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Avaliação no adulto com Dor articular
Prof. Marcos Ottoni
Siqueira
18ª enfermariaServiço do prof.José Galvão Alves
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Evaluating patients with arthritis of recent onset: studies in pathogenesis and prognosis. El-Gabalawy HS; Duray P; Goldbach-Mansky RJAMA 2000 Nov 8;284(18):2368-73.
Inclassificável; 30% - 40%
artritereumatoide e
espondiloartropatias; 60%
30% - 40%
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Conduta no paciente com sintomas articulares
História e
1. O processo é verdadeiramente articular?
2. O processo é inflamatório ou mecânico?
3. Quem é o paciente?
Cinco perguntas chave para o diagnóstico
História eExame físico
3. Quem é o paciente?
4. Qual o padrão de envolvimento articular?
5. Há manifestações extra articulares?
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Características que sugerem um processo articular
• Sintomas (dor) localizada sobre a articulação
• Achados físico localizado sobre a articulação (edema, calor, rubor, dor a pressão)
• Dor articular a movimentação
• Restrição da movimentação articular
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Características sugestiva de processo inflamatório
• Rigidez matinal maior do que 60 minutos
• Enrijecimento após prolongada inatividade
• Os sintomas melhoram com o uso(vs piora com o uso nos processos mecânicos)
• Edema, calor, rubor e dor articular
• Manifestações constitucionais (febre, mal estar, perda de peso)
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Padrões de envolvimento articular relevantes
• Início agudo (p.e. microcristais) versus início insidioso (p.e. Osteoartrite)
• Episódica(p.e. microcristais) versusmigratória (p.e. Artrite gonocócica) versuscumulativa (artrite reumatóide)
• Monoarticular (p.e. microcristais) versus oligoarticular (p.e. associado ao HLA-B27)versus poliarticular (p.e. Artrite reumatóide)
• Simétrica (p.e. Artrite reumatóide) versus assimétrica ( p.e. associado ao HLA-B27)
• Axial (p.e. HLA-B27) versus periférica (p.e. Artrite reumatóide)
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Características extra articulares relevantes
• Constitucionais
• Mucocutâneo (i.e. Fotossensibilidade, alopécia, fenômeno de Raynaud)
• Ocular (i.e episclerite, conjuntivite)
• Renal (i.e. Glomerulonefrites)• Renal (i.e. Glomerulonefrites)
• Neurológico (i.e. Convulsão, alterações psiquiátricas)
• Pulmonares (i.e. Fibrose intersticial, nódulos)
• Gastrointestinal (i.e. Doença hepática)
• Hematológica (i.e. Anemia, leucopenia, trombocitopenia)
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AVALIAÇÃO NOS ADULTOS COM
DOR MONOARTICULARDOR MONOARTICULAR
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Quais condições que podem mimetizar um processo monoarticular?
• Fibromialgia
• Bursite olecraniana do cotovelo
• Bursite prepatelar do joelho
•Tendinite do manquito rotador do ombro
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Tenossinovite dorsal aguda Cisto
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Diagnóstico diferencial da Fibromialgia
• Causa mais comum de dor musculoesquelética em mulheres 20 a 55 anos
• Dificuldade em distinguir dor articular da muscular, sensação de edema• Dor agravada por exercício, stress, dificuldade de dormir, mudança no tempo
• Incorretamente diagnosticada: artrite reumatóide, síndrome de Sjögren, lupuseritematoso sistêmico, espondilite anquilosante, polimialgia reumática, miositesinflamatória
• Testes sorológico não é recomendado (FAN + 10% FM; 5-10% + /saudáveis)
• Hemograma completo, VHS, teste de função tireoidiana e enzimas musculares
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Onze locais e pelo menos três meses de dor musculoesquelética difusa
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Diagnóstico diferencial das monoartrites agudas
Infecção Tumor
Bacteriana Sinovite vilonodular pigmentar
Fungo Condrossarcoma
Micobactéria Osteoma osteóide
Induzida por cristal Doença reumática sistêmica
Urato monossódico Artrite reumatóideUrato monossódico Artrite reumatóide
Pirofosfato de cálcio Espondiloartropatias
Hidroxiapatita Lupus eritematoso sistêmico
Hemartrose Sarcoidose
Trauma Osteoartrite
Anticoagulante Degeneração intraarticular
Desordens da coagulação Laceração do menisco
Fratura Osteonecrose
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Os três principais diagnósticos a serem considerados nos pacientes que se apresentam com sintomas monoarticulares agudo
TRAUMATRAUMA INFECÇÃOINFECÇÃO DOENÇA
POR
CRISTAIS
DOENÇA
POR
CRISTAIS
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Trauma
Fratura intraarticular, torção, lesão de
ligamento ou menisco
Fratura intraarticular, torção, lesão de
ligamento ou menisco
Coagulopatia, anticoagulação, tumor
Coagulopatia, anticoagulação, tumor
História de injúriaarticularou
Perda da consciência
História de injúriaarticularou
Perda da consciência
ImobilizaçãoImobilização
RadiografiaRadiografia
HemoartroseHemoartrose
anticoagulação, tumor intraarticular, D. cristaisanticoagulação, tumor
intraarticular, D. cristais
Osteoartrite
Artrite séptica
Fragilidade vascular pordeficiência de vitamina C
Osteoartrite
Artrite séptica
Fragilidade vascular pordeficiência de vitamina C
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Garoto de 15 anos com edema e dor aguda após queda. O Rx foi normal.
