asma bronchiale m. verini progetto e-learning in pediatria cattedra di pediatria facoltà di...
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ASMA BRONCHIALEASMA BRONCHIALE
M. VeriniM. Verini
PROGETTO e-LEARNING IN PEDIATRIA
Cattedra di PediatriaFacoltà di Medicina e ChirurgiaUniversità degli Studi di Chieti
Asma PersistenteAsma Persistente
Asma FrequenteAsma Frequente
Asma EpisodicoAsma Episodico
Asma SubclinicoAsma Subclinico
Asma da sforzoAsma da sforzo
Iperreattività asintomaticaIperreattività asintomatica RiniteRinite
Asma AtipicoAsma Atipico
L’Iceberg dell’asmaL’Iceberg dell’asma
PhenotypesPhenotypes ofof WheezingWheezing F.F.MartinezMartinez
EARLY INTERVENTION IN CHILDHOOD ASTHMA ( ERJ 1998)EARLY INTERVENTION IN CHILDHOOD ASTHMA ( ERJ 1998)
Sintomo clinicoSintomo clinico aspecificoaspecifico generato dalla ”generato dalla ”Turbolenza del Turbolenza del flusso aereo"flusso aereo", dovuta a restringimento delle vie aeree o ad , dovuta a restringimento delle vie aeree o ad ostruzione ostruzione endobronchialeendobronchiale
Studi epidemiologici (F. Studi epidemiologici (F. MartinezMartinez) hanno valutato ) hanno valutato l’incidenza del l’incidenza del Wheezing Wheezing nel 30% della popolazione nel 30% della popolazione infantile < a 3 anni e nel 50% di quella < a 5 anniinfantile < a 3 anni e nel 50% di quella < a 5 anni
Wheezing Wheezing TransitorioTransitorio
Bambini che presentano Bambini che presentano episodi in corso di Infezioniepisodi in corso di Infezionirespiratorie respiratorie nei primi 3 anei primi 3 a. che . che non presentano sintomi a 6 anon presentano sintomi a 6 a
Incidenza: Incidenza: 40% del40% del WheezingWheezing e 12%nella popolazione <a 3 annie 12%nella popolazione <a 3 anni
Wheezing Wheezing PersistentePersistente
Bambini che presentanoBambini che presentano episodi anche dopo i 3 anni.episodi anche dopo i 3 anni.
IncidenzaIncidenza: : 30% del30% del WheezingWheezing e 9% nella popolazionee 9% nella popolazione
ASMA BRONCHIALEASMA BRONCHIALE
IL WHEEZINGIL WHEEZING
WHEEZINGWHEEZING
WheezingPersistente
30%Asma Allergico(?)
BronchiteAsmatiforme
30%Asma Infettivo
WheezingTransitorio
40%
Il Wheezing e l’Asma Il Wheezing e l’Asma Definizione del problemaDefinizione del problema
MalattieMalattie respiratorierespiratorie concon WheezingWheezing
Asma BronchialeAsma Bronchiale Malf. Bronchiali Malf. Bronchiali BronchioliteBronchiolite Anomalie vascolariAnomalie vascolariBronchite asmatiformeBronchite asmatiforme Fibrosi CisticaFibrosi CisticaBroncopolmoniti Broncopolmoniti Displasia Displasia Laringite Laringite BroncopolmonareBroncopolmonareImmunodeficienze Immunodeficienze Cardiopatie Cardiopatie Reflusso G.E. Reflusso G.E. Inalazione corpo estraneo Inalazione corpo estraneo
T.B.CT.B.CDiscinesia Ciliare Discinesia Ciliare BronchiectasieBronchiectasie
WheezingEpisodico
35.807<5 anni
Asma17.500
(10.706 5-14anni)(6.825 14-18anni)
WheezingPersistente
12890<5 anni
ReflussoG.E.550
F.C.90
DeficitIgA
1350
Cardiopatie2133
D.C. 18
nella popolazione di età <ai 18 anni =266.733
Prevalenza attesa delle cause di Wheezing in Abruzzo
F.Martinez “Reconizing Early F.Martinez “Reconizing Early Asthma”,Allergy ,1999.Asthma”,Allergy ,1999.
