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ARP-1030 (22-07-2010)
INFORME TÉCNICO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO
EQUIDAD SEGUROS DE VIDA O.C. - RIESGOS LABORALES
ARL EMPRESA
DATOS AFILIACIÓN INCIDENTE (IT)
EPS ACCIDENTE (AT)
Cod
ARL
Cod
AFP LEVE GRAVE MORTAL
Cod
SEGURO SOCIAL
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL SEDE PRINCIPAL
(1) EMPLEADOR Actividad Económica:
(2) CONTRATANTE
(3) COOPERATIVO DE TRABAJO ASOCIADO Código A.E. 1749901
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: COMERCIALIZADORA AVICOLA CALI
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: No. 16676989
DIRECCIÓN: Calle 32 No 2 – 71 B/ Santander TELÉFONO: 4423531 FAX:
CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): DEPARTAMENTO:
Cod dpto
MUNICIPIO: ZONA U R
Cod ciud - Cod dpto
II. CENTRO DE TRABAJO DEL ACCIDENTADO O INCIDENTE
Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede principal? SI NO
Solo en caso negativo diligenciar las siguientes casillas sobre el centro de trabajo:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO: EMPRESAS DEDICADAS A OTRAS ACTIVIDADES EMPRESARIALES
CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO: 1749901
DIRECCIÓN: AUTOPISTA SUR NO 17 A 54 TEL: 5562158 FAX:
CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): DEPARTAMENTO:
Cod dpto
MUNICIPIO: ZONA U R
Cod ciud - Cod dpto
EMPRESAS DEDICADAS A OTRAS ACTIVIDADES EMPRESARIALES NCP, INCLUYE OFICINAS DE NEGOCIOS VARIOS TALES COMO COBRANZAS DE CUENTAS, ACTIVIDADES DE EVALUACION EXCEPTO LAS RELACIONADAS CON BIENES RAICES Y NEGOCIOS, ACTIVIDADES DE INTERMEDIACION Y PROMOCION COMERCIAL, SUBASTAS, TRAMITACION DE DOCUMENTOS, ACTIVIDADES DE REDACCIÓN, TRADUCCION E INTERPRETACION, ACTIVIDADES DE MICRO-FILMACION, ACTIVIDADES DE DEMOSTRACION Y EXHIBICION INCLUSO LA PRESTACION DE SERVICIOS PROFESIONALES, ACTIVIDADES DE AGENCIAS, DISEÑO DE TELAS PRENDAS DE VESTIR ETC.
ARP-1030 (22-07-2010)
III. DATOS DEL TRABAJADOR QUE SUFRIÓ ACCIDENTE O INCIDENTE
TIPO DE VINCULACIÓN
(1) Planta (2) Misión (3) Cooperado (4) Estudiante o Aprendiz (5) Independiente Código
PRIMER APELLIDO: YATE SEGUNDO APELLIDO: MESA
PRIMER NOMBRE: SAUL SEGUNDO NOMBRE:
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: No. 16774603
FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: F M
dd mm aaaa
DIRECCIÓN: cra 36b 14 -31 TELÉFONO: 3350219 FAX:
CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): DEPARTAMENTO:
Cod dpto
MUNICIPIO: ZONA U R
Cod ciud - Cod dpto
CARGO: OCUPACIÓN HABITUAL: VENDEDORES Y COBRADORE Código o.h.: 450
TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL AT / IT 70 SALARIO U HONORARIO: $ 616,000
dd mm (MENSUALES)
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA:
dd mm aaaa
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
IV. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE
FECHA DEL AT /IT HORA DEL AT / IT (0-23 Hrs)
dd mm aaaa Hr Min
DÍA DE LA SEMANA EN QUE OCURRIÓ EL AT / IT
LU MA MI JU VI SA DO
JORNADA EN QUE SUCEDE (1) NORMAL (2) EXTRA
ESTA REALIZANDO LA LABOR HABITUAL? SI NO CUAL Código 450
(Diligenciar solo en caso negativo)
TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL AT / IT
Hr Min
CAUSÓ LA MUERTE DEL TRABAJADOR SI NO
FECHA MUERTE DEL TRABAJADOR
dd mm aaaa
MUNICIPIO: DEPARTAMENTO: U R
Cod ciud - Cod dpto Cod dpto
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL AT / IT (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA
INDIQUE CUÁL SITIO:
(1) Almacenes o Depósitos (6) Parqueadero o área de circulación vehicular
(2) Áreas de producción (7) Oficinas
(3) Áreas recreativas o deportivas (8) Otras áreas comunes
(4) Corredores o pasillos (9) Otro
(5) Escolares Especifique CALLE DE LOS ALEMANES BUENAVENTURA
BODEGUERO,COBRADOR Y VENDEDOR
ARP-1030 (22-07-2010)
TIPO DE ACCIDENTE O INCIDENTE
(1) Violencia (2) Tránsito (3) Deportivo (4) Recreativo o cultural (5) Propios del trabajo
TIPO DE LESIÓN
(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD
PARTE DEL CUERPO AFECTADA
