atuacao da fisioterapia na hemodialise

Rev. de Sade da UCPEL, Pelotas, v.1,n.1, Jan/Jun. 200

Atuao da fisioterapia durante a hemodilise - A Soares e cols

Atuao da Fisioterapia durante a Hemodilise Visando a Qualidade de Vida do Paciente Renal Crnico.

The impact of physiotherapy during hemodialysis to improve the quality of life of patients with chronic renal diseases.

Alexandra Soares 1, Michele Zehetmeyer 1, Marilene Rabuske 2

ResumoIntroduo: A doena renal crnica leva a re-

percusses em todos os sistemas do corpo acarretando descondicionamento fsico e prejuzo na qualidade de vida dos pacientes. Objetivo: Identificar os benefcios de um programa de fisioterapia durante a hemodilise. Materiais e Mtodos: Participaram deste estudo sete pacientes com idade entre 42 e 83 anos. Foram avalia-das: atividades cotidianas comprometidas aps incio do tratamento hemodialtico; qualidade de vida atravs de instrumento genrico SF-36; sinais vitais (PA e FC) antes e aps a fisioterapia. O programa de exerccios foi realizado em trs sesses semanais durante a hemodilise, totalizando 24 sesses. Os pacientes submeteram-se a um perodo de aquecimento, alongamento, exerccios ativos e de resistncia dos membros superiores e inferiores. Resultados: Observamos melhora nas dimenses estado geral de sade, dor e aspecto social. Identificamos que aps incio do tratamento os maiores comprometimentos esto relacionados a mudana alimentar, atividade fsica e a necessidade de retorno ao trabalho. Os sinais vitais (PA e FC), apresentaram alteraes significativas com o programa fisioteraputico aplicado. Concluso: Progra-mas de reabilitao fsica so benficos para a melhoria do estado geral e qualidade de vida de pacientes renais crnicos, entretanto h necessidade de maiores estudos para melhor quantificar a intensidade dos exerccios para esta populao.Descritores: Doena renal crnica. Hemodilise. Fisio-terapia. Qualidade de vida.

AbstractIntroduction: The chronic renal failure led to re-

percussions in all the systems of the body causing lost of physical conditioning and damage the quality of life of the patients. Objective: To identify the benefits of a physiotherapy program during hemodialysis. Materials and Methods: Seven patients with age between 42 and 83 years participated in this study. They had been evaluated: daily activities compromised after the beginning of the hemodialitic treatment; quality of life through generic instrument SF-36; vital signals like blood pressure (BP) and heart rate (CR) before and after physiotherapy. The program of exercises was carried through in three weekly sessions during hemodialysis, totalizing 24 sessions. The patients were submitted to an active period of heating, exercises of elongation and of resistance of the superior and inferior members. Results: we observe improvement in the general health, pain and social aspect. We identify that after beginning of the treatment the compromised areas are related to the alimentary change, physical activ-ity and the necessity to the return to the work. The vital signals (BP and CR), had presented significant alterations with the applied physiotherapic program. Conclusion: programs of physical rehabilitation are beneficial for the improvement of the general state and quality of life of chronic renal patients, however, there is a need of bigger studies to better quantify the intensity of the exercises for this population. Key Words: Chronic renal disease. Hemodialysis. Phys-iotherapy. Quality of life.

Introduo

A doena renal crnica (DRC) a perda progres-siva e irreversvel da funo renal, na qual o organismo no mantm o equilbrio metablico e hidroeletroltico, que fatalmente termina em uremia, no poupando nenhum sistema orgnico e alterando os padres normais de diu-

1 Acadmicas do Curso de Fisioterapia da Universidade Catlica de Pelotas.

2 Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade Catlica de Pelotas. Mestre em Sade Pblica

Hospital Universitrio So Francisco de Paula Setor de Nefrologia, Rua: Marechal Deodoro, 1123, Pelotas RS

Autor responsvel para correspondncia: Michele Zehetmeyer Projeto para obteno do ttulo de Fisioterapeuta apresentado em

2007 na Universidade Catlica de Pelotas.