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Infecção gonocócica
• É a causa mais comum de monoartrite não traumática aguda ou oligoartrite em adultos jovens
• Menstruação recente, pós parto imediato
• Hemocultura, cultura sinovial, pele, faringe, uretral ou cervix, e cultura retal (50%)
• Sorologia para sífilis e teste para HIV
• Tríade de tenossinovite, lesões de pele vesiculopustular e artralgia sem artrite purulenta
• Artrite purulenta sem lesões de pele
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Principais sinais e sintomas da infecção gonocócica disseminada
dermatite
tenossinovite
poliartrite migratória
67%
67%
70%
0 10 20 30 40 50 60 70
sintomas genitourinário
uma articulação
febre
25%
32%
63%
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Infecção bacteriana não gonocócica
É a forma de monoartrite aguda mais potencialmente perigosa e destrutiva
Grandes articulações (joelho 50%)
Staphylococcus aureus, streptococcus pneumoniae, gram negativos
Idade > 80 anos, diabetes mellitus, artrite reumatóide, prótese, infecção da pele, úlcera cutânea, usuário de drogas, alcoolismo.
Apresentação da endocardite infecciosa
Dor articular, edema, calor e restrição de movimento – 85%
O Exame laboratorial mais valioso é a análise do líquido sinovil (leucócitos, PMN, cultura, Gram e pesquisa de cristais)
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Avaliação do paciente com artrite séptica
Guidelinesda ACR a análise do líquido deve ser
realizada em todo paciente febril, com artrite aguda
bem estabelecida, para excluir artrite séptica
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Categorias do líquido baseado em sua análise clínica e laboratorial
Medida Normal Não inflamatório Inflamatório Séptico Hemorrágico
Vol./ mL(joelho)
<3.5 f. > 3.5 f. > 3.5 f. > 3.5 g. > 3.5
Claridade Transparente Transparente Translúcido-opaco
Opaco Sanguinolento
Cor Claro Amarelo Amarelo a opalescente
Amarelo a verde Vermelho
Viscosidade Alta Alta Baixa Variável Variável
Leuc/mm3 <200 200-2,000 2,000-100,000 15,000->100,000 200-2,000
PMN, % <25 <25 ≥50 ≥75 50-75
Cultura Negativa Negativa Negativa f. Positiva Negativa
Proteínas g/dL
1-2 1-3 3-5 3-5 4-6
Glicose p.= sangue p.=sangue >25, </sg <25, <<</sg P,=sangue
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Guia para a análise do líquido sinovial (artrocentese)
Considerar artrocentese e análise se houver:Monoartrite (aguda ou crônica) Trauma com edema articular
Monoartrite aguda em pacientes com poliartrite crônicaSuspeita de infecção, induzida por cristal ou hemoartrose
cristais
Análise do líquido:Aparência, viscosidade, leucócito, Gram, cultura,
cristais Considerar trauma ou degeneração mecânica; coagulopatiaO Líquido é hemorrágico?O Líquido é hemorrágico?
Inflamatória ou não inflamatória
Leu ≥ 2000/mm3 ou PMN ≥ 75% Considerar artrite inflamatória ou séptica (mandatório cultura e Gram)
Considerar condições não inflamatória, ie, trauma, osteoartrite, viral
Considerar artrite inflamatória ou séptica
Há cristais presentes?Há cristais presentes?