Children who meet :Children who meet :
2 Major Criteria (1 or 2 + 3 or 4)2 Major Criteria (1 or 2 + 3 or 4)
1 MajorCriteria (1 or 2 )+ two Minor (A, B, C, D)1 MajorCriteria (1 or 2 )+ two Minor (A, B, C, D)
should be considered at very high risk of should be considered at very high risk of persistent wheezing.persistent wheezing.
MAJOR CRITERIA MINOR CRITERIA
1-Hospitalization for bronchiolitis
severe wheezing
A. Rhinorrhea apart from colds.
2-At least three wheezing LRIs
during previous 6 months.
B Wheezing apart from colds.
3. Parental history of asthma C. Eosinofhilia (>o= 5%).
4. Atopic dermatitis D. Male sex.
Algorithm to define asthma riskAlgorithm to define asthma risk
FrequenzaFrequenza
Wheezing Wheezing EPISODICO
RICORRENTE e/o
PERSISTENTE
Anamnesi Familiare
per asma e/o atopia
Valutazione
Allergologica(IgE/SPT)
+
- Nessuna
indagine
Valutazione Allergologica(IgE/SPT)
Valutaz. Immunologica
Test del sudore
Ecocardiogramma
EcoEsofagogastrica
Rx Torace/TAC torace
ValutazioneFunzionaleRint e/ Ptg
+
-
Follow-up
+ -
- +
Asma possibile
Protocollo Diagnostico nel Wheezing
Misura delle Resistenze Respiratorie a Misura delle Resistenze Respiratorie a Volume Corrente (RINT)Volume Corrente (RINT)
Registrazione Pletismografica del Registrazione Pletismografica del Pattern Respiratorio nel WheezingPattern Respiratorio nel Wheezing
Asma non
allergico
Asma Iperreattività bronchiale
Allergia
Risposta immune agli allergeni inalanti IgE sieriche
Elevate
L’asma è una malattia complessa
AsmaAllergico
Rapporti tra ASMA, Allergia ,Atopia Rapporti tra ASMA, Allergia ,Atopia ed Iperreattività Bronchialeed Iperreattività Bronchiale
Criteri per la diagnosi di ASMACriteri per la diagnosi di ASMA"Expert Pannel Report , 1997""Expert Pannel Report , 1997"
Verificare la presenza di sintomi episodici di Verificare la presenza di sintomi episodici di ostruzione delle vie aeree"ostruzione delle vie aeree"
– Anamnesi (Wheezing, Tosse, dispnea, Anamnesi (Wheezing, Tosse, dispnea, dolore toracico)dolore toracico)
– Esame obiettivoEsame obiettivo "Verificare la reversibilità, almeno parziale, "Verificare la reversibilità, almeno parziale,
dell'ostruzione"dell'ostruzione"– Prove di Funzionalità RespiratoriaProve di Funzionalità Respiratoria
““Escludere le altre malattie che rientrano in Escludere le altre malattie che rientrano in diagnosi differenziale”diagnosi differenziale”
Studio Epidemiologico trasversale sulla prevalenza di asma e diStudio Epidemiologico trasversale sulla prevalenza di asma e disintomi respiratori in 18737 bambini di età compresa tra i 6 e isintomi respiratori in 18737 bambini di età compresa tra i 6 e i 7 7 anni delle scuole di 8 Centri del Nord (Torino, Milano, Cremona,anni delle scuole di 8 Centri del Nord (Torino, Milano, Cremona,Emilia) e del Centro Italia (Firenze, Prato,Empoli, Viterbo, RomEmilia) e del Centro Italia (Firenze, Prato,Empoli, Viterbo, Roma) a) effettuato con questionarioeffettuato con questionario anamnesticoanamnestico
