17-­‐03-­‐04  

1  

From  Gums  to  Bums  GI  Update  for  Primary  Care  Mike  Kolber  MD,  CCFP,  MSc  

ASA  March  2017  

Conflict  of  Interest  

•  Academic  Family  Physician  with  clinical  work  in  Peace  River,  Alberta  

•  RelaMonships  with  commercial  interests:  None.    – No  funding  from  industry,  no  grants  or  speakers  honoraria  or  consulMng  fees  

•  Supported  by  University  of  Alberta  department  of  Family  Medicine  and  ACFP    

On  the  Menu  

•  PPIs:  “the  good,  the  bad,  the  labs,  the  costly”  •  CAN  H.  Pylori  guideline:  “Evidence,  who  needs  evidence”  

•  What  the  $%#*  is  a  FODMAP  diet…but  will  it  get  my  IBS  paMent  out  of  my  office?  

•  PancreaMc  cancer:  moving  up  the  mortality  ladder  •  5  ways  to  improve  consMpaMon  management  – Without  eaMng  “super  colon  blow  cereal”  

•  Lab  tests  in  GI:  Fecal  calprotecMn,  ATTG,  FIT    

Proton  Pump  Inhibitors  (PPIs)  The  Good  The  Bad  The  Labs  and…  The  Costly  

PPIs  the  Good:  They  work!  

Disease   Outcome   NNT  vs  Placebo  

NNT  vs  H2ANT  

UninvesMgated  GERD   Symptoms   2   4  Erosive  EsophagiMs   Healing  or  

symptoms  2   4  

Endoscopic  NegaMve  Reflux  Disease  

Symptoms   4   8  

1’  prevenMon  pepMc  ulcers  in  NSAID  users  

PepMc  ulcers  (endoscopic)  

4-­‐9   No  evidence  

2’  prevenMon  PUD   Recurrent  PUD   HPE  >  PPI   8  Non  ulcer  dyspepsia   Symptoms   10   NSS  

Rxfiles  2015:  accessed  Jan  2017   HPE  =  Helicobactor  pylori  eradicaMon  

How  many  Canadians  take  PPIs?  •  27  million  Rxs  2013,  18%  adults  (CIHI  2016)    •  All  PPIs  in  top  50  in  Canada:  Panto  #4,  Rabrep  #26,  Eso  #27,  Lans  #29,  Omep  #50  

•  50%  may  not  have  appropriate  indicaMon  – 40%  admined  to  medicine  ward  –  LT  care3:  27%  demenMa  -­‐  18%  last  week  of  life!  –  Asthma,  cough,  atypical  ENT  symptoms:  does  not  work!4,5  

hnp://www.canadianhealthcarenetwork.ca/pharmacists/news/special-­‐reports/top-­‐100-­‐drugs-­‐19660/4  BMJ  2008;336:2,  2Ann  Pharmaco  2006;40:1261,  3J  Am  Geriatr  Soc  2010:  58;  880,  4NEJM  2009;360:1487,  5Chest  2005;  128:1128,  6Dig  Dis  Sci  (2015)  60:2280  CMAJ  2015.  DOI:10.1503  

17-­‐03-­‐04  

2  

PPIs  -­‐  The  Bad  Outcome    Pa=ents  /  Outcome     Study  Type   Results  

Diarhea   All  cause   RCT   3-­‐8%  

CDAD   Community   Cohort   1/10,000  à  2/10,000  

CDAD   Inpa=ents  +  Abx   Cohort   8-­‐10%  

CDAD   Recurrent   Cohort   ~7%  ARI  (20  !27%)  in  3m  

CAP  (pneumonia)   All   Cohort     1%  ARI  per  year  

CAP  (pneumonia)   Recurrent   Cohort   4%  ARI  (8-­‐12%)    in  5  years  

OsteoporoMc  #   Women   Cohort   NNH  2000  for  1  addiMonal  #  over  8  years  

Plavix    plus  PPI   CVD  paMents   Cohort   ↑  recurrent  CVE  

Plavix  plus  PPI   CVD  pa=ents     RCT   No  difference  CVE  

Please  see  handout  for  references  

Are  PPI  associated  Adverse  Events  due  to  residual  confounding?  

