bec calcaneen trop long version corrigée 2.ppt [mode de...

BEC CALCANEEN TROP LONGBEC CALCANEEN TROP LONG : :

apport diagnostique de l’IRM et confrontations apport diagnostique de l’IRM et confrontations

des données radiodes données radio--chirurgicaleschirurgicales

JFR 2009JFR 2009JFR 2009JFR 2009

B. B. LeloutreLeloutre--FrançonFrançon , M. , M. GuesmiGuesmi, M. , M. AlbertarioAlbertario, E. Chau, , E. Chau, JL. Clément, A. JL. Clément, A. GeoffrayGeoffray

Services de Radiologie et de Chirurgie Orthopédique Pédiatriques Services de Radiologie et de Chirurgie Orthopédique Pédiatriques Hôpital Hôpital LenvalLenval, Nice, Nice

GénéralitésGénéralités

DéfinitionsDéfinitions

►►Coalitions du tarse (CT): Coalitions du tarse (CT): ( )( )anomalies morphologiques du pied avec anomalies morphologiques du pied avec présence d’un pont d’union non anatomique ou présence d’un pont d’union non anatomique ou fusion entre au moins deux os du tarse fusion entre au moins deux os du tarse

►►Selon la nature du pont:Selon la nature du pont:pppont osseux = pont osseux = synostosesynostose (complète)(complète)pont cartilagineux = pont cartilagineux = synchondrosesynchondrosepont fibreux = pont fibreux = syndesmosesyndesmose

synostoses synostoses incomplètesincomplètes

DéfinitionsDéfinitions

►►Forme particulière ou entité rudimentaireForme particulière ou entité rudimentaire►►Forme particulière ou entité rudimentaire Forme particulière ou entité rudimentaire assimilable aux CT: assimilable aux CT:

Bec calcanéen trop long ou «Bec calcanéen trop long ou « tootoo long long anterioranteriorprocessprocess » = » = TLAP TLAP (selon (selon TachdjianTachdjian))PréPré--synostose correspondant à une synostose correspondant à une hypertrophie anormale du processushypertrophie anormale du processus antéroantéro--hypertrophie anormale du processus hypertrophie anormale du processus antéroantéro--médial du calcanéum, s’insinuant entre la tête médial du calcanéum, s’insinuant entre la tête du talus et le cuboïde en venant presque au du talus et le cuboïde en venant presque au contact de l’os naviculairecontact de l’os naviculaire

EpidémiologieEpidémiologie

►► Incidence dans la population générale Incidence dans la population générale CT: mal connueCT: mal connue►► 11--2% (probablement sous2% (probablement sous--estimée car beaucoup restent estimée car beaucoup restent

asymptomatiques toute la vie!)asymptomatiques toute la vie!)►► les plus fréquentes: coalitions les plus fréquentes: coalitions calcanéocalcanéo--naviculaires (50naviculaires (50--60% des CT)60% des CT)

TLAP: entité peu étudiée TLAP: entité peu étudiée --> incidence non rapportée dans la > incidence non rapportée dans la littératurelittérature

A li é it l t hé édit i à t i iA li é it l t hé édit i à t i i►► Anomalies congénitales et héréditaires à transmission Anomalies congénitales et héréditaires à transmission autosomique dominante avec pénétrance variableautosomique dominante avec pénétrance variable

formes bilatérales dans 30 à 70% des casformes bilatérales dans 30 à 70% des casparfois association de plusieurs CT au sein d’un même piedparfois association de plusieurs CT au sein d’un même piedparfois plusieurs cas au sein d’une même familleparfois plusieurs cas au sein d’une même famille

PhysiopathologiePhysiopathologie

►►Mal connueMal connue

►►Hypothèse retenue:Hypothèse retenue:Anomalies secondaires à un défaut de régression des Anomalies secondaires à un défaut de régression des ébauches mésenchymateuses embryonnaires laissant ébauches mésenchymateuses embryonnaires laissant persister des ponts d’union entre deux os du tarse avec persister des ponts d’union entre deux os du tarse avec absence de formation d’une articulation normaleabsence de formation d’une articulation normale

Les coalitions calcanéoLes coalitions calcanéo--naviculaires (CCN) et le TLAP ont naviculaires (CCN) et le TLAP ont la même origine embryologique:la même origine embryologique:►►si défaut de régression sur le versant naviculaire si défaut de régression sur le versant naviculaire --> CCN> CCN►►si défaut de régression sur le versant calcanéen si défaut de régression sur le versant calcanéen --> TLAP > TLAP

