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ASMA BRONCHIALE ASMA BRONCHIALE M. Verini M. Verini PROGETTO e-LEARNING IN PEDIATRIA Cattedra di Pediatria Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Chieti

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Page 1: ASMA BRONCHIALE M. Verini PROGETTO e-LEARNING IN PEDIATRIA Cattedra di Pediatria Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Chieti

ASMA BRONCHIALEASMA BRONCHIALE

M. VeriniM. Verini

PROGETTO e-LEARNING IN PEDIATRIA

Cattedra di PediatriaFacoltà di Medicina e ChirurgiaUniversità degli Studi di Chieti

Page 2: ASMA BRONCHIALE M. Verini PROGETTO e-LEARNING IN PEDIATRIA Cattedra di Pediatria Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Chieti

Asma PersistenteAsma Persistente

Asma FrequenteAsma Frequente

Asma EpisodicoAsma Episodico

Asma SubclinicoAsma Subclinico

Asma da sforzoAsma da sforzo

Iperreattività asintomaticaIperreattività asintomatica RiniteRinite

Asma AtipicoAsma Atipico

L’Iceberg dell’asmaL’Iceberg dell’asma

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PhenotypesPhenotypes ofof WheezingWheezing F.F.MartinezMartinez

EARLY INTERVENTION IN CHILDHOOD ASTHMA ( ERJ 1998)EARLY INTERVENTION IN CHILDHOOD ASTHMA ( ERJ 1998)

Sintomo clinicoSintomo clinico aspecificoaspecifico generato dalla ”generato dalla ”Turbolenza del Turbolenza del flusso aereo"flusso aereo", dovuta a restringimento delle vie aeree o ad , dovuta a restringimento delle vie aeree o ad ostruzione ostruzione endobronchialeendobronchiale

Studi epidemiologici (F. Studi epidemiologici (F. MartinezMartinez) hanno valutato ) hanno valutato l’incidenza del l’incidenza del Wheezing Wheezing nel 30% della popolazione nel 30% della popolazione infantile < a 3 anni e nel 50% di quella < a 5 anniinfantile < a 3 anni e nel 50% di quella < a 5 anni

Wheezing Wheezing TransitorioTransitorio

Bambini che presentano Bambini che presentano episodi in corso di Infezioniepisodi in corso di Infezionirespiratorie respiratorie nei primi 3 anei primi 3 a. che . che non presentano sintomi a 6 anon presentano sintomi a 6 a

Incidenza: Incidenza: 40% del40% del WheezingWheezing e 12%nella popolazione <a 3 annie 12%nella popolazione <a 3 anni

Wheezing Wheezing PersistentePersistente

Bambini che presentanoBambini che presentano episodi anche dopo i 3 anni.episodi anche dopo i 3 anni.

IncidenzaIncidenza: : 30% del30% del WheezingWheezing e 9% nella popolazionee 9% nella popolazione

ASMA BRONCHIALEASMA BRONCHIALE

IL WHEEZINGIL WHEEZING

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WHEEZINGWHEEZING

WheezingPersistente

30%Asma Allergico(?)

BronchiteAsmatiforme

30%Asma Infettivo

WheezingTransitorio

40%

Il Wheezing e l’Asma Il Wheezing e l’Asma Definizione del problemaDefinizione del problema

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MalattieMalattie respiratorierespiratorie concon WheezingWheezing

Asma BronchialeAsma Bronchiale Malf. Bronchiali Malf. Bronchiali BronchioliteBronchiolite Anomalie vascolariAnomalie vascolariBronchite asmatiformeBronchite asmatiforme Fibrosi CisticaFibrosi CisticaBroncopolmoniti Broncopolmoniti Displasia Displasia Laringite Laringite BroncopolmonareBroncopolmonareImmunodeficienze Immunodeficienze Cardiopatie Cardiopatie Reflusso G.E. Reflusso G.E. Inalazione corpo estraneo Inalazione corpo estraneo

T.B.CT.B.CDiscinesia Ciliare Discinesia Ciliare BronchiectasieBronchiectasie

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WheezingEpisodico

35.807<5 anni

Asma17.500

(10.706 5-14anni)(6.825 14-18anni)

WheezingPersistente

12890<5 anni

ReflussoG.E.550

F.C.90

DeficitIgA

1350

Cardiopatie2133

D.C. 18

nella popolazione di età <ai 18 anni =266.733

Prevalenza attesa delle cause di Wheezing in Abruzzo

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F.Martinez “Reconizing Early F.Martinez “Reconizing Early Asthma”,Allergy ,1999.Asthma”,Allergy ,1999.