J  Gen  Intern  Med  2012;  28(2):223–30    

PPI  –  the  labs  •  VB12:1    – Case-­‐control:  Kaiser:  (25K  cases,  180k  controls)1:  Odds  VB12  deficiency:  ~1.65  PPI  

– Baseline  B12  deficiency  >65  yo:  10%  à16%    

•  Magnesium:2-­‐5    – case  control,  cohort,  re-­‐challenge    – SR:  9  heterogneous  studies;  27%  vs  18%  in~5  years  – Especially  if  taking  diureMcs  

Long  term  PPIs  and  >  65  yo  !  check  Vb12  Long  term  PPIs  and  on  diure=cs  !  check  Mg  

1JAMA.  2013;310(22):2435  2Aliment  Pharmacol  Ther  2012;  36:  405,  3Am  J  Kidney  Dis.  66(5):775                  4PLoS  ONE  2015;  9(11):  e112558.  5Expert  Opin.  Drug  Saf.  2013;  12(5):709    

PPIs  the  Costly  

•  27  million  Rxs  2013  •  2012:  Esomeprazole  +  Apo  PPIs  =  $380  million    

•  Switch  à  Rabeprazole  =  save  $227  million  /year    

www.canadianhealthcarenetwork.ca/pharmacists/news/special-­‐reports/top-­‐100-­‐drugs-­‐19660/4  Price  Comparison  of  Commonly  Prescribed  PharmaceuKcals  in  Alberta  2017  

Alberta  Blue  Cross  2017    Maximal  Allowable  Costs  

Can  paMents  stop  PPIs?  

•  Yes  ~25%  successfully  dc1,3  •  Predictors  of  success:  older  paMents,  dyspepsia2  – Less  successful:  GERD  

   

1Aliment  Pharm  2006  ;24:  945  2Am  J  Gastro  2009;  104:S27,    3Family  PracKce,  2014;    31:  (6):  625,  Quality  Primary  Care  2012;  20:  141  ,  J  PRIM  HEALTH  CARE  2016;8(2):164,  AP&T2004;  19:  917    

Study   Pa=ents   Recruitment   Interven=on   Propor=on  successful  DC  

Bjornsson1  2006  

97                                    (mostly  GERD)  

Pharmacy  survey  

Gastroscopy  (normal)  

27%  @  1  year  

Krol  20046   113  dyspepsia   GPs  EMR   GP  lener   13%  @  5  months  

Murie  20124  

166  NUD,  GERD   GP  EMR   HP  tx,  educate,    self  tx  plan,      

34%    @  1  year  

Walsh  20165  

46  mostly  GERD     EMR  pre-­‐PHE   Reminder  /    tool  for  GP  

26%    @  10  weeks  

17-­‐03-­‐04  

3  

Taper  PPIs  

↑interval  between  doses  (ex  q  2  days  x  2-­‐4  weeks),  then  DC    

www.rxfiles.ca  

PPI  Teaching  Points  

•  Good:  PPIs  work:  3-­‐6-­‐9  GERD  rule  •  Bad:  PPIs  associated  with  potenMal  AEs:    – C  Diff:  Hospital  admit,  needs  Abx  à  try  to  stop  PPI  – C  Diff  or  Pneumonia:  stop  PPI  (↓recurrence)  

•  Labs:  Long  term  PPIs:  check  VB12,  Magnesium  •  Costly:  MAC  /LCA  •  Stopping  PPIs:  25%  successful  –  taper  then  DC  

How  to  choose  Hp  treatment?  

•  EffecMveness:  – determined  by  macrolide  resistance  (<  20%  ok)  •  Avoid  macrolide  if  recent  use  

– 80%  success  was  previous  standard  •  Keep  it  Simple:  improves  adherence  •  Cost:  double  length  of  therapy  =  double  cost  

TFP  2011,  2015  Bugs  and  Drugs  2012  

Network  MA  BMJ  2015  Therapy   Eradica=on  (%)   Adverse  events  (%)   #  Pills                  

Triple  therapy  7d   73%  (71-­‐75)   21%  (18-­‐26)   56  (7d)  

Triple  therapy  10-­‐14  day*   81%  (78-­‐84)   24%  (18-­‐29)     112  (14  d)  

SequenMal  10  days   87%  (85-­‐90)   22%  (17  -­‐27)   70  (10d)  

CLAMET  7  days**   94%  (89-­‐98)   26%  (10-­‐48)   168  (14  d)  

Quadruple:  10  -­‐  14  days   85%  (82-­‐89)   23%  (17  -­‐30)   336  (14  d)  

BMJ  2015;351:h4052,  Cochrane  2013,  Issue  12.  Art.  No.:  CD008337,  World  J  Gastro  Pharmacol  Ther  2012;  6;  3(1):  1-­‐6        