Identificar o tipo de cristais para o diagnóstico definitivo
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Doença por cristais
O Ataque agudo é intensamente inflamatório, caracterizado por dor intensa, eritema, edema e incapacidade
A intensidade máxima do ataque e alcançada em poucas horas
80% é monoarticular; extremidade inferior; primeiro metatarsiano ou joelho80% é monoarticular; extremidade inferior; primeiro metatarsiano ou joelho
Valores de ácido úrico sérico normal ou baixo é observado em 12 a 43% dos pacientes no ataque agudo de gota
O Joelho é o local mais comum de envolvimento articular nos pacientes com cristais de pirofosfato de cálcio
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A avaliação da dor monoarticular começa com a exclusão de potenciais emergências musculoesqueléticas
• Dor e edema articular e febre podem sugerir infecção
• Sintomas constitucionais (febre alta, perda de peso, mal estar) também aumenta a suspeita de infecção ou sepse
• Dor em queimação, formigamento, parestesia podem sugerir uma mielopatiaaguda, radiculopatia ou neuropatia
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É importante obter uma história detalhada do caráter da dor articular (qualidade, tempo de início, fatores que exacerbam ou remitem e duração)
• Virtualmente, todas as formas de artrite inflamatória, os sintomas pioram com a imobilidade (rigidez matinal)
• Em contraste, a dor da osteoartrite, o tipo mais comum de artrite não inflamatória, geralmente é agravada pela movimentação
• A dor que esta presente por semanas é improvável que de uma artrite gotosa aguda ou bacteriana, mas pode ser uma gota tofasea crônica, tuberculose, espondiloartropatia
• Antecedente de trauma pode direcionar para fratura ou hemartrose
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A presença de sintomas extraarticulares pode ajudar a limitar o diagnóstico diferencial
• Fraqueza sugere um problema neurológico ou muscular. Sinais e sintomas de envolvimento multissistêmico (fadiga, rash, adenopatia, alopécia, úlcera nasal, dor pleurítica torácica, fenômeno de Raynaud)são comuns em pacientes com reumática sistêmica
• Queixa sistêmica de calafrio e mal estar direciona para etiologia infecciosa; febre baixa pode acompanhar a artrite gotosa
• Queixas gastrointestinal ou genitourinária e relação sexual recente pode estar associada a espondiloartropatias ( artrite reativa, psoriática, DII)
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Exame físico –Há sinovite ou não
• As indicações da sinovite incluem:Edema de partes molesCalor sobre a articulaçãoEdema articularEdema articular
• Febre
• Achados extraarticulares
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Diagnóstico por imagem
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Imagem
US - cápsula articular distendida da articulação da interfalangeana
proximal no paciente com artrite reumatóide
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Avaliação do paciente com Dor poliarticularDor poliarticular
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46% 211
36%
Duração dos sintomas
AR
ESP
18%
36%
Association of HLA alleles and clinical features in patients with synovitis of recent onset.El-Gabalawy HS; Goldbach-Mansky R; Smith D 2nd; Arayssi T; Bale S; Gulko P; Yarboro C; Wilder RL; Klippel JH; Schumacher HR Jr. Arthritis Rheum 1999 Aug;42(8):1696-705.
NC
33 semanas
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As principais causa de dor poliarticular
• Poliartrites
• Artrites virais
• Artrite reativa
• Fibromialgia
• Múltiplos sítios de bursites/tendinites
• Artrite infecciosa
• Artrite pós infecciosa (reativa)
• Espondiloartropatias
• Artrite reumatóide
• osteoartriteinflamatóriaArtrite
• Anormalidades do tecido conjuntivo
• Hipotireoidismo
• Dor neuropática
• Doença óssea metabólica
• Depressão
• osteoartriteinflamatória
• Induzida por cristalgota; pseudogota
• Doença reumática sistêmica
• Neoplasia
Artrite
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Vírus que causam artralgias
Frequentemente vistas
Hepatite B e C
Rubéola
Parvovirus
Alfavírus
Ocasionalmente vistas
Vírus Epstein Barr
HIV
Caxumba
Hepatite A
Coxsackie
Echovírus
Adenovírus
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A avaliação da dor poliarticular começa excluindo-se potenciais
emergências musculoesqueléticas.