Children who meet :Children who meet :

2 Major Criteria (1 or 2 + 3 or 4)2 Major Criteria (1 or 2 + 3 or 4)

1 MajorCriteria (1 or 2 )+ two Minor (A, B, C, D)1 MajorCriteria (1 or 2 )+ two Minor (A, B, C, D)

should be considered at very high risk of should be considered at very high risk of persistent wheezing.persistent wheezing.

MAJOR CRITERIA MINOR CRITERIA

1-Hospitalization for bronchiolitis

severe wheezing

A. Rhinorrhea apart from colds.

2-At least three wheezing LRIs

during previous 6 months.

B Wheezing apart from colds.

3. Parental history of asthma C. Eosinofhilia (>o= 5%).

4. Atopic dermatitis D. Male sex.

Algorithm to define asthma riskAlgorithm to define asthma risk

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FrequenzaFrequenza

Wheezing Wheezing EPISODICO

RICORRENTE e/o

PERSISTENTE

Anamnesi Familiare

per asma e/o atopia

Valutazione

Allergologica(IgE/SPT)

+

- Nessuna

indagine

Valutazione Allergologica(IgE/SPT)

Valutaz. Immunologica

Test del sudore

Ecocardiogramma

EcoEsofagogastrica

Rx Torace/TAC torace

ValutazioneFunzionaleRint e/ Ptg

+

-

Follow-up

+ -

- +

Asma possibile

Protocollo Diagnostico nel Wheezing

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Misura delle Resistenze Respiratorie a Misura delle Resistenze Respiratorie a Volume Corrente (RINT)Volume Corrente (RINT)

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Registrazione Pletismografica del Registrazione Pletismografica del Pattern Respiratorio nel WheezingPattern Respiratorio nel Wheezing

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Asma non

allergico

Asma Iperreattività bronchiale

Allergia

Risposta immune agli allergeni inalanti IgE sieriche

Elevate

L’asma è una malattia complessa

AsmaAllergico

Rapporti tra ASMA, Allergia ,Atopia Rapporti tra ASMA, Allergia ,Atopia ed Iperreattività Bronchialeed Iperreattività Bronchiale

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Criteri per la diagnosi di ASMACriteri per la diagnosi di ASMA"Expert Pannel Report , 1997""Expert Pannel Report , 1997"

Verificare la presenza di sintomi episodici di Verificare la presenza di sintomi episodici di ostruzione delle vie aeree"ostruzione delle vie aeree"

– Anamnesi (Wheezing, Tosse, dispnea, Anamnesi (Wheezing, Tosse, dispnea, dolore toracico)dolore toracico)

– Esame obiettivoEsame obiettivo "Verificare la reversibilità, almeno parziale, "Verificare la reversibilità, almeno parziale,

dell'ostruzione"dell'ostruzione"– Prove di Funzionalità RespiratoriaProve di Funzionalità Respiratoria

““Escludere le altre malattie che rientrano in Escludere le altre malattie che rientrano in diagnosi differenziale”diagnosi differenziale”

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Studio Epidemiologico trasversale sulla prevalenza di asma e diStudio Epidemiologico trasversale sulla prevalenza di asma e disintomi respiratori in 18737 bambini di età compresa tra i 6 e isintomi respiratori in 18737 bambini di età compresa tra i 6 e i 7 7 anni delle scuole di 8 Centri del Nord (Torino, Milano, Cremona,anni delle scuole di 8 Centri del Nord (Torino, Milano, Cremona,Emilia) e del Centro Italia (Firenze, Prato,Empoli, Viterbo, RomEmilia) e del Centro Italia (Firenze, Prato,Empoli, Viterbo, Roma) a) effettuato con questionarioeffettuato con questionario anamnesticoanamnestico

