7/29/2019 bst dm

1/8

Tugas Kepaniteraan Klinik

BED SIDE TEACHING

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Kepaniteraan Klinik di Bagian Penyakit Dalam

Rumah Sakit Jogja

Diajukan kepada :

dr. Mulyo Hartana., Sp.PD

Disusun oleh :

Muhammad Agita Hutomo

20070310013

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RS JOGJA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2012I. IDENTITAS

7/29/2019 bst dm

2/8

Nama : Tn. P. R.

Umur : 72 tahun

Alamat : Purbayan, Kotagede, Yogyakarta

Pekerjaan : Pensiunan

Agama : IslamMasuk : Senin, 28 Mei 2012 dari Poliklinik

Bangsal : Dahlia

Kelas : III

No. RM : 573337

Berat badan : 62 Kg

Tinggi badan : 172 cm

II. PROBLEMNo Problem Aktif Waktu Problem Pasif Waktu

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Lemas

Gangren pada jari kaki

kanan ke V, berbau

Nafsu makan menurun

Gangren pada jari kaki

kanan meluas ke jari IV-

V semakin berbau.

Nafsu makan menurun

Kesemutan di kaki

Sejak 3

minggu

yang lalu

28-05-

12

Riwayat diabetes

melitus, pengobatan

rutin dan teratur.

Riwayat tekanan darah

tinggi, riwayat kontrol

tekanan darah tidak

rutin.

Sejak + 4

tahun

yang lalu

Sejak +

25 tahun

yang

lalu.

I. IDENTITASNama : Tn. P. R.

Umur : 72 tahun

Alamat : Purbayan, Kotagede, Yogyakarta

Pekerjaan : Pensiunan

Agama : Islam

Masuk : Senin, 28 Mei 2012 dari Poliklinik

Berat badan : 62 KgTinggi badan : 172 cm

II. SUBJEKTIF (Anamnesis Senin, 04 Juni 2012)A. Keluhan Utama: jari kaki kanan membusuk, hitam, dan berbau.B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan jari kaki kanan membusuk, hitam, dan berbau

sejak 3 minggu yang lalu. Pada awalnya hanya jari ke-V yang membusuk, tetapi

seminggu kemudian lama-lama jari ke-IV juga ikut membusuk.. Pasien juga

mengeluh badannya terasa lemah sejak 1,5 bulan ini, rasa lemah muncul bila

pasien banyak pikiran dan terlalu banyak aktivitas, rasa lemah berkurang bila

dibawa istirahat.

7/29/2019 bst dm

3/8

Pasien juga mengeluh sering kesemutan terutama pada kaki diwaktu malam

sejak 2 minggu ini, kesemutan muncul tiba-tiba pada saat pasien tidur, kesemutan

berkurang bila kaki dipijat.

Nafsu makan pasien menurun semenjak 1 bulan yang lalu. Demam (-),mual(-),

muntah (-), nyeri kepala (-), nyeri perut (-), nyeri otot (-). Buang air besar danbuang air kecil dalam batas normal. Dalam perjalanan penyakitnya, pasien

menyangkal pernah mengalami penurunan kesadaran seperti ngantukan/samnolen.

Riwayat penyakit gula darah tinggi (+) selama 4 tahun dan rutin berobat di

puskesmas diberikan glibenklamide 0-0-1 dosis 500mg. Pasien rutin meminum

obat tersebut. Riwayat penyakit jantung disangkal dan hipertensi (+) sejak 25

tahun yang lalu dan tidak diberikan obat antihipertensi sebelumnya. Riwayat

penyakit kuning (-). Sebelumnya merasa poliuri/polidipsi/polifagi (+) pada awal

muncul gejala gula darah tinggi.

Anamnesis Sistem

Sistem SSP : demam (-), penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-),

kejang (-)

Sistem kardiovaskuler : pucat (-), kebiruan (-), mimisan (-), gusi berdarah (-)

Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-),

Sistem gastrointestinal : diare (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), melena(-),

BAB dempul (-), nafsu makan turun (+)

Sistem urogenital : anyang-anyangan (-), disuria (-), warna seperti teh (-)

Sistem integumentum : ikterik (-), pucat (-), kebiruan (-), bengkak (-) gangren(+)Sistem muskuloskletal : gerakan bebas (+), nyeri sendi (-), kaki membusuk (+)

kesemutan (+)

C. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat menderita gula darah tinggi (+)selama 4tahun, riwayat hipertensi (+)sejak 25 tahun yang lalu, riwayat asma (-), riwayat

mondok rs (-).

D. Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien mengaku tidak mengetahui dengan pastitentang riwayat penyakit keluarganya.

E. Riwayat Sosial, Ekonomi dan GiziHubungan dengan keluarga harmonis, hubungan dengan tetangga baik, pasien

pensiunan pekerja bangunan dengan status gizi normal (IMT=20,9).

F. Riwayat Alergi: Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi

III.OBJEKTIF (Senin, 04 Juni 2012)

7/29/2019 bst dm

4/8

A. Keadaan Umum: Pasien kompos mentis, keadaan sakit baik, keadaan gizi baikdengan GCS E4V5M6.

B. Vital SignTekanan darah : 140/80 mmHg Respirasi : 18 kali/menit

Nadi : 72 kali/menit Suhu : 36,2

o

CBerat badan : 62 Kg

Tinggi badan : 172 cm

BMI : 20,9 normalweight.

C. Pemeriksaan Fisik1. Kepala:

a. Mata: CA -/-, SI -/-,b. Hidung: Dischard, mimisan (-), sumbatan (-), polip (-),c. Sinus: peradangan (-)d. Mulut: Mukosa bucal dan bibir lembab (+), stomatitis (-), gigi tidak lengkap

(+), lidah typhoid (-); kotor ditengah tepi dan ujung merah serta tremor,

Tonsil dan faring d.b.n, suara serak (-), disfagi (-)

e. Telinga: peradangan (-), dischard (-)2. Leher: pembesaran kelenjar gondok (-), limfonodi (-), massa (-), JVP

meningkat (-), kaku kuduk (-).

3. Thoraka. Inspeksi: Bentuk dada normal (+), retraksi dada (-), pola nafas teratur (+),

iktus kordis tampak di SIC 5 linea mid clavikularis, tanda peradangan (-),

perbesaran massa (-)b. Palpasi: Fremitus suara kanan kiri d.b.n, pergerakan dada simetris (+), ictus

kordis teraba di SIC 5 linea mid clavikularis, emfisema subkutis (-)

c. Perkusi: sonor +/+, batas pengembangan paru kanan 2 SIC, bataspengembangan paru kiri 2 SIC. Batas paru hepar SIC 6 lines mid

clavicularis dan SIC 6 lines axilaris anterior.

d. Auskultasi: Suara paru: vesikuler +/+, Suara jantung: S1-S2 reguler, bisingjantung (-).

4. Abdomena. Inspeksi: permukaan abdomen flat (+), roseolae (-), tanda peradangan dan

perbesaran massa (-), darm kontour dan darm steifung (-).

b. Auskultasi: peristaltik usus 18 kali permenit (+)c. Perkusi: timpani (+)d. Palpasi: supel (+), nyeri tekan ulu hati (+), nyeri alih (-), perbesaran organ

(hepatosplenomegali negatif) dan massa (-)

