bilan de coagulation standard - adrhec plateform€¦ · prevalence and type of pre-analytical...

Bilan de coagulation standardprincipes, pièges techniques,

points pratiqueset interprétation critique des résultatset interprétation critique des résultats

Christophe NOUGIER

Laboratoire d’Hématologie

Hôpital E.Herriot, Lyon

Centre de Biologie Pathologique Est, Bron

DIU BIOCHIMIE ET TECHNIQUES d’EXPLORATION DE L’HEMOSTASE

TP: 69%

TCA malade: 52s

TCA témoin: 28 s

Fibrinogène: 2,8g/L

Monsieur Q. Remi (17 ans), Service des urgences (SAU)

TP: 69%

TCA malade: 52s

TCA témoin: 28 s


Différentiel du TP:


Différentiel du TP:Facteur II: 64%

Facteur V: 70%

Facteur VII+X:90%

Différentiel du TCA:Facteur VIII: 10%

Facteur IX: 90%

Facteur XI: 82%

Bilan de coagulation: différents processus à maitriser

70% des erreurs d’un laboratoire2

1 Quality in Laboratory Hemostasis and Thrombosis. S.Kitchen, JD Olson, E.Preston. Wiley-Blackwell 2009

2Lippi G. et al. Preanalytical variability: the dark side of the moon in laboratory testing. Clin Chem Lab Med 2006; 44 (4): 358-365)

Prévalence et type d’erreurs pré-analytiques dans un laboratoire

d’hématologie

Prevalence and type of pre-analytical problems for inpatients samples in coagulation laboratory. J Eval Clin Pract 2008; 14(2):351-353

• Prévalence des erreurs Pré-analytiques= 5% (1 erreur pour 20 prélèvements)

• tube non reçu> prélèvement hémolysé> prélèvement coagulé ou mal rempli

• variable selon les services: tubes coag+++ en pédiatrie

Processus Pré-analytique• Le Prélèvement• Le Prélèvement• L’Acheminement: délai, température• La Centrifugation• Conservation des Prélèvements: Congélation/Décongélation

Le Prélèvement http://www.who.int/injection_safety/Phlebotomy_french_web.pdf

Quality Standards for sample Collection in coagulation Testing. Lippi G. et al. Seminars in Thrombosis and Hemostasis vol 38 N°6/2012.

(1 à 0.7 mm de diamètre)

• Type d’anticoagulant

AssayaPTT (sec) 29/25-33 68/45-92 >180 >180PT (sec) 12,4/11,5-13,2 23/19-27 >60 >60dRVVT (sec) 34,6/27-43 55/45-64 >150 >150FV (%) 113/84-112 71/39-103 81/59-103 23/13-33

Tube type

Effect of collection tube on commonly performed hemostasis assyas, From Valcour A, Marshall T. 2007 Laboratory Corporation of America, Inc, unpublished data.

3,2% Citrate (Mean/Range)

EDTA (Mean/Range)

sodium heparin (Mean/Range)

Serum (Mean/Range)

Bonjour, Quel tube je prends…

FV (%) 113/84-112 71/39-103 81/59-103 23/13-33FVII (%) 115/50-180 116/51-182 77/43-107 308/80-437FVIII (%) 141/80-202 7,5/2-19 <1 4,5/1,3-7,7FIX (%) 122/97-148 115/63-168 <1 350/135-565VWF:Ag (%) 122/50-194 143/59-228 70/42-98 101/32-169VWF:Rco (%) 114/41-188 131/46-215 37/13-60 74/25-124PC Ag 97/60-134 115/97-159 12,5/94-156 120/71-169PC Act (%) 111/66-155 152/100-205 <1 21,6/0-70PS Act (%) 96/73-119 30/17-42 <1 15,3/0-39,5Free PS Ag (%) 108/72-144 131/91-171 126/94-159 131/97-164AT Act (%) 102/86-118 121/105-138 126/108-143 47/30-65AT Ag (%) 110/832-138 121/92-150 100/83-118 114/79-148

Quality in Laboratory Hemostasis and Thrombosis. S.Kitchen, JD Olson, E.Preston. Wiley-Blackwell 2009

Concentration en citrate: 3,2 (0.109 ou 0.105mM) vs 3,8%(0.129mM) ?


