Gerencia de Operaciones/V.01/Julio2016 1

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BI PUERTO RICO INTERNATIONAL BANK, INC.

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SOLICITUD DE SERVICIO BI Online- Persona Natural / Service Request BI Online-Individual

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Nombre/Name :Firma/Signature :

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Fecha/Date

Español/Spanish

Declaro que he solicitado a BI PUERTO RICO INTERNATIONAL BANK, INC., el servicio de BI Online para la consulta y movilización de mi (s) cuenta (s), através del servicio BI Online. Inglés/English

I declare that I have asked BI PUERTO RICO INTERNATIONAL BANK, INC., BI Online service to consult and mobilize of my account (s) through the BI Online service.

CLAUSULA/Clause

PARA USO INTERNO/For internal useRecibido por/Received by

Verificación/Verification:(Oficial Autorizado/Authorized officer)