8 Rev. de Sade da UCPEL, Pelotas, v.1,n.1, Jan/Jun. 200


rese, com declnio e perda da funo renal.1 A doena renal considerada um grande problema

de sade pblica porque causa elevadas taxas de morbi-mortalidade, alm disso, tem impacto negativo sobre a qualidade de vida relacionada sade.2

No Brasil a prevalncia de doentes renais mantidos em programa crnico de dilise mais que dobrou nos lti-mos 8 anos. De 24.000 pacientes mantidos em programa dialtico em 1994, alcanamos 59.153 pacientes em 2004. A incidncia de novos pacientes cresce cerca de 8% ao ano, tendo sido 21.000 pacientes em 2001.3

O tratamento hemodialtico responsvel por um cotidiano montono e restrito, tornando as atividades dos indivduos com insuficincia renal limitadas aps o incio do tratamento, favorecendo o sedentarismo e a deficincia funcional.2 Pacientes em hemodilise apresen-tam baixa tolerncia ao exerccio e descondicionamento, apesar de no totalmente compreendidos, provavelmente relacionados atrofia muscular, miopatia, m nutrio.4

Apresentam consumo mximo de oxignio com valores entre 15,3 e 21 ml/kg/min, o que somente metade do observado em indivduos normais sedentrios, e reduo de fora muscular de 30 a 40% comparado com indiv-duos normais.5

Realizar exerccios durante a dilise aumenta a capacidade do exerccio e qualidade de vida dos pacientes, pode reduzir o rebote de soluto e levar a maior efetivida-de da dilise, alm de contribuir para maior e mais fcil aderncia ao exerccio, agindo como uma interveno eficiente para aumentar a flexibilidade e dar motivao em um ambiente estruturado e montono.6,7

Apesar de ser um tema de relevncia atual, pouco se tem estudado a respeito da reabilitao de pacientes portadores de DRC submetidos hemodilise. O presente trabalho foi proposto com o objetivo de avaliar os benef-cios de um programa de fisioterapia aplicado a pacientes com DRC durante a hemodilise, avaliar a qualidade de vida atravs do instrumento genrico SF-36; as atividades cotidianas comprometidas aps o incio do tratamento e a variao dos sinais vitais durante o programa de fisio-terapia aplicado no perodo da hemodilise.

Materiais e Mtodos

Este estudo constituiu-se da anlise de um pro-grama de exerccios fsicos direcionados a pacientes portadores de DRC, submetidos hemodilise na unidade de nefrologia do Hospital Universitrio So Francisco de Paula, em Pelotas, RS. O trabalho foi realizado aps aprovao do comit de tica desta instituio e aps consentimento formal e esclarecido dos pacientes.

Foram selecionados pacientes que realizavam hemodilise no perodo da manh. Foram excludos do programa fisioteraputico pacientes de outros turnos que esporadicamente realizaram hemodilise no turno da manh, as pessoas que no tinham condies de lucidez, orientao, e que no possuam capacidade de responder ao questionrio de qualidade de vida e a entrevista estru-turada ou que utilizassem outra modalidade dialtica.

Foram selecionados para participar deste estudo oito pacientes (seis homens e duas mulheres), no entanto um foi excludo devido troca de turno.

Foi utilizada entrevista estruturada, elaborada pelas autoras da pesquisa com a finalidade de caracterizar os sujeitos quanto a idade, estado civil, escolaridade, ocu-pao, tempo de tratamento, prtica de atividade fsica, dieta e atividades cotidianas comprometidas aps o incio do tratamento hemodialtico.

Como instrumento de medida da qualidade de vida utilizou-se o questionrio genrico SF-36 Medical Outcomes Study 36 Item Short-Form Health Survey, instrumento genrico validado no Brasil por Ciconelli,8 composto por 36 itens que avaliam dois componentes: o componente sade fsica (CSF) e componente sade mental (CSM). O CSF apresenta as seguintes dimenses: capacidade funcional (desempenho das atividades dirias, como capacidade de cuidar-se, vestir-se, tomar banho e subir escadas); aspectos fsicos (impacto da sade fsica no desempenho das atividades dirias e/ou profissionais); dor (nvel de dor e o impacto no desempenho das ativi-dades dirias e/ou profissionais); estado geral de sade (percepo subjetiva do estado geral de sade). O CSM consta das dimenses: vitalidade (percepo subjetiva do estado de sade); aspectos sociais (reflexo da condio de sade fsica nas atividades sociais); aspectos emocio-nais (reflexo das condies emocionais no desempenho das atividades dirias e/ou profissionais) e sade mental (escala de humor e bem estar). Os resultados de cada