PREVALENZA PREVALENZA ASMA dalla nascitaASMA dalla nascita 9%9%
PERSISTENZA PERSISTENZA ASMA ultimo annoASMA ultimo anno 6.1%6.1%
PresenzaPresenza ASMA Lieve (1ASMA Lieve (1--33 epep.).) 4.6%(75%)4.6%(75%)
PresenzaPresenza ASMA Medio (4ASMA Medio (4--1212 epep.).) 1.1%(18%)1.1%(18%)
PresenzaPresenza ASMA Grave ( >12ASMA Grave ( >12 epep.).) 0.4% (7%)0.4% (7%)
OSPEDALIZZAZIONEOSPEDALIZZAZIONE ComplessivaComplessiva 2.6%2.6%
OSPEDALIZZAZIONE OSPEDALIZZAZIONE Nell’ultimo annoNell’ultimo anno 0.36%0.36%
Eur Respir J 1997; 10: 1780-1786
SIDRIA Italian Studies on Respiratory SIDRIA Italian Studies on Respiratory Disorders in Childhood and the Disorders in Childhood and the
EnvironmentEnvironment
OUTCOMES EVALUATION OUTCOMES EVALUATION for Short(<1YS.) and Long Term(>1ys) for Short(<1YS.) and Long Term(>1ys) Early Intervention in Childhood Asthma , ERJ 1998Early Intervention in Childhood Asthma , ERJ 1998
CLINICAL EVALUATIONCLINICAL EVALUATION Symptom Diary CardsSymptom Diary Cards (Acute Attacks & Chronic Symotoms)(Acute Attacks & Chronic Symotoms)
FUNCTION MEASURESFUNCTION MEASURES Lung Function TestsLung Function Tests (Serial & Bronchodilators Tests)(Serial & Bronchodilators Tests) Bronchial ChallengeBronchial Challenge ( Specific & Aspecific Responsiveness)( Specific & Aspecific Responsiveness)
INFLAMMATORY MARKERSINFLAMMATORY MARKERS Markers of Atopy I°Markers of Atopy I° (Total IgE & Skin Prick Test)(Total IgE & Skin Prick Test) Markers of Atopy II°Markers of Atopy II° (Specific IgE & Eosiphylic Proteins)(Specific IgE & Eosiphylic Proteins) Pulmonary TestsPulmonary Tests (Exhaled NO & Induced Sputum)(Exhaled NO & Induced Sputum)
Asma Subclinico Asma Subclinico (?) (?)
Asma da sforzo, rinite con Iperreattività, Iperrattività Asma da sforzo, rinite con Iperreattività, Iperrattività asintomatica, tosse cronica, I.R.R., asintomatica, tosse cronica, I.R.R.,
Asma Episodico non frequente Asma Episodico non frequente 75% 75%
Episodi di frequenza inferiori ad 1 ogni 4-6 settimane Episodi di frequenza inferiori ad 1 ogni 4-6 settimane ( ( 8 o 12 episodi/anno, 8 o 12 episodi/anno, 1 episodio ogni mese e 1/2 ). 1 episodio ogni mese e 1/2 ).
Asma Episodico FrequenteAsma Episodico Frequente 20% 20%
Episodi in frequenza superiori ad 1 ogni 4-6 settimane Episodi in frequenza superiori ad 1 ogni 4-6 settimane ( >8 o 12 episodi /anno,>1 episodio/mese ).( >8 o 12 episodi /anno,>1 episodio/mese ).
Asma PersistenteAsma Persistente 5% 5%
Episodi frequenti più di 1/sett.Sintomi nei periodi Episodi frequenti più di 1/sett.Sintomi nei periodi intervallari con intervallari con 2 più 3/sett. 2 più 3/sett.
