Turk Noro§irurji Dergisi 6: 39 - 41, 1996

Atipik Seyirli(Olgu

Viral EnsefalitSunumu)

Yukse/: Atipik Ensefa/it

Viral Encephalitis With Atypical Prognosis(Case Report)

MUAMMER YDKSEL, BA$AK DOKUZOGUZ, BDLENT GDL, MEHMET Y AMAN,

<::ETiN EvLiY AOGLU, iSMAiL SERTER, Y AMA<; TA$KIN

Ankara Numune Hastanesi Noro~irurji Klinigi (MY, BG,MY,<:;:E,IS,YT)ve !ntaniye Klinigi (BD), Ankara

(het: Viral ensefalitlerde yuksek oranda mortaliteden soz edilir.Tedavi edilen olgularda bile %35'in uzerinde kahCl morbiditemevcuttur.

Bu <;ah~mada, radyolojik ve serolojik bulgularla virutik oldugudu§uniilen, spontan iyile~me gostermi~ atipik bir ensefalit olgususunulmaktadlr.

Anahtar Kelimeler: Ensefalit, Viral, Serelojik testier, Tomografi,Manyetik Rezonans

GiRi~

Ani ate~, ba~agnsl, fokal norolojik bulgularlabirlikte olan epileptik nobetler ve bilinc; bozukluguensefalitler ic;inkarakteristiktir (7).Meningoensefalitnedenleri arasmda bakteriyel, viral ve paraziterenfeksiyonlar olabilecegi gibi, Whipple hastahgl,Behc;ethastahgl, vaskulitler ve ilac;reaksiyonlan dasaYllabilir (4). Viral etyolojide en slk rastlanan ajanHerpes simpleks virusudur (HSV-1), selektif olarakfrontal ve temporalloblan tu tan, odem, nekroz vehemoraji ile belirginle~en nekrotizan ensefalit yapar(9,10).

Burada viral oldugu du~unUlen ve spesifiktedavi kulamlmamasma kar~m sekelsiz iyilei;>mii;>birensefalit olgusu literaturun li;>lgmdasunulmu~tur.

OLGU SUNUMU

18 ya~mda bayan hasta 6.4.94 tarihinde dahiliyeklinigine bulantI, kusma, ve halsizlik i;>ikayetlerinedeniyle yatmldl. Hastanm anamnezinden 2 ay

Summary: Viral encephalitides have a high mortality rate.Morbidity more than 35% among the cases treated medically havebeen reported.In this article, a case of spontaneously cured, atipical encephali­tis that was considered as virutic radiologically and serologically,is presented.Key words: Encephalitis, Viral, Serologic tests, Tomography,Magnetic Resonance

kadar once sogukta kalma sonrasmda yuz felcioldugu, adml hatIrlamadlgl ilac;lar kullandlgl vebundan 1 ay kadar sonra i~tahslzl1k ve kusmai;>ikayetlerinin ba~ladlgl ogrenildi. Bu ~ikayetlerinedeniyle gittigi doktor tarafmdan polikistik bobrekhastahgl tamsl alan hasta ~ikayet1erinin devametmesi uzerine dahiliye klinigine yatmld1. Buzamanki norolojik muayenesinde saga bak1i;>tanistagmus dl~mda patolojiye rastlanmadl. Fizikmuayenesi ve biyokimya test sonuc;lan normalslmrlardaydl.

9.4.94 tarihindeki Bilgisayarl1 BeyinTomografisinde (BBT)sag frontalde lateral ventrikulve korpus kallozuma invazyon gosteren, geni~c;evresel odem alam bulunan, yaklai;>lk 5x3 cmboyutlu, intravenoz kontrast maddeden (IVKM)soma yogun kontrastlanan kitle lezyonu dikkatic;ekmekteydi ($ekil-l).

Manyetik Rezonans Goruntuleme (MRG)(15.4.94): Sag serebral hemisferde genii;>odem alamile c;evreli, orta hat yapllannda sola belirgin i;>iftolui;>turaninsuler korteks, temporal lob ve frontal lob,

39

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 6: 39 - 41, 1996

korpus kallozum lokalizasyonlu yogunkontrastlanma gosteren multifokal solid kitle lezyonutespit edildi ($ekil-2).

$ekil 1: Sag frontalde lateral ventrikiil ve korpuz kallozumainvazyon gosteren, qevresel geni§ odem alam bulunanlezyona ait BBT tetkiki izlenmektedir.

$ekil 2: Orta hat yaptlannda belirgin §ift olu§turan, kontrastlanmagosteren mu Itifokal solid kitle lezyonuna ait MRGtetkiki izlenmektedir.