(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD
AGENTE DEL ACCIDENTE
(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD
MECANISMO O FUENTE DEL ACCIDENTE
(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD
DESCRIBA LA FORMA COMO SUCEDIÓ EL AT / IT:
DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:
FIRMA DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:
METODOLOGIA DE ANALISIS (aplicar metodologia de analisis para causa raiz):
INSERTAR DIAGRAMA DE FLUJO DE AT / IT (DIBUJO, DIAGRAMA, FOTOGRAFÍAS, ETC.):
El día 06 de Octubre del 2014 a las 11:20 am, en el sector de la galería de Buenaventura se encontraba el señor Saul Yate Mesa QEPD desempeñando su labor como cobrador y vendedor de huevos al por mayor y dental donde el cliente Julio Sanchez entregando un cheque cuando el señor Saul Yate Mesa QEPD sale del local del cliente este se dispuso a transitar por la zona peatonal de la calle conocida como los alemanes de este municipio aledaña a la galería cuando de repente lo intersecta una persona la cual lo impactan con una arma de fuego (Tiros) causándole la muerte instantáneamente en el mismo lugar.
APLICAR OTRAS METODOLOGIAS (diagrama causa-efecto "espina de pescado" / 5 porqués? / arbol de causas / entre otros.)
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V. TESTIGOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
TESTIGO No. 1
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: No.
CARGO:
DECLARACIÓN DEL TESTIGO No. 1:
FIRMA DEL TESTIGO No. 1:
TESTIGO No. 2
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: No.
CARGO:
DECLARACIÓN DEL TESTIGO No.2:
FIRMA DEL TESTIGO No. 2:
VI. IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Según Norma ANSI Z-16.2 Ver Anexo 1)
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CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS CAUSAS INDIRECTAS O BÁSICAS
Condiciones Inseguras o Subestándar Actos Inseguros o Subestándar Factores de Trabajo Factores Personales
CONCLUSIONES:
VII. PLAN DE ACCIONES CORRECTIVAS O PREVENTIVAS Y SEGUIMIENTO
RESPONSABLE
EN LA FUENTE
EN EL MEDIO
Empresa 12-nov-14 27-nov-14 EMPRESA/ARL
Empresa 7-nov-14 27-nov-14 EMPRESA/ARL
Circunstancias que se presentan antes del contacto que produce la pérdida (accidente)
Corresponden a las causas reales que se manifiestan después de los síntomas, son las razones por las cuales ocurren las causas inmediatas.
Aquellas originadas por el ambiente de trabajo, máquinas, equipos, herramientas, instalaciones procesos, o procedimientos, independiente del
comportamiento de las personas
Aquellos originados por las acciones u omisión de las personas. Acto que
realiza el trabajador de manera insegura o inapropiada.
Aquellas causas propias de la organización que originan las condiciones inseguras como
Supervisión y liderazgo deficientes, Herramientas y equipos inadecuados Estándares
Deficientes de trabajo
Aquellas causas que originan los actos inseguros como la Capacidad física /
fisiológica Inadecuada, capacidad Mental / Psicológica Inadecuada, Tensión Física o mental Falta de
Conocimiento
700 RIESGOS PUBLICOS 780 OTROS RIESGOS PÚBLICOS ( Riesgos de lugares publicos a los cuales tembien esta expuesto el publico en general)
900 ACTO SUBESTANDAR NO ESPECIFICADO EN OTRA PARTE999. SIN CLASIFICACION (DATOS INSUFICIENTES)
000 SUPERVISION Y LIDERAZGO DEFICIENTES006 PROGRAMACION O PLANIFICACION INSUFICIENTE DE TRABAJO004 DEFINIR POLÍTICAS, PROCEDIMIENTOS, PRÁCTICAS O LÍNEAS DE ACCIÓN INADECUADAS
300TENSION MENTAL O PSICOLOGICA 304. RUTINA,MONOTONIA,EXIGENCIAS PARA UN CARGO SIN TRASCENDENCIA
Para este caso según análisis de información suministrada e investigación, se pudo evidenciar que labor que realizaba el señor Saul Yate Mesa (Q.E.P.D) es de alto riesgo, y en la zona que se encontraba es una zona vulnerable de la ciudad Buenaventura, para lo cual la empresa debe diseñar e implementar una metodología eficaz para la toma de pedidos y de entrega de cheques a los clientes de este sector por ser unas de la zonas más vulnerables de la ciudad de Buenaventura.