Physiopathologie des CTPhysiopathologie des CT

►► ContinumContinum histopathologiquehistopathologique entre les formes fibreuses, entre les formes fibreuses, til i t d CT ifi ti itil i t d CT ifi ti icartilagineuses et osseuses des CT: ossification progressive cartilagineuses et osseuses des CT: ossification progressive

du pont d’union avec l’âgedu pont d’union avec l’âge

►► À la naissance et dans la petite enfance: À la naissance et dans la petite enfance: pont d’union souple permettant une mobilité normale du médiopont d’union souple permettant une mobilité normale du médio--tarse et de l’arrièretarse et de l’arrière--piedpied

►► A la puberté:A la puberté:►► A la puberté:A la puberté:ossification progressive du pont d’union qui devient rigide et ossification progressive du pont d’union qui devient rigide et conduit à une diminution de la mobilité articulaire et à un conflit conduit à une diminution de la mobilité articulaire et à un conflit médiomédio--tarsientarsien

--> expression clinique tardive à l’adolescence> expression clinique tardive à l’adolescenceossification des CCN et TLAP entre 8 et 12 ansossification des CCN et TLAP entre 8 et 12 ans

Physiopathologie du TLAPPhysiopathologie du TLAP

Mé i d TLAPMé i d TLAP►►Mécanisme du TLAP:Mécanisme du TLAP:Normalement, le processus antéroNormalement, le processus antéro--médial du calcanéum médial du calcanéum est court, arrondi, restant à une distance de 5 à 10 mm est court, arrondi, restant à une distance de 5 à 10 mm de la face postérode la face postéro--latérale de l’os naviculairelatérale de l’os naviculaire

Dans le TLAP, lors des mouvements de supination Dans le TLAP, lors des mouvements de supination forcée unforcée un phénomène de «phénomène de « cassecasse noixnoix »» se produitse produitforcée, un forcée, un phénomène de «phénomène de « cassecasse--noixnoix »» se produit se produit avec compression du long processus calcanéen entre la avec compression du long processus calcanéen entre la tête du talus et le cuboïde, parfois associé à des lésions tête du talus et le cuboïde, parfois associé à des lésions cartilagineuses de la face inférocartilagineuses de la face inféro--latérale de la tête du latérale de la tête du talustalus

Schéma du «Schéma du « cassecasse--noixnoix »»

Os naviculaire

Talus

Cuboïde

Calca

TLAP

Présentation clinique Présentation clinique

►►Début des symptômes:Début des symptômes:plus souvent: enfant ou adolescent (2plus souvent: enfant ou adolescent (2°° décennie)décennie)parfois: adulte jeuneparfois: adulte jeuneparfois début insidieux parfois début insidieux --> long délai diagnostique > long délai diagnostique (12(12--18 mois)18 mois)

►► Parfois totalement asymptomatique, de Parfois totalement asymptomatique, de découverte fortuite découverte fortuite (70% des cas de TLAP)(70% des cas de TLAP)

Présentation cliniquePrésentation clinique

►►2 principaux signes cliniques:2 principaux signes cliniques:p p g qp p g q«Pseudo«Pseudo--entorses» à répétition de la cheville entorses» à répétition de la cheville Douleur chronique du pied ou de la chevilleDouleur chronique du pied ou de la cheville►►mécanique aggravée lors du sport, de la marche mécanique aggravée lors du sport, de la marche

prolongée ou sur terrain accidenté; améliorée au prolongée ou sur terrain accidenté; améliorée au reposrepos

►►parfois localisée à la région dorsoparfois localisée à la région dorso--latérale du pied latérale du pied d CCN d TLAPd CCN d TLAPen cas de CCN ou de TLAPen cas de CCN ou de TLAP

►► Plus rarement dans les formes évoluées:Plus rarement dans les formes évoluées:PiedPied--plat valgus rigide et/ou contracturéplat valgus rigide et/ou contracturé

Traitement des TLAPTraitement des TLAP

►► Orthopédique:Orthopédique:Toujours en 1Toujours en 1°° intention en cas de gêne modéréeintention en cas de gêne modéréeToujours en 1Toujours en 1 intention en cas de gêne modéréeintention en cas de gêne modéréeImmobilisation par plâtre, Immobilisation par plâtre, strappingstrapping, port de semelles correctrices, port de semelles correctrices50 à 70% d’échecs selon les signes cliniques50 à 70% d’échecs selon les signes cliniques

