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Autorización Pago con Tarjeta de CréditoOficina de Recaudaciones

Credit Card Payment Authorization

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE / STUDENT INFORMATION

INFORMACIÓN DE LA TARJETA DE CRÉDITO / CREDIT CARD INFORMATION

IMPORTANTE / IMPORTANT

Apellido Paterno Apellido Materno, Nombre / Father's Surname Mother's Surname, First Name Número de Estudiante / Identification Number

Teléfono celular / Cell phone

Semestre académico / Academic semester

Correo electrónico / Email

Relación con el estudiante / Relationship to student

Nombre (como aparece en la tarjeta)Cardholder’s name (as it appears on the credit card)

Teléfono celular / Cell phone

Tipo de tarjeta / Card type

Número de tarjetaCard number

Fecha de expiración (mes / año)Expiration date (month / year)

Cantidad del pago / Payment amount

Código de seguridad / Security Code

Firma del estudiante / Student’s signature

Firma del titular de la tarjeta / Cardholder’s signature

Descripción del servicio / Service description

• El formulario debe estar legible y completado en todas sus partes para ser procesado.The form must be legible and completed in all its parts in order to be processed.

• El servicio solicitado estará condicionado a la aprobación e información de la tarjeta de crédito.The requested service will be conditioned to the approval and information of the credit card.

• La tarjeta AMEX requerirá el código de seguridad, al momento de realizar la transacción.For the AMEX card, the security code will be required at the time of the transaction.

Recuerde incluir una identificación con foto (Licencia, pasaporte, identificación militar ó identificación de estudiante de la Universidad Interamericana)

Remember to include a photo ID (License, passport, military ID or student ID from the Inter-American University)

Una vez completado el formulario y firmado, debe enviarlo a la Oficina de Recaudaciones de su recinto. Once the form is completed and signed, you must send it to your campus Bursar’s Office.

OFICINA DE RECAUDACIONES - CONTACTO / BURSAR’S OFFICE - CONTACT

Recinto de Aguadilla / Aguadilla CampusHancy MuñizDirector de Recaudaciones / Director, Bursar’s Office(787) 891-0925 exts. 2753, 2752hrmuniz@aguadilla.inter.edu

Recinto de Arecibo / Arecibo CampusVíctor MaldonadoDirector de Recaudaciones / Director, Bursar’s Office(787) 878-5475 exts. 3290, 3291vmaldonado@arecibo.inter.edu

Recinto de Barranquitas / Barranquitas CampusCristian RíosDirector de Recaudaciones / Director, Bursar’s Office(787) 857-3600 exts. 2056, 2057cristianrios@br.inter.edu

Recinto de Bayamón / Bayamón CampusEduardo BerríosDirector de Recaudaciones / Director, Bursar’s Office(787) 279-1912 exts. 2230, 2110eberrios@bayamon.inter.edu

Recinto de Fajardo / Fajardo CampusDavid GuzmánDirector de Recaudaciones / Director, Bursar’s Office(787) 863-2390 ext. 2212david.guzman@fajardo.inter.edu

Recinto de Guayama / Guayama CampusTeresa ManautouDirectora de Recaudaciones / Director, Bursar’s Office(787) 864-2222 ext. 2226teresa.manautou@guayama.inter.edu

Recinto Metro / Metro CampusCarmen RiveraDirectora de Recaudaciones / Director, Bursar’s Office(787) 250-1912 ext. 3312recaudaciones@metro.inter.edu

Recinto de Ponce / Ponce CampusBrian HernándezDirector de Recaudaciones / Director, Bursar’s Office(787) 284-1912 exts. 2220, 2021bhernand@ponce.inter.edu

Recinto de San Germán / San Germán CampusCarlos SegarraDirector de Recaudaciones / Director, Bursar’s Office(787) 264-1912 exts. 7260, 7262csegarra@intersg.edu

Escuela de Optometría / School of OptometryEduardo SalichsDirector de Recaudaciones / Director, Bursar’s Office(787) 765-1915 ext. 1110esalichs@opto.inter.edu

Facultad de Derecho / School of LawIleana PiñeroDirectora de Recaudaciones / Director, Bursar’s Office(787) 751-1912 exts. 2052, 2053recaudaciones@juris.inter.edu

solicitud_transcripcion_2020cvAUTORIZACION_PAGO_CREDITOUntitled

Apellido Paterno, ApellidoMaterno, Nombre: Número de Estudiante: Mes: Día: Año: Check Box43: OffCheck Box44: OffDirección: Niveles de Estudio: Check Box55: OffCheck Box56: OffNúmero de copias: Mes2: Año2: Mes1: Año1: Text48: Recinto Campus: Grado Obtenido: Text49: Text50: Text51: Mes3: Día2: Año3: Uso Oficial: Apellido Paterno, ApellidoMaterno, Nombre1: Numero de Estudiante: Mes4: Día4: Año4: Niveles de estudios a incluir: Direcci6n postal: Numero de copias: Mes5: Año5: Mes6: Año6: Recinto Campus_2: Text59: Row1: Row2: Row3: Mes7: Día7: Año7: Para uso oficial Official Use: Print: Apellido Paterno Apellido Materno Nombre / Father's Surname Mother's Surname First Name: Semestre académico / Academic semester: Teléfono celular / Cell phone: Correo electrónico / Email: Descripción del servicio / Service description: Nombre / Cardholder's name: Relación con el estudiante / Relationship to student: Teléfono celular / Cell phone 02: Cantidad del pago / Payment amount: Num: Est / Student ID 01: Est / Student ID 02: Est / Student ID 03: Est / Student ID 04: Est / Student ID 05: Est / Student ID 06: Est / Student ID 07: Est / Student ID 08: Est / Student ID 09: Tarjeta / Card Number 01: Tarjeta / Card Number 02: Tarjeta / Card Number 03: Tarjeta / Card Number 04: Tarjeta / Card Number 05: Tarjeta / Card Number 06: Tarjeta / Card Number 07: Tarjeta / Card Number 08: Tarjeta / Card Number 09: Tarjeta / Card Number 10: Tarjeta / Card Number 11: Tarjeta / Card Number 12: Tarjeta / Card Number 13: Tarjeta / Card Number 14: Tarjeta / Card Number 15: Tarjeta / Card Number 16:

Mastercard: OffVISA: OffDISCOVER: OffAMEX: OffCodigo Seguridad / Security Code 01: Codigo Seguridad / Security Code 02: Codigo Seguridad / Security Code 03: Codigo Seguridad / Security Code 04: Mes / Month 01: Mes / Month 02: Año / Year 01: Año / Year 02: