APPORT DE LA TEP-TDM AU APPORT DE LA TEP-TDM AU 18-FDG DANS LA PRISE EN 18-FDG DANS LA PRISE EN

CHARGE DU CANCER DU COL CHARGE DU CANCER DU COL DE L’UTERUS.DE L’UTERUS.

EnjeuxEnjeux

Evaluation plus précise de l’extension de Evaluation plus précise de l’extension de la maladie : N? M?la maladie : N? M?

Après RC, chirurgie? Pelvienne et LAo?Après RC, chirurgie? Pelvienne et LAo?

Récidives fréquentes :Récidives fréquentes :Bilan d’extension peu performant?Bilan d’extension peu performant?Traitements mal adaptés ?Traitements mal adaptés ?

Rappel: ÉpidémiologieRappel: Épidémiologiedeuxième cancer le plus fréquent chez la deuxième cancer le plus fréquent chez la

femme avec près de 500 000 nouveaux femme avec près de 500 000 nouveaux cas estimés en 2005 dans le mondecas estimés en 2005 dans le monde

dixième cancer chez la femme en Francedixième cancer chez la femme en FranceLe taux d’incidence du cancer de l’utérus Le taux d’incidence du cancer de l’utérus

n’a cessé de diminuer entre 1980 et 2005 n’a cessé de diminuer entre 1980 et 2005 cette décroissance a tendance à se cette décroissance a tendance à se

ralentir ralentir

Facteurs de risqueFacteurs de risque

papillomavirus humains papillomavirus humains

contraceptifs oraux, le tabagisme, l’existence contraceptifs oraux, le tabagisme, l’existence d’autres IST (notamment HSV2 et d’autres IST (notamment HSV2 et C.trachomatisC.trachomatis) ) ou d’un déficit immunitaire acquis (VIH, ou d’un déficit immunitaire acquis (VIH, transplantation d’organe).transplantation d’organe).

facteurs nutritionnels facteurs nutritionnels

facteurs génétiquesfacteurs génétiques

AnatomopathologieAnatomopathologie85% de carcinomes épidermoïdes85% de carcinomes épidermoïdes5 à 25% d’adénocarcinomes5 à 25% d’adénocarcinomes

Histoire naturelleHistoire naturelleAge moyen du diagnostic : 54 ansAge moyen du diagnostic : 54 ansLymphophile initialementLymphophile initialementHématogène tardifHématogène tardif33% présentent une récurrence 33% présentent une récurrence

TraitementTraitementRepose sur une exérèse chirurgicale dans Repose sur une exérèse chirurgicale dans

les stades IA1 ou après lymphadénectomie les stades IA1 ou après lymphadénectomie pelvienne négative dans les stadespelvienne négative dans les stades IA2-IB1

Si atteinte ganglionnaire : RC et chirurgieSi atteinte ganglionnaire : RC et chirurgie

Stades IB2, IIA-IIB, III, IVAStades IB2, IIA-IIB, III, IVA : RC et chirurgie : RC et chirurgie

D’après les SOR de la FNCLCCD’après les SOR de la FNCLCC

cancer du col utérin : cancer du col utérin :

en option dans l’évaluation du statut ganglionnaire en option dans l’évaluation du statut ganglionnaire initialinitial

en cours d’évaluation dans la recherche de en cours d’évaluation dans la recherche de maladie résiduelle en fin de traitementmaladie résiduelle en fin de traitement

en option dans la récidive avérée pour décider de en option dans la récidive avérée pour décider de la stratégie thérapeutiquela stratégie thérapeutique

en évaluation dans la recherche de récidiveen évaluation dans la recherche de récidive

Causes d’erreursCauses d’erreurs Les faux-négatifs :Les faux-négatifs :

La résolution spatiale de 5 à 6 mmLa résolution spatiale de 5 à 6 mmBelhocine (2006)Belhocine (2006)

Préparation non optimale:Préparation non optimale:Hyperglycémie post prandiale:Hyperglycémie post prandiale:

Concurrence FDG/GlucoseConcurrence FDG/Glucose Baisse de la sensibilitéBaisse de la sensibilité

Hyperinsulinisme:Hyperinsulinisme: Captation du FDG par les cellules musculairesCaptation du FDG par les cellules musculaires

Repos:Repos: Eviter la consommation de glucose par les cellules musculairesEviter la consommation de glucose par les cellules musculaires

Les faux-positifsLes faux-positifs

Elimination du radiotraceur:Elimination du radiotraceur: les tractus urinaire et digestifles tractus urinaire et digestif

Circonstances physiologiques :Circonstances physiologiques : vaisseaux, la graisse brune mais aussi au niveau des vaisseaux, la graisse brune mais aussi au niveau des

ovaires en période ovulatoire ou de l’endomètre en période ovaires en période ovulatoire ou de l’endomètre en période menstruelle.menstruelle.

