bridge therapy

7/18/2019 Bridge Therapy

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Terapia puente

Estamos haciendo lo correcto?

Ricardo Poveda Jaramillo

Fellow Anestesia CardiovascularUniversidad CES


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Deinici!n

Es la administraci!n de un anticoa"ulantede acci!n corta # por v$a SC en caso de

heparina de %a&o peso molecular# o v$a '(en caso de heparina no raccionada# poruna )per$odo de *+,*- d$as# durante el

interrupci!n de la terapia con anta"onistas

de la vitamina .# cuando el '/R no est0dentro de un ran"o terap1utico2 CHEST

2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S


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El conte3to

-4+2+++ personas en/orteam1rica est0n

tomando wararina o terapiaantipla5uetaria


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Todo se reduce a6

Trombosis

Sangrado


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El pro%lema

78a9 una escase: relativa de ensa9oscl$nicos %ien dise;ados para me&ores

pr0cticas# 9 un n


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(aloraci!n del Ries"o deTrom%oem%olismo


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(aloraci!n del ries"o de san"rado

Procedimientos asociado con altoriesgo de sangrado

Reseccin transuretral de prstata ,reseccin de vejiga, ablacin tumoralurolgica, nefrectoma, biopsia renal.

Implantacin de marcapasos odesbrilador/cardioversor.

Reseccin de plipos ssiles del colon degran tamao !",# a $ cm de largo%,reseccin intestinal.

&iruga ' procedimientos en rganosaltamente vasculares !rin , (gado 'ba)o%.

&iruga ma'or con lesiones e*tensas detejido !ej. ciruga del c+ncer, artroplastia,ciruga pl+stica reconstructiva%

&iruga cardiaca, intracraneal o espinal.


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/iveles de evidencia

Niveles Descripcin

Iaa evidencia proviene de metaan+lisis de ensa'os controlados,aleatori)ados, bien diseados.

Ib a evidencia proviene de, al menos, un ensa'o controladoaleatori)ado.

IIaa evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado biendiseado sin aleatori)ar.

IIb

a evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamentee*perimental, bien diseado, como los estudios de co(ortes. Sereere a la situacin en la -ue la aplicacin de una intervencinest+ fuera del control de los investigadores, pero cu'o efectopuede evaluarse.

IIIa evidencia proviene de estudios descriptivos no e*perimentalesbien diseados, como los estudios comparativos, estudios decorrelacin o estudios de casos ' controles.

I

a evidencia proviene de documentos u opiniones de comits de

e*pertos o e*periencias clnicas de autoridades de prestigio o losestudios de series de casos.


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>rados de recomendaci!n

Grados Recomendacin

a buena evidencia cientca sugiere -ue los benecios delservicio clnico superan sustancialmente los riesgos potenciales.

0 a evidencia cientca sugiere -ue los benecios del servicioclnico son ma'ores -ue los riesgos potenciales.

& a evidencia cientca sugiere -ue (a' benecios proporcionadospor el servicio clnico, pero el balance entre los benecios ' losriesgos son demasiado cercanos para (acer recomendaciones

generales.1 a evidencia cientca sugiere -ue los riesgos del servicio clnico

son ma'ores -ue los benecios potenciales.

2 a evidencia cientca es deciente, de mala calidad, o encon3icto, de tal forma -ue el balance del riesgo en comparacincon el benecio no se puede evaluar.


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ane&o perioperatorio de pacientes

5ue est0n reci%iendo terapia con

anta"onistas de la vitamina .


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'nterrupci!n de los anta"onistas de (it,.

antes de ciru"$a

Detener A(.

apro3imadamente 4 d$asantes de la ciru"$a

@>rado *C


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Reinicio de los anta"onistas de (itamina .

despu1s de ciru"$a

Reanudar A(. apro3imadamente

*- a -B h despu1s de la ciru"$a

@por la noche o la ma;ana

si"uiente 9 cuando ha9 una

hemostasia adecuada@>rado -C


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El dilema

4eparina nofraccionada

4eparina de

bajo pesomolecular


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/ecesidad de Terapia Puentedurante la interrupci!n de la

terapia con A(.

