Aspectos Translacionais do

Transtorno de Pânico

Antonio Egidio Nardi Faculdade de Medicina – Instituto de Psiquiatria

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Antiguidade

Pan

Ágora

Merivale P. Pan the Goat-God.

Harvard Univ Press, 1969 Plato. Timaeus. Plato Complete Works. Hackett, 1997.

Platão (428-348aC)

Timaeus - “útero vagante”

Século XIX

Da Costa JM. On the irritable heart: a clinical study of a form of functional

cardiac disorder and its consequences. Am J Med Science 61:17, 1871.

Berrios G & Porter R. A History of Clinical Psychiatry. Athlone, 1995.

René Laennec, 1816

Síndrome do Coração Irritável

Jacob Mendes da Costa

(1833-1900)

Teoria da Evolução

The Origin of Species (1859)

“Endless forms most beautiful and most

wonderful have been, and are being evolved”

Darwin C., pp 124-125, 1859

The Expression of the Emotions

in Man and Animals (1872)

“Fear is a vital evolutionary legacy that leads

an organism to avoid threat, and has obvious

survival value”.

Darwin C., pp 307-309, 1872

Angstneurose

Neurastenia (George Beard, 1869) vs Angstneurose – 1895 “Obsessions and Phobias; their psychological mechanisms and their aetiology”. p 136

Agorafobia - 1932 – “Angústia e Vida Pulsional”

Sigmund Freud (1856-1939)

Teoria do Condicionamento

Alterações fisiológicas

Temperamento herdado e aprendizado

Estados de ansiedade e ambiente

Teoria do reforço

Eysenck H. J Med Science, 1955

Ivan Pavlov (1849-1936)

http://cienciahoje.uol.com.br/revista-ch/2011/285

Ansiedade Patológica

Limitações ao cotidiano

Sofrimento fisico e psíquico

Prejuízo ao individuo

Cronicidade

American Psychiatric Association, 1980, 2000.

Transtorno de Pânico 1o ataque de pânico espontâneo

Ansiedade antecipatória

Ataques de pânico recorrentes

Espontâneos e situacionais

Com sintomas limitados - 40%

Noturnos- 70%

Sintomas com gravidade crescente ± 5 a 20 min

Curso crônico - Períodos assintomáticos

Agorafobia qualidade de vida Isaac Marks – Fears, Phobias, and Rituals, 1969

Redefinição do conceito

Craske & Barlow, J Nerv Ment Dis 1989; Klerman e col., JAMA1991; Levitan & Nardi, Exp Rev Neurotherap 2008

Agorafobia

Sintomas Ausentes das Classificações Oficiais

Agitação Psicomotora

Cefaléia

Zumbidos

Boca seca

Estreitamento da Consciência

Visão turva

Reação de Congelamento

“Freezing”

Autoscopia

Nardi e col. Psychopathology, 2002

Prevalência em São Paulo

N= 1.464 pessoas

33,1% - sexo masculino

46% - transtorno psiquiátrico ao longo da vida (CID-10)

Dependência de tabaco - 25% ao longo da vida

26% - transtorno depressivo ou de ansiedade ao longo da vida

TP – 1,6% ao longo da vida

0,8% no ano anterior

0,4 % no mês anterior

Andrade LHS e col. Rev Psiq Clin, 1999

Estudos Laboratoriais

Infusão de Lactato Pitts & McClure (1967)

Cafeína Lee e col. (1990)

Dióxido de Carbono Gorman e col. (1984)

Realidade Virtual Freire e col. (2010)

Transtorno de Pânico e Respiração Teoria da Hiperventilação

Ley (1985)

6,5 a 24 % TP em asmáticos

13,1 % agorafóbicos

Shavitt e col. (1992)

“Alarme de Falsa Sufocação”

Klein (1993)

Subtipo respiratório - dispnéia, parestesia, sensação de

sufocação, precordialgia e sensação de morte iminente

Briggs e col. (1993)

SPECT durante teste com 35% CO2 SPECT durante teste de esforço

Circuito do Medo

Estímulo

visceral

Núcleo do

Trato

Solitário Núcleo

Parabraquial

Tálamo

Sensorial

Ínsula Feixe de

Associação

Córtex Prefrontal

Medial

Amígdala

Núcleo

Central Basal

Núcleo

Lateral

Hipocampo

Região

Cinzenta

Periaquedutal

Locus

ceruleus

Hipotálamo Sistema

Septohipocampal

Núcleo

Dorsal

da Rafe

Estímulo

Ansiogênico

Gorman e col. Am J Psychiatry, 1989, 2000.