Pathologique non tumorales :Pathologique non tumorales : Atteinte inflammatoire ou infectieuseAtteinte inflammatoire ou infectieuse Importance de la recherche de fistuleImportance de la recherche de fistule

Revue de la littératureRevue de la littérature

1- Bilan pré-thérapeutique1- Bilan pré-thérapeutique

Stadification de la tumeur primitiveStadification de la tumeur primitive

La littérature actuelle donne une place primordiale à l’IRM (FIGO)La littérature actuelle donne une place primordiale à l’IRM (FIGO)I Thomasson Naggara (2006)I Thomasson Naggara (2006)

Excellente sensibilité (97%) de la TEP dans plusieurs études Excellente sensibilité (97%) de la TEP dans plusieurs études mais :mais :

Evaluation du volume tumoral difficileEvaluation du volume tumoral difficile Envahissement paramétrial non détectableEnvahissement paramétrial non détectable

Park (2000) Belhocine (2004) Park (2000) Belhocine (2004) Narayan (2001)Narayan (2001)

Evaluation de l’atteinte ganglionnaireEvaluation de l’atteinte ganglionnaire Primordiale (facteur pronostique et decision thérapeutique)Primordiale (facteur pronostique et decision thérapeutique)

Dans les petits stades:Dans les petits stades: 4 études prospectives avec corrélation histologique portant sur 4 études prospectives avec corrélation histologique portant sur

un total de 112 patientes obtiennent des résultats un total de 112 patientes obtiennent des résultats comparables et montrent que la TEP-FDG est plus comparables et montrent que la TEP-FDG est plus performante que la TDM et l’IRM pour le bilan d’extension performante que la TDM et l’IRM pour le bilan d’extension ganglionnaire pelvien et latéro-aortique ganglionnaire pelvien et latéro-aortique Narayan (2001), Reinhardt (2001), Narayan (2001), Reinhardt (2001), Rose (1999), Sun (2001)Rose (1999), Sun (2001)

Information métabolique indépendante de la taille des Information métabolique indépendante de la taille des ganglions avec sensibilité supérieure à l’IRM, malgré quelques ganglions avec sensibilité supérieure à l’IRM, malgré quelques faux négatifs pour les sites de faibles volumes.faux négatifs pour les sites de faibles volumes. Narayan (2001),Narayan (2001), Kuhnel (2001)Kuhnel (2001)

Dans les gros stades (≥IB2)Dans les gros stades (≥IB2)

Fréquence des envahissements lombo-aortiquesFréquence des envahissements lombo-aortiquesLagasse (1980)Lagasse (1980)

Peu d’études avec corrélation anatomopathologiquePeu d’études avec corrélation anatomopathologique Sensibilité reste supérieure à l’IRM et au TDMSensibilité reste supérieure à l’IRM et au TDM

Choi (2006)Choi (2006)

Plusieurs études tendent à montrer que la TEP pourrait remplacer le Plusieurs études tendent à montrer que la TEP pourrait remplacer le curage ganglionnaire ?curage ganglionnaire ?

Grisby (2001), Grisby (2001), Lai (2003, 2004)Lai (2003, 2004)

Meta-analyse de CHOIMeta-analyse de CHOIFévrier 2010Février 2010

41 études 41 études Comparaison TDM/IRM et TEP/TDMComparaison TDM/IRM et TEP/TDMEvaluation de l’atteinte ganglionnaireEvaluation de l’atteinte ganglionnaireConfrontation histologiqueConfrontation histologique

Sensibilité SpécificitéTDM 50 92

IRM 56 91

PET ou PET/CT 82 95

Valeur pronostique de la TEP-TDMValeur pronostique de la TEP-TDM

SUVmaxSUVmaxChute de la survie sans récurrence à 5 ansChute de la survie sans récurrence à 5 ans

Yeh (2002), Kidd Yeh (2002), Kidd (2007)(2007)

Extension à distance:Extension à distance:

Exploration abdominale et thoracique systématique Exploration abdominale et thoracique systématique par IRM ou tomodensitométrie à partir du stade IB.par IRM ou tomodensitométrie à partir du stade IB.

