aspectos medicos aviacion comercial

Aspectos Mdicos de la Aspectos Mdicos de la Aviacin ComercialAviacin Comercial

Dr. Franco UtiliDr. Franco UtiliDpto. Medicina InternaDpto. Medicina InternaPrograma de Medicina de UrgenciaPrograma de Medicina de UrgenciaRed de UrgenciaRed de UrgenciaP. Universidad CatlicaP. Universidad Catlica

Aeropuerto Comodoro Aeropuerto Comodoro Arturo Merino Bentez (SCL)Arturo Merino Bentez (SCL)

En el Mundo hubo 1.647 millones de pasajeros aereos(2000)

En 2002 hubo: 3 millones de

pasajeros Internacionales

2,7 millones de pasajeros nacionales

En el aeropuerto de Santiago.

Estos pasajeros volaron Entre los 5.000 y los 12.000 metros de

altura A una velocidad de crucero de

alrededor de los 1.000 Km./hora

Todos ellos viajaron en una cabina artificialmente presurizada, con una presin equivalente a 1.500 - 2.500 metros de altitud.

La duracin media de estos vuelos fue muy variada.

Esta cabina presurizada, tiene: Presin Atmosfrica: 620 mm Hg Presin parcial del Oxgeno (PpO2): 130 mm Hg Temperatura de: 22 - 27 C. Humedad Relativa: 10 - 20 %

Los principales problemas mdicos que se desarrollan durante los viajes en avin dependen de:

Caractersticas fisiopatolgicas del pasajero Susceptibilidad hacia determinados factores

presentes en la cabina de un avin comercial

Problemas MdicosProblemas Mdicos

Problemas MdicosProblemas Mdicos Alteraciones de la Presin Baromtrica Disminucin de la Presin de Oxgeno Movimientos de la Aeronave Alteraciones del Ritmo Circadiano Sedestacin Prolongada Enfermedades Transmisibles Efectos sobre diversos Estados Fisiolgicos Efectos sobre Patologas Previas Otras circunstancias del viaje areo

Alteraciones de la Alteraciones de la Presin BaromtricaPresin Baromtrica

Los pasajeros estn expuestos en los viajes areos a cambios bruscos, rpidos e intensos, de la presin atmosfrica.

A pesar de la presurizacin de cabina de los aviones comerciales.


Este hecho tiene repercusin sobre: La fisiologa respiratoriay con pueden provocar barotraumas a

nivel de: Odo Medio Senos Paranasales Piezas dentarias cariadas Estmago e intestino


En la troposfera, la proporcin de los gases atmosfricos permanece prcticamente constante hasta una altitud de 25.000 metros.

Esta mezcla se compone de: 78% de Nitrgeno 21% de Oxgeno pequeas partes de

CO2 Argn Vapor de agua.

Ley de Ley de DaltonDaltonde las Presiones Parciales

La presin total de una mezcla de gases es igual a la suma de las presiones parciales de los gases que componen la mezcla

( Pt = P1 + P2 + P3 + ........... + Pn).


A medida que ascendemos en altura, la presin va disminuyendo con lo que la densidad de estos gases tambin se va haciendo menor.

A partir de los 4.000 metros, lmite de la zona denominada fisiolgica, el descenso en la concentracin de oxgeno comienza a generar dificultad para mantener una adecuada oxigenacin de los tejidos en los seres humanos no aclimatados.


La presin atmosfrica a nivel del mar es de 760 mm de Hg, disminuyendo sta a medida que aumenta la altitud, mantenindose constante la proporcin de los gases que forman la atmsfera.


Presin atmosfrica

Presin parcial del Oxgeno (PpO2)


37

110

130

160

Presin parcial del Oxgeno (PpO2)

(mm de Hg)

80%

100%

Saturacin de O2 en sangre

6201.500

5233.500

760Mar

17610.600

Presin Atmosfrica

(mm de Hg)

NivelAltura(mts.)

Ley de Ley de BoyleBoyle--MariotteMariotte

Sobre la expansin de los gases describe cmo a una temperatura constante, el volumen de una masa de gas vara de manera inversa a su presin.