**CLAMET:  based  on  1  low  quality  study  of  119  Japanese  paMents:  Clarithro  resistance  >  20%,  no  studies  directly  comparing  10  or  14  days  to  7  days  TT  

*Cochrane  Review:  10-­‐14  vs  7  day  TT  ~10%  AR  Increase  eradicaMon  

Canadian  Hp  EradicaMon  Rates  

•  17  trials  of  CAN  paMents:  diff  tx  lengths  •  EradicaMon:  – Triple  (PAC):      84%  (79-­‐90)  – Triple  (PMC):    82%  (76-­‐88)  – Quadruple:        87%  (80-­‐95)  

•  If  >75%  of  meds  taken:  – QT∼TT  (91-­‐94%)  

             

Rogers,  Can  J.  Gastro  2007;  21(5):  295  

2016  Canadian  HP  Guidelines  *14  days  Treatment*  

•  1st  line:  CLAMET:  PPI,  Clarithro,  Amoxil,  Metro  •  2nd  line:  QUAD:  PPI,  bismuth,  Tetra,  Metro  •  3rd  line:  LEVOQUIN:  PPI,  amoxil,  Levoquin  •  Removed:  triple  and  sequenMal  therapy!  

Gastroenterology  2016;151:51–69  

17-­‐03-­‐04  

4  

2016  HP  Guidelines  (and  Evidence)  •  14/15  statements:  strongly  recommend  doing    X”  •  14  /15  statements:  supported  by  very  low  or  low  quality  evidence  

•  Discussion:  “The  lack  of  availability  of  data  on  local  suscepKbility  paYerns  and  eradicaKon  success  rates  was  idenKfied  as  a  knowledge  gap  that  has  a  major  impact  on  the  choice  of  therapy  and  hence  best  management.”    

Gastroenterology  2016;151:51–69      

TOP  2016  HP  Guidelines  

Teaching  Point:  If  fail  HP  eradicaMon  à  use  different  regimen  

HP  2017  Summary  

•  In  Canada:  unMl  local  resistance  known…no  need  to  change  HP  regimens  – TT:  10-­‐14  days  ~80%  success  (7d  =  70%)    – Sequen=al  10  days:  ~90%  success  – Quadruple  Therapy  x  14  days  =  336  pills!  

•  If  fail  one  treatment:  use  a  different  regimen    

Kolber  personal  communicaMon  2016,    TOP  HP  guidelines  2016  

What  the  $%&#  is  a  FODMAP  DIET    (and  what  is  the  evidence)?  

Fermentable  oligo-­‐,  di-­‐,  monosaccharides,  and  polyols  [FODMAPs]  

4  FODMAP  RCTs  Highest  quality  RCT:  6-­‐week,  open-­‐label,  123  Danish  IBS  paMents,  specialist  care.  •  500-­‐point  symptom  scale  (MCID  =  50):  LFD  improved  ~150  points,  probioMc~80,  normal  diet~30  points.  – More  LFD  paMents  (14  vs  8%)  withdrew:  difficulty  w  diet.  –  Issues:  ++  invesMgaMons:  colonoscopy,  geneMc  tesMng  for  lactase  deficiency,  per-­‐protocol  analysis  

3  other  RCTs:  small  numbers  (one  =  2  days!),  authors  have  financial  COI    

World  J  Gastroenterol.  2014;  20(43):  1621  Gastroenterology  2014;146:  67,  J.  Nutr  2012:  142:  151    J  Gastro  Hepatol.  2010;  25:  1366  

FODMAP  diet  for  IBS  

•  TFP  142:  “Low  FODMAP  diet  may  improve  symptoms  for  pa=ents  with  primarily  diarrhea  subtype  IBS.  However,  most  studies  were  low  quality  (small  #s,  short  dura=on)”  

•  More  high  quality  studies  are  needed.    