Yen et al. en 2006 mettent en évidence une Yen et al. en 2006 mettent en évidence une sensibilité et une spécificité de 93 et 99% pour la TEP sensibilité et une spécificité de 93 et 99% pour la TEP contre 71 et 98% pour l’IRM contre 71 et 98% pour l’IRM 

Lai et al. en 2004 retrouvent une sensibilité de 92% Lai et al. en 2004 retrouvent une sensibilité de 92% pour la TEP contre 60% pour l’IRM. pour la TEP contre 60% pour l’IRM.

Bilan post-thérapeutiqueBilan post-thérapeutique

Une étude a montré que les patients sans lésion résiduelle retrouvée sur Une étude a montré que les patients sans lésion résiduelle retrouvée sur la TEP post thérapeutique ont 83% de survie sans récurrence à 5 ans. la TEP post thérapeutique ont 83% de survie sans récurrence à 5 ans. Par contre la SSR à 5 ans est de 0% s’il persistait une fixation résiduelle Par contre la SSR à 5 ans est de 0% s’il persistait une fixation résiduelle Lin (2006)Lin (2006)

Grisby et al. retouvent une SSR de 80% en l’absence de fixation Grisby et al. retouvent une SSR de 80% en l’absence de fixation résiduelle, 32% s’il existe une fixation résiduelle et 0% résiduelle, 32% s’il existe une fixation résiduelle et 0% lorsqu’apparaissent de nouvelles fixations.lorsqu’apparaissent de nouvelles fixations.Grisby (2004)Grisby (2004)

Concordant avec l’étude de Schwarz Concordant avec l’étude de Schwarz Schwarz (2007) Schwarz (2007)

Suspicion de récurrenceSuspicion de récurrence IRM : examen de référenceIRM : examen de référence

ne permet qu’une évaluation locale.ne permet qu’une évaluation locale.

30% des récurrences du cancer du col se font à distance ou par une combinaison 30% des récurrences du cancer du col se font à distance ou par une combinaison de métastases distantes et locales de métastases distantes et locales Unger (2004), Chung (2007)Unger (2004), Chung (2007)

La TEP performante dans la détection des récurrences chez des patientes ne La TEP performante dans la détection des récurrences chez des patientes ne présentant pas de signe de reprise évolutive avec une sensibilité de 90% et une présentant pas de signe de reprise évolutive avec une sensibilité de 90% et une spécificité de 76%.spécificité de 76%. Ryu (2003)Ryu (2003)

Plus de 30% de récurrence chez des patientes asymptomatiques. Plus de 30% de récurrence chez des patientes asymptomatiques. Unger Unger (2007)(2007)

Meilleure sensibilité de la TEP dans la détection des lésions ganglionnaires (77% vs Meilleure sensibilité de la TEP dans la détection des lésions ganglionnaires (77% vs 45,5% ; p=0,043) et viscérales à distance (66,7% contre 26,7% ; p=0,028) mais non 45,5% ; p=0,043) et viscérales à distance (66,7% contre 26,7% ; p=0,028) mais non dans la détection de récurrence localedans la détection de récurrence locale

Notre expérience à LimogesNotre expérience à Limoges

En marge d’un PHRCEn marge d’un PHRC

Uniquement avec la TEP/TDMUniquement avec la TEP/TDM

Plus de 50 patientesPlus de 50 patientes

Confrontation de l’imagerie aux résultats Confrontation de l’imagerie aux résultats anatomopathologiquesanatomopathologiques

Détection de la lésion primitiveDétection de la lésion primitive

Bonne concordance TEP/IRMBonne concordance TEP/IRMSensibilité TEP diminué dans les petits Sensibilité TEP diminué dans les petits

stades (IA et IIA)stades (IA et IIA)Pas de possibilité d’étude de Pas de possibilité d’étude de

l’envahissement des paramètresl’envahissement des paramètresExcellente concordance dans l’étude de Excellente concordance dans l’étude de

l’envahissement vésical et rectall’envahissement vésical et rectalDifficulté d’individualiser l’atteinte vaginaleDifficulté d’individualiser l’atteinte vaginale

Carcinome épidermoïde de stade 1a chez une patiente n’ayant pas bénéficié de conisation préalable. L’intervalle entre les 2 examens était de 1 jour et l’analyse de la pièce opératoire retrouve un carcinome épidermoïde micro-invasif du col infiltrant sur 4.1 mm

Envahissement ganglionnaire Envahissement ganglionnaire pré-thérapeutiquepré-thérapeutique

Pas de réelle différence significative entre Pas de réelle différence significative entre TEP et IRMTEP et IRM

Mais complémentarité TEP et IRM qui Mais complémentarité TEP et IRM qui améliore les performancesaméliore les performances

Présence de faux positifs et faux négatifsPrésence de faux positifs et faux négatifs

Faux PositifsFaux Positifs

Persistance du ganglion Inter Aortico-cave après curage

Même ganglion en IRM lors du bilan pré-thérapeutique

Faux positifs:Faux positifs:

Ganglion hypermétabolique iliaque externe gauche

Ci-dessous: Coupes TDM avant et après traitement semblant retrouver un reliquat ganglionnaire.

