PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN ASMA JANGKA PANJANGASMA JANGKA PANJANG

PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN ASMA JANGKA PANJANGASMA JANGKA PANJANG

Faisal YunusFaisal Yunus

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI - RS Kedokteran Respirasi FKUI - RS

Persahabatan JakartaPersahabatan Jakarta

2002 - The GINA report :“… in most patient with asthma control of the disease can, and should be achieved and maintained”

2005 – Executive Committee recommendation :“… a new report not only to incorporate updated scientific information but to implement an approach to asthma management based on asthma control, rather than asthma severity”

GINA 2006 :Assess, Treat and Maintain Asthma Control

http://www.ginasthma.com

Evolution of Asthma Control

Global INitiative for Asthma 2006

GINA goals of treatment

"The aim of asthma management should be control of the disease"

GINA 2002

"The goal of asthma treatment is to achieve and maintain clinical control"

GINA 2006

Global INitiative for Asthma 2006

http://www.ginasthma.com

The 2003’s classification is now recommended only for research

purposes

• Controlled

• Partly Controlled

• Uncontrolled

• Intermittent

• Mild Persistent

• Moderate Persistent

• Severe Persistent

2006By Level of Control

2003By Severity

The Classification of Asthma

Patients currently achieving control

Not Well-Controlled

Well-Controlled

Only 5% of patientsachieve asthma control

Rabe et al. Eur Respir J, 2000

Asthma Control Test™ (ACT)A simple validated tool to assess & monitor

control

Levels of Asthma Control

CharacteristicControlled

(All of the following)Partly controlled

(Any present in any week)Uncontrolled

Daytime symptomsNone (2 or less / week)

More than twice / week

3 or more features of partly controlled asthma present in any week

Limitations of activities

None Any

Nocturnal symptoms / awakening

None Any

Need for rescue / “reliever” treatment

None (2 or less / week)

More than twice / week

Lung function (PEF or FEV1)

Normal< 80% predicted or

personal best (if known) on any day

Exacerbation None One or more / year 1 in any week

TOTAL CONTROL Definition

TOTAL CONTROL is ALL of these sustained for at least 7 of 8 weeks

No

No

Every day

No

No

No

No

Symptoms

Salbutamol use

80% PEF am

Night-time awakenings

Exacerbations

Emergency visits

Treatment-related adverse events enforcing change in therapy

Bateman et al. ARJCCM 2004

PENGOBATAN YANG OPTIMALPENGOBATAN YANG OPTIMALPENGOBATAN YANG OPTIMALPENGOBATAN YANG OPTIMAL

OBAT OBAT ASMA

• Obat pelega napas ( Reliever)

• Obat pengontrol asma ( Controller )

TERAPI INHALASITERAPI INHALASITERAPI INHALASITERAPI INHALASI

Kerja langsungKerja langsung

Onset kerja cepatOnset kerja cepat

TERAPI INHALASITERAPI INHALASI

Dosis kecilDosis kecil

Efek samping minimalEfek samping minimal

Mobilisasi lendirMobilisasi lendir

OBAT PELEGA NAPASOBAT PELEGA NAPASOBAT PELEGA NAPASOBAT PELEGA NAPAS

Dipakai saat seranganDipakai saat serangan

Bersifat bronkodilatorBersifat bronkodilator

OBAT-OBAT ASMAOBAT-OBAT ASMA

RelieverReliever

Agonis Agonis 2 kerja singkat inhalasi 2 kerja singkat inhalasi

Kortikosteroid sistemikKortikosteroid sistemik

Antikolinergik inhalasiAntikolinergik inhalasi

Teofilin kerja singkatTeofilin kerja singkat

Agonis Agonis 2 kerja singkat oral2 kerja singkat oral

AGONIS 2 INHALASI

Obat pilihan pada eksaserbasi akut

Mencegah EIA

Bronkodilator paling kuat

Efek samping terhadap sistem

kardiovaskuler dan otot skelet

Perbandingan efek terbutalin nebulisasi dengan adrenalin injeksi pada asma akut

0

50

100

150

200

A 15 30 60 120 240

Terbutalin

Adrenalin

Rai IBN. Bagian Pulmonologi FKUI, 1986

Perbandingan efek salbutamol nebulisasi dan intravena pada asma akut

0

50

100

150

200

250

300

0 15 30 45 60 75 90 105 120

VH

APE (l/menit)

Katili AM, dkk. Med J Indones 1995;4:264-73

KORTIKOSTEROID

Mekanisme kerja :