PREVALENZA PREVALENZA ASMA dalla nascitaASMA dalla nascita 9%9%

PERSISTENZA PERSISTENZA ASMA ultimo annoASMA ultimo anno 6.1%6.1%

PresenzaPresenza ASMA Lieve (1ASMA Lieve (1--33 epep.).) 4.6%(75%)4.6%(75%)

PresenzaPresenza ASMA Medio (4ASMA Medio (4--1212 epep.).) 1.1%(18%)1.1%(18%)

PresenzaPresenza ASMA Grave ( >12ASMA Grave ( >12 epep.).) 0.4% (7%)0.4% (7%)

OSPEDALIZZAZIONEOSPEDALIZZAZIONE ComplessivaComplessiva 2.6%2.6%

OSPEDALIZZAZIONE OSPEDALIZZAZIONE Nell’ultimo annoNell’ultimo anno 0.36%0.36%

Eur Respir J 1997; 10: 1780-1786

SIDRIA Italian Studies on Respiratory SIDRIA Italian Studies on Respiratory Disorders in Childhood and the Disorders in Childhood and the

EnvironmentEnvironment

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OUTCOMES EVALUATION OUTCOMES EVALUATION for Short(<1YS.) and Long Term(>1ys) for Short(<1YS.) and Long Term(>1ys) Early Intervention in Childhood Asthma , ERJ 1998Early Intervention in Childhood Asthma , ERJ 1998

CLINICAL EVALUATIONCLINICAL EVALUATION Symptom Diary CardsSymptom Diary Cards (Acute Attacks & Chronic Symotoms)(Acute Attacks & Chronic Symotoms)

FUNCTION MEASURESFUNCTION MEASURES Lung Function TestsLung Function Tests (Serial & Bronchodilators Tests)(Serial & Bronchodilators Tests) Bronchial ChallengeBronchial Challenge ( Specific & Aspecific Responsiveness)( Specific & Aspecific Responsiveness)

INFLAMMATORY MARKERSINFLAMMATORY MARKERS Markers of Atopy I°Markers of Atopy I° (Total IgE & Skin Prick Test)(Total IgE & Skin Prick Test) Markers of Atopy II°Markers of Atopy II° (Specific IgE & Eosiphylic Proteins)(Specific IgE & Eosiphylic Proteins) Pulmonary TestsPulmonary Tests (Exhaled NO & Induced Sputum)(Exhaled NO & Induced Sputum)

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Asma Subclinico Asma Subclinico (?) (?)

Asma da sforzo, rinite con Iperreattività, Iperrattività Asma da sforzo, rinite con Iperreattività, Iperrattività asintomatica, tosse cronica, I.R.R., asintomatica, tosse cronica, I.R.R.,

Asma Episodico non frequente Asma Episodico non frequente 75% 75%

Episodi di frequenza inferiori ad 1 ogni 4-6 settimane Episodi di frequenza inferiori ad 1 ogni 4-6 settimane ( ( 8 o 12 episodi/anno, 8 o 12 episodi/anno, 1 episodio ogni mese e 1/2 ). 1 episodio ogni mese e 1/2 ).

Asma Episodico FrequenteAsma Episodico Frequente 20% 20%

Episodi in frequenza superiori ad 1 ogni 4-6 settimane Episodi in frequenza superiori ad 1 ogni 4-6 settimane ( >8 o 12 episodi /anno,>1 episodio/mese ).( >8 o 12 episodi /anno,>1 episodio/mese ).

Asma PersistenteAsma Persistente 5% 5%

Episodi frequenti più di 1/sett.Sintomi nei periodi Episodi frequenti più di 1/sett.Sintomi nei periodi intervallari con intervallari con 2 più 3/sett. 2 più 3/sett.