►► Chirurgical:Chirurgical:En cas d’échec du traitement orthopédique ou de formes En cas d’échec du traitement orthopédique ou de formes symptomatiques évoluéessymptomatiques évoluéesPo edonne ne bonne mobilité a tic lai e et fai e dispa aît e lesPo edonne ne bonne mobilité a tic lai e et fai e dispa aît e lesPour redonner une bonne mobilité articulaire et faire disparaître les Pour redonner une bonne mobilité articulaire et faire disparaître les douleursdouleursTechnique: incision Technique: incision dorsodorso--latérale centrée sur le médiolatérale centrée sur le médio--tarsetarse--> > désinsertion du muscle pédieux désinsertion du muscle pédieux --> résection simple du TLAP avec > résection simple du TLAP avec large hiatus de 1,5 cm large hiatus de 1,5 cm --> interposition de muscle ou de graisse> interposition de muscle ou de graisseRésultats le plus souvent très satisfaisants dans la littérature Résultats le plus souvent très satisfaisants dans la littérature

Technique opératoireTechnique opératoire

Diagnostic des TLAP Diagnostic des TLAP en imagerieen imagerie

Radiologie conventionnelleRadiologie conventionnelle

►► En cas de suspicion clinique de TLAP:En cas de suspicion clinique de TLAP:►► En cas de suspicion clinique de TLAP:En cas de suspicion clinique de TLAP:3 incidences de pied: 3 incidences de pied: ►► face et profil en charge face et profil en charge ►►et et +++ ¾ ou oblique à 45+++ ¾ ou oblique à 45°° dorsodorso--plantaire déroulé du pied plantaire déroulé du pied

(ODPDP)(ODPDP)

►►Cliché de 3/4 souvent suffisant pour le diagnostic Cliché de 3/4 souvent suffisant pour le diagnostic / p g/ p gde CCN et de TLAPde CCN et de TLAP

importance du degré d’obliquité de ce cliché car risque importance du degré d’obliquité de ce cliché car risque de surestimation de leur prévalencede surestimation de leur prévalence


►►Morphologie normale de la région CN:Morphologie normale de la région CN:présence d’un espace libre entre le présence d’un espace libre entre le calcanéum et l’os naviculaire sans calcanéum et l’os naviculaire sans articulation entre ces deux os, avec des articulation entre ces deux os, avec des corticales osseuses CN lisses, arrondies,corticales osseuses CN lisses, arrondies,corticales osseuses CN lisses, arrondies, corticales osseuses CN lisses, arrondies, bien limitéesbien limitées


►►Signes de Signes de TLAPTLAP::sur le cliché de 3/4 :sur le cliché de 3/4 :sur le cliché de 3/4 : sur le cliché de 3/4 : ►►réduction de l’espace entre le calcanéum et l’os réduction de l’espace entre le calcanéum et l’os

naviculaire avec un long processus antéronaviculaire avec un long processus antéro--médial du médial du calcanéum s’insinuant à moins de 5 mm de l’os calcanéum s’insinuant à moins de 5 mm de l’os naviculairenaviculaire

sur le cliché de profil: signe indirectsur le cliché de profil: signe indirectsur le cliché de profil: signe indirectsur le cliché de profil: signe indirect►►«« anteater’s nose signanteater’s nose sign »» ou signe du nez de tapir ou signe du nez de tapir

= processus antérieur et dorsal du calcanéum allongé, = processus antérieur et dorsal du calcanéum allongé, élargi, s’approchant ou dépassant l’os naviculaireélargi, s’approchant ou dépassant l’os naviculaireégalement visible dans toutes les CCNégalement visible dans toutes les CCN

Cliché de 3/4 de pied: TLAPCliché de 3/4 de pied: TLAP

«« Anteater’s nose signAnteater’s nose sign »»

Radiology 2007, Vernon M Chapman


►►Dans son étude rétrospective Dans son étude rétrospective (Radiology 2004)(Radiology 2004)

incluant 460 incidences obliques de pied incluant 460 incidences obliques de pied réalisées pour douleur aigue, Lysack décrit réalisées pour douleur aigue, Lysack décrit 4 types de 4 types de variations morphologiques CNvariations morphologiques CN::

I = morphologie CN normale (94,3% des cas)I = morphologie CN normale (94,3% des cas)II = synchondrose CN (2 8%)II = synchondrose CN (2 8%)II = synchondrose CN (2,8%)II = synchondrose CN (2,8%)III = syndesmose CN (2,8%)III = syndesmose CN (2,8%)IV = synostose CN (0%)IV = synostose CN (0%)MAIS: PAS de description de MAIS: PAS de description de TLAPTLAP!!

