar la va respiratoria mediante coniotoma o traqueotoma. La extraccin


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debe hacerla personal cualificado (ORL) y con los medios adecuados. El acceso alcuerpo extrao se realiza mediante laringoscopia directa e instrumental adecuado.

TRAQUEOTOMA

Se denomina traqueotoma a la apertura de la trquea cervical en la cara anteriorde uno o varios de los primeros anillos traqueales. El objetivo de esta tcnica quirrgicaes abrir la va respiratoria por debajo de las cuerdas vocales, para lograr una comunica-cin directa con el exterior mediante la introduccin de una cnula en la luz traqueal.

Indicaciones

Las indicaciones de la traqueotoma estn condicionadas por tres tipos de nece-sidades: a)resolver la obstruccin respiratoria; b)acceder con facilidad y frecuenciaal rbol traqueobronquial, para la evacuacin de las secreciones, y c)facilitar la res-piracin asistida en la insuficiencia respiratoria.

Obstruccin respiratoria alta. En este apartado se incluyen los procesos de

localizacin orofarngea, larngea y traqueal alta de naturaleza congnita (membra-nas, hiperplasias, anomalas vasculares), inflamatoria (reacciones alrgicas, infec-ciones vricas y bacterianas, radiacin), traumtica (lesiones larngeas y traqueales,hematoma de cuello, traumatismo maxilofacial), tumoral (cncer de boca, mrgeneslarngeos vegetantes, laringe), neurolgica (parlisis bilateral de las cuerdas voca-les), por cuerpos extraos, apneas de sueo, estenosis larngeas y traqueales y comocomplemento de la ciruga de cabeza y cuello.

Retencin de secreciones. La retencin de secreciones en el rbol traqueo-

bronquial, a menudo asociada a aspiracin y tos ineficaz, es indicacin frecuente detraqueotoma.

Insuficiencia respiratoria. La insuficiencia respiratoria de los traumatismostorcicos y espinales, los comas y las insuficiencias crnicas que requieren frecuenteasistencia respiratoria son indicaciones de traqueotoma. Si en un paciente intubadose espera una intubacin superior a 7-10 das, debe recurrirse a la realizacin detraqueotoma para evitar las lesiones y secuelas.

Tipos de traqueotoma

Se practican dos tipos bsicos de traqueotoma: la de mxima urgencia y la ejecucin regladao lenta, a las que se suma una tcnica alternativa denominada coniotoma. El concepto clsico deque una traqueotoma es una tcnica sencilla que sabe realizarla cualquier mdico carece de rea-lismo. En algunos casos puede resultar ms sencillo (p. ej., en adultos de cuello largo o en indivi-


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duos delgados); pero, en lneas generales, su ejecucin es laboriosa y hasta complicada, sobre todoen individuos de cuello corto y grueso, glndula tiroides voluminosa o nios de corta edad o recinnacidos.

Traqueotoma de urgencia. Se trata de un acto quirrgico programado: la hemostasia no setiene en cuenta; sta se har una vez ventilado el paciente y normalizadas sus constantes. Estatcnica se realiza con el paciente en decbito supino e hiperextensin de cuello. La manoizquierda (en los diestros) debe fijar con fuerza la laringe entre los dedos pulgar y medio que, ade-ms, separan hacia atrs y fuera los msculos esternocleidomastoideos; de esta forma, el dedondice queda libre, lo que sirve de gua para definir el relieve del arco cricoideo, que determina ellmite superior de la incisin vertical, la cual se extiende hacia abajo hasta unos 2 cm de la esco-tadura supraesternal. La incisin incluye piel y celular subcutneo y se mantiene en la lnea alba,lo que reduce considerablemente el sangrado. A partir de este momento, el dedo ndice palpa ydirige la punta del bistur, define el rafe medio, diseca y separa la musculatura esternohioidea

hasta entrar en contacto con el borde inferior del arco cricoideo y primer anillo traqueal. Sobreeste punto se incide horizontalmente sobre el plano rgido cartilaginoso en una extensin nomayor de 15 mm que ayuda a que el dedo ndice se inmiscuya entre cartlagos traqueales e istmotiroides, para realizar su diseccin y desplazamiento inferior. Con los cartlagos expuestos se pro-cede a su incisin vertical, dirigida por el pulpejo del dedo ndice.

Este tipo de traqueotoma se desaconseja en los nios, ya que el plano rgido que representanlos anillos traqueales no es tal y, por lo tanto, la posibilidad de desviarse de la lnea media y de noencontrar la trquea es elevada.

Coniotoma (cricotirotoma). La coniotoma es, en realidad, una laringotoma y no una tra-queotoma. Consiste en la apertura de la luz larngea al nivel de la membrana que cierra el espacio

intercricotiroideo. Proscrita en el pasado, constituye la mejor alternativa a la traqueotoma deurgencia. La accesibilidad por la fcil localizacin del espacio por palpacin y la ausencia pordelante de la membrana de vasos de tamao considerable permite la apertura de la va respirato-ria de forma rapidsima. Su objetivo es la ventilacin rpida temporal, hasta la normalizacin de lasituacin respiratoria. Una vez alcanzada sta se procede a realizar una traqueotoma reglada, ascomo el cierre de la membrana. El espacio entre el arco cricoideo, que nunca debe daarse, y elborde inferior del cartlago tiroides es estrecho y de mrgenes firmes, por lo que el tubo que ha deintroducirse debe tener un dimetro que permita su introduccin sin producir desgarro de lamucosa que recubre el cartlago cricoides.