• Calor ou edema
• Sintomas constitucionais
• Fraqueza, dor em queimação, parestesia
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• Nas artrites inflamatórias os sintomas podem piorar com a imobilização
Sintomas articularesAs duas principais categorias de artrite, inflamatória e não inflamatória, podem distinguidas baseado no caráter da dor
• A dor da osteoartrite, a forma mais comum de artrite não inflamatória, frequentemente, é agravada pela movimentação, e melhora com o repouso
• O envolvimento articular na AR costuma ser simétrico, enquanto na osteoartrite é assimétrico
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Sinais físicos
• Presença ou ausência de sinoviteEdema de partes molesCalor sobre a articulaçãoEdema articular
• Movimentação ativa e passiva
• Febre
• Olhos
• Particular atenção a pele
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Diagnóstico por imagem
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Mulher de 41 anos com intensa dor no tornozelo e mão, mostrando marcante nova formação óssea do perióstio. A radiografia de tórax mostrou uma massa solitária (adenocarcinoma)
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Particular atenção deve ser dada a:
• Presença de sintomas associados (fadiga, alopécia, f/Raynaud, etc.)
• O histórico médico passado deve ser focalizado para trauma,fratura ou • O histórico médico passado deve ser focalizado para trauma,fratura ou procedimentos cirúrgicos prévio a da articulação sintomática.
• Uma lista completa dos medicamentos utilizados é importante; pode ser a base do diagnóstico, como o lupusinduzido por drogas, ou simplesmente alterar o tratamento escolhido
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Estudos laboratoriaisNão são sempre necessários para se fazer o diagnóstico,
Podendo ser mal interpretados
• Testes hematológicos, análise urinária, testes bioquímicos (renal e hepático)
• Velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR)
• Anticorpos antinucleares (FAN)
• Fatore reumatóide• Anti-CCP
• Concentração de ácido úrico séricoPouco ou nenhum valor diagnóstico
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20
15
45
5
10
90
65
70
25
D.parasitárias
infecção viral
CBP
neoplasias
AM imunizações
(Leucemia e carcinoma de colon)
Chagas, Leishmanias, esquistossomose
Rubéula, caxumba, HIV
Principais doenças não reumáticas associada com FR-positivo
5
25
20
8
13
20
25
50
75
90
0 20 40 60 80 100 120 140
idade > 60
endocardite bacteriana
hepatite B ou C
tuberculose
sífiles
D.parasitárias
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O Significado do FAN positivo em mulheres jovens com artralgia simétrica
FAN
FAN Não pesquisar
Dor articularsimétricatransitóriasem
Não pesquisar
Dor articularsimétricatransitóriasem
FAN
eF
RFA
N e
FR Pesquisar
Evidência de sinovite
Pesquisar
Evidência de sinovite
Inte
rpre
taçã
oIn
terp
reta
ção
Clínica
Titulação
Padrão de coloração
Clínica
Titulação
Padrão de coloração
transitóriasemevidência de sinovite
transitóriasemevidência de sinovite Artralgia persiste
por mais de 6 semanas
Artralgia persistepor mais de 6 semanas
Inte
rpre
taçã
oIn
terp
reta
ção
Presença ouausência de FRPresença ouausência de FR
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Hemograma
EAS
Hemograma
EAS
FR
Anti-Ro
Anti-La
FR
Anti-Ro
Anti-La
Testes adicionaisTestes adicionais
FAN fracamente
positivo
FAN fracamente
positivo
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Poliartralgia
História e exame físico completo
Sinoviti ? Pontos de dor ?Fibromialgia ou
múltipols sítios de bursite ou tendinite
Artralgia viralOsteoartrites
Hipotiroidismo
Sintomas >6 semanas
HipotiroidismoDor neuropática
D. óssea metabólicaDepressão
Considerar:Testes de função hepáticaSorologia par hepatite B e CRadiografiasTSHCálcioAluminaFosfatase alcalina
D. reumática sistêmica
Artrite viralFase inicial de DRS
Acompanhar cuidadosamente
Checar:HemogramaTeste de função hepáticaConsiderar:Sorologia p/ hepatite B e CSorologia p/ parvovírus
Checar:Hemo, VHS, FR, anti-CCPEAS, artrocentese
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Conclusão
• A presença de sinovite e sintomas por mais de seis semanas de duração, considerar artrite reumatóide e outras doenças reumática sistêmicas.
Hemograma completo, VHS, FR, anti-CCP, e/ou FAN, creatinina, EAS devem ser solicitados. A artrocentese deve ser realizada caso haja derrame articular
• Há ausência de sinovite e sintomas em um período menor do que seis semanas,acompanhar cuidadosamente, obter hemograma, teste de função hepática e, considerar hepatite B e C, e sorologia para parvovírus
• Na ausência de sinovite, e o exame físico é sugestivo de fibromialgia ou múltiplos sítios de bursite ou tendinite; sem testes adicionais