5. Ekstremitas: akral hangat (+), nadi kuat (+), kapilar refil

7/29/2019 bst dm

5/8

1. EKG: Tanggal 28 Mei 2012 Sinut Takikardi 107 bpm2. Ro Thorax : Cor dan pulmo d.b.n.3. Darah Rutin dan Kimia Darah

Patohematologis Tanggal 28 Mei 2012 Pukul 09.00WIB

PARAMETER HASIL NILAINORMAL

UNIT

HEMATOLOGY AUTOMATIC

Leukosit 17.9 (naik) 4.6-10.6 10e3/ul

Eritrosit 4.34 4.2-5.4 10e3/ul

Hemoglobin 12.6 12.0-18.0 gr/dl

Hematokrit 35.4 37-47 %

MCV 80.3 81-99 Fl

MCH 29.7 27-31 Pg

MCHC 35.0 33-37 Gr/dl

Trombosit 406 150-450 10e3/ul

ESR 5.0-15.0 Mm/Hr

Differential Telling Mikroskopis

Basophil 0 0 %

Eosinophil 0 0-5 %

Netrofil Stab 1 0-3 %

Netrofil Segmen 83 (naik) 40-74 %

Limphosit 14 18-48 %

Monosit 7 0-8 %

Penunjang

Golongan darah Slide Aglutinasi

Waktu Pendarahan

7/29/2019 bst dm

6/8

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNIT

Glukosa puasa 133 (naik) 70-116 mg/dl

Glukosa 2 jam PP 215 (naik) 85-140 mg/dl

IV.ASSESMENTA. Problem Sementara

1. Lemas2. Nafsu makan menurun3. Gangren pedis dextra digiti IV-V

Berbau dan hitam

4. Kesemutan di kaki5. GDS/GDP meningkat6. Ureum, kreatinin meningkat7. Leukositosis dengan segmentasi8. Riwayat DM 4 tahun9. Riwayat poliuri/polidipsi/polifagi10.BMI=20,9 (normalweight)11.TD : 140/80 dengan riwayat HT Hipertensi Stage I

B. Problem Permanen1. Diabetes Mellitus Tipe II Non-Obesitas dengan :

gangren pedis dextra digiti IV-V diabetik grade 5 nefropati diabetikum

2. Hipertensi stage I pada diabetes mellitus tipe II

V. PLANING1. Diabetes Mellitus Tipe II Non-Obesitas dengan gangren pedis dan nefropati

diabetikum

a. IP Terapi Terapi non-farmakologi (wajib dilakukan)

-Edukasi: tujuannya adalah promosi hidup sehat, informasi tentangpenyakit DM, pengetahuan tentang kemungkinan komplikasi yang

didapat, pemeliharaan luka, mengenal tanda penyulit akut seperti

ketoasidosis diabetik, HONK dan hipoglikemia. Penjelasan tentang

penyakit secara umum dan kemungkinan komplikasi yang terjadi.

Selalu hidup sehat dengan diit makan diabetes dan aktivitas fisik

yang baik. Kontrol: GDP (80-109)/GD 2jam PP (80-144), A1C

(

7/29/2019 bst dm

7/8

- Tindakan amputasi agar infeksi dan gangren tidak menyebar danpenyembuhan menjadi cepat. Setelah dilakukan amputasi,dilakukan

perawatan rutin pada bekas luka.

Terapi farmakologis (disesuaikan dengan kondisi klinis pasien)- Pada pasien ini pertama kali diberikan insulin kerja cepat atas indikasi

stres berat (gangren pedis dengan infeksi sistemik) dan akan dilakukan

tindakan amputasi. Pemberiannya adalah sediaan Novorapid 3x10iu

subcutan.

- Alasan pemberian novorapid dosis10iu adalah kadar gula darah pasienini adalah diatas 200mg%.

- Setelah infeksi teratasi dan tindakan bedah dilakukan, untuk pemberianinsulin digantikan kembali dengan OHO (Obat Hipoglikemi Oral)

seperti glibenklamide 500mg diberikan malam hari untuk dosis harian.

- Kemudian evaluasi penggunaan glibenklamide seminggu. Jika guladarah masih diatas 200mg%, maka pertimbangkan penggunaan

tambahan obat berupa insulin sensitizing seperti metformin 3x500mg.

- Pemberian metformin memiliki efek samping abdominal dyscomfort(dispepsia), oleh karenanya diikuti pemberian ranitidine oral 1-0-1.

- Target yang perlu dicapai adalah glukosa darah terkontrol baik GDSmaupun GDP.

- Pencegahan penyebaran infeksi gangren diberikan obat dosiskombinasi dengan antibiotika broadspektrum (ceftriaxone iv 1a/8jam

selama 5 hari atau cefixime 2x100mg selama 7hari) dan antimikrobaanaerob (metronidazole iv 1gr/8jam selama 5 hari atau metronidazole

oral 3x500mg).

2. Hipertensi stage I pada diabetes mellitus tipe IIIP Terapi

- EdukasiTarget tekanan darah yang diharapkan tercapai pada pasien ini adalah

tekanan darah yang direkomendasikan oleh ADA ( American Diabetes

Asscociated ) seperti pada bagan dibawah ini :

7/29/2019 bst dm

8/8

- FarmakoterapiPada pasien ini, pasien juga menderita nefropati diabetikum,maka

anjuran dari ADA adalah memakai terapi kombinasi ACE inhibitor

(captopril 2x12,5mg) dan calsium canel bloker (amlodipine 1x5mg)

Yogyakarta, 08 Juni 2012

dr. Mulyo Hartana., Sp.PD