Citrate Concentration Citrate ConcentrationPT (Innovin) aPTT (Actin FS)

Comparaison of prothrombin time (PT) and activated partial thromboplastin time (aPTT) between citrate concentrations.


Citrate Concentration Citrate ConcentrationTreatment 3.2% 3.8% P** 3.2% 3.8% P**No anticoagulant 11,2+/- 2,5 11,8+/-2,3 <0,0004 28,2+/-4,0 30,3+/-3,5 0,0006UFH 16,4 +/-8,3 17,8+/-9,9 <0,0005 44,0+/-11,0 48,6+/-14,0 0,0001UFH plus AVK 25,1+/-28,0 26,3+/-28,0 <0,2 65,5+/-16,0 69,0+/-14,0 0,0109AVK 27,6+/-13,0 34,3+/-17,0 <0,0001 40,2+/-9,7 44,1+/-13,0 0,0001

Des temps de coagulation avec la concentration de citrate

• si possible, une seule catégorie de tubes citrate en circulation :3.2% (tube à 3.8% à proscrire: recommandation ISTH)

• valeurs de référence à déterminer et valable pour un seule type de tube

• Tube CTAD ?– Citrate Theophylline Adénosine Dypiridamole– Inhibiteurs de l’activation plaquettaire– Permet un délai plus important pour la mesure de l’activité antiXa (4h au lieu

de 1h)– Valeurs de référence ≠ de celles obtenues avec tubes citrates– Tubes à conserver à +4°C et l’abri de la lumière

• Tube plastique vs Tube verre?

– Différences significatives sur TP, TCA et antiXa sans conséquence


– Différences significatives sur TP, TCA et antiXa sans conséquenceclinique VenoSafe Plastique (Thermo) et BD vacutainer verre(Toulon et al. Thrombosis Research (2007) 119; 135-43)

– Différences significatives sur Fg, PS libre Ag entre BD vacutainer verre et BD vacutainer plastique (Kratz et al.Arch Pathol Lab Med; 130; 2006)

– Recommander de recalculer l’ensemble des valeurs de référencesi changement de tube


Au moment du prélèvement

• Ordre du tube:– Historiquement après un tube sec (substances activatrices libérées)

– 1er tube prélevé (CLSI): pas de d’impact sur les analyses du BC

• Vérification de la date d’expiration du tube

• Agitation douce (4 à 5 inversions)

• Vérification que le tube est bien rempli (>90%)• Vérification que le tube est bien rempli (>90%)

- Respecter le Ratio 1/10 (1 vol citrate 9 vol de sang)

- Si Hte>55% : adaptation du volume de citrate (CLSI):

Formule de Mc GannVolume de citrate (ml)= 0.00185 x [100-hématocrite (%)] x volume final (mL)

- Quel niveau minimal acceptable ?

- GEHT: 100%; 80% acceptable, <80% non-conforme (revu en 2015)

Quality Standards for sample Collection in coagulat ion Testing. Lippi G. et al. Seminars in Thrombosis and Hemostasis vol 38 N°6/2012.

N=27 (21 témoins + 6 malades avec AO)

Biais observés pour un remplissage:

• < 89% pour le TCA (biais toléré <2.3%)

• <78% pour le Fg

• <67% pour TP

• Niveau acceptable dépend du biais toléré

Acheminement des prélèvements

• Dans l’idéal: – Acheminé à température ambiante (18-22°C):

• T<10°c: activation FVII, activation des Plaquettes, risque de formation d’un cryoprécipité (FVIII/VWF): ↓ FVIII et VWF

• T>25°c: dégradation FVIII et PS

– Tube en position verticale– Tube en position verticale– Sans agitation (!!! Pneumatique)– centrifugé 1h après le prélèvement– Analyse dans les 4h après le prélèvement (sauf HNF

dans les 1h)– Si analyse différée: décantation rapide

Conservation sang total à Température ambiante pendant 3,6,24h

Influence of temperature and time before centrifuga tion of specimens for routine coagulation testing. Salvagno G et al. International Journal of Hematolo gy 2008

Conservation maximale en sang total 6h (au-delà risque d’allongement aPTT)