4 Possibili Fenotipi Clinici nell’ Asma 4 Possibili Fenotipi Clinici nell’ Asma BronchialeBronchiale

IPRAF 98, Pediatric Pulmonology(modificato)IPRAF 98, Pediatric Pulmonology(modificato)

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La Valutazione AllergologicaLa Valutazione Allergologica

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7 Possibili FENOTIPI ALLERGICI7 Possibili FENOTIPI ALLERGICInell’ASMA Bronchialenell’ASMA Bronchiale

MONOSENS.MONOSENS. perper ALLERGENI STAGIONALI (Pollini)ALLERGENI STAGIONALI (Pollini)

MONOSENS. PerMONOSENS. Per ALLERGENI PLURISTAGIONALIALLERGENI PLURISTAGIONALI

(Parietaria/Micofiti)(Parietaria/Micofiti)

MONOSENS.MONOSENS. perper ALLERGENI PERENNI (Der. Epid./Dermatofagoides)ALLERGENI PERENNI (Der. Epid./Dermatofagoides)

PLURISENS. PLURISENS. per per POLLINI POLLINI

(Graminacee/Olivo;Graminacee/Parietarie;Graminacee/Parietarie/Ol.)(Graminacee/Olivo;Graminacee/Parietarie;Graminacee/Parietarie/Ol.)

PLURISENS. PLURISENS. perper POLLINI ED INALANTI POLLINI ED INALANTI

POLISENS.POLISENS. perper (+ di 8 allergeni) per POLLINI ED INALANTI (+ di 8 allergeni) per POLLINI ED INALANTI

POLISENS.POLISENS. per per ALLERGENI RESPIRATORI ed ALIMENTARIALLERGENI RESPIRATORI ed ALIMENTARI

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Fisiologia dell’ostruzione Fisiologia dell’ostruzione nell’ASMA BRONCHIALEnell’ASMA BRONCHIALE

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Misura dei Volumi Polmonari Misura dei Volumi Polmonari con la Diluizione dei gas con la Diluizione dei gas

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7 7 PossibiliPossibili FENOTIPI FUNZIONALI FENOTIPI FUNZIONALI nell’ASMA Bronchialenell’ASMA Bronchiale

S. Ostruttiva S. Ostruttiva (( Flussi + Volumi N) Flussi + Volumi N)

S. OstruttivaS. Ostruttiva (( Flussi + Flussi +VR e/o FRC) VR e/o FRC)

con Distensione Lievecon Distensione Lieve

S. Ostruttiva S. Ostruttiva (( Flussi+ Flussi+ VR,FRC,TLC) VR,FRC,TLC)

con Distensione Grave con Distensione Grave

S.Sovradistensiva lieve S.Sovradistensiva lieve (Flussi N + (Flussi N + VR e/o FRC)VR e/o FRC)

S.Sovradistensiva grave S.Sovradistensiva grave (Flussi N + (Flussi N + VR, FRC, VR, FRC,

TLC)TLC)

S. Restrittiva S. Restrittiva (Flussi N + (Flussi N + Volumi) Volumi)

S. Mista (Ostruttiva/Restrittiva) (S. Mista (Ostruttiva/Restrittiva) ( Flussi + Flussi +Volumi)Volumi)

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Utilità della valutazione dei Flussi e Utilità della valutazione dei Flussi e dei Volumi Polmonaridei Volumi Polmonari

Valori medi con D.S.( in % dei teorici) e n° di tests patologici Valori medi con D.S.( in % dei teorici) e n° di tests patologici

ANALISI DEI FLUSSI ESPIRATORIANALISI DEI FLUSSI ESPIRATORI

FEV1FEV1 MEF50 MEF25 MEF50 MEF25 PEF MEF PEF MEF

1001001717 96 964545 94 9434 8734 8718 18 86 8627 27

N°TestsN°Tests 22 22 18 23 18 23 2424 30 30

ANALISI DEI VOLUMI POLMONARIANALISI DEI VOLUMI POLMONARI

TLCTLC FRCFRC VR VR

99991818 1031033333 1091095454

N° Tests pat. 25N° Tests pat. 25 38 38 51 51

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3 Possibili FENOTIPI DI 3 Possibili FENOTIPI DI

