UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL

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A NEUROPSICOLOGIA E AS DOENAS DA MENTE: SINDROME DO MEMBRO FANTASMA ( Debora Amador*Jessica Tejada*Leticia Stropper*Thiago Michels

(( Luciana S. AzambujaResumo: O presente artigo tem como objetivo analisar os fenmenos do membro fantasma a partir do enfoque da Neuropsicologia. O mesmo abordar um breve histrico de todo o processo do membro fantasma, sua relao com o homnculo de Penfield e a plasticidade neural recorrente, juntamente com os sintomas e tratamento. Trata-se de um estudo bibliogrfico, com a utilizao de livros e artigos cientficos. A sensao do membro fantasma um fenmeno que acomete pacientes submetidos amputao de qualquer um dos membros. Atravs deste trabalho, conclui-se que o ndice das pessoas que vivenciam o membro fantasma aps perderem alguma parte do corpo elevado: entre 90 e 98%. Trata-se, pois, de uma patologia perturbadora e de difcil tratamento, as tcnicas utilizadas no removem totalmente os sintomas, apenas os diminuem, bastando ao doente apenas esperar que o seu fantasma o abandone.Palavras-chave: Membro fantasma; homnculo de Penfield; plasticidade neural.INTRODUOPode-se definir como membro fantasma a experincia de possuir um membro ausente que se comporta similarmente ao membro real, assim como sensaes de membro fantasma a vrios tipos de sensaes referidas ao membro ausente, segundo Rohkfs e Zaz (apud DEMIDOFF, PACHECO E SHOLL-FRANCO, 2007). A sensao da presena do membro ou do rgo aps a sua extirpao descrita por quase todos os doentes que sofreram amputao e muitas vezes vm associadas dor que varia em intensidade e durao de caso para caso.A dor fantasma uma sensao dolorosa referente ao membro (ou parte dele) perdido que pode se apresentar de diversas formas tais como ardor, aperto, compresso ou at mesmo uma dor intensa e frequente. O fenmeno dos membros fantasmas, como sabemos, surge aps a seco de um membro do corpo: pernas, ps, mos, braos, dedos, ou de ainda rgos internos, e persistir na mente de um sujeito mesmo depois de removido, possivelmente porque ele no aceita a perda.

Embora mais comumente relatados depois da amputao de um brao ou perna, tambm tem havido relatos de casos de fantasmas aps extrao de uma mama, de partes do rosto ou de vsceras. Por exemplo, algum pode ter sensao de movimento do intestino, de flatulncia depois de uma completa remoo do clon sigmoide e do reto, e ainda dores de lcera fantasma aps gastrectomia parcial (RAMACHANDRAN; HIRSTEIN, 1998 apud SILVA, 2013).

Dentre os sintomas descritos por pacientes com sensao de membro fantasma, os que se apresentam com maior frequncia so: a dor fantasma; dormncia; queimao; cimbra; pontadas; iluso vvida do movimento do membro fantasma, ou at mesmo, apenas a sensao de sua existncia. Em casos de leso do plexo braquial, so relatados tambm: estiramento da mo inteira que irradia para o cotovelo; constrio do pulso; espasmos da mo e descargas eltricas na mo e cotovelo (GIRAUX e SIRIGU, 2003 apud DEMIDOFF, PACHECO E SHOLL-FRANCO, 2007).

Outra sensao de membro fantasma j observada consiste no desaparecimento de partes do membro, permanecendo apenas, a extremidade distal do membro, o que pode ser explicado com base no fato de que o modelo postural do corpo se desenvolve especialmente em contato com o mundo externo. Sendo assim, as extremidades corporais que mantm um contato mais estreito e variado com a realidade tendem a ser mais presente que as demais (Schilder, 1989 apud DEMIDOFF, PACHECO E SHOLL-FRANCO, 2007).