N=26 Tube 3,6 mL 3,2%

Conservation sang total et/ou plasma

sang total centrifugé plasma

température ambiante 4°C -20°C

TP 8h 24h 24h 1 mois

TCA 4h 8h 8h 1 mois

TCA surveillance HNF 1h 4h 4h 1 mois

D-Dimère 8h 8h 4 jours 1 mois

D’après G.Endler et al.The Importance of preanalyti cs for the coagulation laboratory. Hämostaseologie 2/2010

• GEHT= <2h; recommandations sur le pré-analytiques en préparation

Recommandations CLSIClinical and Laboratory Standards Institute

Centrifugation

• Objectif: PPP (Pq <10G/L) (vérification au moins 1 fois par an que les conditions de centrifugation répondent à cet objectif)

• 1500g pendant 15 minutes sans frein (CLSI)• 1500g pendant 15 minutes sans frein (CLSI)

• Centrifugation à 15-22°C

• Conditions particulières pour certaines analyses:– Si LA: 2500g double centrifugation

Centrifugation rapide: 4400g (2min)

• Validée pour TP,TCA, Fg et D-Dimères

• l’analyse doit être immédiate après la centrifugation

Aspect du plasma

– Automate capable de détecter l’hémolyse, lipémie, bilirubine (CS-2100i Sysmex) ou différentes longueur d’onde de lecture (340, 405,575,660 et 800nm): ACL-top, Destiny Max

– Recommandations CLSI: si hémolyse visible: NC (risque d’activation des visible: NC (risque d’activation des Facteurs et interférence possible sur la mesure)

Interference in Coagulation Testing: Focus on Spuri ous Hemolysis, Icterus, and Lipemia. Lippi G. et al . Seminars in Thrombosis and Haemostasis 2012)

Congélation/ décongélation

• Après centrifugation: stockage 4h à 18-24°C acceptablepour BC mais pas pour toutes les analyses

• Congélation après double centrifugation

FVIII

• Congélation après double centrifugation– -20°C: pendant 1 mois– -70°C: pendant 3 mois

• Décongélation rapide: – 5-10min à 37°C (Bain marie thermostaté et contrôlé)– agitation (vortex) avant analyse

• Pas de décongélation/recongélation pour FV, FVIII et PS activité

Quality Standards for sample Processing, Transporta tion, and Storage in Hemostasis Testing. Adcock Fun k, M.D et al. Seminars in Thrombosis and Haemostasis vol38 N°6/2012)

Potential Laboratory Misdiagnosis of Hemophilia and von Willebrand Disorder (E.J Favaloro Am J Clin Pathol 2004;122:686-692)

Processus analytique

• Mesures des temps de coagulation

• Détection du caillot: fibrinoformation

Formation d’un caillot: ultrastructure

LA FIBRINOFORMATION: explication

Sous l’action de la thrombine (IIa), les monomères de fibrine formés s’assemblent pour constituer successivement :

– La fibrine I : réseau lâche de filaments de fibrine disposés en filaments de fibrine disposés en millefeuille sans lien entre les filaments

– La fibrine II : réseau solide tridimensionnel de fibrine qui résulte de la constitution de ponts de jonction au sein de la fibrine I

FIBRINE type I ou de type II ?

• Le ratio Fibrine I/ Fibrine II dépend :

- de la quantité de fibrinogène disponible- du niveau de génération de thrombine !!!

• Il se forme préférentiellement de la fibrine de type I si :

- fibrinogène < 0.8 g/l- niveau de génération de thrombine faible !!!

( Présence d’un ou de plusieurs déficits en facteur en amont de la fibrinoformation)

• Il se forme préférentiellement de la fibrine de type II si :

- > 0.8 g/l de fibrinogène - niveau de génération de thrombine normal !!!(Absence de déficit en facteur en amont de la fibrinoformation)

Particularités physiques Fibrine I vs Fibrine II

• Particularités optiques :– Fibrine I : très opaque

– Fibrine II : beaucoup moins opaque– Fibrine II : beaucoup moins opaque

• Particularités mécaniques – Fibrine I : fragile

– Fibrine II : solide

• MESURE D’UN TEMPS

• LE SYSTEME DE DETECTION

PRINCIPE DE LA MESURE DU TEMPS DE COAGULATION

OPTIQUE MECANIQUE

• ŒIL

• ABSORBANCE

• TRANSMITTANCE

• ELECTROMECANIQUE

� Electro-aimant

� fréquence d’oscillation

le temps de coagulation = temps au bout duquel l’automate perçoit une modification significative de la viscosité plasmatique

le temps de coagulation = temps au bout duquel l’automate perçoit l’opacification du milieu réactionnel

Optique vs électromécanique ?

