beatmung- was muss man überwachen und messen? · 97.5. probleme spo 2 < 70% perfusion methb; co...
TRANSCRIPT
Beatmung-
was muss man überwachen und
messen?
Michael Lichtwarck-Aschoff
Fall
20 jähriger PKW Beifahrer; # BKW und LWK, Lazeration der Milz,
Beckenringfraktur, intracerebral kein pathologischer Befund; wird intubiert
in die Notaufnahme gebracht.
Behandlungsziel Nummer 1 der mechanischen Beatmung?
①PaO2 > 90 mmHg; PaCO2 im Normbereich
②Sauerstofftransport > (DO2I) > 600 ml/minute/m2
③lungenprotektive Beatmung
④SvO2 > 60%; (Lactat < 4 mmol/L)
⑤SpO2 > 90%
26.6
SaO
2m
mH
g
PaO2 mmHg
P50
erwarteter PaO2 = 100 – (Lebensjahre/2) [mmHg] FiO2 0.21
= 100-(20/2)= 90 mmHg
= 100-(80/2) = 60mmHg
erwarteter PaO2 = 4 ✕ O2-Konzentration [%g]
= 4 ✕ 100 = 400 mmHg
7550
SvO2
91
SaO2
97.5
Probleme
SpO2 < 70%
Perfusion
MetHb; CO Hb
Primäre ohne Einfluss:
Anämie
Ventilation
Worin besteht und wie wirkt sich der Unterschied zwischen Spontanatmung und
mechanischer Beatmung auf den Gasaustausch aus?
①Spontanatmung ist schonender weil das Gas „hineingezogen“ und nicht „gedrückt“
wird
②bei gleichem Tidalvolumen besteht kein Unterschied zwischen Spontantatmung und
Beatmung
③unter Spontanatmung wechselt der intrathorakale Druck je nach Atemphase
④unter Beatmung steigt der intrathorakale Druck mit der Inspiration und behindert den
venösen Rückstrom
ITP▼ -2 ITP▲
Spontanatmung ► Gasaustausch effektiv
SpO2 = integriertes kardiopulmonales Monitoring
Beatmungsziel Nr. 1: SpO2 >90
Einstellgrössen für SpO2
FiO2
PEEP
Beatmungsziel Nr...? :CO2
Einstellgrössen für CO2(etCO2 oder PaCO2)
Tidalvolumen
Atemfrequenz
Hämodynamik!
Permissive oder therapeutische Hypercapnie?
PaO2↑
Lungenödem⇓
Compliance↑
Spitzendruck⇓
Eiweiß⇓
Kapnographie
Hypoventilation
Normal
45
0
45
0
Bronchospasmus
Hyperventilation
45
0
a-A Gradient
Normal : 2-5mmHg etCO2 < PaCO2
Erhöht:
Perfusions/Ventilationsstörung (unspezifisch)
unvollständige Alveolarentleerung
① Beatmung schädigt durch einen hohen inspiratorischen Spitzendruck →Minimierung
des hohen Spitzendrucks ist wichtig
② Beatmung schädigt durch hohe Beatmungsfrequenzen → Reduktion der Frequenz ist
wichtig
③ Beatmung schädigt durch hohe VT →kleine Tidalvolumina sind wichtig
④ Beatmung schädigt durch hohe endinspiratorischen Drücke → Reduktion aller
Faktoren die den endinspiratorischen Pausendruck erhöhen ist wichtig
⑤ Beatmung schadet durch systemische Effekte
Beatmung ist
überlebensnotwendig
aber grundsätzlich und immer : schädlich für die Lunge
Welches ist der hauptsächliche Schädigungsmechanismus und wie
kann er – in der Notsituation – minimiert werden?
Die kranke Lunge ist vor allem - klein
Ausdehnung der Basalmembran
„physiol. Atmung“ (mit ˜ 6 mL/kg) 5 - 10%
Nähe TLC 15 - 37%
Baby Lunge ARDS (1/3 Volumen) ??
12 mL/kg
† 40%
6 mL/kg
† 31%
Fazit 1: VT < 12 mL/kg
kein Fazit: VT ≤ 6 mL/kg
Fazit 2: je kleiner VT, desto höher PEEP (Hämodynamik dabei?)
Weshalb „Pausen“druck ?
P
C
RP = PC + PR
P = 1/C . V + R.V’
PEEP
PIP
Pawendin < 30
Compliance
VT/Pawendin-PEEPtot
100 mL/cmH2O
Endinspiratorischer Alveolardruck
= Schädigungsmechanismus
Paw
t
Resistance
VT
PIP-Pawendin / FlussVTbei 60 L/min = 1 L/s
100 mL/cmH2O
PEEP
Pawendin
Paw
t
PIP ??
PEEP
PIP
Pawendin
Paw
t
PIPPawendin
Resistance
Sekret
Abknickung
zu kleiner Tubus
Bronchospasmus
PEEP
PIP
Pawendin
Paw
t
PIPPawendin
Compliance
einseitige Intubation
Spannungspneu
Atelektase
Überblähung
Lungenödem
Beatmung-
was muss man überwachen und messen?
1)SpO2 >90 %
2)VT < 500 mL
3)Pawendin < 30 cm H2O
zusätzlich sinnvoll
4) Pawpeak -Pawendin Compliance
Resistance
5) Kapnographie
6) Flusskurven