P1 x V1 = P2 x V2


Si el Avin asciendeSi el Avin asciende

Presin Atmosfrica

Volumen del Gas

A una presurizacin equivalente a 1.500 mts de altura.

El aire libre que se encuentra en cavidades corporales se expande aproximadamente en un 25 - 30%


Cambios FisiopatolgicosCambios Fisiopatolgicos

Frente a una Hipoxia

Volumen Minuto

Volumen CorrienteFrecuencia Respiratoria

PCO2Vasoconstriccin Pulmonar

Presin Arterial Pulmonar

Trabajo Cardaco de las cmaras derechas.

Alcalosis Respiratoria

x

Estas alteraciones pueden llevar a un paciente con funcin cardiopulmonar limitada, a una descompensacin clnica a medida que la aeronave asciende.


Como factor aadido, un ambiente de cabina con humedad relativa del aire 10 - 20% y temperatura de 22 - 27C

Genera un grado leve o moderado de deshidratacin que dificulta la eliminacin de secreciones acumuladas en el rbol respiratorio.


Manifestaciones ClnicasManifestaciones Clnicas

Las variaciones de presin pueden provocar barotraumatismos ticos y facilitar la propagacin de infecciones Otorrinolaringologcas.


Se puede permitir permeabilizar estos conductos igualando las presiones y evitando el desarrollo del barotraumacon maniobras tales como:

Bostezo forzado Deglucin Expiracin forzada con boca y nariz

cerradas (maniobra de Valsalva)

La capacidad de compensar la desigualdad de presiones disminuye con el aumento de la velocidad de variacin de stas.


Es un hecho demostrado que los barotraumas se producen con mayor frecuencia durante las fases de descenso

En las que el aire atrapado en cavidades corporales es menos denso que el aire del exterior, tendiendo ste a entrar en la cavidad con menor presin.


Ello favorece la propagacin de infecciones nasales hacia lugares ms profundos en los senos frontal, maxilar y en el odo medio.


Las circunstancias que van a favorecer la aparicin de un barotrauma son las siguientes:

Personas dormidas durante la fase de descenso del avin. (< frec. de deglucin)

Personas con permeabilidad tubrica disminuida (catarros, alergias, etc.).

Variaciones de presin bruscas (descensos rpidos).


Dolores de origen facial o dentario tienen su origen en dientes con caries o mal obturados.Donde las burbujas de aire encerradas en estas cavidades del diente, tienden a expandirse presionando la pulpa dentaria y generando intenso dolor.


Disminucin de la Disminucin de la Tensin de OxgenoTensin de Oxgeno

Una presin de cabina equivalente a 2.286 metros de altura supone una presin parcial de O2 a nivel alveolar de aproximadamente 70 mm de HgBien tolerado por la mayora de los individuos normales.


Pueden surgir problemas en pacientes con enfermedad pulmonar crnica.

Un estudio de Dillard determin la frecuencia de agudizacin de enfermedades pulmonares (bronquitis crnica, asma, enfisema, etc.) despus de 48 horas tras el vuelo

Un aumento del 18% en la aparicin de sntomas, cuando lo comparaba con un grupo que no haba realizado el viaje.

DILLARD TA, BENINATI WA, BERG BW. Air Travel in patients with chonic obstructive pulmonary disease. Arch Emerg Med 1991; 151: 1793-1796.

Riesgo para el vuelo: Insuficiencia cardiaca Anemia (Hg. < a 8,5 g/dl) Angina de pecho Anemia falciforme Ciertas cardiopatas congnitas

Pueden volar con seguridad si se administra oxgeno suplementario.


Renovacin del aire en las Renovacin del aire en las AeronavesAeronaves

El sistema de renovacin del aire en las aeronaves comerciales es complejo y precisa usar parte de la potencia de las turbinas para que ocurra esa renovacin.

En los 70 se redujo considerablemente la renovacin del aire del interior de la cabina durante el vuelo.

Se decidi que la cabina de los pilotos deba recibir una mayor cantidad de aire pues stos deban permanecer en constante alerta.