4 Possibili Fenotipi Clinici nell’ Asma 4 Possibili Fenotipi Clinici nell’ Asma BronchialeBronchiale
IPRAF 98, Pediatric Pulmonology(modificato)IPRAF 98, Pediatric Pulmonology(modificato)
La Valutazione AllergologicaLa Valutazione Allergologica
7 Possibili FENOTIPI ALLERGICI7 Possibili FENOTIPI ALLERGICInell’ASMA Bronchialenell’ASMA Bronchiale
MONOSENS.MONOSENS. perper ALLERGENI STAGIONALI (Pollini)ALLERGENI STAGIONALI (Pollini)
MONOSENS. PerMONOSENS. Per ALLERGENI PLURISTAGIONALIALLERGENI PLURISTAGIONALI
(Parietaria/Micofiti)(Parietaria/Micofiti)
MONOSENS.MONOSENS. perper ALLERGENI PERENNI (Der. Epid./Dermatofagoides)ALLERGENI PERENNI (Der. Epid./Dermatofagoides)
PLURISENS. PLURISENS. per per POLLINI POLLINI
(Graminacee/Olivo;Graminacee/Parietarie;Graminacee/Parietarie/Ol.)(Graminacee/Olivo;Graminacee/Parietarie;Graminacee/Parietarie/Ol.)
PLURISENS. PLURISENS. perper POLLINI ED INALANTI POLLINI ED INALANTI
POLISENS.POLISENS. perper (+ di 8 allergeni) per POLLINI ED INALANTI (+ di 8 allergeni) per POLLINI ED INALANTI
POLISENS.POLISENS. per per ALLERGENI RESPIRATORI ed ALIMENTARIALLERGENI RESPIRATORI ed ALIMENTARI
Fisiologia dell’ostruzione Fisiologia dell’ostruzione nell’ASMA BRONCHIALEnell’ASMA BRONCHIALE
Misura dei Volumi Polmonari Misura dei Volumi Polmonari con la Diluizione dei gas con la Diluizione dei gas
7 7 PossibiliPossibili FENOTIPI FUNZIONALI FENOTIPI FUNZIONALI nell’ASMA Bronchialenell’ASMA Bronchiale
S. Ostruttiva S. Ostruttiva (( Flussi + Volumi N) Flussi + Volumi N)
S. OstruttivaS. Ostruttiva (( Flussi + Flussi +VR e/o FRC) VR e/o FRC)
con Distensione Lievecon Distensione Lieve
S. Ostruttiva S. Ostruttiva (( Flussi+ Flussi+ VR,FRC,TLC) VR,FRC,TLC)
con Distensione Grave con Distensione Grave
S.Sovradistensiva lieve S.Sovradistensiva lieve (Flussi N + (Flussi N + VR e/o FRC)VR e/o FRC)
S.Sovradistensiva grave S.Sovradistensiva grave (Flussi N + (Flussi N + VR, FRC, VR, FRC,
TLC)TLC)
S. Restrittiva S. Restrittiva (Flussi N + (Flussi N + Volumi) Volumi)
S. Mista (Ostruttiva/Restrittiva) (S. Mista (Ostruttiva/Restrittiva) ( Flussi + Flussi +Volumi)Volumi)
Utilità della valutazione dei Flussi e Utilità della valutazione dei Flussi e dei Volumi Polmonaridei Volumi Polmonari
Valori medi con D.S.( in % dei teorici) e n° di tests patologici Valori medi con D.S.( in % dei teorici) e n° di tests patologici
ANALISI DEI FLUSSI ESPIRATORIANALISI DEI FLUSSI ESPIRATORI
FEV1FEV1 MEF50 MEF25 MEF50 MEF25 PEF MEF PEF MEF
1001001717 96 964545 94 9434 8734 8718 18 86 8627 27
N°TestsN°Tests 22 22 18 23 18 23 2424 30 30
ANALISI DEI VOLUMI POLMONARIANALISI DEI VOLUMI POLMONARI
TLCTLC FRCFRC VR VR
99991818 1031033333 1091095454