O membro fantasma extremamente real para o paciente, de maneira que este pode tentar pegar um objeto com a mo fantasma ou tentar apoiar-se sobre uma perna fantasma, alm da dor pode sentir calor, frio, etc.Para se estudar pessoas que dizem ter essa experincia so necessrias distinguir trs tipos diferentes de fantasmas ou fenmenos fantasmas: a) o primeiro a falsa experincia do fantasma nesse caso, as pessoas tm conscincia de que o membro fantasma no existe e esto experimentando uma alucinao, como se o crebro pregasse uma pea na conscincia do paciente; b) o segundo a sensao do membro fantasma propriamente dito, mas sobre o qual os sujeitos no possuem domnio o crebro no reconhece que a imagem corporal mudou e o membro tem autonomia sobre o corpo do sujeito, ou seja, ganha vida prpria, pode segurar um objeto com as mos ou os dedos, fazer gestos ou afagar um animal ou um ente querido; c) por fim, os fenmenos decorrentes do membro fantasma coceira, cimbra e dor fantasma , que tornam a experincia quase insuportvel para quem os sente. (SILVA, 2013)A sndrome do membro fantasma pode ser percebida instantes aps a perda do membro real. Relatos mdicos demonstram que em mais de 90% dos casos em que ocorre a amputao, as pessoas vivenciam o membro fantasma, principalmente se houver dor local antes da cirurgia ou se a perda se der de modo traumtico. Os fantasmas so percebidos com menos incidncia em crianas muito novas, talvez porque elas ainda no tenham construdo totalmente uma imagem concreta do corpo. Observemos a progresso das ocorrncias:

(...) os membros fantasmas foram encontrados na ordem de 20% em crianas amputadas com dois anos de idade, 25% de crianas de dois a quatro anos, 61% naquelas entre quatro e seis anos, 75% em crianas entre seis e oito anos, e em 100% das crianas acima dos oito anos. (SIMMEL, 1962 apud SILVA, 2013)Tanto a incidncia da dor como da sensao fantasma maior logo aps a amputao, diminuindo com o tempo. Tambm o surgimento mais frequente imediatamente aps a amputao, mas pode surgir at um ano aps. Geralmente a sensao fantasma desaparece em 2-3 anos. A sensao mais intensa corresponde a regies do corpo com maior representao cortical. Em menos de 10%, a dor fantasma inicia aps um ano.

A imagem corporal construda de acordo com as percepes, ideias e emoes sobre o corpo e suas experincias, podendo ser, constantemente, mudada. Sendo assim, o fantasma de uma pessoa amputada seria a reativao de um padro perceptivo dado pelas foras emocionais. Est claro que o quadro final de um fantasma depende grandemente de fatores emocionais e da situao de vida do indivduo. Depois da amputao, o indivduo sofre um grande impacto psicolgico e vrios distrbios emocionais surgem na adaptao fsica e social, o que lhe faz enfrentar uma nova situao, mas como reluta em aceit-la, acaba tentando, inconscientemente, manter a integridade de seu corpo (SCHILDER, 1989 apud DEMIDOFF, PACHECO E SHOLL-FRANCO, 2007).HISTRICO DO MEMBRO FANTASMAO fenmeno do membro fantasma conhecido desde a Antiguidade, mas sua primeira percepo, na literatura mdica, foi observada no sculo XVI pelo cirurgio francs Ambroise Pare. A partir da perda do brao direito de um combatente em guerra, Pare foi levado a crer que a sensao do fantasma seria a prova mais do que definitiva da existncia da alma humana no nosso corpo, pois, se um brao pode existir mesmo aps ter sido retirado, por que a pessoa inteira no poderia sobreviver aniquilao fsica do corpo? No seria essa a prova definitiva de que o esprito continuava existindo muito tempo aps de ter-se livrado de sua carcaa? (RAMACHANDRAN, 2004; RAMACHANDRAN; ROGERS-RAMACHANDRAN, 2000 apud SILVA, 2013). Outra prova pde ser encontrada nos relatos de Lord Nelson, que, aps ter perdido um brao durante um ataque a Santa Cruz de Tenerife, experienciou dor no membro fantasma, incluindo uma estranha sensao de dedos tateando a palma da sua mo. A emergncia dessas sensaes o levou a proclamar que tinha a prova direta da existncia da alma, pois, se um brao pode resistir fisicamente sua aniquilao, por que no toda a pessoa?