Estos niveles de flujo tienden a agravar la hipoxia relativa de la atmsfera de la cabina y precipitan otros sntomas como la deshidratacin de la piel, la sequedad de las mucosas, el cansancio y la somnolencia.

30Clase turista60Primera clase

240Cabina de mandoMetros Cbicos por hora

Renovacin del aire en las Renovacin del aire en las AeronavesAeronaves

Movimiento Movimiento de la Aeronavede la Aeronave

Incidencia del Mareo de Vuelo en vuelos comerciales es de un 1%.

Cinetosis

Alteraciones en el Alteraciones en el Ritmo CircadianoRitmo Circadiano

Un viaje areo que atraviesa muchos husos horarios genera mucho estrs biolgico y psicolgico, conduciendo a la fatiga, irritabilidad y otros sntomas fsicos y mentales.

A estas alteraciones se le ha venido a llamar Sndrome del Jet Lag.

El cuadro ocurre tanto en viajes hacia el Oeste como hacia el Este.

SedestacinSedestacin ProlongadaProlongada

La Trombosis Venosa Profunda (TVP) es una entidad bien conocida como complicacin de los viajes areos, particularmente en vuelos prolongados.

Conocido como Sndrome de la Clase Turista, siendo atribuida a los largos perodos de inmovilizacin y a la deshidratacin secundaria a la baja humedad de la cabina.

SedestacinSedestacin ProlongadaProlongada

La Trombosis Arterial Perifrica tambin ha sido descrita como manifestacin del Sndrome de la Clase Turista por Teenan y cols

TEENAN RP, MCKAY AJ. Peripheral arterial thrombosis related to comercial airline flights: another manifestation of the economy class syndrome.

BR J Clin Pract 1992; 46 (3): 165-169.

En los aos 80 la mayora de las compaas areas remodelaron los procedimiento de refrigeracin de las cabinas de sus aeronaves por economa.

En esta remodelacin se alter el sistema de ventilacin para que renovara tan solo el 50% del aire de cabina. (antes se renovaba el 100%).

Enfermedades TransmisiblesEnfermedades Transmisibles

El aire de la cabina es reciclado cada 3 4 minutos, cuando lo normal en las instalaciones en tierra es que se renueve cada 5-12 minutos

Pero la diferencia estriba en que en tierra la masa de aire por persona es muy superior y la dilucin de los patgenos es por lo tanto mayor.


WICK RL, IRVINE LA. The microbiological composition of airliner cabin air. Avion Space Envirom Med 1995; 220: 4-7.


La transmisin de diversas infecciones y toxi-infecciones han sido informadas en diversas publicaciones. (alimentos)

Otro tipo de enfermedades infecciosas que pueden ser transmitidas durante el vuelo son todo tipo de infecciones respiratorias de origen viral o bacteriano, por: proximidad con la persona infectada recirculacin del aire en el sistema de

acondicionamiento.

Las aeronaves de nueva generacin estn dotadas con sistemas de filtracin de aire muy eficaces en la recirculacin y esterilizacin de pequeas partculas < 0,3 m, con lo que el riesgo de contaminacin decae mucho.(HEPA - higth efficiency particulate air)


WENZEL RP. Airline Travel and infection. New Engl J Med 1996; 334 (15): 981-982

Efectos sobre Diversos Efectos sobre Diversos Estados FisiolgicosEstados Fisiolgicos

Lentes de contactoEn viajes areos prolongados:

Desecacin del epitelio conjuntival y corneal con la consiguiente irritacin ocular por la propia lente de contacto.

Se recomienda el uso de lgrimas artificiales con alguna frecuencia.

EmbarazoLas mujeres grvidas pueden viajar hasta el 8 mes de

embarazo, siempre que ste se haya desarrollado con normalidad.

Durante el 9 mes o embarazos de alto riesgo la mayora de las compaas exigen un informe del gineclogo que la atiende, realizado 72 horas antes del vuelo y con indicacin clara de la fecha prevista del parto.

Los cinturones de seguridad deben ser usados sobre las piernas para evitar comprimir el tero gestante.

El riesgo de tromboflebitis secundario al vuelo es mayor durante el embarazo.


