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Romy RAZAKANDRAINIBE

Institut Pasteur de Madagascar

Diagnostic clinique et diagnostic biologique: Pour et Contre


EVALUATION

par les FACILITATEURS



Problématique

Zone endémique: Fièvre synonyme de Paludisme

Fièvre:principale motif de consultation en Afrique

Madagascar : 1 consultation sur 5

L’absence d’un point d’appel infectieux cliniquement décelable

� Diagnostic présomptif du Paludisme est généralement posé

+ traitement adapté

�Qu’est ce qu’il faut faire et qu’est ce qui est réellement appliqué pour le diagnostic du Paludisme ?



Algorithmes du Paludisme

Tapez une vue d'ensemble ou un résumé

de votre projet ici.

Castelli, F. (1997)



Les arguments pour l’utilisation des algorithmes cliniques

� ( Gambie) Diagnostic du Paludisme chez l’enfant (saison de transmission )

Sensibilité: 70%

Spécificité: 77%Sensibilité: La fréquence des tests positifs chez les maladesSpécificité: La fréquence des tests négatifs chez les non malade

[Bojang et al. 2000]



Les arguments pour l’utilisation des algorithmes cliniques

� Certains signes cliniques représentent une urgence médicale

(état comateux, anémie sévère, hémorragies diffuses…) avec un risque de mortalité élevé en l'absence de traitement.

� Le diagnostic d'urgence doit être suivi rapidement d'un traitement anti-paludique approprié



Les arguments contre l’utilisation des algorithmes cliniques

� Situation: chloroquine n’est plus utilisable comme traitement de première ligne (résistance)

� utilisation de médicaments plus toxiques et plus coûteux ( ~ 1.5$)

� Programme National de contrôle du paludisme

But: éviter un usage excessif des antipaludique => Diagnostic présomptif = 2eme choix

� Comparaison économique: Diagnostic présomptif/Diagnostic microscopique

=> La microscopie : moins coûteuse (0.05$)

� Sous évaluation des autres pathologies qui partagent les même signes cliniques avec le paludisme

(Chandramohan, D. 2001)



Résumé� Diagnostic d’urgence, Diagnostic des groupes à risque:

Application du diagnostic présomptif peut sauver des vies.

� Dans les autres cas:

� Certain nombre de patients reçoivent des antipaludiques sans être atteints de la maladie(SUR-ESTIMATION) [Masika, PM. 2006]

Ex: Soudan: 655 sujets présumés, 35% paludisme confirmé [Malik et al., 2005]

⇒ Dépenses injustifiées⇒ Utilisation des médicaments à longue durée d’action � sélection des souches pharmaco résistantes

� Manque de sensibilité des critères cliniques => pas de traitement pour les patient qui sont pourtant malade (SOUS-ESTIMATION)

� Aggravation de leurs états => issue fatale



Diagnostic biologique (1)Mise en évidence du parasite : MICROSCOPIE (GE/FM)

Délai

Personnel expérimenté

Équipement

Faible coût

Morphologie ( stade, espèces)

Bonne sensibilité

InconvénientsAvantages



Diagnostic biologique (2)� Mise en évidence de l’antigène parasitaire : TDR

Coût : 1-2 $

Pas quantitatif ( parasitémie non estimée)

Ne distingue pas P. vivax des autres espèces

Stabilité des réactifs sur le terrain ?

Ne donne pas d’indication sur la

viabilité des parasites

Rapide

Peut être réalisé sans expérience

Bonne sensibilité et bonne spécificité

Ne nécessite pas d’équipements

spécifiques

Adapté au terrain

Inconvénients Avantages



Diagnostic biologique (3)� Mise en évidence de l’ADN parasitaire: BIOLOGIE MOLECULAIRE

Temps nécessaire pour l’analyse

Coût

Équipement

Bonne technicité(contaminations)

Petit prélèvement

ADN utilisable pour génotypage, clonage …

Caractérisation fine par séquençage

Bonne sensibilité : (1-3 parasites par µl)

Bonne spécificité : proche de 100 %

Détection de formes parasitaire atypiques

Études rétrospectives

Partiellement automatisable

Semi quantitatif

InconvénientsAvantages



Résumé

2220,05Coût (USD)