TFP  #142,  2015,  Hacken,  Can  Fam  Phys  2015,  691  

17-­‐03-­‐04  

5  

Meta-­‐Analysis  FODMAP  diets  “More  research  required  to  establish  long  term  efficacy1”  

“LFD  is  efficacious  in  treaMng  funcMonal  GI    symptoms2”      

1Aliment  Pharmacol  Ther  2015;  41:  1256,  2Eur  J  Nutr    2015;  DOI  10.1007    

FODMAP  diet  Summary  

•  May  improve  symptoms  in  diarrhea  predominant  IBS  paMents  

•  Healthy  SkepMcism:  possibly  try  n  of  1  trial  

FODMAP  Diet  

Reduce:  diet  pops  (arMficial  sweeteners)  ,  wheat,  dairy  and  FARTY  FOODS  (cabbage,  onions,  beans)  

hnps://  stanfordhealthcare.org/content/dam/SHC/for-­‐paMents-­‐component/programs-­‐  services/clinical-­‐nutriMon-­‐services/docs/pdf-­‐lowfodmapdiet.pdf.      

PancreaMc  Cancer  “We  Are  #4”  

Canadian  Cancer  Stats  2016  

5  Things  to  do  for  ConsMpaMon   1.  Hold  the  Colace!  •  5.6  million  Rx  2015:  BC,  ONT,  NB,  PEI  (provinces  that  cover)  TFP  2016:  Docusate  appears  similar  to  placebo  in  increasing  stool  frequency  and  is  inferior  to  other  products  for  trea?ng…cons?pa?on.  •  ‘Best’  RCTS:  

–  74  PalliaMve  pts:  senna  +  docusate  or  placebo  à  No  diff  in  BM  or  sx  in  10  days  –  74  hospitalized  paMents:  cross-­‐over  RCT  docusate  or  placebo:  over  30  days    –  Docusate  ↑  BMs  by  ~  1  /  week  (LimitaMons:  26%  LTFU,  study  1960s)  

•  Other  RCTs:  comatose  paMents,  poor  quality,  unblinded  •  Post-­‐op  paMents:  Senna  +  docusate  vs:  

–  Placebo:  1st  BM  ~1  day  sooner  –  likely  due  to  senna.    –  PEG:  1st  BM  1-­‐2  days  sooner  with  PEG.  

 TFP  #161  April  25,  2016.  CADTH  2014  Dioctyl  Sulfosuccinate  or  Docusate  (Calcium  or  Sodium)  for  the  PrevenMon  or  Management  of  ConsMpaMon:        

17-­‐03-­‐04  

6  

2.  Use  Osmo=c  Agents  (PEG)  •  In  adult  and  pediatric  paKents  with  chronic  consKpaKon,  PEG  is  more  effecKve  than  other  agents.  Compared  to  placebo,  it  relieves  consKpaKon  in  one  in  every  2-­‐3  paKents  and  adds  1-­‐3  BMs  per  week  

•  PEG  vs  lactulose:  ↑  stool  frequency  and  ↓  intervenMons  (especially  in  peds)  

•  StarMng  Doses:    – Adults:  17  grams  daily  –  Peds:  0.6  grams/kg/day  (or  5-­‐12  grams/day)    

 TFP  #45  2011,  updated  2015,  Am  J  Gastro  2007;102:1436  2Gut  2011;  60:  209  Cochrane  2010  CD007570,  2Arch  Dis  Child  2009;94:156,  Cochrane  2012,  CD009118  

3.  Consider  a  clean  out  •  1-­‐2  litres  x  2-­‐4  days    

Evidence  Free  Zone  

4.  Ok  to  Use  s=mulants    

Ford,  Gut  2011;60:209      

Global  symptom  improvement:  NNT  =  3  

Do  SMmulants  lead  to  Dependence  or  GI  nerve  abnormaliMes?  

•  1968:  refractory  consMpaMon  surgery  =  altered  myenteric  plexus  –  conclude  due  to  senna1  

•  Chronic  laxaMve  users  (18Xs  recommended)  – Colonic  biopsy  =  altered  myenteric  plexus  

•  AssociaMon  vs  causaMon?    

Gut  1968;9:139,  2Am  J  Gastro  2005;100:232  

5.  Don’t  use  new  medica=ons  Prucalopride  or  Linaclo=de  

•  PRU:  middle  aged  ♀who  BM  ~  q  2  weeks  – ↑  weekly  BMs:  0.5  à  1  (placebo)à  2  (PRU)1-­‐3  

•  PEG  vs  PRU:4  PEG  ↑effecMve,  PRU  AEs  ↑  

•  SystemaMc  Reviews:    – Unfunded:5  “no  evidence  that  effecKve”  –  Industry  affiliated:6  “efficacy  on  paKent-­‐important  outcomes  and  a  favourable  safety  profile  support  the  use  highly  selecKve  5–HT4  agonists”    