Figura 1: Fisioterapia respiratria durante hemodi-

9Rev. de Sade da UCPEL, Pelotas, v.1,n.1, Jan/Jun. 200


componente variam de 0 a 100 (do pior para o melhor estado de sade).2

No programa de reabilitao seis pacientes sub-meteram-se a 24 sesses de fisioterapia, com freqncia de trs vezes por semana. Apenas um paciente realizou tratamento hemodialtico duas vezes por semana, totali-zando oito semanas consecutivas de tratamento.

As sesses de fisioterapia foram realizadas durante a hemodilise, com durao de aproximadamente 30 minutos por sesso. No incio dos exerccios eram veri-ficados os sinais vitais (PA e FC) dos pacientes. A seguir eram realizados exerccios para membros superiores e inferiores sem carga e alongamentos envolvendo as principais articulaes (pescoo, ombros, pulsos, mos e dedos, quadril, joelhos, tornozelos, ps e dedos), exer-ccios metablicos (abrir e fechar as mos, circunduo ativa dos punhos e ps, flexo e extenso dos cotovelos e artelhos) e exerccios de resistncia manual ao final da amplitude de movimento. Foi utilizado o massageador eletro-eletrnico Techline MI-3000 com infravermelho na regio traco-lombar para obter maior relaxamento do paciente. Ao trmino do programa, novamente veri-ficava-se a PA e FC.

Pacientes em tratamento dialtico tm fatores limi-tantes atuao do fisioterapeuta, com isso, cuidados e tcnicas sofrem adaptaes para alcanar os objetivos j citados. Para a mobilizao do paciente, deve-se atentar para o tipo de acesso vascular que est sendo utilizado na dilise. Se for utilizado cateter rgido, movimentos como trplice flexo no devem ser realizados na posio senta-da quando o cateter estiver na veia femural. No membro em que se localiza o acesso venoso a mobilizao deve ser mnima ou ausente, mas apenas durante a dilise (em outras condies a mobilizao livre).6

Resultados

Participaram do presente estudo 7 pacientes, sendo 5 homens e 2 mulheres, com idades entre 42 e 83 anos. As principais caractersticas scio-demogrficas da po-pulao estudada foram agrupadas de forma resumida na Tabela 1.

Quanto ao estado civil, 6 pacientes so casados e 1 paciente estava em processo de separao. Em relao a ocupao, 6 pacientes estavam aposentados e somente 1 continuava no mercado de trabalho.

O programa de hemodilise era realizado trs vezes por semana por 6 pacientes e 1 paciente submetia-se a duas sesses por semana. Em relao ao tempo de terapia substitutiva, 2 pacientes estavam em dilise h menos de um ano, trs j recebiam o tratamento entre um e trs anos e 2 pacientes h mais de trs anos. Dois j haviam sido tratados por dilise peritoneal. Em relao ao transplan-te, quatro pacientes estavam em lista de espera e 3 no demonstram interesse no transplante renal pois referiram sentir-se bem com o tratamento hemodialtico. Dos 7 pacientes somente um no apresentava outras doenas associadas insuficincia renal, o restante apresentava pelo menos uma comorbidade, como hipertenso, diabe-tes, cardiopatia ou hipertireoidismo. A hipertenso arterial estava presente em 4 pacientes e trs eram diabticos. Nenhum dos pacientes apresentava antecedentes fami-liares de doena renal.

Tabela 1: Caractersticas dos pacientes atendidos pela fisioterapia no perodo transdilise no HUSFP no perodo de 10 de novembro de 2006 a 26 de janeiro de 2007. A B C D E F G Sexo F F M M M M M Idade 74 42 - 48 56 83 56 Escolaridade 1GC 3GC 2GC 2GC 3GC 1GI 1GC Atividade Fsica No No No No No No No Tempo de HD (anos) > 3 > 1 > 1 > 3 < 1 3 < 1

1GC= 1 Grau Completo, 3GC= 3 Grau Completo, 2GC= 2 Grau Completo, 1GI= 1 Grau Incompleto, M= Masculino, F= Femi-