IPERRESPONSIVITÀ BRONCHIALEIPERRESPONSIVITÀ BRONCHIALE nell’ASMA Bronchialenell’ASMA Bronchiale

ASMA CON IPERRESPONSIVITÀ ASMA CON IPERRESPONSIVITÀ

PERMANENTEPERMANENTE

ASMA CON IPERRESPONSIVITÀ ASMA CON IPERRESPONSIVITÀ

INTERMITTENTEINTERMITTENTE

ASMA SENZA IPERRESPONSIVITÀASMA SENZA IPERRESPONSIVITÀ

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Possibili combinazioni Possibili combinazioni Fenotipiche nell’ASMAFenotipiche nell’ASMA

Possibili FENOTIPI CLINICI Possibili FENOTIPI CLINICI 4 x4 x

Possibili FENOTIPI ALLERGICIPossibili FENOTIPI ALLERGICI 7 x7 x

PossibiliPossibili FENOTIPI FUNZIONALIFENOTIPI FUNZIONALI 7 x7 x

Possibili FENOTIPI DI IPERRESPONSIVITÀ Possibili FENOTIPI DI IPERRESPONSIVITÀ 33

BRONCHIALEBRONCHIALE

= = 588588

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ANAMNESI ED ESAME CLINICOSUGGESTIVI PER ASMA

SUGGESTIVI PER ALTRE MALATTIE

•Funzionalità respiratoria con valutazione della reversibilità

•Diario clinico con valutazione giornaliera del PEF

•PrickTest

•EcoEsofagoGastr.

•Test del sudore

•pH-metria

•Ecocardio

•V immunologica

•Rx Torace

•IDT Mantoux

+ dubbie +_

Asma possibile

Dosaggio IgE specifiche

Test di Broncoprovocazione aspecifica (test da sforzo in particolare)

Spirometria con Volumi Polmonari

Dosaggio Markers Flogosi ( ENO)

Si consideri l’asma come

possibile problema

secondario

+Terapia opportuna

Risposta

+

_

ASMA Scarsa Compliance

_

FLOW-CHART nell’ASMA LIEVE (Asma Episodico Infrequente)

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ANAMNESI ED ESAME CLINICOSUGGESTIVI PER ASMA

SUGGESTIVI PER ALTRE MALATTIE

•Funzionalità respiratoria con valutazione della reversibilità

•Diario clinico con valutazione giornaliera del PEF

•PrickTest

•EcoEsofagoGastr.

•Test del sudore

•pH-metria

•Tac Torace

•Ecocardio

•V immunologica

•Rx Torace

•IDT Mantoux

+

dubbie

+_

Si consideri l’asma come

possibile problema

secondario

Terapia opportuna Risposta

_

Compliance?

+Dosaggio IgE specifiche

Test di Broncoprovocazione aspecifica (test da sforzo in particolare)

Spirometria con Volumi Polmonari

Dosaggio Markers Flogosi ( FeNO)

ASMA

FLOW-CHART nell’ASMA Moderato (Asma Episodico Frequente)

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ANAMNESI ED ESAME CLINICO

•Funzionalità respiratoria con valutazione della reversibilità

•Diario clinico con valutazione giornaliera del PEF

•PrickTest

•EcoEsofagoGastr.

•pH-metria

•Tac Torace

•Studio Ciglia

•BAL

•IDT Mantoux

•Ecocardio

•V immunologica

•Rx Torace

•Test del sudore

Si consideri l’asma come

possibile problema

secondarioTerapia

opportuna

Dosaggio IgE specifiche

Test di Broncoprovocazione aspecifica (test da sforzo in particolare)

Spirometria con Volumi Polmonari

Dosaggio Markers Flogosi ( FeNO)

ASMA

FLOW-CHART nell’ASMA GRAVE (Asma Persistente)