Azithromycin vid PANS

Prevalens av PAN(DA)S i en ”vanlig” OCD patient grupp

Murphy, T. K., et al. (2017). "A Double-Blind

Randomized Placebo-Controlled Pilot

Study of Azithromycin in Youth with Acute-

Onset Obsessive-Compulsive Disorder."

Journal of Child and Adolescent

Psychopharmacology.

..recruited from the normal patient flow of

USF Rothman Center for Pediatric

Neuropsychiatry and online resources.

Caretakers of youth with acute-onset OCD

symptoms were prescreened (n = 235) for

approximate eligibility through a

telephone interview

Potentially eligible youth presented to the

clinic for screening.

1. an acute onset or acute relapse within 6 months of evaluation (abrupt, dramatic overnight onset) of

2. moderate or worse OCD symptoms (Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale [CY-BOCS] Total Severity Score >=16, and Clinical Global Impression Severity [CGI-S] >=4 [Moderate]);

3. presence of a sudden and severe co-occurrence of at least two neuropsychiatric symptoms (e.g., anxiety, emotional lability, tics, frequent urination, and food restrictive symptoms) (Swedo et al. 2012);

4. aged 4 to 14 years (age range was selected to capture primary ages of onset); and

5. medication free or on a stable dose of a neuropsychiatric medication (4 weeks for most medications [including atomoxetine, anticonvulsants, stimulants, and antipsychotics] and 8 weeks for selective serotonin reuptake inhibitors [SSRIs]).

▪ By meeting inclusion criteria, participants met PANS criteria

▪ Due to the difficulty of a definitive confirmation of an infectious trigger with each neuropsychiatric onset, we chose to examine youth meeting the PANS criteria assuming that some of the group would have a GAS or Mycoplasma infectious trigger.

▪ Randomized (1:1) ▪ azithromycin (10 mg/kg up to 500mg per day) or

▪ placebo for 4 weeks.

▪ Dosing was based on clinical experience of those treating PANS patients, which supported that this regimen was effective and appeared to be safe.

▪ For determining the timeline of conditions, clinical experience also suggested that antibiotic response occured after week 2, but before week 4.

Primärt mått

▪ CY-BOCS

O-40 poäng

0-10 subklinisk

11-16 lindrig

17-26 måttlig

>=27 allvarlig

▪ CGI-S

0-6 poäng

Sekundära mått

▪ CGI-I

▪ CGAS

▪ YGTSS

▪ SNAP-IV

▪ Children’s Affective Lability Scale. (CALS)

▪ SCARED

Biologiska & immunologiska mått

▪ Anti-DNase B

▪ anti-streptolysin O (ASO),

▪ M. pneumonia immunoglobulin (IgG/IgM),

▪ Antinuclear antibody (ANA),

▪ Raji cell (C3d-bound circulating immune complexes),

▪ C1q, quantitative immunoglobulins,

▪ comprehensive metabolic panel,

▪ complete blood count (CBC), and urinalysis

▪ ~ 65% pojkar

▪ Fler kaukasier än i pop.

▪ SES?

▪ Sapiens+Neanderthalare?

▪ ~ 30% allergimedicin

▪ Unga vs vanliga OCD-pop

▪ Kort varaktighet av sjukdom

60% GAS

Anti-DNAs B och ASO pekar

på att gruppen haft mycket

infektioner – NormalPOP?

Mycket halsinfektioner/

tonsillit inkl. Strep – fler än

skolbarn iö??

Mycket sjukdomar med

immunaspekter

(ITT) analyses – 4 veckor

Azithromycin > PBO, ( p =

0.003)

Symptomreduktion

AZT: 21.76% (SD = 22.21) in

PBO: 0.95% (SD = 17.08)

( p = 0.008),

Inga skillnader på

SCARED(ångestspt) eller

CALS (emotionell labilitet)

▪ Svårighetsgrad av tics modererar effekten av AZT på CGI-S poäng – LME med YGTSS BL sompredictor ( p = 0.023)

▪ GRP m tics = M => CGI-S sig ↓ , p< .001)

▪ GRP m tics >= M+1 SD => CGI-S sig ↓, p< 0.001)

▪ PBO ingen moderering av tics ….

▪ CY-BOCS BL 4 v p

AZT 29.47 (1.85) 20.53 (1.85) n.s.

PBO 28.43 (2.04) 23.45 (2.09)

▪ YGTSS

AZT 10.88 (1.98) 6.82 (1.98) n.s.

PBO 13.21 (2.18) 8.40 (2.23)

▪ CGI-S AZT Z PBO signifikant ++ (subjektivt?)

▪ CY-BOCS ns -- (objektivt)

▪ Tics modererar AZT effekt (n=12) men ej PBO (n=12)▪ AZT effekt är reell

▪ PANDAS > PANS ??

▪ a-b behandling må vara specifik

▪ Ingen förändring av tics, ångest eller emotionell labilitet – man hade förväntat sig reduktion av hela PAN(DA)S gestalten inte bara OCD spt, power??