Hasta 18.4.94 tarihinde ;;uurunun kohile;;mesive sol tarafmdaki kuvvetsizlik yakmmasmmba;;lamasl nedeniyle yapIlan konsiiltasyonsonucunda klinigimize nakil ahndl. Genel birdii;;kiinliik hali vardl. Bu tarihteki norolojikmuayenesinde bilinci konfiizyoneydi, sol silik fasiyalparalizi, solda hakim kuadriparezi (2/5-3/5), solhemihipoestezi saptandl.

Hastaya antiodem ve antiepileptik tedaviba;;landl. intrakraniyal kitle tamslyla operasyonahazulandl. Hasta, yakmlanmn cerrahi tedaviyi kabuletmemesi iizerine 19.4.94 tarihinde haliyle taburcuedildi. Antiepileptik ve antiCidem tedavi re<;etesiverildi.

Yiiksel: Atipik Ensefalit

20.9.94 tarihinde kontrol muayenesine gelenhastanm ge-neldurumu iyiydi. Norolojik muayenesinormal slmrlarda idi.

istenen kontrol BBT tetkikinde (21.9.94) sagfrontal horn kom;;ulugunda irregiiler konturluhipodens alan saptandl. IV KM ile opakla;;magostermiyordu. Sag frontopariyetal kortikal sulkuslarderinle;;mi;;ti ($ekil-3).

$ekil 3: Hastamn kontrol BBT tetkiki izlenmektedir.

Hastaya bunun ardmdan MRG tetkiki yaplldl(16.11.94). Bu tetkikte sag la teral ventrikiilkom;;ulugunda radyolojik olarak ensefalomalazikalan saptandl. Ekstraserebral subaraknoid mesafeminimal geni;; izlenmekteydi ($ekil-4).

$ekil 4: Hastaml! kontrol MRG tetkiki izlenmektedir.

Bu tetkiklerin l;;lgmda hasta retrospektif olarakincelendiginde geli;;en tablonun ensefalite bagholarak ortaya <;lkabilecegidii;;iiniildii. MRG bulgulanda viral bir ensefalit lehine yorumlandl. Aradange<;ensiire nedeniyle kiiltiir ve viral antijen aramayadayah inceleme yapllamayacagmdan beyin-omurilik

Turk Noro§irurji Dergisi 6: 39 - 41, 1996

beyin-omurilik SlVlSl (BOS) ve serumda viralantikorlar arandl. Sitomegalovirus (CMV) veEbstein-Barr virus (EBV)i<;inELISA, HSV i<;in IFAteknigiyle alman sonu<;larda: CMV i<;in;serumdaIgM negatif, IgG pozitif, BOS'da IgM ve IgG negatifbulundu, EBVi<;in;serumda IgM negatif, IgG pozitif,BOS'da IgM ve IgG negatif saptandl. HSV i<;in;serumda IgM 1/20 titrede zaYlf pozitif, IgG 1/40titrede pozitif, BOS'da IgM negatif, IgG 1140 titredezaYlfpozitif olarak tespit edildi.

TARTI~MA

En slk rastalanan viral ensefalit nedeni herpessimpleks'dir (2). Virus santral sinir sistemine noralya da olfaktor yolla girer. Viremi de tutulum i<;inbir ba;;ka major yoldur (1). Hastahk ani ortaya <;lkanate;;, ba;;agnsl, fokal norolojik bulgularla gorulenepileptik nobetler ve bilin<; bozukluguylakarakterizedir (7). Klinik olarak hastahgm tamslgu<;tur. Laboratuvar ara;;tlTmalarmm sonucugenellikle nonspesifiktir. Kan, BOS bakteriyel, viralve fungal kulhirlerinde genellikle ureme olmaz (1)ve spesifik viral antijenler i<;in antikor titresihastahgm ortaya <;lkmasmdan haftalar sonrayiikselir (4,8). Bir <;ok akut viral enfeksiyondameningeal ya da parankimal tutulum MRG ileBBT'ye oranla daha erken ve guvenilir bir bi<;imdegosterilir (6,9). BBT ve MRG tetkiklerinde odem,nekroz alanlan i<;eren ensefalite ait gorunumlerinaymCl tamsmda du;;uk grade'li astrositomlar vebeyin abselerinin erken serebrit fazl bulunmaktadlr(9,10). Herpes Simpleks Ensefalitinde (HSE) T2aglrhkh MRG imajlannda temporal ve frontalloblarda lokalize, odem, nekroz ve hemorajiylekarakterize hiperintens lezyonlar goruliir (10,11)veyukanda soz edilen lokalizasyonlar herpetik orijinidestekler (11). Bir diger tam yontemi ise beyinbiopsisidir, ancak false negatif sonu<;lar eldeedilebilir (3).