• 2 000 échantillons

• TP, TCA et FG• TP, TCA et FG

• CA-1500 et STA

• même réactif sur les 2 automates

• 546 prélèvements avec soit hémolyse, soit lipémique, soit ictérique où les 3

Bilan de coagulation

• Bilan pré-opératoire

• surveillance de traitements anti-coagulants

• manifestations cliniques (hémorragiques ou thrombotiques)

EXPLORATION DE LA COAGULATION

Temps de Quick (TQ)• décrit en 1938

• Temps de coagulation d’un plasma recalcifié en présence d’un excès de facteur tissulaire et PL (thromboplastine)

• Explore les facteurs de la voie extrinsèque et commune: FVII, V, X, II et Fibrinogène (soit ¾ des facteurs Vitamine K-dépendants)

• En pratique:• En pratique:

Plasma Patient 100µl (citraté)

Déclenchement

Chronomètre

Caillot Fibrine

Stop Chrono

Thromboplastine tissulaire calcique préchauffée à 37°C

200µl

Temps de coagulation

Différents mode d’expression du TQ: Taux de complexe prothrombinique TP(%)

• Temps de Quick (s) exprimé en pourcentage d’activité (%) par rapport à un pool de plasma normaux

• Correspondance grâce à la droite de Thivolle

Pour chaque lot:

• Valeurs usuelles TP =70-100%

chaque lot:

Étalonnage:pool deplasmaNormaux etdilutionssuccessivesoucalibrantstitrés.

Différents mode d’expression du TQ: International Normalized Ratio (INR)

• Surveillance du traitement des patients traités par AVK (Previscan®, Sintrom®)

• la zone thérapeutique du TQ ou TP est variable selon la thromboplastine utilisée:

Exemple:

-Cible entre 25 et 35% pour les thromboplastines humaines-Cible entre 25 et 35% pour les thromboplastines humaines

- Cible entre 35 et 45% pour les thromboplastines animales

Conséquences:

-Difficulté pour le suivi et l’équilibre du traitement

- suivi dans un même laboratoire

- chaque laboratoire doit indiquer ses valeurs normales

• Normalisation par l’utilisation de l’INR

INR= Temps de Quick (s) du patient

Temps de Quick (s) du pool témoin

ISI


• TQ Témoin: moyenne des valeurs de TQ sur au moins 20 témoins sains

• Zone thérapeutique variable selon l’indication:

INR entre 2 et3 : FA, IDM…

INR entre 3 et 4: Valvulopathies mitrales, Prothèses valvulaires

INR >5 : risque hémorragique +++


Log

TP

ave

c th

rombop

last

ine d

e r

éfé

renc

e

ISI= pente X ISI thromboplastine de référence

ISI =

index de sensibilité international

Log TP avec thromboplastine à tester

Log

TP

ave

c th

rombop

last

ine d

e r

éfé

renc

e

• Chaque fournisseur étalonne sa thromboplastine par rapport à une thromboplastine de référence fournie par l’OMS (20 sujets sains et 60 patients traités par AVK)

• Chaque fabricant indique l’ISI sur la notice du réactif

• donné pour un automate; réajustement possible avec des plasmas calibrés en INR

• ISI déterminé pour tube citrate à 3,2%

• ISI entre 1 et 2 en général (proche de 2: peu sensible)

Temps de céphaline avec activateur (TCA)

• Temps de coagulation d’un plasma citraté et pauvre en plaquettes, incubé avec de la céphaline, après adjonction de CaCl2 (à 37°C)• Explore les facteurs de la voie intrinsèque et commune: KHPM, PK, XII, XI, IX, VIII et X, V, II, fibrinogène

• En pratique:

Plasma Patient 50 µl (citraté)

Préchauffage 3 min

à 37°C

Caillot Fibrine

Stop Chrono

Céphaline+ Activateur

50 µl Temps de coagulation

CaCl2 50 µlDéclenchement

chrono

Dosage du Fibrinogène

• Temps de coagulation d’un plasma citraté en présence de calcium et d’un excès de thrombine purifiée

• En pratique:

Thrombine calcique préchauffée à 37°C

200µl

Tem

ps d

e co

agul

atio

n (s

)

• Taux normal du Fibrinogène plasmatique : 2-4 g/L

Plasma Patient 200µl (citraté)

Déclenchement

Chronomètre

Caillot Fibrine

Stop Chrono

200µl

Temps de coagulation

Fibrinogène (g/L)

Tem

ps d

e co

agul

atio

n (s

)

Dosage du Fibrinogène

• Fibrinogène dérivé :

• si utilisation d’un automate à détection optique

• estimation du taux de Fg à partir de la courbe du TP

• corrélation valable dans les zones normales (TP, TCA)

Fg dérivé

TCA)

• Pas d’EEQ (problème d’accréditation)

• sous-estimé pour des plasmas lyophilisés (CQ)

Interprétation correcte des résultats du bilan de

coagulation se fait en tenant compte:compte:

• de la validation des processus analytiques

• CQI et EEQ

Contrôles de Qualité

Contrôle de qualité interne– Indicateurs quotidiens de la

performance analytique (estimeret maitriser les erreurs )

– Permet de garantir: l’exactitude,la justesse et la fidélité

CQN

X= 92%

Objectif: détection d’une anomalie au niveau des processus analytiques pouvant impacter la fiabilité des résultats

Juste et Fidèle (exact) Juste mais pas Fidèle Fidèle mais pas justela justesse et la fidélité

– Recommander d’utiliser au moins2 niveaux de CQ (zone normale,basse) pour chaque paramètre

– Utiliser pour chaque série dedosage (recommandations WFH)

– Début et fin de série

– Définir auparavant la variationacceptable d’une série à l’autre ?(moyenne, écart-type,CV <10%)

ARP1

X= 40%

ARP2

X= 12%

Juste et Fidèle (exact) Juste mais pas Fidèle Fidèle mais pas juste

• Contrôle de Qualité externe:- Participation à un programme d’évaluation externe de la qualité (ECAT, Probioqual…)- Envoi de plasma contrôles à doser en aveugle- Vérifier la conformité des résultats rendus en se comparant aux autres laboratoires participant à l’exercice (Biais, Z-score)



• des réactifs que l’on a utilisés

• des valeurs de référence que l’on a déterminées

Temps de Quick (TQ): influence de la thromboplastine utilisée

• valeurs de référence TQ : 12-15s mais variables selon la thromboplastine

• sensibilité variable aux déficits en facteurs (II, V, VII, X et Fg)


ISI=0,77 à 1,74

• Composition différentes en:

• FT: Concentrations différentes et Origines différentes- thromboplastine d'origine bovine: THROMBOTEST (STAGO)

- thromboplastine humaine (placenta) : THROMBOREL S (SIEMENS)

- thromboplastine d'origine lapine: NEOPLASTINE CI+ (STAGO)

- thromboplastine humaine recombinante: INNOVIN (SIEMENS), RECOMBIPLASTIN (IL)

La [FT] n’a qu’une influence modérée sur l’ISI


• Composition différentes en:

• FT: Concentrations différentes et Origines différentes- thromboplastines d'origine bovine: THROMBOTEST (STAGO)

- throboplastine humaine (placenta) : THROMBOREL S (SIEMENS)

- thromboplastines d'origine lapine: NEOPLASTINE CI+ (STAGO)

- thromboplastine humaine recombinante: INNOVIN (SIEMENS), RECOMBIPLASTIN (IL)

• PL anioniques: nature et concentrations- Phosphatidylsérine

- Phosphatidylcholine

- Phospatidyléthanolamine

• TQ différents

• ISI différents


TP=70% ratio=1.20

25%

10%

ISI

• sensibilité variable aux déficits en facteurs (II, V, VII, X ):

- En fonction de l’origine du FT:

ex: dosage du FVII:

- la thromboplastine bovine surestime le taux de FVII

- la thromboplastine lapine sous-estime le taux de FVII

- En fonction de la nature et concentration PL

Smith SA. et al. Phospholipid composition controls sensitivity to individual clotting factors. J Thromb Haemost 2006; 4:820-7

Temps de Quick (TQ): Recommandations

• utiliser une thromboplastine avec un ISI entre 0,9 et 1,7 (OMS)

En pratique: Privilégier une thromboplastine avec un ISI proche de 1

• CV intra-essai < 5% (CLSI)