TDMTDM►►Diagnostic positif:Diagnostic positif:

TLAP:TLAP:►►visualisation du processus antérovisualisation du processus antéro--médial et dorsal du médial et dorsal du

calcanéum s’étendant vers l’os naviculairecalcanéum s’étendant vers l’os naviculaire

synostose:synostose:►►pont osseux continu entre calcanéum et os naviculairepont osseux continu entre calcanéum et os naviculaire

synchondrose : synchondrose : ►►nette réduction de l’espace CN, irrégularités des surfaces nette réduction de l’espace CN, irrégularités des surfaces

ti l i é dti l i é d h d l d bh d l d barticulaires avec géodes sousarticulaires avec géodes sous--chondrales des berges osseuseschondrales des berges osseuses

syndesmose: syndesmose: ►►discrète réduction de l’espace CN, sclérose sousdiscrète réduction de l’espace CN, sclérose sous--chondrale des chondrale des

berges osseusesberges osseuses►►parfois remaniements très subtils non détectables en scanner parfois remaniements très subtils non détectables en scanner

TDM: TDM: reconstructions sagittales obliques de TLAPreconstructions sagittales obliques de TLAP

Pré-op Post-op

TDM: TDM: synchondrosessynchondroses

IRMIRM

►► Peu de publications sur l’intérêt de l’IRM dans le Peu de publications sur l’intérêt de l’IRM dans le ppdiagnostic des TLAPdiagnostic des TLAP

►► Importance des plans de coupe utilisés et de Importance des plans de coupe utilisés et de l’orientation des coupes IRM pour l’analyse des l’orientation des coupes IRM pour l’analyse des CCN et des TLAP:CCN et des TLAP:

plans sagittal et axialplans sagittal et axialplans sagittal et axialplans sagittal et axialorientation des coupes sagittales selon un axe orientation des coupes sagittales selon un axe permettant de visualiser sur une seule coupe le permettant de visualiser sur une seule coupe le processus antéroprocessus antéro--médial du calcanéum et l’os naviculaire médial du calcanéum et l’os naviculaire

IRMIRM►►Diagnostic positif:Diagnostic positif:

TLAP:TLAP:i li ti di li ti d tété édi l t d l d l éédi l t d l d l é►►visualisation du processus visualisation du processus antéroantéro--médial et dorsal du calcanéum médial et dorsal du calcanéum

s’étendant vers l’os naviculaires’étendant vers l’os naviculaire

synostose: synostose: ►►continuité du signal de la moelle osseuse entre le calcanéum et continuité du signal de la moelle osseuse entre le calcanéum et

le naviculairele naviculaire

synchondrose: synchondrose: ►►diminution de l’espace entre le calcanéum et le naviculairediminution de l’espace entre le calcanéum et le naviculaire►►diminution de l espace entre le calcanéum et le naviculaire, diminution de l espace entre le calcanéum et le naviculaire,

hypersignalhypersignal T2 modéré de type cartilagineux au sein de cet T2 modéré de type cartilagineux au sein de cet espace espace

syndesmose: syndesmose: ►►diminution de l’espace entre le calcanéum et le naviculaire, isodiminution de l’espace entre le calcanéum et le naviculaire, iso--

hyposignalhyposignal T1 et T2 de type fibreux au sein de cet espaceT1 et T2 de type fibreux au sein de cet espace

IRM: IRM: TLAP pointuTLAP pointu

Sagittal T1 Sagittal DP FS

LB5

Diapositive 26

LB5 gouraudleloutre; 16/09/2009

IRMIRM

►►Signes indirects de conflit tarsien:Signes indirects de conflit tarsien:►►Signes indirects de conflit tarsien:Signes indirects de conflit tarsien:+++ séquences STIR ou T2/DP FS+++ séquences STIR ou T2/DP FS

oedème osseux du TLAP ou de part et d’autre oedème osseux du TLAP ou de part et d’autre de la CCNde la CCNlésion cartilagineuselésion cartilagineuse de la face inférode la face inféro--latérale latérale d t ld t ldu talusdu talus

Etude radioEtude radio--chirurgicale chirurgicale

Matériels et méthodesMatériels et méthodes

►► Étude rétrospective sur 3 ans (2005Étude rétrospective sur 3 ans (2005--2008) des patients 2008) des patients opérés pour coalition calcanéoopérés pour coalition calcanéo--naviculaire non osseuse et naviculaire non osseuse et p pp pTLAPTLAP

►► 31 pieds ont été étudiés chez 24 patients 31 pieds ont été étudiés chez 24 patients

►► Principaux symptômes: Principaux symptômes: douleurs du pied lors de la pratique sportive ou de la marche sur douleurs du pied lors de la pratique sportive ou de la marche sur p p q pp p q pterrain irrégulierterrain irrégulier«pseudo«pseudo--entorses» à répétitionentorses» à répétition