A primeira descrio clnica do membro fantasma foi feita por Silas Weir Mitchell no artigo Injuries of Nerve sand Their Consequences, publicado em 1872. A expresso membro fantasma foi introduzida por Weir Mitchell ao verificar a experincia de sensao do membro perdido em alguns pacientes que tiveram uma extremidade amputada. Em alguns casos, tambm podia ser experimentada dor ou cimbra. O termo tambm usado para designar uma associao entre a posio perdida do membro e sua atual posio, tal como ocorre durante uma obstruo espinhal ou do plexo braquial. Para Ramachandran (1998 apud SILVA, 2013) importante notar que em todos esses casos os pacientes reconhecem que as sensaes no so verdicas: eles experimentam uma iluso, e no um engano. Quinze anos depois, William James (1887) tambm publicava um artigo cientfico intitulado The Consciousness of Lost Limbs no peridico Proceeding of the American Society for Psychical Research, reafirmando a demanda da existncia de membros fantasmas e fazendo algumas observaes e crticas ao trabalho de Weir Mitchell. as principais questes que se precisavam pontuar eram as de que (1) alguns pacientes preservam a conscincia do membro depois de t-lo perdido, outros no; (2) em alguns casos, a sensao sempre aparece em uma posio fixa, em outros, sua aparente posio muda; (3) a posio pode mudar de acordo com algum esforo ou a prpria vontade do sujeito, mas, em outros casos, nenhum esforo ou vontade causa essa mudana, e em rarssimos casos o desejo de mudar pareceria cada vez mais impossvel. Porm, a conscincia do membro perdido varia de acordo com a dor, picada, coceira, queimao, cimbra, preocupao, torpor, etc., no calcanhar ou em outro lugar, sentidos que so duramente perceptveis, ou que se tornaram perceptveis apenas depois de se pensar sobre eles. O sentimento no est presente na condio do coto, e cotos saudveis e dolorosos podem estar presentes ou ausentes (JAMES, 1887, p. 250 apud SILVA, 2013).

A neurologia s veio dar mais alguns passos adiante aps a dcada de 1930, sobretudo na Unio Sovitica, com os estudos de A. R. Lria, e com a criao da neuropsicolgica (SACKS, 1997, 2003). Entretanto, os estudos contemporneos dos membros fantasmas tm se dado sistematicamente a partir dos primeiros anos da dcada de 90, atravs de achados cientficos que comprovam mudanas nos mapas somatotpicos do crebro (RAMACHANDRAN; ROGERSRAMACHANDRAN, 2000 apud SILVA, 2013).

Ora, a neurologia clnica tem sido uma cincia mais descritiva do que experimental. Ela avanou aps os estudos desses fantasmas e pde corroborar (ou no) alguns pressupostos entre os dualismos mente-corpo/mente-crebro, reforados nos ltimos anos pelos estudos das neurocincias e pelas tcnicas de imageamento do crebro. Para tanto, o ponto bsico estava na investigao da relao entre a anatomia do crebro e as vrias partes do corpo distribudas e mapeadas no crtex cerebral pelo grande revestimento convoluto da superfcie externa do crebro (RAMACHANDRAN; BLAKESLEE, 2004, p. 51 apud SILVA, 2013). Os estudos sobre os fantasmas no corpo ou membros fantasmas s vieram a tomar forma a partir dos experimentos laboratoriais, por meio dos quais foi possvel mostrar como os mapas sensrio-motores poderiam mudar no crtex cerebral.