• participer à un CQE

• déterminer le temps de Quick

Sensibilité maximale au déficit en facteur II, VII, X

• déterminer le temps de Quick témoin (s) et déterminer les valeurs de référence (TP>75%) sur au moins 20 témoins

• connaître la sensibilité de la thromboplastine utilisée au déficit en facteur de la voie extrinsèque (FVII notamment)

En pratique: Privilégier une thromboplastine recombinante humaine pour le dosage de FVII

Smith SA. et al. Phospholipid composition controls sensitivity to individual clotting factors. J Thromb Haemost 2006; 4:820-7

TCA: Variabilité des céphalines utilisées

• 3 principaux objectifs du TCA:– Surveillance de traitements anticoagulants (HNF)

– dépistage d’un déficit en facteur (FVIII, FIX et FXI)

– Dépistage d’un anticoagulant circulant

• Toute les céphalines n’ont pas la même sensibilité

- variabilité en fonction de la composition des céphalines en:• Agent activateur: célite, silice, acide ellagique, kaolin

• Concentration et nature des PL (PS): PL synthétiques de soja, céphaline…

Surveillance d’un traitement par héparine• Allongement du TCA par l’héparine non fractionnée (activité antiXa + antiIIa)

• zone thérapeutique du traitement curatif par HNF:

- variable d’un laboratoire à l’autre: activateur et automate dépendant

Pour une activité antiXa entre 0.3 et 0.7 UI/mL:

� ratio TCA variable selon le type de céphaline

Gouin-Thibaut et al. Thrombosis Research 129 (2012) 666-667

Surveillance d’un traitement par héparine

• Allongement du TCA par l’héparine non fractionnée (activité antiXa + antiIIa)

• zone thérapeutique du traitement curatif par HNF:

- corrélation entre TCA et activité antiXa à définir:

Corrélation TCA/antiXa� sur 50 plasmas de patients traités par héparine, prélevé 4-6h après inj bolus à distance d’un ttt par AVK

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4

anti Xa (UI/mL)

TC

A (s

econ

des)

� sur 50 plasmas de patients traités par héparine, prélevé 4-6h après inj bolus à distance d’un ttt par AVK

� double centrifugation avant congélation à -70°C

� réaliser à chaque changement de réactif ou de lot de céphaline

Possibilité de tester la corrélation entre ancien et nouveau lot de céphaline pendant la phase probatoire sur des plasmas avec antiXa connue

� Test de surchage non recommandée (antiXa surestimée)

� Ratios généralement compris entre 1,5 et 3 pour un ttt curatif

� Disposer du TCA avant la mise sous HNF : ACC lupique

Sensibilité au déficit en facteur

Bowyer AE Int. Jnl. Lab. Hem. 2011, 33, 154-158

D’après « Quality in Laboratory Hemostasis and Thrombosis ». S.Kitchen, JD Olson, E.Preston. Wiley-Blackwell 2009

• Sensibilité variable en fonction du déficit isolé ou combiné

• dépend de la composition de l’activateur:

acide ellagique >silice > kaolin ou célite (acide éllagique: insensible au déficit en PK)

un TCA normal n’exclue pas un déficit mineur en facteur!!!!!!!!

Sensibilité aux anticoagulants lupiques (LA)

• LA neutralisent les PL présents dans le réactif�allongement du TCA

• La sensibilité du réactif dépend de sa concentration en PL (réactifs faiblement concentrés en PL (ActinFSL, PTT-LA) sensibles aux LA)

Fritsma GA et al. Recommendations for appropriate Activated Partial Thromboplastin Time Reagent Selection and Utilization. Partial Thromboplastin Time Reagent Selection and Utilization. Am J Clin Pathol 2012; 137:904-908

Diagnostic des LA:

• Privilégier un réactif très sensible aux LA (ActinFSL, PTTLA, SCT) pour le test de dépistage

• Confirmation:

• par le même réactif (fortement enrichi en PL): SCTscreen/SCT confirm: +++

• un réactif différent peu sensible: Actin FSL/Actin FS

• Toujours combiner ces tests avec le dRVVT (↑sensibilité du diagnostic) (ISTH)

Le choix d’un réactif (TCA) dépend de l’objectif fixé

• selon l’environnement clinique:

- Cardio: bonne sensibilité pour TTT par HNF

- Hémostase: bonne sensibilité aux déficits en facteurs/ sensibilité intermédiaire aux LA

• selon les performances (praticabilité, conservation, cout…)

Fritsma GA et al. Recommendations for appropriate Activated Partial Thromboplastin Time Reagent Selection and Utilization. Am J Clin Pathol 2012; 137:904-908

TCA: Recommandations

• connaître la sensibilité de la céphaline utilisée au déficit en facteur:

En pratique: Privilégier un réactif avec une détectant un déficit au minimum <30% (CLSI)

• Connaître la corrélation TCA/antiXa

• participer à un CQE

• Déterminer le TCA témoin et le ratio p/t sur au moins 50 témoins

• Déterminer le seuil pathologique (N>1.2; différence de 8 s par rapport • Déterminer le seuil pathologique (N>1.2; différence de 8 s par rapport au TCA témoin)

• Interprétation en fonction de l’âge !!!!

(n-né: 31-54s, normalisation à 3 mois)



• des traitements

• des données cliniques

Interférences médicamenteuses

• TTT AVK• TTT héparine

– HNF– HBPM– HBPM

• Nouveaux anticoagulants– Dabigatran– Argatroban– Rivaroxaban– Apixaban

Interférences médicamenteuses• Pradaxa :dabigatran

J Douxfils et al. Thromb Haem 2012

TL Lindahl et al. Thromb Haem 2011

• In vitro: Allongement du TCA et diminution du TP et/ou Fg (réactif dépendant)

• In vivo: Chez 80 patients traités pour PTH et PTG = TCA x 1,5 et TQ x 1,2 (G Freyburger et al. Thromb Res 2011)

• Rivaroxaban : xarelto (Etude in vitro)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 100 200 300 400 500 600

aPT

T

(s)

Interférences médicamenteuses

L.Hawkins, L Rugeri et al. ISTH Kyoto 2011 ; Samama et al. J Thromb Haem 2011

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 50 100 150 200 250 300 500P

T (

sec)

•Allongement du TCA, TP (réactif dépendant), pas d’interférence sur Fg

•Variabilité inter-individuelle importante

40

60

80

100

120

140

FIX

IU/d

LInterférences médicamenteuses

• Rivaroxaban : xarelto (Etude in vitro)

L.Hawkins et Al. ISTH Kyoto 2011

LM Asmis et al. Thromb Res 2011

GT Gerotziafas et al. Thromb Haem 2012

0

20

0 100 200 300 400 500 600

•Interférence sur le dosage des facteurs de la coagulation: II, V, VII, X, VIII, IX, XI

• Résultats ininterprétables des facteurs du TCA et du TP

Interférences médicamenteuses Alternative au Bilan de coagulation

• Anti-IIa (Pradaxa ®)– Temps de thrombine: très sensible

• Résultat: présence ou non du médicament

– Anti-IIa spécifique• Résultat: concentration plasmatique (µg/L)• Résultat: concentration plasmatique (µg/L)

• Anti-Xa (Xarelto ®)– Activité anti-Xa standard: test sensible

• Résultat: présence ou non du médicament

– Activité anti-Xa spécifique:• Résultat: concentration plasmatique (µg/L)

Interprétation des résultats du bilan de coagulation

TP: 69%

TCA malade: 52s

TCA témoin: 28 s


Différentiel du TP:


Quelle interprétation si:

• le tube est bien rempli

• il s’agît d’un tube citraté 3,2%

• le tube est arrivé dans l’heure suivant le prélèvement

• la centrifugation est ok

• le tube n’est pas coaguléDifférentiel du TP:

Facteur II: 64%

Facteur V: 70%

Facteur VII+X:90%

Différentiel du TCA:Facteur VIII: 10%

Facteur IX: 90%

Facteur XI: 82%

• le plasma n’est pas hémolysé

• les CQ du jours sont Ok

• j’utilise un réactif sensible au déficit en Facteur

• il n’y a pas d’héparine dans le prélèvement

• la patient ne prend pas de ttt anticoagulant

Bilan de coagulation• Interprétation correcte si:

– Maîtrise des processus pré-analytiques

– Maîtrise des processus analytiques

– Connaissance des Interférences possibles

• TP et TCA sont des tests de « screening »• TP et TCA sont des tests de « screening »


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