En los pacientes con una v0lvula

mec0nica card$aca# i%rilaci!nauricular# o TE(# en ATries"o detrom%oem%olismo# se su"iere hacer

terapia puente@>rado -C


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ane&o perioperatorio de los

pacientes tratados con A(. 5uere5uieren procedimientos menores

En los pacientes 5ue re5uieren un menorprocedimiento dental# continuar con losA(. un a"ente prohemost0tico oral o

detener A(. - a d$as antes delprocedimiento

@ >rado -C 2


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En los pacientes 5ue re5uierenprocedimientos dermatol!"icos

menores# continuar A(. optimi:aci!n de la hemostasia local

@ >rado -C


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En los pacientes 5ue re5uierenciru"$a de cataratas# continuar los

A(.@>rado -C 2


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ane&o perioperatorio de lospacientes 5ue est0n reci%iendo0rmacos antipla5uetarios


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Procedimientos dentales o

dermatol!"icos menores o ciru"$ade cataratas

Continuar con ASA

@>rado -C


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Ciru"$a /o Card$aca

En pacientes de moderado a altories"o de eventos cardiovasculares5ue est0n reci%iendo tratamiento con

ASA 9 5ue re5uieren ciru"$a nocardiaca # continuar ASA@>rado -C


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Ciru"$a de G9pass coronario

En pacientes 5ue est0n reci%iendo ASA 9 re5uierenciru"$a CAG> # continuar ASA

@>rado -C

En los pacientes 5ue reci%en terapia conmedicamentos dual antipla5uetaria 9 5ue re5uieren

ciru"$a de %9pass coronario # continuar ASA 9 detenerclopido"relHprasu"rel 4 d$as antes de la ciru"$a

@>rado -C


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Pacientes con stent coronario

En los pacientes con un stent 5ue est0nreci%iendo terapia antipla5uetaria dual 9

re5uieren ciru"$a# apla:ar la ciru"$adurante al menos I semanas despu1s de lacolocaci!n de un stent met0lico 9 duranteal menos I meses despu1s de la colocaci!n

de un stent medicado

@ >rado *C


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Pacientes con stent coronario

En los pacientes 5ue re5uieren ciru"$adentro de las I semanas de la colocaci!n

de un stent met0lico o dentro de los Imeses de la colocaci!n de un stent

medicado# continuar la terapia

antipla5uetaria dual@>rado -C


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Uso perioperatorio de heparina no

raccionada

En pacientes 5ue est0n reci%iendo terapiapuente con dosis terap1utica de heparina

no raccionada '(# parar 8/F B a I h

antes de la ciru"$a@>rado -C


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'nterrupci!n preoperatoria de heparinade %a&o peso molecular

En pacientes 5ue est0n reci%iendo terapia

puente con dosis terap1utica 8GP SC#administrar la


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Reinicio postoperatorio de la heparinade %a&o peso molecular

En pacientes 5ue se someten a ciru"$a dealto ries"o de san"rado# reanudar 8GP adosis terap1utica de B a K- h despu1s de

la ciru"$a2En pacientes 5ue se someten a la ciru"$a 5ue/ son de alto san"rado ries"o de san"rado#

reanudar la dosis terap1utica 8GPapro3imadamente -B horas despu1s2

@>rado -C


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AR'STTE

Arist!teles ue un estudio do%le cie"o#controlado# aleatorio de api3a%an (s

wararina para la prevenci!n del ictus 9 laem%olia sist1mica en pacientes con

i%rilaci!n auricular no valvular 9 al menos

* actor de ries"o para el accidentecere%rovascular 2


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Aristotle

5$6" procedimientosinvasivos

7895 pacientes

9:,7; nointerrumpieron

tratamiento !9:,5;pi*aban s 9:,";


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Resultados


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Resultados


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RE,L

875#pacientes

1abigatran##"mg

$8,:;

Terapia puente

#7,9;

1abigatran#7"mg

$7,8;

Terapia puente

#:,";

,7;


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Ries"o de san"rado por su%"rupos


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Ries"o de san"rado ma9or de

acuerdo al tiempo deinterrupci!n de la terapia


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En pacientes con i%rilaci!nauricular# es necesaria la

terapia puente con heparinadurante la interrupci!n de lawararina antes 9 despu1s de

una ciru"$a?


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Conclusi!n

Durante la interrupci!n del tratamientocon wararina el ries"o perioperatorio de

trom%oem%olismo en pacientes con FA

puede ha%er sido e3a"erado2os mecanismos de trom%oem%oliaperioperatoria pueden estar m0s

relacionados con actores como el tipo deprocedimientos 9 alteraciones en la presi!n

arterial intraoperatoria2


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?uevos anticoagulantes


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@Ajal+ el pas cambie su ideade -ue la tecnologa es algo desegunda. 2s -ue esta, como no

da votos, no interesaB.Corge Re'nolds, Ingeniero colombiano

Dracias

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