Em relao dieta, todos relataram significativas mudanas quanto a seus hbitos alimentares aps a doen-a renal, destacando-se a restrio do uso de sal e ingesto de lquidos. Quanto prtica de atividade fsica antes do incio do tratamento por hemodilise, observamos que 4 realizavam algum tipo de atividade fsica pelo menos uma a trs vezes por semana como futebol, caminhada, nata-o e bicicleta. Relataram que aps incio do tratamento hemodialtico no realizam mais atividade fsica, com reflexos negativos na qualidade de vida e no seu cotidiano;

Figura 2: Massageadores na regio traco-lombar



trs pacientes j no realizavam atividade fsica alguma mesmo antes do incio do tratamento dialtico. No aspecto social, todos relataram manter um bom relacionamento com familiares mesmo aps a doena renal.

Os resultados obtidos pelo SF-36 esto agrupados na Tabela 2. Os valores obtidos evidenciam comprome-timento nas diferentes dimenses analisadas pelo SF-36 quando comparadas as mdias de populaes sadias.

Quando observamos o Componente Sade Fsica (CSF), nas dimenses capacidade fsica, a mdia inicial de 70,14 24,25 e a mdia final de 67,14 20,78, e p = 0,77 demonstrando no ter havido mudana signi-ficativa neste quesito. Em relao aos aspectos fsicos, a mdia inicial foi de 71,42 26,72 e a final de 54,28 39,83 e p =0,20, tambm sem alterao significativa. O estado geral de sade mostrou uma mdia inicial de 62 21,21 e a final de 66,85 22,06 e p = 0,64. Em relao vitalidade, uma mdia inicial de 55,71 18,35 e final de 58,57 6,26, p =0,72. J o aspecto social, na avaliao inicial apresentou uma mdia de 75 16,13 e a final de 83, 92 17,25, p=0,30. O componente aspectos emocio-nais demonstrou uma mdia inicial de 66 27,23 e final de 57,12 41,79, p = 0,60. No quesito sade mental, a mdia dos valores iniciais foi de 64 9,23 e mdia final de 61,14 8,23, p = 0,45.

necessariamente seguiram esta tendncia nos demais. O paciente B, por exemplo, obteve resultados melhores aps a fisioterapia em 5 dimenses (CF, DOR, EGS, AS e SM), mas demonstrou piora em 2 dimenses (VITA-LIDADE e AE). J o paciente E piorou em 5 dimenses (CF, AF, EGS, VITALIDADE, AE e SM) e melhorou em 2 dimenses (DOR e SM). Estes resultados destacam a complexidade do ser humano e a dificuldade de quanti-ficar a qualidade de vida.

Os resultados referentes aos sinais vitais (PA e FC) no incio e trmino das sesses esto demonstrados na Tabela 4. As mdias encontradas em relao PASi e PASf, PADi e PADf, bem como da FCi e FCf, demons-tram diminuio significativa dos valores, sugerindo que a hemodilise e a fisioterapia contribuem para essa diminuio.

Discusso

A doena renal crnica afeta a populao mais idosa, muitas vezes associada comorbidades, e, algumas vezes, tambm pacientes mais jovens, em idade produtiva, causando implicaes mdicas, sociais e econmicas. A DRC considerada um grande problema de sade pblica, com impacto negativo sobre a qualidade de vida de seus portadores.

Os avanos tecnolgicos e teraputicos conquis-tados na rea de dilise contriburam para o aumento da sobrevida dos renais crnicos, sem, no entanto, possibi-litar-lhes o retorno vida em relao a aspectos quali-tativos,2 uma vez que o tratamento dialtico interfere de maneira negativa na qualidade de vida destes pacientes, por favorecer o sedentarismo e a deficincia funcional.2

O tratamento fisioterpico durante a hemodilise apresenta algumas peculiaridades. Os exerccios devem ser realizados durante as duas primeiras horas de dilise, antes que valores superiores a 3 litros de fludo tenham sido removidos, pois uma taxa de ultrafiltrao maior que 1000 ml/hora ou total de fludo removido acima de 2500 ml podem causar cimbras, espasmos musculares e problemas cardiovasculares, impedindo o treino de exerccios fsicos.9,10 Moore e cols. avaliaram a resposta cardiovascular ao exerccio durante a hemodilise, e de-monstraram que aps duas horas de dilise ocorre uma descompensao cardiovascular, a qual pode prejudicar o sucesso dos exerccios.11 Por este motivo, no presente estudo, optamos por aplicar o programa fisioteraputico nas duas horas iniciais da hemodilise.