N° Tests pat. 25N° Tests pat. 25 38 38 51 51
3 Possibili FENOTIPI DI 3 Possibili FENOTIPI DI
IPERRESPONSIVITÀ BRONCHIALEIPERRESPONSIVITÀ BRONCHIALE nell’ASMA Bronchialenell’ASMA Bronchiale
ASMA CON IPERRESPONSIVITÀ ASMA CON IPERRESPONSIVITÀ
PERMANENTEPERMANENTE
ASMA CON IPERRESPONSIVITÀ ASMA CON IPERRESPONSIVITÀ
INTERMITTENTEINTERMITTENTE
ASMA SENZA IPERRESPONSIVITÀASMA SENZA IPERRESPONSIVITÀ
Possibili combinazioni Possibili combinazioni Fenotipiche nell’ASMAFenotipiche nell’ASMA
Possibili FENOTIPI CLINICI Possibili FENOTIPI CLINICI 4 x4 x
Possibili FENOTIPI ALLERGICIPossibili FENOTIPI ALLERGICI 7 x7 x
PossibiliPossibili FENOTIPI FUNZIONALIFENOTIPI FUNZIONALI 7 x7 x
Possibili FENOTIPI DI IPERRESPONSIVITÀ Possibili FENOTIPI DI IPERRESPONSIVITÀ 33
BRONCHIALEBRONCHIALE
= = 588588
ANAMNESI ED ESAME CLINICOSUGGESTIVI PER ASMA
SUGGESTIVI PER ALTRE MALATTIE
•Funzionalità respiratoria con valutazione della reversibilità
•Diario clinico con valutazione giornaliera del PEF
•PrickTest
•EcoEsofagoGastr.
•Test del sudore
•pH-metria
•Ecocardio
•V immunologica
•Rx Torace
•IDT Mantoux
+ dubbie +_
Asma possibile
Dosaggio IgE specifiche
Test di Broncoprovocazione aspecifica (test da sforzo in particolare)
Spirometria con Volumi Polmonari
Dosaggio Markers Flogosi ( ENO)
Si consideri l’asma come
possibile problema
secondario
+Terapia opportuna
Risposta
+
_
ASMA Scarsa Compliance
_
FLOW-CHART nell’ASMA LIEVE (Asma Episodico Infrequente)
ANAMNESI ED ESAME CLINICOSUGGESTIVI PER ASMA
SUGGESTIVI PER ALTRE MALATTIE
•Funzionalità respiratoria con valutazione della reversibilità
•Diario clinico con valutazione giornaliera del PEF
•PrickTest
•EcoEsofagoGastr.
•Test del sudore
•pH-metria
•Tac Torace
•Ecocardio
•V immunologica
•Rx Torace
•IDT Mantoux
+
dubbie
+_
Si consideri l’asma come
possibile problema
secondario
Terapia opportuna Risposta
_
Compliance?
+Dosaggio IgE specifiche
Test di Broncoprovocazione aspecifica (test da sforzo in particolare)
Spirometria con Volumi Polmonari
Dosaggio Markers Flogosi ( FeNO)
ASMA
FLOW-CHART nell’ASMA Moderato (Asma Episodico Frequente)
ANAMNESI ED ESAME CLINICO
•Funzionalità respiratoria con valutazione della reversibilità
•Diario clinico con valutazione giornaliera del PEF
•PrickTest
•EcoEsofagoGastr.
•pH-metria
•Tac Torace
•Studio Ciglia
•BAL
•IDT Mantoux
•Ecocardio
•V immunologica
•Rx Torace
•Test del sudore
Si consideri l’asma come
possibile problema
secondarioTerapia
opportuna
Dosaggio IgE specifiche
Test di Broncoprovocazione aspecifica (test da sforzo in particolare)
Spirometria con Volumi Polmonari
Dosaggio Markers Flogosi ( FeNO)
ASMA
FLOW-CHART nell’ASMA GRAVE (Asma Persistente)