►► Tous les patients ont initialement bénéficié d’un traitement Tous les patients ont initialement bénéficié d’un traitement orthopédiqueorthopédique


►►Double lecture puis consensus:Double lecture puis consensus:►►Double lecture puis consensus:Double lecture puis consensus:18 radiographies de ¾ de pied,18 radiographies de ¾ de pied,26 IRM de pied26 IRM de pied10 TDM de pied 10 TDM de pied

►►Confrontation avec:Confrontation avec:►►Confrontation avec:Confrontation avec:les résultats opératoires les résultats opératoires et l’évolution clinique postet l’évolution clinique post--opératoireopératoire


►►Protocole IRM utilisé:Protocole IRM utilisé:►►Protocole IRM utilisé:Protocole IRM utilisé:1,5 Tesla1,5 Teslaantenne de surface (Flex)antenne de surface (Flex)évolution dans le temps des séquences évolution dans le temps des séquences utilisées:utilisées:►►toujours: sagittales T1 et DP FatSat (ou STIR)toujours: sagittales T1 et DP FatSat (ou STIR)►►parfois: axiale et coronale DP FSparfois: axiale et coronale DP FS►►parfois: axiale et coronale DP FSparfois: axiale et coronale DP FS►►rarement: sagittale T2 écho de gradientrarement: sagittale T2 écho de gradient►►plus récemment: sagittale T2 TRUFISP en coupes plus récemment: sagittale T2 TRUFISP en coupes

fines de 2 mm (= séquence «fines de 2 mm (= séquence « cartilagecartilage »)»)


plan de coupe sagittal oblique orienté plan de coupe sagittal oblique orienté parallèlement à l’axe du 1parallèlement à l’axe du 1°° métatarsien pourmétatarsien pourparallèlement à l axe du 1parallèlement à l axe du 1°° métatarsien pour métatarsien pour aligner le processus antéroaligner le processus antéro--médial du médial du calcanéum et l’os naviculairecalcanéum et l’os naviculaire

IRM: TLAPIRM: TLAP

Sagittal T2 écho de gradient

Sagittal T2 TRUFISP coupes fines

Long bec calcanéen sans pont cartilagineux CN associé

IRM: IRM: synchondrosesynchondrose

Sagittal T2 TRUFISP coupes fines

Pont d’union de signal cartilagineux entre le processus antéro-médial du calcanéum et l’os naviculaire


►►TDM: TDM: acquisition hélicoïdale sur la cheville et l’arrièreacquisition hélicoïdale sur la cheville et l’arrière--piedpiedreconstruction en fenêtre osseuse dans un plan reconstruction en fenêtre osseuse dans un plan sagittal oblique parallèle à l’axe du 1sagittal oblique parallèle à l’axe du 1erer

métatarsienmétatarsien

►►Critères diagnostiques de TLAP et CCN en Critères diagnostiques de TLAP et CCN en radiographie, TDM et IRM: radiographie, TDM et IRM:

analogues à ceux précédemment décrits dans la analogues à ceux précédemment décrits dans la littératurelittérature

RésultatsRésultats

►►3131 pieds opérés:pieds opérés:17 unilatéraux17 unilatéraux7 bilatéraux7 bilatéraux20 pieds droits et 11 pieds gauches 20 pieds droits et 11 pieds gauches

►►Nette prédominance féminine: Nette prédominance féminine: 2323 filles pour 1 garçonfilles pour 1 garçon2323 filles pour 1 garçonfilles pour 1 garçon

►►Age moyen du début des symptômes: Age moyen du début des symptômes: 99 ansans►►Age moyen de la chirurgie: 12 ansAge moyen de la chirurgie: 12 ans


l ll l éé►►Evolution clinique postEvolution clinique post--opératoire:opératoire:rapidement favorable avec disparition des rapidement favorable avec disparition des douleurs (27 cas) douleurs (27 cas) non connu car patient perdu de vue (1 cas)non connu car patient perdu de vue (1 cas)complication à type d’algodystrophie bilatérale complication à type d’algodystrophie bilatérale co p cat o à type d a godyst op e b até a eco p cat o à type d a godyst op e b até a e(1 patient)(1 patient)complication à type de défaut de flexion dorsale complication à type de défaut de flexion dorsale (1 cas)(1 cas)


TLAP Synchondrose SyndesmoseTLAP Synchondrose Syndesmose

IRM 15 8 3

CHIRURGIE 15 TLAP 5 synchondroses3 TLAP

1 synchondrose2 TLAP

Parmi les 5/31 pieds opérés sans IRM, 2 TLAP et 3 synchondroses ont été diagnostiqués en radiographie et/ou en TDM et confirmés chirurgicalement