HOMNCULO E A RELAO COM O MEMBRO FANTASMA

O homnculo de Penfield uma representao artstica de como diferentes pontos da superfcie do corpo esto mapeados nos dois hemisfrios do crebro, algumas vezes, por meio de traos deformados para indicar que tais partes do corpo tm localizao especfica em alguma das regies. A ideia a de que o crebro corresponde a um mapa genrico de vrias partes do nosso corpo, sendo o homnculo, portanto, um mapa neural. O mapa somatossensorial, representado pelo homnculo, reflete a capacidade que o crebro tem de discriminao sensorial, bem como a importncia motriz referente a cada uma das partes de nosso corpo, visto que ele est distribudo ao longo de todo o crtex cerebral nos dois hemisfrios.

De acordo com Ramachandran (1994; 1998; 2004 apud SILVA, 2013), o mapa foi construdo a partir de experimentos feitos com seres humanos durante cirurgias realizadas por Penfield. Nessas cirurgias, os sujeitos respondiam a perguntas sobre o que sentiam enquanto seus crebros ficavam expostos, sob anestesia local, e determinadas regies eram estimuladas pelo cirurgio com um eletrodo. O resultado era a produo de imagens, sensaes corpreas ou lembranas e memrias. A partir disso, vrias reas do crebro puderam ser relacionadas a partes do corpo.

interessante notar que diferentes reas do corpo representadas no homnculo de Penfield esto muito prximas uma das outras, embora correspondam a superfcies diametralmente opostas do corpo humano. Assim, o tronco encontra-se prximo mo e ao polegar, que por sua vez encontra-se prximo rea da face, seguido da rea dos dentes, lngua, faringe e do abdmen, do mesmo modo que o p encontra-se prximo aos rgos genitais, ao passo que os lbios e a face encontram-se prximas s reas dos dedos da mo no hemisfrio direito do crebro.

Quando algum perde uma perna, uma mo ou um brao, as mensagens do crtex motor na parte frontal do crebro continuam a enviar sinais para os msculos do membro ausente. Posteriormente, uma parte do crebro que controla os movimentos no sabe que o membro se foi. Muito provavelmente esses comandos do movimento so simultaneamente monitorados pelos lobos parietais que afetam a imagem do corpo. Em pessoas normais, mensagens do lobo frontal so enviadas em conjunto ou pelo cerebelo para o lobo parietal, que monitora os comandos e recebe o feedback do membro sobre a sua posio e velocidade do movimento. No caso do membro ausente, no h feedback do membro fantasma, claro, mas a monitorao dos comandos motores pode continuar a ocorrer no lobo parietal, e assim o paciente tem a vvida sensao de movimento do membro fantasma (RAMACHANDRAN, 1996, p. 30 apud SILVA, 2013). importante que se diga que o crebro demora a reconhecer a perda de uma parte do corpo, passando a organizar, na tentativa de se readaptar, uma nova imagem corporal (RAMACHANDRAN, et al., 1996 apud SILVA, 2013).

Como o ser humano est acostumado a ter um corpo por completo, o fantasma acaba sendo a expresso de uma dificuldade de adaptao a um defeito sbito de uma parte perifrica importante do corpo. Alm desse fator, o crtex cerebral, que possui um mapa sensorial das partes do corpo, ainda possui uma rea de representao da regio amputada, o que dificulta o cessar das sensaes corporais. Assim, as sensaes de membro fantasma so caracterizadas por fatores psquicos e fisiolgicos, que agem, conjuntamente para expressar tal fator. Desse modo, o membro-fantasma pode ser entendido como a interao entre o que se detecta ao nvel perifrico (corpo) e o que se integra ao nvel central (mente), sendo criada ento, a aparncia final do corpo no sistema nervoso. Para essas e outras questes, Ramachandran afirma haver uma espcie de plasticidade neuronal, plasticidade cortical ou ainda plasticidade neural no crebro, de modo que este possa se readaptar as mudanas sofridas pela imagem do prprio corpo, dada sua maleabilidade de se reorganizar (RAMACHANDRAN; ROGERS-RAMACHANDRAN, 2000; RAMACHANDRAN; HIRSTEIN, 1998; RAMACHANDRAN et al., 1996; RAMACHANDRAN, 1994; NORTHOFF, 2001; XERRI, 2003 apud SILVA, 2013). Essa tese defendida tambm por outros autores, os quais afirmam que a representao cortical do membro sofre alterao aps a amputao, de modo que o crebro aprende a lidar com a nova imagem do corpo devido a uma reorganizao da rede neuronal.

