Benadering volgens de richtlijn SOLK

C Van der Feltz-Cornelis Prof

Universiteit van Tilburg, GGzBreburg, Trimbos Instituut

Onverklaard maakt onbemind

Utrecht, 8 februari 2011

CM van der Feltz-Cornelis Disclosure

Psychiatrist, Epidemiologist

Employment University of Tilburg/GGZ Breburg groep

Full Professor of Social Psychiatry

Deputy director of Psychiatry residents training

Netherlands Institute of Mental Health and Addiction

Director of research program for Diagnosis and treatment

P.I. collaborative care trials CC:DIP CC:DIM CC:DOC CC:PAD

Grant funding European Union FP7, DG Sanco

Netherlands Organization for Health Research and Development

Diabetes Foundation

Medical and Social Insurance Companies

Pharmaceutical companies Eli Lilly, Wyeth

Board Dutch Psychiatric Association 2002-2005

Depression Initiative 2006-present

Guideline development Guideline for consultation psychiatry (member) 2006-2007

Multidisciplinary guideline for MUS and somatoform disorder (vice chair) 2008-2009

Advisor Netherlands Organization for Health Research and Development

Netherlands Institute for Health Services Research

IQ Scientific Institute for Quality of Healthcare

Dutch Ministry of Health

European Commission Mental Health Pact Committee

Updated February 2011

SOLK

SOLK

Lichamelijke klachten die langer dan enkele weken duren en waarbij bij adequaat medisch onderzoek geen somatische aandoening wordt gevonden die de klacht voldoende verklaart.

Multidisciplinaire Richtlijn SOLK en somatoforme stoornissen 2011

SOLK: Een syndroom of vele?Lagere cardiale vagotonus, geen verschil tussen CVS, Fibromyalgie en

IBS

Tak e.a., 2009

Patiënten die zich met een van deze klachten melden bij een polikliniek hebben meestal ook klachten in een ander orgaansysteem

Wessely 1999

Pain-fatigue, Cardiorespiratory, digestive clustersNimnuan 2001 Fink 2007

Genetisch onderzoek in discordante tweelingen naar SOLK

Duidelijke samenhang tussen chronische pijn, CVS en IBSKanaan e.a. 2007, Kato e.a. 2009

Deze was te verklaren door twee - van elkaar onafhankelijke - factoren.

Een factor die de functionele syndromen verbindt en die samenhangt met chronische pijn.

Een daarvan onafhankelijke factor die samenhangt met depressie en angst.Kato e.a. 2009

ALLOSTASIS

Allostasis: survival by stress hormones influencing body and brain = adaptation

McEwen e.a., 2004

Allostatic load: vier types1) Repeated "hits" from multiple novel stressors; 2) Lack of adaptation; 3) Prolonged response due to delayed shut down; 4) Inadequate response that leads to

compensatory hyperactivity of other mediators: e.g., inadequate secretion of glucocorticoid, resulting in increased levels of cytokines that are normally counter-regulated by glucocorticoids.

Allostatic load: metabool syndroom

Clustering van metabole afwijkingen

Verhoogd glucose, diabetes

Ontregelde plasmalipiden (Low HDL, high TG)Dikke buik

Verhoogde bloeddruk

Hart en vaatziekten

Riba, Michigan

Depressie in allostatic load

Depressie en angst stoornissen zijn stressoren en voegen dus toe aan de allostatic load.

Dit heeft cardiovasculaire consequenties (meer mortaliteit) en neurotoxische effecten (hippocampus, geheugen).

Het is schadelijk om een depressie te laten bestaan.

SPECTRUM

SpectrumSOLKCo-syndromaliteit

Pain-fatigue/ cardiorespiratory/ anxiety/depression Van der Feltz-Cornelis 2007

Co-morbiditeitEen ziekte en psychische stoornis

Feinstein 1970

Multi-morbiditeitMetabool syndroomMeerdere ziekten/stoornissen

Van den Akker e.a. 1996

Psychiatrische patiënten hebben meer medische symptomen dan gezonde personen

Symptom Psychiatric patient

Healthy

Fatigue 85% 40%

Headache 64% 48%

Dizzines 60% 14%

Weakness 57% 23%

Muscle- and joint pain 53% 27%

Stomach ache 51% 20%

Chest pain 46% 14%

Kellner R & Sheffield BF. The one-week prevalence of symptoms in neurotic patients and normals. Am J Psychiatry 1973;50:734-41

Adapted from: Kroenke K, et al. Arch Fam Med 1994;3:774-779.

Hoe meer lichamelijke symptomen, hoe hoger de kans op een depressie

Common physical symptoms included fainting, menstrual problems,headache, chest pain, dizziness, palpitations, sexual problems, GI symptoms (nausea, vomiting, gas, or indigestion, constipation, diarrhea), abdominal pain, dyspnea, fatigue, insomnia, joint or limb pain, and back pain.