IRM: TLAPIRM: TLAP

Sagittal T1


Sagittal T2 TRUFISPCoupes fines Coupes fines

Sagittal DP FS

Signal cartilagineux dans l’espace réduit entre le bec calcanéen et l’osnaviculaire

IRM: IRM: synchondrosesynchondrose (chez le même patient)(chez le même patient)

Sagittal T1

Long bec calcanéen avec signal analogue au cartilage dans l’espace réduit entre ce bec et l’os naviculaire


Sagittal DP FS

Sagittal T1

Irrégularités des berges osseuses avec petit œdème sous-chondral et signal cartilagineux dans l’espace CN

IRM:IRM:synchondrosesynchondrose (chez le même patient)(chez le même patient)

Axial T1

IRM: fauxIRM: faux--positif de syndesmose positif de syndesmose --> TLAP> TLAP

Sagittal DP FS

Sagittal T1

Hyposignal focal T1 et T2 de type fibreux au sein de l’espace réduit entre le bec calcanéen et l’os naviculaire


RADIO ¾ PIED 2 cas : Pas de TLAPRADIO ¾ PIED 2 cas : Pas de TLAP

IRM 2 TLAP

CHIRURGIE 2 TLAPCHIRURGIE 2 TLAP

CONCLUSION 2 faux-négatifs de la radio


RADIO ¾ PIED 4 suspicions de TLAP

IRM3 TLAP1 synchondrose

CHIRURGIE3 TLAP1 synchondroseCHIRURGIE 1 synchondrose

CONCLUSION1 cas de sous-estimation du degré de coalition à la radio

en cas de suspicion radio de TLAP

Radio de ¾: Radio de ¾: suspicion de TLAP bilatérauxsuspicion de TLAP bilatéraux


RADIO ¾ PIED 8 TLAPRADIO ¾ PIED 8 TLAP

IRM 7 TLAP (sur 7 IRM réalisées)(et 1 TLAP confirmé en TDM)

CHIRURGIE 8 TLAPCHIRURGIE 8 TLAP

CONCLUSION Pas de faux-positif de la radio

Radio de ¾: Radio de ¾: TLAP bilatérauxTLAP bilatéraux


RADIO ¾ PIED 4 synchondroses (chez 2 patients)

IRM

2 synchondroses (sur 2 IRM réalisées)

(+ 2 autres synchondroses confirmées en TDM)

CHIRURGIE 4 synchondroses confirméesCHIRURGIE 4 synchondroses confirmées

CONCLUSION Pas de faux-positif de synchondrose à la radio

Radio de ¾: Radio de ¾: synchondrose bilatéralesynchondrose bilatérale

Atteinte plus marquée à gauche qu’à droite: corticales osseuses CN irrégulières

Radio de ¾: Radio de ¾: synchondrose bilatéralesynchondrose bilatérale

Atteinte plus marquée à gauche qu’à droite: aspect de « pseudarthrose » à gauche avec surfaces articulaires irrégulières, érosions et sclérose des berges osseuses CN

Radio de face en charge: Radio de face en charge: synchondrose bilatérale synchondrose bilatérale (chez le même patient)(chez le même patient)

Élargissement et effilement latéral des os naviculaires avec quasi fusion calcanéo-naviculaire à gauche

DiscussionDiscussion►►TLAP: TLAP: entité méconnueentité méconnue, peu étudiée dans la , peu étudiée dans la

littératurelittérature

►►Dans notre expérience, Dans notre expérience, 70% 70% des patients opérés des patients opérés (22/31),(22/31), qui présentaient une symptomatologie qui présentaient une symptomatologie évocatrice de coalition tarsienne, étaient porteurs évocatrice de coalition tarsienne, étaient porteurs d’un TLAPd’un TLAP

►► Le tableau clinique n’étant pas pathognomonique, ilLe tableau clinique n’étant pas pathognomonique, il►► Le tableau clinique n étant pas pathognomonique, il Le tableau clinique n étant pas pathognomonique, il existe fréquemment une errance et un existe fréquemment une errance et un retard retard diagnostiquesdiagnostiques avecavec

un délai moyen de 3 ans entre le début des signes et la un délai moyen de 3 ans entre le début des signes et la chirurgie dans notre étudechirurgie dans notre étudece délai est de 2 ans dans l’étude de Pouliquen ce délai est de 2 ans dans l’étude de Pouliquen ((J Pediatr Orthop 1998)J Pediatr Orthop 1998)