Hipertenso e diabetes so as importantes causas de doena renal. A diabete responsvel por 1/3 dos pacientes que iniciam programa de substituio renal,

Tabela 2: Mdias dos componentes do SF-36, registradas no incio e final do programa fisioteraputico (n=7).

* teste t de student

O componente dor apresentou maior alterao, com mdia inicial foi de 55,14 29,68 e a final de 78 12,94 e o p = 0,06, demonstrando uma tendncia a melhora dos aspectos de dor aps tratamento por fisioterapia na amostra estudada.

O SF-36 permitiu avaliar de maneira genrica uma grande variao individual nas diferentes dimenses, ou seja, pacientes que melhoraram em um aspecto, no

11Rev. de Sade da UCPEL, Pelotas, v.1,n.1, Jan/Jun. 200


enquanto que 10 a 15% dos pacientes hipertensos desen-volvem insuficincia renal crnica.1 A hipertenso arterial esteve presente em 4 pacientes deste estudo, enquanto a diabete foi encontrada em 3 participantes da pesquisa. A presena de comorbidades pode dificultar ainda mais a situao do doente renal crnico. Destaca-se que nenhum dos pacientes apresentava antecedentes familiares de doena renal.

Quando um indivduo apresenta diagnstico de insuficincia renal, costuma seguir-se um longo perodo de restrio da atividade fsica, e esta inatividade leva a uma espiral progressiva de descondicionamento que posteriormente limita ainda mais a capacidade fsica.5 Apesar de 3 pacientes no descreverem atividade fsica como rotina antes do advento da doena renal crnica, os 4 participantes da pesquisa que realizavam algum tipo de atividade fsica antes da doena abandonaram totalmente este hbito, destacando-se a necessidade de resgat-lo.

Painter desenvolveu um projeto com pacientes portadores de DRC em hemodilise, com exerccios metablicos, de alongamentos, fortalecimentos e exer-ccios aerbicos, prescritos individualmente para serem

realizados durante a hemodilise. Este autor concluiu que a realizao de exerccios fsicos durante a hemodilise ocasiona ganho na capacidade fsica e melhor qualidade de vida para os pacientes com doena renal crnica. 6

No presente estudo foi observado uma tendncia a melhora da dimenso dor, embora os valores no tenham alcanado significncia estatstica, provavelmente em funo do pequeno tamanho da amostra.

Foi observada no componente capacidade funcio-nal piora de 4 pacientes dos 7 estudados, dimenses estas que avaliam principalmente o desempenho nas atividades dirias e de trabalho, a sensao de desnimo e falta de energia que so sintomas freqentes em pacientes renais crnicos,2 mas esta modificao no alcanou signifi-cncia estatstica. Em relao a vitalidade, os resultados foram semelhantes aos descritos em outros pases, sendo o sentimento de cansao e esgotamento concordante com outros estudos que revelam valores similares nesta popu-lao, pois a fadiga est significativamente associada presena de sintomas como problemas no sono, limitao por aspectos fsicos e depresso. 2,12

O presente estudo evidenciou alteraes significa-

Tabela 3: Valores obtidos para cada domnio relacionado ao questionrio de Qualidade de Vida SF-36.

CF: Capacidade Funcional, AF: Aspectos Fsicos, EGS: Estado Geral de Sade, AS: Aspectos Sociais, AE: Aspectos Emocionais, SM: Sade Mental, Qi: Questionrio inicial, Qf: Questionrio Final.



tivas nos valores das variveis FCi e FCf, PASi e PASf, PADi e PADf , quando comparadas no incio e final do programa de exerccios. Coelho e cols. demonstraram diminuio significativa da presso arterial de repouso aps um programa de exerccios, sendo que pacientes com DRC passaram de um padro de hipertenso para um de normotenso.4 Daul e cols. demonstraram que cinco de oito hipertensos obtiveram diminuio da presso sangu-nea no repouso e durante o exerccio como resultado do treinamento de endurance. Quatro pacientes conseguiram interromper o uso de agentes anti-hipertensivos e dois pacientes diminuram a dose de sua medicao, confir-mando o efeito da reduo da presso arterial.9