Sistema Noradrenérgico Locus Coeruleus

Antagonistas α-2 Yoimbina

Piperoxane

Agonistas α-2 clonidina

antidepressivos

noradrenérgicos

Redmond, 1981

cerebelo locus

ceruleus núcleo

caudal da rafe

bulbo olfatório

corpo amigdaloide

tálamo

córtex cerebral

Sistema Serotoninérgico

hipocampo córtex cerebral

núcleo caudal da rafe

núcleo rostral da rafe

tálamo

gânglios da base

córtex límbico

lobo temporal

medula

cerebelo

Substância Cinzenta Periaqueductal 5HT2 e 5HT1A - efeito antipânico

Núcleo Dorsal da Rafe Amígdala – 5-HT2 – efeito ansiolítico

Núcleo Medial da Rafe Hipocampo – 5HT1A – efeito

antidepressivo

5-HT1A - Brain-Derived Neurotrofic

Factor (BDNF)

Maron & Shlik, Neuropsychophamacol, 2006

Sistema GABAérgico PET – Receptores GABAa

receptores na amígdala, complexo orbitofrontal e na ínsula

Malizia e col., 1998

cerebelo bulbo olfatório

hipocampo

amígdala

córtex cerebral

córtex frontal

núcleo acumbens

membrana pós-sináptica

citoplasma

fenda sináptica Sítio de ligação do

benzodiazepínico

Receptor GABA A

benzodiazepínico sub-unidade gama

Tratamento Avaliação de comorbidades Psicofármaco + Psicoterapia Início mais rápido de ação terapêutica

Agorafobia mais facilmente controlada

Menor tempo de tratamento

Menor percentual de recaídas

Bridler & Umbricht, Psychiatr Prax, 2001

Psicoterapias Psicoterapia Psicodinâmica Breve (Wiborg e Dahl, 1996)

Insight

Shear e col., 1993

Dependência e medo de situações desconhecidas

Pais ameaçadores e controladores

Sentimentos de ansiedade na criança

Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (Marks e col., 1993)

Controle de sintomas – treinamento respiratório, relaxamento, dessensibilização

Reestruturação Cognitiva – Pensamentos catastróficos

•Relação terapêutica

•Apoio

•Psicoeducação

Luborsky, Psychotherapy Research 2000

Evolução dos Antidepressivos

Fenelzina

Tranilcipromina

Clomipramine

Nortriptilina

Amitriptilina

Paroxetina

Fluvoxamina

Citalopram Bupropiona

Nefazodona

Mirtazapina

Reboxetina

1950 1960 1970 1980 1990

Isocarboxazida

Imipramina

Desipramina

Fluoxetina

Sertralina

Venlafaxina

Maprotilina

Amoxapina

Escitalopram

Duloxetina

Desvenlafaxina

2000

Mianserina

Trazodona

Amineptina

Moclobemida

Tianeptina Milnaciprano

2009

Agomelatina

Benzodiazepínicos Associação com antidepressivos

Goddard e col, 2001; Bruce e col, 2003

Clonazepam Fontaine e col, 1984, Beauclair e col, 1994

Alprazolam Ballenger e col, 1988

Rápido início de ação

Baixo potencial de interações farmacológicas

Efeitos adversos – sedação, ataxia, potencialização de álcool, redução da memória

de fixação, dependência/abstinência

Nardi AE. Condutas em Psiquiatria, 2008

Tratamento em Longo Prazo

1 a 3 anos (APA, 2014)

ISRS/ISNS vs Benzodiazepínicos (APA, 2009)

Metanálise - 124 estudos - BDZs e ISRS –eficácia

comparável e diferentes efeitos adversos (Mitte, 2005)

Recaídas – 67% - em 3 anos (Toni e col, 2000)

Fatores de Bom Prognóstico

Agorafobia leve

Idade entre 16 e 25 anos

Ataques de pânico inicialmente mais intensos

Inicio precoce do tratamento

Ausencia de comorbidade

Ausência de traços de dependência, baixa auto-

estima e passividade

Vladan Starcevic, 2010

Século XXI Formação de novos pesquisadores e centros

Pesquisa translacional

Estímulo ao financiamento de pesquisas

Divulgação das pesquisas realizadas no Brasil

– Congressos e publicações

Parcerias com outros institutos de pesquisa

Patentes

Pan and Syrinx by Jean-François de Troy (1722 – 1724)