60%

44%

23%

12%

2%0

20

40

60

80

0-1 2-3 4-5 6-8 9+

% o

f Prim

ary

Car

e Pa

tient

s W

ith D

epre

ssiv

e D

isor

ders

Number of Physical Symptoms (N=1000)

PRESENTATIE BIJ DE HUISARTS

1. Simon GE, et al. N Engl J Med 1999;341:1329-1335. 2. Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry 1993;150:734-741.

Patiënten met MDD presenteren zich met SOLK als hoofdklacht

In an international study of 1146 patients with major depression, 69%69%reported only medically unexplained symptoms as the reason for their PCP visit 1 and 11% denied emotional symptoms

In another study, 76%76% of patients diagnosed with depression or anxiety made “somatic presentations”(physical complaints)2

69%Present only with physical

symptoms

31%Present with psychological

and physical symptoms

Primary Reason for Clinical Visit as Reported by Depressed Patients1

Pijn symptomen bij MDD

4339

0

10

20

30

40

50

Positive predictive value for depressive disorder: 43 % for joints ache, 39% for backache

Muscle and joint ache Back ache

Gerber PD et al. J Gen Intern Med. 1992;7:170-173.

Chronic pain % rises from 15% in non depressed general population via minor to 85% in major depressive disorder (N=19000 crossectional)Ohayou e.a. Arch Gen Psychiatry 2003;60:39-47

Most frequent symptom in MDDKomaroff 1990

Presentatie belemmert herkenning MDD

77

22

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Psychosocial symptoms Medical symptoms

Kirmayer e.a. 1993

Diagnostiek psychiatrische stoornissen in huisartspraktijk

Somatisatie bemoeilijkt diagnostiekArts heeft grote invloed op beloop bij

minder ernstige vorm.Diagnostiek onderliggende psychiatrische

stoornissen belangrijk

Somatiseren

De patiënt kan somatiserenDe dokter kan somatiseren versterkenNijmeegse school: niet doenLeidde tot behandelnihilisme en ontevreden patiëntenDus de dokter moet wel ingaan op SOLK maar op een

andere manier

RICHTLIJN

Effectief volgens MDR

Tweesporen diagnostiek en psycho-educatie

CGT

Co-morbiditeit en pijn medicamenteus behandelen

Case management

Arts patiënt relatie verbeteren

Stepped care en psychiatrisch consult

Profielen geven richting

Drie patiëntprofielen

Licht risico op langdurig beloopFacultatieve somatiseerderPsychoeducatie, reattributie

Matig risico: comorbiditeitDiagnostiek en behandeling

tweesporenbeleidEvt. consult psychiater

Ernstig risicoCasemanagement

Licht profiel: Uitleg en Reattributie van de klacht

Serieus nemen van de klachtDoorvragenPassend lichamelijk onderzoekAlleen op positieve aanwijzingen nader

onderzoekPsychoeducatie geven over bevindingen

Reattributie van de klacht

Agenda verbreden naar psychosociale factoren

Link leggen tussen symptomen en psychosociale factoren

Van emotionele toestand naar Fysiologisch mechanisme naarSomatisch symptoom

Behandeladvies matig profiel

PsychoeducatieTherapieadvies passend bij

onderliggende stoornisDit wordt zoveel mogelijk door

de huisarts gedaan

Ernstig profiel: Casemanagement in eigen praktijk of verwijzing

Accepteer neiging tot somatiseren van patient

Beperk medische consumptieReguleer huisarts-patient contactReguleer assistente-patient contact

Implicaties voor zorg

Risicoprofielen, actief opzoeken co-morbiditeitKetenaanpak, samenwerking disciplinesArts-patiënt relatie verbeteren met psychiatrisch

consult Case-management verbeteren met CLTransmuraal zorgprogramma SOLK en co-

morbiditeitSamenwerking GGz - eerste lijn - ziekenhuissetting

KeK-LOCO: Topklinisch Centrum i.o.

Dimensionele behandeling op basis van kernsymptomen

Goede terugkoppeling met huisarts en medisch specialist

Specifieke aandacht voor pijn/moeheid, depressie/angst en arts-patient relatie

Kenniscentrum Lichaam en Geest

Lichamelijk onverklaarde klachten en co-morbiditeit

Onderzoek naar transmurale dimensionele behandeling

Onderzoek naar pathofysiologische mechanismen

Kennisdisseminatie via website

Onderzoek in netwerk

KeK-LOCO en Trimbos Instituut

Contact

C.M.vdrFeltz@UvT.nlc.vanderfeltz-cornelis@ggzbreburg.nl

cfeltz@trimbos.nlwww.depressie-initiatief.nlwww.collaborativecare.nl

GGZ Breburg offers care to clients with mental illness, psycho-social problems and behavioural disorders related to it, as well as to their immediate environment. GGZ Breburg invests in education and research to constantly innovate and improve its range of specialisms. www.ggzbreburggroep.nl