A taxa de aderncia dos pacientes ao programa de reabilitao durante a hemodilise muito maior quando comparado ao programa ambulatorial, provavelmente porque quando realizado durante a dilise o exerccio no toma tanto tempo como um programa formal realizado em outro turno. 9,10 Em 1995, na Alemanha, o nmero de pacientes participando de grupos de exerccios ambula-toriais tinha atingido o mximo de 27 pacientes. Quando os centros de dilise comearam a oferecer treinamento durante a sesso de hemodilise este nmero aumentou para mais de 200 participantes. Hoje cerca de 20% desta populao se exercita durante a dilise e este nmero poderia ser ainda maior se mais centros de dilise ofere-cessem programa de exerccios.10

Alm da adeso ao programa de fisioterapia apli-cado durante a hemodilise, observamos que, no grupo estudado, os pacientes se mostraram receptivos e cola-borativos na realizao das atividades propostas, o que sugere a boa aceitao da fisioterapia neste contexto.

Concluses

O estudo sugere uma melhora no componente dor, o qual est diretamente relacionado com a fisioterapia. Ainda so poucos os estudos de fisioterapia destinados a pacientes portadores de DRC. Entretanto, j tem sido demonstrado que programas de reabilitao fsica so benficos para a melhoria do estado geral e qualidade de vida destes pacientes.

Os resultados encontrados em nossa pesquisa de-monstram a necessidade de acompanhar diferentes grupos por um perodo de tempo maior, com uma maior amostra, maior intensidade de atividades fisioteraputicas e inclu-so de grupo controle, com o objetivo de comprovar os provveis benefcios da fisioterapia no perodo transdial-tico, principalmente em relao a reduo das limitaes impostas pela dor a este grupo de pacientes.

Referncias Bibliogrficas

1. Marques BA, Pereira CD, Ribeiro R. Motivos e freqncia de internao dos pacientes com IRC em tratamento hemodialtico. Arq Cinc Sade 2005; 12(2): 67-72.

2. Martins IRA, Cesarino BC. Qualidade de vida de pessoas com doena renal crnica em tratamento hemodialtico. Rev Latino-am Enfermagem 2005; 13(5): 670-6.

3. Junior REJ. Doena renal crnica: definio, epide-miologia e classificao. J Bras Nefrol 2004; 26 (Supl 1): 1-9.

4. Coelho MD, Castro MA, Tavares AH, Abreu BCP, Glria RR, Duarte HM, et al. Efeitos de um programa de exerccios fsicos no condicionamento de pacientes em hemodilise. J Bras Nefrol 2006; 28(3):121-27.

5. Moreira RP, Barros GE. Reviso/atualizao em dili-se: capacidade e condicionamento fsico em pacientes mantidos em hemodilise. J Bras Nefrol 1998; 20(2): 207-10.

6. Painter, P. Low-Functioning Hemodialysis Patients Improve With Exercise Training. American Journal of Kidney Diseases 2000; set 36: 600-8.

7. Knap B, Ponikvar BJ, Ponikvar R, Bren FA. Regular exercise as a parto f treatment for patients with end-stage renal disease. Ther Apher Dial 2005; 9(3): 211-13.

8. Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W. Traduo para lngua portuguesa e validao do questionrio gen-rico de avaliao de qualidade de vida SF-36 ( Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol 1998; 39: 143-50.

9. Daul AE, Schfers RF, Daul K, Philipp T. Exercise during hemodialysis. Clinical Nephrology 2004; jan 61: 26-30.

10. Torkington M, Macrae M, Isles C. Uptake of ad-herence to exercise during hemidialysis. Chartered Physiotherapy 2005; agost 92: 83-87.

11. Moore GE, et al. Cardiovascular Response to Sub-maximal Stationary Cycling During Hemodialysis. American Journal of Kidney Diseases 1998; abr 31: 631-7.

12. Castro M, Caiuby VA, Draibe AS, Canziani FEM. Qualidade de vida de pacientes com insuficincia renal crnica em tratamento hemodilise avaliada atravs do instrumento genrico SF-36. Rev Assoc Med Bras 2003; 49(3): 245-49.

atuacao da fisioterapia na hemodialise

Documents