Ci-dessus: analyse quantitative de ganglion iliaque externe gauche

Faux négatifs:Faux négatifs:Les FN en TEP sont en rapport avec un Les FN en TEP sont en rapport avec un

envahissement microscopique sans rupture envahissement microscopique sans rupture capsulaire.capsulaire.

Ci-contre :formation ganglionnaire supra centimétrique, nécrotique, non hypermétabolique présentant des micro-métastases

Ci-dessous:Même ganglion en IRM de diffusion

Ci-dessus:Ganglion iliaque externe gauche positif en IRM en pondération T2

Patientes Métastatiques d’embléePatientes Métastatiques d’emblée

Fréquence non négligeable (Gg sus diaphragmatique, et Fréquence non négligeable (Gg sus diaphragmatique, et atteinte viscérale)atteinte viscérale)

Certains stade IIBCertains stade IIB

Des patientes avec une atteinte iliaque primitive Des patientes avec une atteinte iliaque primitive uniquementuniquement

Mise en évidence de multiples atteintes à distance non Mise en évidence de multiples atteintes à distance non retrouvées au TDM.retrouvées au TDM.

Pathologies intercurrentesPathologies intercurrentes

Presque 10% des patientes.Presque 10% des patientes.

foyers hypermétaboliques thyroïdiensfoyers hypermétaboliques thyroïdiens

foyers hypermétaboliques pulmonaires foyers hypermétaboliques pulmonaires

foyer hypermétabolique amygdalienfoyer hypermétabolique amygdalien

Evaluation post-thérapeutiqueEvaluation post-thérapeutique Recherche de lésion résiduelle:Recherche de lésion résiduelle:

Valeur pronostique de l’IRM et de la TEP post-Valeur pronostique de l’IRM et de la TEP post-thérapeutiquethérapeutique

La SUVmax apparaît comme un excellent facteur La SUVmax apparaît comme un excellent facteur prédictif de Survie Sans Maladie (SSM) prédictif de Survie Sans Maladie (SSM)

Progression de la maladie

SUVmax > 4,3 87,5%

SUVmax < 4,3 12,5%

Evaluation ganglionnaire post-Evaluation ganglionnaire post-thérapeutiquethérapeutique

Peu de faux positifs ou négatifsPeu de faux positifs ou négatifsLe test non paramétrique Kappa de Cohen Le test non paramétrique Kappa de Cohen

suggère une complémentarité de la TEP et de suggère une complémentarité de la TEP et de l’IRM avec une amélioration des l’IRM avec une amélioration des performances : Sensibilité (75%) Spécificité performances : Sensibilité (75%) Spécificité (100%)(100%)

Faux positifs :Faux positifs :1 FP de la TEP correspondant à un FP de l’IRM.1 FP de la TEP correspondant à un FP de l’IRM.Le curage pelvien a cependant été incomplet Le curage pelvien a cependant été incomplet

chez cette patiente.chez cette patiente.Probable FN du curage ganglionnaire.Probable FN du curage ganglionnaire.

Faux négatifs:Faux négatifs:1 seul en TEP correspondant à des îlots 1 seul en TEP correspondant à des îlots

tumoraux résiduels au sein d’un ganglion tumoraux résiduels au sein d’un ganglion nécrotique.nécrotique.

Mais peu de patientesMais peu de patientes

Suspicion de récurrenceSuspicion de récurrence

Récurrences à 30 mois environRécurrences à 30 mois environ

Fréquence élevéeFréquence élevée

On retrouve des stades initiaux de Ia à IV avec On retrouve des stades initiaux de Ia à IV avec une majorité de stade IIb (42%) et seulement une majorité de stade IIb (42%) et seulement 17% de petits stades (Ia à Ib1).17% de petits stades (Ia à Ib1).

Au totalAu totalTT=IRM=IRMNN=TEP Lao>pelvien=TEP Lao>pelvienMM=TEP=TEP

Récurrence : Intérêt de la TEPRécurrence : Intérêt de la TEP

Complémentarité TEP et IRMComplémentarité TEP et IRM