Hambat metabolisme asam arakidonat

Cegah migrasi sel inflamasi

Mengurangi kebocoran mikro vaskuler

Meningkatkan kepekaan reseptor beta

KORTIKOSTEROID SISTEMIK

Oral, intravena

Dianjurkan yang short acting

Mengurangi angka perawatan

Mencegah kekambuhan

Mencegah kematian

Arus puncak ekspirasi kelompok kortikosteroid dan kelompok tanpa kortikosteroid selama pengamatan

0

50

100

150

200

250

300

350

0 20mnt

4 j 8 j 12 j 16 j 20 j 24 j

Kelompok kortikosteroid

Kelompok tanpa kortikosteroid

Arus puncak ekspirasi rata-rata (l/menit)

Tobing NH. Bagian Pulmonologi FKUI, 1992

ANTIKOLINERGIK INHALASI

Ipratropium bromid atau oksitropium bromid

Melalui mekanisme sistem vagal

Pemberian bersama agonis 2

meningkatkan efek bronkodilatasi

TEOFILIN KERJA SINGKAT

Bronkodilator paling lemah

Kadar teurapetik obat sempit

Bila dosis optimal, perbaikan belum

tercapai, periksa kadar aminofilin serum

AGONIS 2 KERJA SINGKAT ORAL

Bila bentuk inhalasi tidak bisa

Menambah efek bronkodilator inhalasi

Banyak efek samping

OBAT PENGONTROL OBAT PENGONTROL ASMAASMA

OBAT PENGONTROL OBAT PENGONTROL ASMAASMA

Dipakai rutin setiap hari

Anti inflamasi

Bronkodilator kerja lama

OBAT-OBAT ASMAOBAT-OBAT ASMA

Kortikosteroid inhalasi Kortikosteroid sistemik Sodium kromolin Sodium nedokromil

Teofilin lepas lambat Agonis 2 kerja lama inhalasi Agonis 2 kerja lama oral

Antileukotrien

Controller

Anti histamin lain

~ ketotifen

~ terfenadin

~ loratadin

KORTIKOSTEROID INHALASI

Antiinflamasi paling poten

Terapi pilihan untuk controller

~ Budesonid

~ Flutikason

Inflammatory cell infiltration/activation

Mucosal oedemaCellular proliferationEpithelial damageBasement membrane

thickening

BronchoconstrictionBronchial hyper-

reactivityHyperplasiaInflammatory

mediator release

Symptoms\exacerbations

Smooth muscle dysfunction

Airway inflammation

ASTHMA PATHOGENESISASTHMA PATHOGENESIS

Inflammatory cell infiltration/activation

Mucosal oedemaCellular proliferationEpithelial damageBasement membrane

thickening

BronchoconstrictionBronchial hyper-

reactivityHyperplasiaInflammatory

mediator release

Symptoms\exacerbations

Smooth muscle dysfunction

Airway inflammationLABA

Corticosteroid

CORTICOSTEROID / LONG ACTING BETA-2 AGONIST (LABA)CORTICOSTEROID / LONG ACTING BETA-2 AGONIST (LABA)

KOMBINASI TERAPI INHALASI KORTIKOSTEROID DAN AGONIS

BETA-2 KERJA LAMA DALAM INHALER YANG TERPISAH

KOMBINASI TERAPI INHALASI KORTIKOSTEROID DAN AGONIS

BETA-2 KERJA LAMA DALAM INHALER YANG TERPISAH

Kortikosteroid meningkatkan jumlah

reseptor agonis beta-2 Agonis beta-2 kerja lama mematangkan

reseptor kortikosteroid Meningkatkan efek kortikosteroid

dalam mengontrol asma Efek sinergi

SFCA3002 (Abs: Gross et al ERJ 1998)

Seretide 50/100 Mean PEF am Change from baseline

75

35

0

L/min

15

-25

55

28 42 56 70 8414

0

Days

SALM 50µg bdPlacebo *

Seretide 50/100µg bdFP 100µg bd

Treatment days

Ch

ang

e in

ast

hm

a sy

mp

tom

sco

re (

sco

re:

0-6)

-10 10 30 50 70 90-0.8

-0.6

-0.4

-0.2

0.0

0.2

0.4

p<0.01p<0.01

Zetterström O et al ERJ 2001

Budesonide 200µgBudesonide 200µg bd bd

GEJALA SIANG DAN MALAMGEJALA SIANG DAN MALAM

Bud 160 µg + Formo 4,5 µgBud 160 µg + Formo 4,5 µg

Bud 200µg + Form 6µgBud 200µg + Form 6µg bd bd

EFEK KOMBINASI STEROID DAN LABA PADA ASMAEFEK KOMBINASI STEROID DAN LABA PADA ASMA

Asma ringanAsma ringan

Zetterström O et al ERJ 2001

Treatment Days-10

360

370

380

390

400

410

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

PE

F (

L /

min

)