1NEJM  2008;  358;22:  2344;  2Alim  Phar  Ther  2009;  29:  315,3Gut  2009;58:357  4Aliment  Pharm  Ther  2013;  37:  876,  5Health  Tech  Assess  2011  DOI:  10.3310  6Aliment  Pharm  Ther  2014;  39:  239  

Prucolapride  (Restoran)  Safety  ...Fool  me  once,  shame  on  you  …Fool  me  twice  shame  on  me!  •  5-­‐HT3  AGO:  Alostron  (Lotronex):  Ischemic  coliMs  •  5-­‐HT4  AGO:  Cisapride  (Prepulsid),  Tegaserod  (Zelnorm):  CV  events  

 

17-­‐03-­‐04  

7  

ComparaMve  Shopping  Price  per  Poop  

•  Bisacodyl:  10  mg  od      =  $10  /month      =  $0.65  /poop  •  Lactulose*:  15ml  qd    =  $12  /month      =  $1.00  /poop  •  PEG  3350:  17g  qd      =  $20  /month    =  $1.70  /poop  •  Linaclo=de:  145ug  qd  =  $120  /month  =  $10  /poop  •  Prucalopride:  2mg  qd      =  $125  /  month    =  $30  /poop  •  Methylnaltrexone  (Relistor)          =  $55  /  inj  

 *covered  by  Alberta  Blue  Cross  

GI  Labs  2017  

•  Fecal  calprotecMn  •  ATTG  •  FIT    

Fecal  CalprotecMn  (adults)  

•  Evidence  limited;  small  studies,  mostly  terMary  care,  in  known  (or  high  prevalence)  IBD  paMents*  

•  If  <  50:  LR-­‐  =  <0.1  à  helps  rule  out  IBD  •  If  >  50  LR+  =  7-­‐15  à  helps  rule  in  IBD  – EsMmate:  if  >250:  LRs  >10  –  If  50-­‐250:  LRs:  ~2-­‐5    

BMJ  2010;341:c3369,  Health  Technol  Assess  2013;17(55)  

*Needs  Alberta  primary  care  study  

ATTG  •  250  /  day  in  N.  Alberta:  2-­‐3%  posiMve  – Don’t  need  to  order  IGA:  EDM  /  NZ  

PEIP  2016  Higgins,  Am  J  Gastro  2013;  108:656  

65 y.o. minimally traumatic ankle #, myalgias, ↓ calcium, Vb12 and coagulopathy  

Likelihood  RaMos:  ATTG  Belgium  

Clinica  Chimica  Acta  2010;  411:  13,  Am  J  Gastro  2013;  108:656    

False  POS:  (serology  +,  biopsy  -­‐):  patchy  disease,  pathologist  misclassificaMon  False  NEG:  (serology  -­‐,  biopsy  +):  GFD  prior  to  tesMng,  IGA  deficiency  

*Needs  Alberta  primary  care  study  

17-­‐03-­‐04  

8  

AnMcipated  findings:  FIT  +    

Spanish  RCT:  FIT  vs  colon:  55K  pts,  50-­‐69  yo  average  risk1    •  75ng/ml  cutoff  (same  as  AB)  à  7.2%+  •  CRC  =  1/180  colon,  1/18  FIT+  BC  cohort:  50-­‐74  yo,  2  FITs  q  2  years2:  1555  colons  •  8.6%+,  1/20  FIT+  =  CRC,  8  FIT-­‐  had  CRC  @  2.5  years  •  3  perforaMons,  6  bleeds  Calgary  cohort3:  10k  average  risk,  4k  FIT  colons  •  ADR:  FIT+  =60%,  Average  risk  screen  =30%  AFPEE  cohort:  422  FIT  +  colons:  summer  2017    

  1NEJM  2012;366:697,  2CMAJ  Open  2016.  DOI:10.9778,    3Am  J  Gastro  2016  advance  online  publicaMon  doi:10.1038  

Summary  

•  PPIs:  the  good,  the  bad,  the  labs  (VB12,  Mg)  and  the  costly  

•  HP  eradicaMon:  SequenMal  x  10,  Triple  x  14  – Use  different  regimen  if  fail  eradicaMon  

•  PancreaMc  cancer:  “It’s  #4”  •  ConsMpaMon:  no  colace,  use  osmoMcs  +/-­‐  sMmulants,  try  clean  out,  don’t  use  new  meds  

•  Labs:  fecal  cal,  ATTG,  FIT,  CRP    

QuesMons  

•  mkolber@ualberta.ca