Traqueotoma reglada. Esta tcnica se realiza con el paciente en decbito supino e hiperex-

tensin de cuello, mediante colocacin de almohada firme bajo los hombros. En los casos de dis-nea moderada, la hiperextensin puede agravarla; si esto ocurre debe retrasarse la almohadahasta alcanzar el plano de arco cricoideo y borde superior de istmo tiroideo.

En pacientes no intubados, la anestesia se realiza mediante infiltracin con anestsico local yadrenalina distribuida de forma adecuada al tipo de incisin cutnea que debe realizarse, es decir,vertical u horizontal. La incisin vertical, al cursar por la lnea alba, reduce el sangrado y coincidecon el rafe medio que separa los msculos esternohioideos; la horizontal, en cambio, es ms est-tica y, por lo tanto, de eleccin (fig. 27-7). La extensin de la incisin horizontal debe situarse aunos 15 mm por debajo del relieve cricoideo y extenderse hasta el borde medial de los msculosesternocleidomastoideos. Incluye piel, tejido celular subcutneo y platisma. La diseccin, preferi-blemente roma, expone la musculatura externohioidea y las venas yugulares anteriores, que pue-den separarse o ligarse. La separacin por retraccin de los msculos expone el arco cricoideo y laglndula tiroides. En esta situacin es conveniente infiltrar de nuevo anestesia entre el cricoides yla pared posterior de istmo tiroideo, ya que su diseccin suele ser dolorosa. La separacin debe serequilibrada en tensin, para evitar la lateralizacin.

El acceso a la trquea puede ser de distintas formas: suprastmico por retraccin caudal delistmo, infrastmico por retraccin craneal o bien transstmico por seccin media y ligadura; steltimo constituye el procedimiento de eleccin, ya que evita la interposicin del istmo en el cam-bio de cnula, as como la falsa canulacin y el sangrado. Antes de la apertura pueden inyectarse


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intraluminalmente unas gotas de anestesia tpica. La apertura traqueal se realiza entre el segundoy el tercer anillos traqueales y, bsicamente, mediante incisin interanular, horizontal y seccinvertical en lnea media de ambos cartlagos, para extirpar un segmento de forma triangular decada cartlago, lo que confiere a la apertura forma circular. La introduccin de la cnula debe sercuidadosa, ayudada por la dilatacin mediante herinas dobles, y su dimetro debe ser menor al dela trquea. Una medida muy prudente, que evita la infeccin y facilita el cambio de cnula, con-siste en dar un punto de sutura entre el lmite inferior de la ventana traqueal (transfixiante tra-

queal) y la piel cervical.

Complicaciones

La traqueotoma puede asociarse a complicaciones intraoperatorias, peroperatorias y tardas.

Complicaciones intraoperatorias: hemorragia por lesin de venas yugulares anteriores (comonorma, deben disecarse y ligarse) o del plexo venoso tiroideo superficial y/o de las venas tiroideasinferiores; paro respiratorio brusco, en el momento de abrir la trquea, por descenso rpido de la

concentracin de CO2 en sangre o por reflejos vegetativos; fstula traqueoesofgica por penetra-cin del bistur en la pared posterior de trquea y anterior del esfago o bien desgarro al introdu-cir la cnula.

Complicaciones peroperatorias: hemorragia por hemostasia insuficiente de mrgenes cut-neos o bien defecto de ligadura de istmo tiroideo; enfisema subcutneo cervical y facial; obstruc-cin bronquial por cogulos de sangre; disnea por obstruccin inadvertida de la cnula; disfagia yorofagia por presencia de la cnula, que incita a deglucin repetida; infeccin local o broncopul-monar.

Complicaciones tardas: granulomas periestomticos; hemorragia por decbito de troncoinnominado; fstula traqueoesofgica por decbito; trayecto fistuloso traqueocutneo; estenosistraqueal por ulceracin, necrosis cartilaginosa y posterior fibrosis y retraccin.

Cuidados postoperatorios

El primer cambio de cnula debe realizarse no antes de las 48 horas, excepto queexista alguna razn para ello (revisin de herida, obstruccin de cuerpo de cnula).


A B

C D

Figura 27-7. Puntos importantes de unatraqueotoma reglada. A) Incisin hori-zontal. B) Seccin de la glndula tiroides.

C) Inyeccin intraluminal de anestesiatpica, para evitar la tos por estmulolocal. D) Apertura del estoma traqueal enel tercer anillo.

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En cualquier caso debe contarse con buena iluminacin, aspiracin y separadoresatraumticos (en ocasiones, es til un rinoscopio). Los cambios siguientes deben serdiarios. La aspiracin de secreciones, que debe ser delicada, consiste en pedirle al

paciente que tosa y proyecte secreciones, ms que en provocar la tos por estimula-cin mediante la cnula de aspiracin. El golpeteo sobre la carina puede desencade-nar un paro cardaco.

Bibliografa recomendada

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