Alguns rearranjos cerebrais, corticais ou neuronais se do logo em seguida amputao do membro, trazendo como consequncia uma readaptao do crebro nova imagem do corpo.

As reas de representao cortical, denominadas mapas corticais (homnculo de Penfield) podem ser modificadas atravs da plasticidade neural a partir de alteraes estruturais (adaptativas) por estmulos sensoriais, experincia, aprendizado, e aps leses cerebrais (LUNDY-EKMAN, 2004 apud DEMIDOFF, PACHECO E SHOLL-FRANCO, 2007).

A organizao cortical alterada aps alguma perda sensorial, sendo assim, reas que antes eram ativadas pelo membro amputado passam a ser invadidas por neurnios de reas no alteradas cujas representaes tenham localizaes prximas no crtex. Na amputao de mos a rea da face invade a rea da mo, consistente com os relatos de estimulao ttil da face induzindo sensaes de mo fantasma em amputados. O sistema motor mostra, portanto uma capacidade substancial de plasticidade (FARN et al., 2002 apud DEMIDOFF, PACHECO E SHOLL-FRANCO, 2007).FATORES DESENCADEANTES

Os fatores que predispem ao surgimento da dor fantasma so a idade avanada e a existncia da dor antes da amputao.

A probabilidade de existir DFa ps-amputao de um membro maior, quando o membro era cronicamente doloroso e muitas vezes tambm semelhante dor no membro pr-amputao.

A dor que ocorre no coto surge, geralmente, em decorrncia da formao de neuroma no local de seco do nervo, mas pode ser provocada por isquemia ou infeco do local. um fator para aumentar a incidncia de dor fantasma.

aceite que na amputao podem coexistir diversos tipos de dor que vo desde uma dor somtica correlacionada com as alteraes do coto de amputao e/ou do ato cirrgico verdadeira dor fantasma. Curiosamente, a primeira pode desencadear a segunda.

Durante a amputao, os nervos perifricos so seccionados. Isto leva a uma massiva destruio de tecido neuronal, causando rotura do padro normal de aferncia do nervo para a medula espinhal. De seguida d-se um processo de desaferenciao e a poro proximal dos nervos seccionados pode formar neuromas. H um aumento da acumulao de molculas que reforam a expresso de canais de sdio nestes neuromas, que resulta em hiperexcitabilidade e descargas espontneas. Assim, em geral, h um aumento na atividade ectpica e uma perda de controlo inibitrio no corno dorsal.

A grande diversidade de dados relativamente DFa tambm pode ser atribuda a vrios fatores como o tempo decorrido aps a amputao, o tipo de amputao (cirrgica ou traumtica), a presena preexistente de condies dolorosas, de diabetes ou doenas vasculares oclusivas e tambm ao tipo de escalas utilizadas para avaliar as caractersticas da dor.

A suposio de que a DFa de origem psicognica no tem sido suportada pela literatura recente, embora se pense que o stress, ansiedade, cansao, depresso possam exacerbar a DFa. Um estudo transversal demonstrou que pessoas com comportamento catastrfico e personalidade influencivel tm um maior desenvolvimento de DFa independente da ansiedade e da depresso.

Parece que a analgesia com anestsico local e/ou opiide por via peridural, antes da amputao, diminui a incidncia de dor fantasma. Qualquer mtodo de analgesia adequada importante para que no ocorra sensibilizao central. A colocao precoce de prtese tambm pode ter efeito benfico.