Bud 160 µg + Formo 4,5 µgBud 160 µg + Formo 4,5 µg

Budesonide 200µgBudesonide 200µg bd bd

Budesonide 200Budesonide 200gg + Formoterol 6µg+ Formoterol 6µg bd bd

EFEK KOMBINASI STEROID DAN LABA PADA ASMAEFEK KOMBINASI STEROID DAN LABA PADA ASMA

Asma ringanAsma ringan

PEAK FLOWPEAK FLOW

EFEK KOMBINASI STEROID DAN LABA PADA ASMAEFEK KOMBINASI STEROID DAN LABA PADA ASMA

Asma sedang: FEVAsma sedang: FEV11 ~75% pred on ~1000µg ICS ~75% pred on ~1000µg ICS

COMBAT study

-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90350

360

370

380

390

400

Mo

rnin

g P

EF

(L

/min

)

Days since randomization

BudesonideBudesonide(400µg b.d.)(400µg b.d.)

Budesonide + formoterolBudesonide + formoterol(400 + 12 µg b.d) (400 + 12 µg b.d)

Bud 160 µg + Formo 4,5 µgBud 160 µg + Formo 4,5 µg

Ind et al, 1998* p < 0.001 † p < 0.0001

Kombinasi FP/salmeterol vs Dosis tinggi Flutikason propionat (FP)

PE

F(a

m)

L/m

in

Weeks

FP 250µg bd + SALM 50µg bd (SERETIDE)

FP 500µg bd

* **

0

10

20

30

40

50

60

0 1 2 3 4 5 6

Bateman E et al: AJRCCM 2001

-5

0

5

10

15

20

25

30

-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Ch

an

ge

in m

orn

ing

PE

F (

L/m

in)

Treatment days

Bud 160 µg + Formo 4,5 µgBud 160 µg + Formo 4,5 µg

p<0.001 p<0.001

Fluticasone 250 Fluticasone 250 µgµg bd bd

KOMBINASI STEROID + LABA KOMBINASI STEROID + LABA vs vs STEROID DOSIS TINGGISTEROID DOSIS TINGGI

Bateman E et al: AJRCCM 2001

-5

0

5

10

15

20

25

30

-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Ch

an

ge

in m

orn

ing

PE

F (

L/m

in)

Treatment days

Bud 160 µg + Formo 4,5 µgBud 160 µg + Formo 4,5 µg

p<0.001 p<0.001

Fluticasone 250 Fluticasone 250 µgµg bd bd

COMBINATION OF STEROID + LABA COMBINATION OF STEROID + LABA vs vs HIGH DOSE OF STEROIDHIGH DOSE OF STEROID

ICSICSLow doseLow dose

OralOralsteroidsteroid

ICS High doseICS High dose

LABALABA

Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Short-acting ßShort-acting ß22-agonist as needed-agonist as needed

OralOralsteroidsteroid

Mild Mild Moderate SevereMild Mild Moderate SevereEpisodic Persistent Persistent PersistentEpisodic Persistent Persistent Persistent

ASTHMA TREATMENT GUIDELINESASTHMA TREATMENT GUIDELINES

ICSICSLow doseLow dose

OralOralsteroidsteroid

ICS High doseICS High dose

LABALABA

Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Short-acting ßShort-acting ß22-agonist as needed-agonist as needed

LABA/ICSLABA/ICS

OralOralsteroidsteroid

Mild Mild Moderate SevereMild Mild Moderate SevereEpisodic Persistent Persistent PersistentEpisodic Persistent Persistent Persistent

ASTHMA TREATMENT GUIDELINESASTHMA TREATMENT GUIDELINES

PERBANDINGAN EFEK INHALASI ANTARA

SALMETEROL/FLUTIKASON DENGAN BUDESONID DOSIS TINGGI

PADA ASMA PERSUSTEN SEDANG

Nur AchmadTabri, Megantara Supriyadi, Faisal Yunus, Wiwien Heru Wiyono dan

Hadiarto Mangunnegoro

Departmen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran, Universitas

Indonesia, Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta

SUBJEK DAN CARA

Subjet : - 34 budesonid

- 32 salmeterol/flutikason

Obat : - budesonid 400 µg dua kali sehari

- salmeterol/flutikason 25/125 µg

DESAIN PENELITIAN

• ACTIVITY LIMITATION

• SLEEP DISORDER

• NUMBER OF COUGH

SCORE OF WHEEZE

• RELIEVER USAGE

• MORNING PEAK FLOW RATE

• NIGHT PEAK FLOW RATE

• PULMONARY FUNCTION

• QUALITY OF LIFE

• ASTHMA CONTROL TEST ( ACT)