▪ Vilken verkningsmekanism hade AZT i studien?▪ AZT ->infektion->minskad immunolgiskt resp -> bättre

▪ AZT -> (inf) + immunmodulering -> bättre

▪ Är immunmodulering en väsentlig mekanism vid OCD patogenes, SSRI- och AZT behandling?

▪ AZT.. may be a useful option for those with recent-, acute-, and severe-onset OCD (Murphy, 2017)

▪ Angeläget att utreda PAN(DA)S misstanke

Socialstyrelsens kliniska

riktlinjer för PAN(DA)S

Studien har ingått men ej

ändrat prio:

a-b behandling är FoU

då evidensen totalt sett

fortsatt svag och

motsägelsefull

▪ Jaspers-Fayer, F., et al. (2017). "Prevalence of Acute-Onset Subtypes in Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder." Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology.

▪ Consecutive youth presenting to a subspecialty pediatric OCD clinic

▪ ADIS (Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV,)

▪ CY-BOCS (Children’s Yale–Brown Obsessive-Compulsive Scale),

▪ self- and parent-report measures, including a medical questionnaire.

▪ Strict diagnostic criteria for PANDAS and PANS were applied to determine prevalence rates

▪ comparative analyses were performed between subgroups.

Begränsat bortfall pgaprocedurfel som inte torde påverka utfallet

Misstanke som bör föranleda noggrann PANDAS/PANS utredning hos 5% av OCD-pat

PANDAS hos 2/136 ~ 1%

PANDAS+PANS hos 1/136 ~ 1%

PANDAS totalt hos 3/136 ~ 3%

PANS hos 4/136 ~3%

▪ 2 hade post-pubertal debut

▪ Flera kom nära debuten

▪ 3/7 uppfyllde PANDAS kriterier –100% OCD och ingen hade tics

▪ Abrupt debut/såg-tandat förlopp

▪ PANS kriterier uppfyllt hos 5/7 - & 100% hade OCD, knappt 50% matrestriktion

▪ Drygt hälften hade GAS-infektion

▪ Associerade symptom i spriddaskurar

▪ Tics hos ca hälften

▪ 2/7 i PANDAS/PANS gruppen

▪ 1/ 99 i vanliga OCD hade enlifetime autoimmun sjukdom ( p = 0.011)

▪ Samma debutålder

▪ Kortare varaktighet

▪ Samma svårighetsgrad

▪ Familjer med PANDAS/PANS rapporterar mer impairment

▪ Mindre symmetri/ordna/arr.

▪ Vid vanlig OCD mer Anx Dis & något mer tics/ADHD iPANDAS

▪ Streptokock infektioner vanliga

▪ Barnen har även oftareautoimmuna sjukdomar

▪ allergier mest framträdande

▪ De kissar på sig

▪ Calaprice, D., et al. (2017). "A Survey of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome Characteristics and Course." Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology.

▪ Lägre debutålder än Jaspers-Fayer mer representative kohort

▪ Lång tid till utredning

▪ Artfekter av ett dysfunktionelltsjukvårdssystem?

▪ ADHD hos 1/4 (10-15%) i GBG*

▪ Autism lika vanligt som dysgrafi

▪ Knappt hälften har ingautvecklingsdiagnoser

*Ivarsson (2008)

▪ Frekventa infektioner

▪ Frekventa allergier eller andraimmunologiska problem

▪ m.m. ….

▪ Även om ingen kontrollgruppanvändes är det mycket vanligaremed sådana medicinska problem än bland OCD-patienter iallmännhet

▪ Stämmer överens med Jaspers-Fayer

▪ Knappast slump attPANS/PANDAS fenotypen har dennauppsjö av medicinska problem

▪ Tillstånd efter GAS-infektioner

▪ m.m.

▪ PANDAS är ovanligt men inte mycket ovanligt i en vanlig subspecialiserad OCD-mottagning även när man tillämpar kriterierna strikt

▪ Vilken roll har immunologiska mekanismer vid:

? - autism – tics - OCD - ??? - PANS – PANDAS - ?

▪ Alla OCD-mottagningar och BUP-mottagningar måste ha beredskap för:▪ Abrupt och alarmerande form av insjuknande

▪ Beredskap att snabbt utreda och bedöma patienten▪ Använda de kriterier som finns utan att tumma på dem

▪ Ha ett etablerat samarbete med barnmedicin/immunolog för akut bedömning och behandling av:

▪ CNS-inflammation

▪ Leta pågående infektioner som påverkar förloppet

▪ Antibiotika behandling av belagda infektioner

▪ Erbjuda konservativ OCD behandling så snart patienten är mottaglig för denna

▪ Överväga antibiotika vid svår PANDAS/PANS om patienten ej kan vänta och/eller tillgodogöra sig konservativ behandling

Socialstyrelsens kliniska

riktlinjer vid PANDAS/PANS

betonar beredskap känna

igen PANDAS/PANS

Inga metoder kan f.n.

rekommenderas för

diagnostik inkl imuunologi

eller skalor/intervjuer