Olgumuzda temporal ve frontal lob, korpuskallozum lokalizasyonlu yogun kontrastlanmagosteren multifokal solid kitle lezyonu ilk MRGtetkikinde saptandl. Bu donemde ontamintrakraniyal kitle oldugundan hastaya lomberponksiyon yapllmadl.

Yakla;;lk 7 ay sonraki MRG tetkikinde sag lat­eral ventrikUl kom;;ulugunda ensefalomalazik alansaptanmasl ve ilk MRG lokalizasyonlanmn HSE i<;intipik olmasl nedeniyle BOS ve kan HSV IgG veIgM'leri ile tetkik edildi. BOS'da HSV IgM negatif,IgG 1/40 zapf pozitif, serumda IgM 1/20 zaYlfpozitif,IgG 1/40 olarak bulunmasl ilk tablonun HSEolabilecegine ait zapf da olsa bir kamt olarak

Yuksel: Atipik Ensefalit

degerlendirildi. BOS'da saptanan HSV IgGantikorlannm kandan ge<;meolaslhgl olmakla birlikte(4), aym donemde bakllan CMV ve EBV serumantikorlanmn pozitifligine kar;;m BOS'da IgG'lerinnegatifligi, BOS HSV IgG'lerinin kandan ge<;en

"akUkorlar olmadlgml du;;undurdu. Burada onemliolan aktikor titresinin takibi olmakla birlikte, hastatekrar kontrole gelmedigi i<;inserolojik tam kesinolarak belirtilememektedir.

Olgumuzdaki lezyonlann lokalizasyonlannmtipik olmasl ve serolojik bulgulara kar;;m spesifiktedavi' almadan iyile;;mesi literatur bilgileriyle<;eli;;mektedir. Yuksek oranda mortal seyreden(%70'in ustunde) herpes simpleks ensefalitindetedavi edilen olgularda bile %35'den fazla kahClmortaliteden soz edilmektedir (5,9,12).

Klinik ve radyolojik olarak yukandatammlanan ozelliklere sahip kitle lezyonlannmvarhgl halinde viral bir ensefalitin de du;;unulmesigereklidir.

YaZl~ma Adresi: Dr.Muammer YiikselDiinya Sitesi C6/2 Blk. No:38<;:igdem Mahallesi- ANKARA

KAYNAK<;A

1. Connolly ES: Viral encephalitides. In Youmans JR (Ed.) Neu­rological Surgery W.B. Saunders Company Philadelphia,1990: 3736-3741

2. Esiri MM: Herpes simplex encephalitis. J Neurol Science54:209-226,1982

3. Greerberg MS: Handbook of Neurosurgery. 3rd Ed.Greenberg Graphics. Lakeland. 1994: 275-277.

4. Griffin DE, Johnson RT: Encephalitis, Myelitis and Neuritis.In Mandell GL, Douglas RG, Bennet JE (Eds.) Principles andPractice of Infectious Diseases. 3rd ed. Churcill LivingstoneNew York. 1990: 762-769.

5. Kaufman OM, Zimmerman RD, Leeds NE: Computedtomography in Herpes simplex encephalitis. Neurology29:1392-1396,1979

6. Lahat E, Smetana Z, Aladjem M, Leventon-Kriss S: A lesionsimulating a cerebellar infarct on CT in a child with herpessimplex encephalitis. Netiroradiol 35:339-340,1993

7. Rose JW, Stroop WG, Matsuo F, Henkel J: Atypical herpessimplex encephalitis: Clinical, virologic and neuropathologicevaluation. Neurology 42:1809-1812,1992

8. Puchhammer-Stockl E, Popow-Kraupp T, Heinz FX, MandlCW, Kunz C: Establishment of PCR for early diagnosis ofherpes simplex encephalitis. J Med ViroI32:77-82,1990

9. Sartor K:ME.Imaging of the Skull and Brain. Springer Verlag.1992. pp:645-648

10. Schroth G, Gawehn J, Thron A, Vallbracht A, Voight K: Earlydiagnosis of herpes simplex encephalitis by MRI. Neurology37:179-183,1987

11. Soo MS, Tien RD, Gray L, Andrews PI, Friedman H: .Mesen­rhombencephalitis: MR findings in nine patients. Am.tRoen tgenol 160:1089-1093,1993

12. Wintergerst U; Belohradsky H: Acyclovir monotherapy ver­sus Acyclovir plus Beta-Interferon in focal viral encephalitisin childre~. Infection 20:207-212,1992

41