PERBANDINGAN EFEKTIVITI PEMBERIAN TRIAMSINOLON ASETONID INTRAMUSKULAR

DENGAN INHALASI BUDESONID PADA ASMA PERSISTEN SEDANG

Bobby Drastyawan, Faisal Yunus,

Wiwien Heru Wiyono, Hadiarto Mangunnegoro

Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi

FKUI/RS Persahabatan

Jakarta

ALUR PENELITIANPeriode pengobatan kelompok

terapi inhalasi dosis terukur (IDT) budenosid 2 X 400 µg/hari

Seleksi:Anamnesis pem. fisisFoto toraks

Kunjungan awal (1) :Skor GejalaVEP1

PC20

Kadar kortisol darah*Injeksi TA IM 40 mg IM(I)

Periode pengobatan kelompokterapi injeksi TA 40 mg/kali IM sebanyak 2 kali dgn selang waktu 4 minggu

Kunjungan 2 :Injeksi TA 40mg IM (II)

Analisis hasilpenelitian

Kunjungan akhir (3)Skor gejalaVEP1

PC20

Kadar kortisol darah*

minggu 0 2 6 10Keterangan * : dilakukan pada kelompok terapi injeksi TA IM

run in

HASIL PENELITIAN

Hiperaktiviti Bronkus

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2

PC20 (0) PC20 (8)

TA

budesonid

0.82 0.86

1.711.84

Nilai geometrik PC20

(mg/ml)

Ket. : PC20 pada keadaan awal PC20 setelah pengobatan 8 minggu

0

0.2

0.4

0.6

0.8

Sb (0) Sb (8)

TA

budesonid

Skor gejala batuk

Sb (0) : Skor gejala batuk pada keadaan awalSb (8) : Skor gejala batuk setelah pengobatan 8 minggu

0.73 0.75

0.08 0.1

Perubahan Skor Gejala Batuk

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

Gtm (0) Gtm (8) Ga (0) Ga (8) MENGI (0) MENGI(8)

TA

Budesonid

Ket. : Gtm (0) : skor awal gangguan tidur rmalam; Gtm (8) : skor gangguan tidur malam setelah pengobatan 8 minggu; Ga (0) : skor awal gangguan aktiviti;Ga (8) : skor gangguan aktiviti setelah pengobatan 8 minggu; Mengi (0) : skor awal mengi; Mengi (8) : skor mengi setelah pengobatan 8 minggu

0.78

0.67

0.090.05

0.79

0.67

0.05 0.03

0.57 0.56

0.03 0.03

Skor Gejala Gangguan Tidur, Aktiviti, dan MengiS

kor

geja

la

Perubahan Skor Total

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

St (0) St (8)

TA

budesonid

2.872.65

0.26 0.22

Ket. St (0) : skor awal gejala asma total St (8) : skor gejala asma total setelah pengobatan 8 minggu

Skor total gejala asma

Perubahan Kebutuhan Inhalasi Agonis β-2

0

1

2

3

Op (0) Op (8)

TA

budesonid

Ket. Op (0) : kebutuhan inhalasi agonis β-2 pada keadaan awal Op (8) : kebutuhan inhalasi agonis β-2 setelah pengobatan 8 minggu

2.942.64

0.230.06

Agonis beta – 2(semprot/hari)

Perubahan VEP1

1000

1200

1400

1600

1800

2000

2200

2400

0 8

TA

Budesonid

1923.18

1554.09

2210.91

1769.55

VEP1 (ml)

Ket. : 0 : Nilai VEP1 pada awal terapi; 8 : Nilai VEP1 setelah pengobatan 8 minggu

EVALUASI PENGOBATANEVALUASI PENGOBATAN

Nilai tiap 3 bulan

Tambahkan / kurangi obat

PENUTUPPENUTUPPENUTUPPENUTUP Asma penyakit inflamasi kronik saluran napas Manifestasi klinik bervariasi Klasifikasi berat penyakit menentukan pengobatan Anti inflamasi perlu pada asma persisten

Terapi inhalasi sangat dianjurkan

Terapi kombinasi steroid dan agonis beta-2 kerja

lama inhalasi dalam satu kemasan lebih baik dari:ari :

~ Dosis steroid dilipatduakan

~ Masing-masing obat

~ Kombinasi obat dalam inhaler terpis

Keberhasilan pengobatan ditentukan oleh :

~ berat penyakit

~ jenis dan dosis obat

~ kepatuhan penderita

• Tidak terdapat efek samping pada pemberian steroid secara inhalasi maupun intramuskular

• Pemberian triamsinolon asetonid intramuskular dapat dipakai sebagai terapi alternatif pada penderita asma persisten