Discussion Discussion

►►Nous avons retrouvé une large Nous avons retrouvé une large prédominance prédominance féminineféminine (23 filles/24)(23 filles/24)féminineféminine (23 filles/24)(23 filles/24)

comme dans l’étude de Pouliquen comme dans l’étude de Pouliquen (J Pediatr Orthop 1998) (J Pediatr Orthop 1998) (20 filles/25) (20 filles/25) maismais contrairement à plusieurs études contrairement à plusieurs études concernant l’ensemble des CT qui ne retrouvent pas de concernant l’ensemble des CT qui ne retrouvent pas de prédominance de sexe prédominance de sexe Hypothèse avancée: hyperlaxité féminine prédisposant à Hypothèse avancée: hyperlaxité féminine prédisposant à d t i t ôlé d’i i d i d id t i t ôlé d’i i d i d ides mouvements incontrôlés d’inversion du pied qui des mouvements incontrôlés d’inversion du pied qui aggravent le phénomène de «aggravent le phénomène de « cassecasse--noixnoix » » --> TLAP + > TLAP + souvent symptomatique souvent symptomatique

DiscussionDiscussion►► 87% de nos patients opérés ont eu un 87% de nos patients opérés ont eu un réel et réel et

rapide bénéfice cliniquerapide bénéfice clinique, avec notamment la , avec notamment la reprise du sportreprise du sportreprise du sport reprise du sport Ces résultats sont concordants avec ceux de la Ces résultats sont concordants avec ceux de la littérature:littérature:

Pouliquen obtient 23/25 et 15/16 bons résultats après Pouliquen obtient 23/25 et 15/16 bons résultats après résection de TLAPrésection de TLAP (Rev Chir Orthop 1997 et J Pediatr Orthop 1998)(Rev Chir Orthop 1997 et J Pediatr Orthop 1998)

El Hayek obtient de très bons résultats après résectionEl Hayek obtient de très bons résultats après résectionEl Hayek obtient de très bons résultats après résection El Hayek obtient de très bons résultats après résection de TLAPde TLAP (J Traumatol Sport 2006 et J Pediatr Orthop 2009)(J Traumatol Sport 2006 et J Pediatr Orthop 2009)

►► Les 3 pieds non améliorés par la chirurgie étaient Les 3 pieds non améliorés par la chirurgie étaient des synchondrosesdes synchondroses

Discussion

►►Devant tout adolescent présentant des entorses à Devant tout adolescent présentant des entorses à répétition ou des douleurs chroniques du tarse:répétition ou des douleurs chroniques du tarse:répétition ou des douleurs chroniques du tarse:répétition ou des douleurs chroniques du tarse:

penser à rechercher un TLAP en incluant dans le bilan penser à rechercher un TLAP en incluant dans le bilan radiographique un radiographique un cliché de ¾ du piedcliché de ¾ du pied

►► Si le bilan radiographique est négatif ou douteux Si le bilan radiographique est négatif ou douteux et que la symptomatologie est évocatrice:et que la symptomatologie est évocatrice:

éécompléter l’exploration par une IRM ou une TDMcompléter l’exploration par une IRM ou une TDML’IRM sera privilégiée chez les L’IRM sera privilégiée chez les enfants de moins de enfants de moins de 10 ans10 ans à la recherche d’un à la recherche d’un TLAP cartilagineuxTLAP cartilagineux(l’ossification du tarse étant incomplète à cet âge) (l’ossification du tarse étant incomplète à cet âge)

DiscussionDiscussion

►► Si le tableau clinique est atypique, l’IRM permettra Si le tableau clinique est atypique, l’IRM permettra de rechercher d’autres anomalies de façon plusde rechercher d’autres anomalies de façon plusde rechercher d autres anomalies de façon plus de rechercher d autres anomalies de façon plus exhaustive que la TDMexhaustive que la TDM

►► Protocole IRM proposé: Protocole IRM proposé: Soit recherche ciblée de TLAP Soit recherche ciblée de TLAP --> coupes sagittales > coupes sagittales obliques T1 et DP FS + intérêt d’une analyse plus fineobliques T1 et DP FS + intérêt d’une analyse plus fineobliques T1 et DP FS + intérêt d une analyse plus fine obliques T1 et DP FS + intérêt d une analyse plus fine sur les séquences dédiées «sur les séquences dédiées « cartilagecartilage »»Soit absence d’orientation par l’orthopédiste Soit absence d’orientation par l’orthopédiste --> inclure > inclure des coupes sagittales obliques dans le protocole des coupes sagittales obliques dans le protocole standard d’IRM de chevillestandard d’IRM de cheville