BIA FJ. Medical considerations for the pregnant traveler. Infect Dis Clin North Am 1992; 6 (2): 371-374.

Bebs Las compaas areas no suelen aceptar

para volar bebs de menos de 7 das.

Ancianos No existe lmite de edad para el vuelo.


Efectos sobre Efectos sobre Patologas PreviasPatologas Previas

DiabetesBia y cols sugieren que los

diabticos insulinodependientes requieren el ajuste de las dosis de insulina durante los viajes.

Por lo que deben portar un kit para diabticos compuesto por un dosificador y la correspondiente carga de insulina y glucosa para el caso de hipoglucemia.

BIA FJ, BARRY M. Special Health considerations for travelers.Med Clin North Am 1992; 76 (6): 1295-1298.

SIDARequieren especial atencin los

niveles de inmunosupresin.No recomendndose el vuelo

cuando stos se encuentran muy bajos o cuando presentan algn tipo de cuadro infeccioso concomitante.

Deben estar correctamente inmunizados con especial precaucin a las infecciones entricas.


La descompensacin respiratoria y cardiaca es un riesgo a tener en cuenta en las obesidades mrbidas.

Se ha recomendado un test pre-vuelo de simulacin para determinar el efecto de estas altitudes en el paciente.

Estos pacientes presentan una especial susceptibilidad a presentar cuadros de tromboflebitis y de embolia pulmonar.


Obesidad - Sndrome de Pickwick

TOFF NJ. Hazards of air travel for the obese: Miss Pickwick and the Boeing 747. J R Coll Physicians Lond 1993; 27 (4): 375-382.

Trastornos psiquitricos

Deben ser valorados en cada persona.

Considerar la posibilidad de cuadro de agitacin desencadenado por la situacin de alarma del propio viaje.


Enfermedad CoronariaUn paciente que ha sufrido

un infarto agudo de miocardio (IAM) no puede volar hasta que hayan transcurrido al menos 6 semanas tras el episodio y permaneciendo estables durante los ltimos de 10 a 14 das


Urgencias Mdicas Urgencias Mdicas Durante el ViajeDurante el Viaje

Los estudios indican que la incidencia de emergencias mdicas durante el vuelo han aumentado notablemente en la ltima dcada.

En EEUU en 1995 se presentaron 350 defunciones en vuelo en el ao.

DAN BB. The accidental tourist: medical emergencies in the air. JAMA 1989; 261: 1238-1241.

Cummis y Schubach realizaron un estudio prospectivo en el Aeropuerto Internacional de Seattle durante el ao 1989.

Un total de 14,4 millones de pasajeros volaron en 274.000 vuelos comerciales.

CUMMIS RO, SCHUBACH JA. Frecuency anf types of medical emergencies among commercial air travelers. JAMA 1989; 261: 1295-2001.


Sufrieron algn tipo de alteracin fisiopatolgica durante el vuelo5/100Precis de algn tipo de atencin mdica1/2.000

Percance grave de salud1/39.000

Las urgencias mdicas en vuelo que con mayor frecuencia se ven en los Servicios Mdicos de los aeropuertos son:

Cuadros digestivos Cardiovasculares Neurolgicos Disbarismos


La Organizacin de Aviacin Civil Internacional recomienda llevar a bordo un botiqun compuesto por los siguientes elementos:

Manual de Primeros Auxilios. Elementos para el tratamiento de lesiones leves:

vendas, gasas antispticas, esparadrapo, algodn hidrfilo, vendas hemostsicas y/ o torniquete, pinzas hemostticas, tijeras.

Medicacin tpica: limpiador antisptico hidrosoluble, pomada para quemaduras, pomada

oftlmica, atomizador nasal descongestivo. Medicacin oral:

analgsicos, antiespasmdicos, estimulantes del Sistema NerviosoCentral, estimulantes circulatorios, vasodilatadores coronarios,medicacin antidiarreica y narctico inyectable.