O uso preventivo de analgsicos e anestsicos durante o perodo pr-operatrio tem como objetivo evitar que o estmulo nocivo do local amputado, desencadeie alteraes hiperplsicas e sensibilizao neural central que possam impedir a amplificao de impulsos futuros a partir do local da amputao. No entanto, os resultados dos estudos nesta rea no so definitivos.TRATAMENTOSApesar de no se saber ao certo a origem da sensao do membro fantasma, sabe-se que esta baseada tanto em fatores psquicos como em fatores fisiolgicos. Sabe-se tambm que ainda no existe um tratamento especfico para tal fenmeno. Entretanto, existem terapias e medicamentos que so utilizados para a reduo da dor, sem, contudo terem se mostrado eficazes para a cura da dor fantasma e de suas sensaes. Desse modo, como no existe, ainda, uma cura para o fascinante fenmeno das sensaes fantasmas, muitos indivduos precisam se adaptar com essa situao.

Dada a atual lacuna existente entre a pesquisa e a prtica clnica, na rea da dor do membro fantasma, bem como a baixa evidncia dos diversos tratamentos monoterpicos, a tendncia partir para um tratamento multi-farmacolgico.

O tratamento dessa sndrome dolorosa baseado no manuseio farmacolgico e no tratamento dos aspectos fsico, psicolgico e comportamental do paciente.

Tratamento FarmacolgicoNo que concerne o tratamento farmacolgico, so utilizados analgsicos no opiides, antidepressivos tricclicos (ou inibidores duais), neurolpticos, anticonvulsivantes, opiides, bloqueadores neuromusculares, cetamina e capsaicina.

A eficcia de curto e longo prazo dos antagonistas dos receptores NMDA, Antidepressivos, anticonvulsivantes, anestsicos locais (para parmetros clinicamente relevantes, incluindo a dor, funo, humor, sono, qualidade de vida, satisfao e efeitos adversos) permanece obscuro. A gabapentina, amitriptilina, opiides e cetamina demonstraram eficcia analgsica de curto prazo. A memantina parece ser ineficaz na DFa. A calcitonina e anti-factor de necrose tumoral alfa necessitam de estudos adicionais. So necessrios estudos randomizados e controlados mais rigorosos para se fazerem recomendaes sobre os frmacos mais teis na prtica clnica.

Tratamento no farmacolgicoTendo em conta que o tratamento farmacolgico est associado, por vezes, a resultados pouco satisfatrios e a uma relativa iatrogenia farmacolgica, a combinao destas medidas com tratamento no farmacolgico uma mais-valia, na tentativa de controlar a dor ps-amputao.

Tens (estimulao elctrica nervosa transcutnea)A TENS tem sido usada com algum sucesso no tratamento da DFa. Os princpios da sua aplicao baseiam-se na estimulao eltrica das fibras nervosas sensitivas de grande calibre (A-beta), que a nvel medular, por um lado, bloqueiam a transmisso do impulso nociceptivo atravs do mecanismo de gatecontrol, e por outro promovem a libertao de substncias opioides endgenas. Este ltimo mecanismo habitualmente conseguido com frequncias de estimulao baixas ( acesso em 12 de maio 2015 s 14h 54min.

SACKS, Oliver. A mente assombrada. Traduo Laura Teixeira Motta. 1 ed. So Paulo. Companhia das Letras, 2013.

SILVA, Sergio Gomes da. A gnese cerebral da imagem corporal: algumas consideraes sobre o fenmeno dos membros fantasmas em Ramachandran. Physis, Rio de Janeiro, v. 23, p.167-195, 2013. Disponvel em acesso em 7 de maio de 2015 s 13h 45min.

( Acadmico da disciplina Neuropsicologia do Curso de Psicologia da Universidade Luterana do Brasil.

(( Docente do Curso de Psicologia da Universidade Luterana do Brasil e orientadora deste trabalho.