ACTIVIDADES SEGÚN PRIORIDAD DE INTERVENCIÓN
FECHA DE REALIZACIÓN
FECHA DE VERIFICACIÓN
ACCIÓN EJECUTADA Y EFECTIVA SI /NO
AJUSTES / OBSERVACIONES
RESPONSABLE DE LA VERIFICACIÓN
diseñar e implementar una metodología para la toma de pedidos y entrega de cheques para los clientes de la zona de la galeria
Se recomienda diseñar procedimientos para la implementación de los ruteros, para las personas que lleguen a ejecutar la labor de cobradores y vendedores para esta zona de buenaventura
ARP-1030 (22-07-2010)
Empresa 5-nov-14 27-nov-14 EMPRESA/ARL
Empresa 20-nov-14 27-nov-14 EMPRESA/ARL
EN EL TRABAJADOR
VIII. RESPONSABLE DEL DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Empresa)
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: No.
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:
dd mm aaaa
CARGO: FIRMA:
IX. DATOS DEL EQUIPO INVESTIGADOR DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Empresa)
INVESTIGADOR No. 1 INVESTIGADOR No. 2 INVESTIGADOR No. 3
NOMBRE COMPLETO:
CARGO:
CARGO DENTRO PSO:
TIPO DCTO:
No. DCTO:
LIC. SO:
FIRMAS:
INVESTIGADOR No. 4 INVESTIGADOR No. 5 INVESTIGADOR No. 6
NOMBRE COMPLETO:
CARGO:
CARGO DENTRO PSO:
TIPO DCTO:
No. DCTO:
LIC. SO:
FIRMAS:
DIRECCIÓN: TELÉFONO: FAX:
CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): DEPARTAMENTO:
Se sugiere realizar y diseñar programas de seguridad en prevención vial y riesgo público, con capacitaciones de manejo defensivo, ofensivo al igual que el diseño y elaboración de la matriz de peligros y riesgos de empresa
Se recomienda la elaboracion y diseño del SG-SST de avicola cali
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MUNICIPIO: DEPARTAMENTO: U R
Cod ciud - Cod dpto Cod dpto
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
PRIMER APELLIDO: PRECIADO SEGUNDO APELLIDO: PASMIN
PRIMER NOMBRE: CARLOS SEGUNDO NOMBRE: EDUARDO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: No. 16676989
CARGO: GERENTE FIRMA:
INVESTIGADOR No. 1 INVESTIGADOR No. 2 INVESTIGADOR No. 3
NOMBRE COMPLETO: James H. Gomez
CARGO: Asesor de prevencion II
CARGO DENTRO PSO: Asesor de prevencion II
TIPO DCTO:
No. DCTO: 6387428
LIC. SO: 0146/2013
FIRMAS:
XI. DATOS DE REMISIÓN DE LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
FECHA DE ENVÍO A LA ARL POR PARTE DE LA EMPRESA:
dd mm aaaa
FECHA DE ENVÍO DE RECOMENDACIONES A LA EMPRESA POR PARTE DE LA ARL:
dd mm aaaa
FECHA DE ENVÍO A DTT MINTRABAJO POR PARTE DE LA ARL:
dd mm aaaa
LUGAR, FECHA Y HORA DE LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O INCIDENTE
LUGAR: Cali
FECHA. HORA:
dd mm aaaa Hr Min
X. DATOS DE INVESTIGADORES ADICIONALES DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Asesores Externos - Asesor ARL)
Nota: El concepto de origen del evento planteado en este informe no es definitivo, sólo constituye un aporte técnico al área de Indemnizaciones de La Equidad Seguros de Vida O.C. Riesgos Laborales, quien es el único ente responsable de emitir y notificar a la empresa y al trabajador la objeción o
cobertura de los ATEP reportados por nuestros afiliados.
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