Va area artificial de plstico. Frulas inflables. Repelente para insectos. Cdigo de seales tierra-aire. Estanques porttiles de oxgeno

OACI. Transporte Areo Comercial Internacional. Organizacin de Aviacin Civil Internacional. Parte I de Anexo 6 sobre Operaciones de Aeronaves. Montreal 1983: 51.


www.aafp.org

Algunas compaas han incrementado la dotacin de material:

Estetoscopio Esfigmomanmetro Tubos de Guedel Nitroglicerina sublingual Adrenalina en dilucin 1/1000 Difenhidramina Dextrosa al 50% Soporte de oxgeno Un agonista -adrenrgico en inhalador Ac. acetil saliclico Desfibrilador Automtico Externo.


La compaa australiana Qantas ha instalado Desfibriladores Externos Automticos en sus vuelos de larga distancia.

Sus azafatas estn adiestradas en el manejo de los mismos, contando con una experiencia de 109 desfibrilaciones en vuelo, en las cuales salvaron su vida 24 pacientes.


DA SILVA W. Peligro en las alturas. Diario "El Mundo", 12 de junio de 1997; N 251.

Contraindicaciones Contraindicaciones para Volarpara Volar

CardiovascularesCardiovasculares

1.Angor Inestable2. IAM (6 primeras semanas)3.Crisis hipertensiva y HTA con repercusin

sistmica grave.4.Valvulopatas descompensadas5.Arritmias cardiacas peligrosas6. Insuficiencia Cardiaca lmite o descompensada7.Vuelo despus de exposicin a hiperpresin

(buceo)

RespiratoriasRespiratorias1. Neumotrax reciente2. Embolia pulmonar3. EPOC lmite

SanguneasSanguneas1. Anemias (niveles hemoglobina < a 8,5 g/dl)2. Anemia falciforme sintomtica


Neurolgicas y PsiquitricasNeurolgicas y Psiquitricas

1. Epilpticos: se aconseja aumentar las dosis de anti-epilpticos. Si las crisis se producen con frecuencia se exige acompaamiento calificado y sedacin.

2. Crisis de agitacin.3. Patologa Psiquitrica Grave no estable


OftalmolgicasOftalmolgicas

1. Desprendimiento de retina hasta 1 mes tras la intervencin. (Antes de ese tiempo viaje en camilla).

2. Glaucoma sin control mdico


O.R.L.O.R.L.

1. Procesos virales, bacterianos, alrgicos y vasomotores que alteran la permeabilidad de la trompa de Eustaquio. Se puede permeabilizar la Trompa mediante el uso de maniobras tipo Valsalva, uso de medicacin vasoconstrictora, antihistamnica y/o antiinflamatoria.

2. Otitis media y sinusitis agudas o crnicas en fase sintomtica.

3. Intervenciones quirrgicas de odo medio e interno.


Ginecolgicas y ObsttricasGinecolgicas y Obsttricas

1. Embarazos no patolgicos Ms de 35 semanas en vuelos > 4 horas Ms de 36 semanas en vuelos < 4 horas. A partir del 8 mes de embarazo la mayora de las

compaas areas exigen un informe del gineclogo que la atiende emitido dentro de las 72 horas anteriores al vuelo y con expresa indicacin de la fecha prevista del parto.

2. Amenaza de aborto.


DigestivasDigestivas

1. lcera pptica que haya generado ingreso hospitalario en los ltimos tres meses.

2. Hemorragia Digestiva Activa


QuirrgicasQuirrgicas

1. Ciruga abdominal en las ltimas 2 semanas2. Ciruga torcica en las ltimas 3 semanas3. Introduccin forzada de aire en alguna cavidad

corporal con fines diagnsticos durante la ltima semana

4. Colocacin reciente de prtesis metlicas5. Los balones neumticos de las sondas se deben

rellenar con agua o suero.6. Las bolsas colectoras en pacientes con sondas

urinarias o portadores de colostoma se deben hiperdimensionar al objeto de evitar problemas originados por la expansin de gases y lquidos con la hipopresin.


TraumatolgicasTraumatolgicas

1. Traumatismos torcicos graves con repercusin sobre la respiracin.

2. Hematoma extradural.3. Fractura de raquis.4. Politraumatizados durante las primeras dos

semanas tras el accidente.


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