********Standardisation

**********Spécificité

***********Sensibilité

**--****Quantification

****--***enquêtes

-*********Adaptation terrain

****Pf/non PfPf***Diagnostic d'espèce

****--**Temps

****--*Équipement

****--****Expertise

PCRpLDHHRP IIMICROSCOPIEMETHODES

ADNAg PARASITAIRE PARASITES

Point fort Point faible Point intermédiaire



Pratiques de terrain

Madagascar Antananarivo: Transmission instable et saisonnière

� Conférence RAKOTOARIVELO R. (IPM 05/03/07) CHU Antananarivo:

� 393 cas présumés =>16,4% confirmés

� Rabarijaona, LP. et al. , (2006): 43 CSB Antananarivo:� 771 cas présumés => 1.9% confirmés

�En milieu rural ainsi qu’en milieu urbain, le diagnostic biologique rarement appliqué

(Plus de 80% des cas ne sont pas des accès palustre)



Pratiques de terrain

R.D.Congo� Le diagnostic biologique n’est pas souvent appliqué.

� Le diagnostic biologique est réservé pour les cas de Paludisme grave et échec thérapeutique

(Diagnostic clinique erroné par excès)



Ce qu’il faut retenir!

� Quelque soit la méthode utilisée: un diagnostic doit être capable de différencier correctement entre individus infectés et ceux qui ne le sont pas

� Gold standard: Examen microscopique (avec un bon microscopiste SVP !!!!)

� Si les équipements pour le diagnostic biologiques ( microscopie, bandelette….)

= non disponible

� Le diagnostic clinique fiable est la seule méthode faisable pour recommander un traitement de première ligne



Ce qu’il faut retenir!

� Si microscopie non faisable = bandelette détection Ag peut être une solution (zone de faible endémicité)

� Zone forte endémicité: les bandelettes sont moins utiles

( 50% de la population sont porteuse de parasites :sans symptômes)

�Utilisation microscopie : identification seuil parasitologique



Ce qu’il faut faire !



Bibliographie

1. K. A. Bojang et al. (2000) A clinical algorithm for the diagnosis of malaria in Gambian children Tropical Medicine and International Health 5 ; (4) : 231–236

2. Castelli F., Carosi G (1997). Diagnosis of malaria infection. Health Co-operation papers, 15, 109-136

3. Chandramohan et al. (2001). Clinical algorithm to diagnose malaria. Tropical Medicine and International Healthvolume 6,(7) . 505-510

4. O. Gaye, g. Mc laughlin, m. Diouf, s. Diallo (1998) etude comparative de cinq methodes de diagnostic biologique du paludisme : la goutte epaisse, la methode qbc, la sonde a ADN, la PCR et le parasight f test médecine d'afrique noire . 45; (4): 244-48

5. E.M. Malik, H.G. Eltahir and E.S. Ahmed (2005). Clinical and laboratory aspects of malaria among children with fever in a low transmission area of Sudan. Eastern Mediterranean Health Journal, 11; (4), 753-61

� Paul M Masika, Waziri J Semarundu, Raymond Urassa, Jackline Mosha,Daniel Chandramohan and Roly D Gosling (2006). Over-diagnosis of malaria is not a lost causeMalaria Journal 5:120



Bibliographie

7. F. Peyron (1999). Le diagnostic parasitologique du paludisme : techniques de laboratoire classiques et nouvelles. Méd Mal Infect ; 29 SuppI : 295-301

8. Léon Paul Rabarijaona, Frédéric Ariey, Robert Matra, Sylvie Cot, Andrianavalona Lucie Raharimalala, Louise Henriette Ranaivo, Jacques Le Bras, Vincent Robert and Milijaona Randrianarivelojosia (2006). Low autochtonous urban malaria in Antananarivo (Madagascar). Malaria Journal, 5:27

9. Yavo W. , K. N. Ackra , E. I. H. Menan , P. C. Barro-Kiki , R. R. Kassi ,T. A. K. Adjetey , A. Bamba & M. Kone(2002). Étude comparative de quatre techniques de diagnostic biologique du paludisme utilisées en Côte d’Ivoire.“Parasitologie”. 238-40

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