►► En cas de simple suspicion de TLAP à la radio, l’IRM a En cas de simple suspicion de TLAP à la radio, l’IRM a toujours retrouvé un TLAP ou une coalition plus évoluée, toujours retrouvé un TLAP ou une coalition plus évoluée, j p ,j p ,qui ont tous été confirmés chirurgicalement qui ont tous été confirmés chirurgicalement

►► Les 2 fauxLes 2 faux--négatifs de la radio pour le TLAP concernaient négatifs de la radio pour le TLAP concernaient des enfants jeunes de 8 et 9 ans pour lesquels l’IRM des enfants jeunes de 8 et 9 ans pour lesquels l’IRM montrait un TLAP cartilagineuxmontrait un TLAP cartilagineux

►► Le diagnostic de TLAP sur une radiographie de ¾ de pied Le diagnostic de TLAP sur une radiographie de ¾ de pied de qualité satisfaisante est fiable (pas de fauxde qualité satisfaisante est fiable (pas de faux--positif) et positif) et l’IRM n’apporte pas d’élément supplémentaire pour le l’IRM n’apporte pas d’élément supplémentaire pour le diagnostic positifdiagnostic positif

FauxFaux--négatif de la radio pour le TLAPnégatif de la radio pour le TLAPSag DP FS

Radio de ¾ de pied:pas de TLAP

Sag T1

IRM: TLAP cartilagineux en hypersignal T2, isosignal T1

(à ne pas confondre avec un œdème osseux en DP FS)


►► 100% des TLAP décrits en IRM (15/26 IRM) ont 100% des TLAP décrits en IRM (15/26 IRM) ont été confirmés en chirurgieété confirmés en chirurgieété confirmés en chirurgieété confirmés en chirurgie

Pas de fauxPas de faux--positif de l’IRM pour le TLAPpositif de l’IRM pour le TLAP

►► L’IRM a parfois surestimé le degré de la coalitionL’IRM a parfois surestimé le degré de la coalition5 TLAP confondus avec une synchondrose ou une 5 TLAP confondus avec une synchondrose ou une syndesmosesyndesmose

C d t d t ét d l di ti tiC d t d t ét d l di ti ti►►Cependant, dans notre étude, la distinction en Cependant, dans notre étude, la distinction en imagerie entre TLAP, synchondrose et syndesmose imagerie entre TLAP, synchondrose et syndesmose n’a pas d’intérêt car elle ne modifie pas le geste n’a pas d’intérêt car elle ne modifie pas le geste chirurgicalchirurgical

Conclusion (1)Conclusion (1)

►►TLAP: entité méconnue, sousTLAP: entité méconnue, sous--estimée chez estimée chez l f t t l d l tl f t t l d l tles enfants et les adolescentsles enfants et les adolescents

►►Clinique non spécifique Clinique non spécifique --> retard > retard diagnostique ++diagnostique ++

►►En cas de douleurs chroniques du pied En cas de douleurs chroniques du pied et/ou de «pseudoet/ou de «pseudo--entorses» à répétition:entorses» à répétition:et/ou de «pseudoet/ou de «pseudo--entorses» à répétition:entorses» à répétition:

penser à réaliser des clichés de ¾ de pied ++ penser à réaliser des clichés de ¾ de pied ++ qui, le plus souvent, suffiront à poser le qui, le plus souvent, suffiront à poser le diagnostic chez l’enfant de plus de 10 ans diagnostic chez l’enfant de plus de 10 ans

Conclusion (2)Conclusion (2)

►►Intérêt de l’IRM en cas de radiographies Intérêt de l’IRM en cas de radiographies é ti d t t t hé ti d t t t hnégatives ou douteuses, notamment chez négatives ou douteuses, notamment chez

les jeunes enfants les jeunes enfants ►►Protocole IRM adapté Protocole IRM adapté

++ coupes sagittales obliques++ coupes sagittales obliques

►►Bénéfice clinique certain de la chirurgieBénéfice clinique certain de la chirurgie►►Bénéfice clinique certain de la chirurgieBénéfice clinique certain de la chirurgie►►Une étude prospective (en cours) permettra Une étude prospective (en cours) permettra

de mieux évaluer la place de l’IRM par de mieux évaluer la place de l’IRM par rapport à la radiographie et à la TDMrapport à la radiographie et à la TDM

BibliographieBibliographie►► Wechsler R J et al, Tarsal coalition: depiction and characterization with Wechsler R J et al, Tarsal coalition: depiction and characterization with

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bec calcaneen trop long version corrigée 2.ppt [mode de...

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